Eritropoyetina sola o como coadyuvante del programa de donación de sangre autóloga en cirugía ortopédica mayor

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: ) ORIGINAL Eritropoyetina sola o como coadyuvante del programa de donación de sangre autóloga en cirugía ortopédica mayor E. Bisbe*, M. Sáez** 1, N. Nomen** 1, J. Castillo* 2, X. Santiveri*, C. Mestre*** 2, X. Cano*** 3 *Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. ***Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Mar-Esperança. IMAS, Barcelona. *Banco de Sangre. Hospital Creu Roja- Sant Pau, Barcelona. Resumen La anemia es el principal factor de riesgo de transfusión y causa de exclusión del programa de donación autóloga preoperatoria (DAP). Nuestro objetivo fue comparar la eritropoyetina recombinante humana (epoetina alfa) sola o como coadyuvante del programa DAP en pacientes con anemia moderada programados para cirugía ortopédica mayor. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudiamos 75 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera, rodilla o cirugía de columna, con hemoglobina (Hb) basal entre g/dl. En el grupo 1 se incluyeron los pacientes asignados al programa de DAP y recibieron dos dosis semanales de UI de epoetina alfa subcutánea las semanas 3,-2,-1 y en el grupo 2, los excluidos del programa de DAP y recibieron una dosis las semanas 3,-2,-1 y el día previo a la cirugía. RESULTADOS: 39 pacientes fueron incluidos en el grupo 1 y 36 en el grupo 2. Ambos grupos fueron similares en características demográficas, biológicas y quirúrgicas. En el grupo 1 la Hb basal aumentó de 12,5 g/dl a 12,8 g/dl en el preoperatorio, se obtuvieron una media de 1,9 unidades de sangre autóloga por paciente y recibieron 5,1 dosis de epoetina alfa. En este grupo el 30,7% de los pacientes fue transfundido con sangre autóloga y 1 recibió sangre alogénica. En el grupo 2 la Hb aumentó de 11,7 g/dl a 13,5 g/dl en el preoperatorio, recibieron 3,8 dosis de epoetina alfa y 3 pacientes fueron transfundidos con sangre alogénica (p>0,05). CONCLUSIONES: En la artroplastia de cadera, rodilla o cirugía de columna de hasta 3 espacios, la epoetina alfa como coadyuvante del programa DAP resulta igual de eficaz en reducir la transfusión alogénica. Palabras clave: Eritropoyetina. Epoetina alfa. Transfusión. Donación autóloga preoperatoria. Autotransfusión. Cirugía ortopédica. Anemia. 1 Médico Adjunto. 2 Jefe Clínico. 3 Residente. Correspondencia: E. Bisbe. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital de l Esperança. C/ Sant Josep de la Muntanya, Barcelona. Ebisbe@imas.imim.es Aceptado para su publicación en septiembre de Erythropoietin alone and as an adjuvant to autologous blood donation in major orthopedic surgery Summary BACKGROUND: Patients with anemia undergoing elective joint replacement are often excluded from preoperative autologous donation (PAD). The purpose of this study was to compare the efficacy of preoperative erythropoietin (epoetin alpha) as an adjuvant treatment to PAD versus preoperative erythropoietin alfa alone in patients with mild anemia undergoing major orthopedic surgery. PATIENTS AND METHODS: The study enrolled 75 patients scheduled for total joint arthropalsty of the hip or knee or spinal surgery and with a hemoglobin (Hb) concentration between 10 and 13 g/dl. Group 1 patients were assigned to receive weekly doses of subcutaneous epoetin alpha (40,000 IU) 21, 14, and 7 days before surgery and to participate in the PAD program; group 2 patients were excluded from the PAD program and received 2 doses of epoetin alpha every week over the same period. RESULTS: Group 1 (n=39) and group 2 (n=36) were similar with respect to patient characteristics, biological parameters, and surgical procedures, In group 1, mean preoperative Hb rose fom 12.5 g/dl to 12.8 g/dl, patients received a mean 5.1 doses of epoetin alpha, and they gave a mean 1.9 units of autologus blood and 1 received allogenic blood. In group 30.7% received transfusions of autologous blood and 1 received allogenic blood. In group 2, preoperative Hb increased from 11.7 g/dl to 13.5 g/dl, patients received 3.8 doses of epoetin alpha, and 3 were transfused with allogenic blood (P>0.05). CONLUSION: Epoetin alpha alone and erythropoietin as a adjuvant to a PAD program are equally effective in reducing allogenic transfusion during hip and knee arthroplasty and spinal column surgery of up to 3 spaces. Key words: Erythropoietin. Epoetin alpha. Transfusion. Preoperative donation, autologous blood. Autotransfusion. Orthopedic surgery. Anemia

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 8, 2003 Introducción Los riesgos asociados a la transfusión alogénica son bien conocidos y a pesar de que la seguridad de la transfusión ha mejorado mucho en estos últimos años, la disminución progresiva de la disponibilidad de sangre y la desconfianza de la población sobre la seguridad de la misma han estimulado el desarrollo de numerosas estrategias y técnicas de ahorro para evitar la exposición a sangre alogénica en el paciente quirúrgico 1-3. Numerosos trabajos han demostrado la eficacia de los programas de donación autóloga preoperatoria (DAP) para reducir la transfusión de sangre alogénica 4-7. Con la popularización del lema "la propia sangre es la mejor sangre" 4, la donación autóloga preoperatoria se ha convertido en una técnica habitual sobre todo en la cirugía ortopédica mayor electiva. Sin embargo, hay estudios que demuestran una producción subóptima de eritropoyetina endógena tras las flebotomías seriadas de la donación autóloga que en algunos casos puede comprometer los niveles de hemoglobina (Hb) prequirúrgica y aumentar la transfusión de unidades autólogas y a veces incluso de unidades alogénicas 8. Este problema tiene especial relevancia en aquellos pacientes con hemoglobina preoperatoria en el límite bajo para la autodonación (11-13 g/dl) o en pacientes con escasa respuesta eritropoyética (edad avanzada). La administración de eritropoyetina recombinante humana (epoetina alfa) preoperatoria produce una estimulación de la eritropoyesis, que mejora la Hb prequirúrgica y reduce la exposición a sangre alogénica en pacientes de cirugía ortopédica La revisión sistemática de Laupacis y Fergusson 12 sobre estudios aleatorizados con placebo concluye que la epoetina alfa reduce la proporción de pacientes que se trasfunden con sangre alogénica, tanto administrada sola como para mejorar el programa DAP. El riesgo transfusional se correlaciona inversamente con el nivel de Hb preoperatoria. Así, la Hb preoperatoria es el principal factor predictivo independiente de transfusión alogénica en cirugía ortopédica En el estudio publicado recientemente por García Erce y col. 15 en artroplastia de rodilla, los pacientes con Hb superior a 14 g/dl tenían un bajo riesgo de transfusión alogénica (18,8%) y los pacientes con Hb inferior a 12 g/dl tenían un alto riesgo de transfusión alogénica (superior 80%) y además la DAP en muchos de ellos no pudo realizarse. Así pues, los pacientes con anemia moderada (Hb entre g/dl) son los que más pueden beneficiarse de la administración de epoetina alfa preoperatoria. Desde que en marzo de 1999 se aprobó en España el uso de la epoetina alfa para la optimización del programa de DAP y como alternativa a la misma en la cirugía ortopédica electiva (pericirugía), queda aún por definir cuál de las dos indicaciones resulta más eficaz en determinados subgrupos de pacientes o tipo de intervención. La mayoría de estudios evalúan la eficacia de la epoetina alfa con estudios controlados con placebo en pericirugía 9-12 o con estudios controlados con placebo en programa DAP 16-22, pero pocos estudios comparan la eficacia de las dos indicaciones de epoetina alfa (pericirugía y como coadyuvante de la DAP) aprobadas en cirugía ortopédica electiva, lo que permitiría delimitar o definir la utilización de la misma como alternativa a la DAP. Nos planteamos hacer un estudio observacional comparando los dos protocolos de uso de la eritropoyetina aprobados por el comité de transfusiones de nuestro centro, con el objetivo de evaluar cuál resulta más eficaz, la epoetina alfa preoperatoria sola o como coadyuvante del programa de DAP, en pacientes con hemoglobina preoperatoria entre g/dl intervenidos de cirugía ortopédica mayor electiva. Material y métodos Realizamos un estudio observacional de cohorte de 75 pacientes consecutivos programados para intervenir de artroplastia de cadera, rodilla y cirugía de columna de menos de 3 espacios vertebrales, con Hb preoperatoria basal entre g/dl (ambas incluidas) desde enero de 2000 hasta diciembre de La selección de los pacientes se realizó el día de la visita preoperatoria, un mes antes de la intervención, donde realizamos la historia clínica, la exploración física y se valoró la analítica, el ECG, la radiografía de tórax y la tensión arterial. La analítica preoperatoria incluyó: bioquímica básica, hemograma, reticulocitos, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, serología de enfermedades transmisibles (hepatitis B, C y VIH) y hemostasia. Los criterios de inclusión fueron que el paciente estuviera programado para cirugía ortopédica electiva (artroplastia de cadera o rodilla, primaria o de revisión, o cirugía de columna de menos de 3 espacios), con una Hb preoperatoria (basal) entre g/dl y una capacidad cognitiva suficiente para entender el consentimiento informado. A los pacientes que cumplían los criterios de inclusión se le propuso la participación en el estudio, explicándoles los objetivos y plan del mismo, y obteniendo el consentimiento informado por escrito. Los pacientes se distribuyeron en 2 grupos. En el grupo 1 (EPO+DAP) se incluyeron los pacientes propuestos para DAP y en el grupo 2 (EPO) se incluyeron

3 E. BISBE ET AL. Eritropoyetina sola o como coadyuvante del programa de donación de sangre autóloga en cirugía ortopédica mayor los pacientes excluidos del programa de DAP. En nuestro centro los criterios de exclusión del programa de DAP son: la anemia (Hb <11g/dl), la patología asociada grave (insuficiencia renal crónica terminal, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria con disnea de pequeños esfuerzos, cardiopatía isquémica activa, insuficiencia cardíaca y epilepsia), las enfermedades de transmisibles ( hepatitis B o C, VIH, enfermedades transmisión sexual, paludismo), procesos agudos víricos o bacterianos, pacientes tratados con dicumarínicos, malos accesos venosos y negativa del paciente. Se excluyeron del estudio los pacientes menores de 18 años y los pacientes afectos de enfermedades cardiovasculares como hipertensión arterial no controlada, antecedentes trombóticos, coronariopatía, arteriopatía periférica y antecedentes de accidente vascular cerebral. Así mismo, fueron excluidos los pacientes con anemia de causa conocida y tratable (déficit de ácido fólico, vitamina B12 o ferropenia). El grupo 1 (EPO+DAP) recibió dos dosis semanales de Eprex (Janssen-Cilag) de UI por vía subcutánea (los días -21, -18, -14, -10, -7 y el día previo a la intervención quirúrgica). Se realizó la extracción de una unidad de sangre total los días -21, -14 o -1, según la guía de reserva quirúrgica de nuestro centro. Así en la prótesis total de rodilla, prótesis total de cadera y artrodesis posterolateral o instrumentada de columna de menos de 3 espacios, se extraían 2 unidades de sangre. En la artroplastia de revisión de cadera o rodilla y la artrodesis instrumentada de 3 espacios, se extraían 3 unidades. En todos los casos la Hb basal el día de la extracción tenía que ser superior a 11 g/dl. Los pacientes del grupo 2 (EPO) recibieron una dosis semanal de Eprex de UI subcutáneas, los días -21, -14, -7 y el día previo a la intervención quirúrgica. Todos los pacientes fueron tratados con 200 mg diarios de hierro elemental oral y 5 mg de ácido fólico desde el día de la inclusión en el protocolo y recibieron profilaxis antitrombótica con 40 mg de enoxaparina/24 horas subcutánea desde la noche antes de la intervención. Las variables estudiadas fueron: en los días -21, -14, -7 y el día previo a la intervención quirúrgica un hemograma de control y las constantes vitales antes y después de la administración del fármaco o de la extracción de la bolsa de sangre. Si en algún control preoperatorio la Hb era superior a 15 g/dl no se administraba la epoetina alfa. En el postoperatorio se realizó un hemograma control el día de la intervención, a las 24 h, y al alta (5º-7º día). Se anotaron las unidades de sangre transfundidas. Para valorar la seguridad del fármaco se recogieron todos los incidentes o efectos indeseables desde el preoperatorio hasta el alta del servicio de rehabilitación (3-4 semanas), así como los días de estancia en el servicio de traumatología. Se recomendó la transfusión (alógenica o autóloga) cuando la Hb era inferior a 8 g/dl o con Hb entre 8-10 g/dl, si los pacientes presentaban clínica de anemia o signos de isquemia miocárdica: taquicardia superior a 100 latidos/min, presión arterial media inferior a 60 mmhg, cambios en el ST o dolor precordial. La primera medida de eficacia fue calcular la proporción de pacientes de cada grupo que se transfundió con sangre alogénica. En segundo lugar, se compararon la media de las hemoglobinas medidas preoperatoriamente, postoperatoriamente y al alta. Para comparar los grupos se realizó un test de χ 2 o prueba exacta de Fisher para las proporciones y un test t de Student para las variables cuantitativas. Se consideraron estadísticamente significativas diferencias con una p<0,05. Resultados En el grupo 1 (EPO+DAP) se incluyeron 39 pacientes y en el grupo 2 (EPO) 36 pacientes. Ambos grupos de estudio fueron comparables en sus características demográficas y en la distribución de los diferentes tipos de intervención quirúrgica, estado físico valorado según la escala de la ASA, y tipo de anestesia como se muestra en la Tabla I. Los parámetros analíticos de estudio de la anemia y la evolución de las plaquetas fueron comparables en ambos grupos (Tabla II). Los grupos se diferenciaron de forma significativa en la Hb basal (diferencia de 0,8 g/dl) y en el número de administraciones de epoetina alfa (5,1 en el grupo 1 frente a 3,9 del grupo 2), y en las unidades extraídas de sangre, como era esperable por las características diferenciales de cada protocolo (grupo). Las medias de las hemoglobinas medidas en el preoperatorio (día 7 y 1) fueron significativamente más altas en el grupo 2 ( Tabla II). La transfusión alogénica no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, pero el grupo 1 tubo un índice de transfusión global superior (Tabla III). Cabe destacar que de los 3 pacientes que se transfundieron en el grupo 2, el primero presentaba una talasemia minor que respondió poco al tratamiento con epoetina alfa, el segundo tenía una insuficiencia renal crónica moderada y se transfundió a los 8 días, y el tercero tenía una anemia por proceso inflamatorio crónico (Hb de 10,5 g/dl) que consiguió aumentar sólo 1g/dl en 3 semanas y se intervino de un recambio de prótesis de rodilla. Un paciente del grupo 1 y tres pacientes del grupo 2 no recibieron la totalidad de las dosis de eritropoye

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 8, 2003 TABLA I Datos biológicos, tipo de cirugía y anestesia tina por tener en el control analítico una Hb superior a 15 g/dl. Ningún paciente tuvo reacciones adversas atribuibles a epoetina alfa durante el tratamiento. Solamente un paciente refirió un cuadro gripal tras la tercera dosis de epoetina alfa pero no lo relacionó claramente con el tratamiento. Un paciente del grupo 1 fue excluido del estudio porque se suspendió la intervención al presentar una fibrilación auricular el día previo a la intervención quirúrgica. A pesar de que 36/75 (el 48%) de los pacientes eran hipertensos, en la mayoría de pacientes hipertensos la epoetina alfa no modificó su tensión arterial y en ningún caso hubo incrementos por encima del 10%. El índice de complicaciones postoperatorias fue muy parecido en ambos grupos. Un 5,1% en el grupo 1 (una infección urinaria y una complicación quirúrgica), y de 5,9% en el grupo 2 (una gastroenteritis y un cuadro de desorientación). Ningún paciente del estudio presentó complicaciones tromboembólicas ni cardiovasculares relevantes clínicamente. La estancia media en la sala de hospitalización fue parecida en ambos grupos (Tabla III). Discusión Grupo 1 Grupo 2 (EPO+DAP) (EPO) n=39 n=36 Sexo (Mujer/Hombre) 38/1 33/3 Edad (años) 65,7 ± 12,6 68,9 ± 10,8 Peso (Kg) 73,2 ± 15,4 76,4 ± 19,4 Cirugía Prótesis total de cadera 12 (30,7%) 14 (38,8%) Prótesis total de rodilla 17 (43,6%) 18 (50%) Revisión de prótesis 4 (10,2%) 3 (8,3%) Artrodesis espinal 6 (15,4%) 1 (2,7%) Anestesia Regional 32 (82%) 34 (2,7%) ASA I 12 (30,7%) 6 (16,6%) II 24 (61,5%) 24 (66,6%) III 3 (7,7%) 6 (16,6%) Valores como media ± desviación estándar o número de casos y porcentaje entre paréntesis. EPO = Epoetina alfa. DAP = Donación autóloga preoperatoria. En un estudio multicéntrico abierto y aleatorizado de 490 pacientes que comparaba la epoetina alfa sola con el programa de DAP en artroplastias de cadera y TABLA II Parámetros analíticos preoperatorios y postoperatorios en relación al día de la intervención Grupo 1 Grupo 2 (EPO+DAP) (EPO) n=39 n=36 Ferritina (ng/ml) 84,1 ± ± 84,5 Ácido Fólico (ng/ml) 9,5 ± 3,5 8,6 ± 3,4 Vitamina B12 (pg/ml) 491 ± ± 196 Plaquetas (/µl) Preoperatorio ± ± Prequirúrgico ± ± Al alta ± ± * Hemoglobinas (g/dl) Basal (día -21) 12,5 ± 0,4 11,7 ± 0,9* Preoperatoria (día -14) 12,5 ± 0,9 12,3 ± 1 Preoperatoria (día -7) 12,4 ± 1,1 13,2 ± 1* Preoperatoria (día -1) 12,8 ± 0,9 13,5 ± 0,9* Postoperatoria (día +1) 9,7 ± 1,1 10,2 ± 1,5 Al alta (día +7) 10,4 ± 0,7 10,6 ± 1,5 Valores como media ± desviación estándar. * = p <0,05.EPO = Epoetina alfa. DAP = Donación autóloga preoperatoria rodilla, se demostró que la epoetina alfa preoperatoria no solo reducía el número de pacientes transfundidos y el número de unidades transfundidas sino que podía incluso reducir en un 6% la exposición a sangre alogénica respecto a la DAP23 y con el mismo riesgo de sufrir incidentes tromboembólicos en los dos grupos. En este estudio, Stowell y col. 23 demostraron que la epoetina alfa mejoraba significativamente la Hb pre- TABLA III Dosis de epoetina alfa, unidades extraídas, transfusión, complicaciones y días de estancia Grupo 1 Grupo 2 (EPO+DAP) (EPO) n=39 n=36 Nº dosis epoetina alfa 5,1 ± 1,1 3,9 ± 0,4* Unidades autólogas extraídas 1,87 ± 0,5 0 Transfusión alogénica 1 (2,6%) 3 (8,3%) Transfusión total (autóloga+ alogénica) 12 (30,7%) 3 (8,3%)* Complicaciones postopoperatorias 2 (5,1%) 2 (5,9%) Días de estancia media en traumatología 7,59 ±1,9 7,61 ±1,6 Valores como media ± desviación estándar o número de casos y porcentaje entre paréntesis. * = p <0,05 EPO = Epoetina alfa. DAP = Donación autóloga preoperatoria

5 E. BISBE ET AL. Eritropoyetina sola o como coadyuvante del programa de donación de sangre autóloga en cirugía ortopédica mayor operatoria y postoperatoria, y reducía significativamente la transfusión alogénica en los pacientes con Hb entre g/dl. En cambio la DAP reducía la Hb preoperatoria en 1,2 puntos respecto a la Hb basal y no sólo aumentaba el índice transfusional global sino que aumentaba el índice de transfusión alogénica respecto a la epoetina alfa. En nuestro estudio comparamos la epoetina alfa sola frente a la epoetina alfa como coadyuvante del programa de autotransfusión predepósito y observamos una diferencia de casi 1 g/dl entre la Hb preoperatoria del grupo de epoetina alfa sola respecto al grupo de epoetina alfa como coadyuvante del DAP, partiendo de una Hb basal 0,8 g/dl más baja. No obstante, la Hb postoperatoria no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, lo que significa que no sobretransfundimos más los pacientes del programa de DAP. A diferencia del trabajo de Stowell, la utilización de epoetina alfa en la DAP consiguió mantener la Hb preoperatoria incluso aumentarla un poco y obtuvo un índice de transfusión alogénica parecido al grupo 2 (sin diferencias estadísticamente significativas) pero un índice de transfusión global superior, de un 30,7% respecto a un 8,3%. Estos hallazgos coinciden con otras investigaciones que demuestran que la Hb preoperatoria es el principal factor de riesgo de transfusión y probablemente la autodonación 7,11,24-26, al disminuir los niveles de hemoglobina prequirúrgica también aumenta el riesgo de transfusión global e incluso en algunos pacientes de transfusión alogénica 25. Este aspecto es muy evidente en el trabajo de Stowell y col 23. en que observa que los pacientes anémicos tratados con epoetina alfa reducen la transfusión alogénica y el índice transfusional global un 58,3%, respecto a los pacientes de la DAP que acuden a la cirugía con una hemoglobina preoperatoria 2,5 g/dl por debajo. En 1999 el índice transfusional en nuestro hospital para cirugía ortopédica electiva en los pacientes con Hb inferior a 13 g/dl era de un 60%, por lo que la epoetina alfa sola o como coadyuvante de la DAP ha demostrado su eficacia al reducir la transfusión alogénica a un 8,3% y a un 2,6%, respectivamente. No obstante, en nuestro estudio no podemos calcular en cuanto se ha reducido el índice de transfusión autóloga al añadir la epoetina alfa al programa de DAP. Pero sí que esta reducción nos cuestiona el programa de DAP en este grupo de pacientes, ya que si transfundimos sólo el 30% quiere decir que desechamos el 70% de las unidades donadas. En el trabajo de Stowell, los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera o rodilla con anemia moderada del grupo de DAP sin epoetina alfa, se transfunden en más de un 70% con sangre autóloga. En estos últimos años algunos grupos de trabajo cuestionan el coste/beneficio de la DAP 25,26, ya que aunque el precio de la unidad de sangre autóloga y alogénica se vaya igualando, se transfunden más los pacientes y el riesgo transfusional de la sangre autóloga no es nulo (riesgo de sobrecarga de volumen, de contaminación bacteriana, de errores transfusionales etc.), además la sangre autóloga no transfundida se desecha. Quisiéramos destacar que hubo un incremento significativo de las plaquetas al alta en ambos grupos, pero de manera más significativa en el grupo de la autotransfusión. Este fenómeno, creemos no es atribuible al tratamiento con epoetina alfa, ya que no se produce al finalizar las 4 ó 6 dosis, sino a los 7 días del postoperatorio. No obstante, no detectamos ninguna complicación cardiovascular ni tromboembólica en nuestros pacientes tratados con epoetina alfa y seguidos durante un mes, del mismo modo que en el estudio sistemático de Andrade y col. 27 no detectan un aumento significativo de los eventos cardiovasculares y tromboembólicos en el grupo tratado con epoetina alfa comparado con el grupo control. A pesar de las limitaciones metodológicas de nuestro estudio, al no tratarse de un estudio aleatorizado y del reducido tamaño de la muestra, podemos afirmar que en pacientes con anemia moderada para la artroplastia de cadera y rodilla y en la cirugía de columna de menos de 3 niveles, la epoetina alfa sola es igual de eficaz que como coadyuvante del programa de DAP en reducir la transfusión alogénica pero resulta menos costosa, ya que con menos dosis de epoetina alfa y sin el coste de la DAP, el riesgo de transfusión alogénica es similar, aún partiendo de un nivel inferior de hemoglobina basal. Por el contrario, cuando el riesgo de sangrado es superior, como en la artrodesis instrumentada amplia o la cirugía de la escoliosis que requieren más de 3 unidades de sangre de reserva, el uso de la epoetina alfa como coadyuvante del programa de autotransfusión ha demostrado ser más eficaz que la epoetina alfa sola. En diferentes trabajos se demuestra que la epoetina alfa preoperatoria permite la donación de más de 3 unidades autólogas manteniendo la Hb preoperatoria 16-22, lo que permite una reserva adecuada de unidades autólogas en aquellos casos con pérdidas sanguíneas presumiblemente superiores al 50% de la volemia. En estos casos, con la epoetina alfa sola tenemos la limitación de un techo de sangrado, el que permita una Hb preoperatoria de 15 g/dl. Concluimos que la epoetina alfa es un tratamiento eficaz y con escasas complicaciones, tanto en su uso periquirúrgico como para la optimización del programa de donación autóloga preoperatoria. Sin embargo,

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 8, 2003 en pacientes con anemia moderada que se intervienen de cirugía ortopédica que requiera menos de 3 unidades de sangre en reserva, la epoetina alfa sola consigue reducir de manera similar la exposición a sangre alogénica que como coadyuvante del programa de autodonación pero con un menor índice transfusional global. BIBLIOGRAFÍA 1. Llau JV. Medicina transfusional perioperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: Spahn DR, Casutt M. Eliminating blood transfusions. Anesthesiology 2000; 93: Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfus Med (two parts). N Engl J Med 1999; 340: Surgenor D. The patient s blood is the safest blood. N Engl J Med 1987;316: Goodnough LT, Shafron D, Marcus RE. The impact of preoperative autologous blood donation on orthopaedic surgical practice. Vox Sang 1990; 59: Woolson ST, Pottorff G. Use of preoperatively deposited of autologous blood for total knee replacement. Orthopedics 1993; 16: Forgie MA, Wells PS, Laupacis A, Fergusson D. Preoperative autologous blood donation decreases allogeneic transfusion but increases exposure to all red blood cell transfusion: results of a meta-anaylsis. International Study of Preoperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Arch Intern Med 1998; 158: Goodnough LT, Brittenham GM. Limitations of erythropoietic response to serial phlebotomy: implications for autologous blood donor programs. J Lab Clin Med 1990; 115: Canadian Orthopedic Perioperative Erythropoietin Study Group. Effectiveness of perioperative recombinant human erythropoietin in elective hip replacement. Lancet 1993; 341: Faris PM, Ritter MA, Abels RI & American Erythropoietin Study Group. The effect of recombinant human erythropoietin on perioperative transfusion requirements in patients having a major orthopaedic operation. J Bone Joint Surg 1996; 78: Andrade JR, Jove M, Landon G, Frei D, Guilfoyle M, Young D. Baseline hemoglobine as a predictor risk of transfusion and response to epoetin alfa in orthopedic surgery pacients. Am J Orthop 1996; 25: Laupacis A, Fergusson D. Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusión: a systematic review of randomized trials. Transf Med 1998; 8: Nuttall GA, Santrach PJ, Oliver WC, Horlocker TT, Shaughnessy WJ, Cabanela ME, et al. The predictors of red cell transfusions in total hip arthroplasties. Transfusion 1996; 36: Keating EM, Meding JB, Faris PM, Ritter MA. Predictors of transfusion risk in elective knee surgery. Clin Orthop 1998; 357: Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. La hemoglobina preoperatoria como único factor predictivo de la necesidad transfusional de la artroplastia de rodilla. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: Goodnough LT, Rudnick S, Price T, Ballas SK, Collins ML, Crowley JP et al. Incresed preoperative collection of autologous blood with recombinant human erythropoietin therapy. N Engl J Med 1989; 321: Biesma DH, Marx JJM, Kraaijenhagen RJ, Franke W, Messinger D, van de Wiel A. Lower homologous blood requirement in autologous bood donors after treatment with recombinant human erythropoietin. Lancet 1994; 344: Price TH, Goodnough LT, Vogler WR, Sacher RA, Hellman RM, Johnston MFM et al. The effect of recombinant human erythropoietin on the efficacy of autologous blood donation in patients with low hematocrits: multicenter, randomitzed doble-blind, controlled trial. Transfusion 1996; 36: Milbrink J, Birdegard G, Danersund A, Helmers C, Nordstrom L, Sandhagen B. Preoperative autologous donation of 6 Units of blood during rh-epo treatment. Can J Anaesth 1997; 44: Shapiro GS, Boachier AO, Dhawlikar SH, Maier LS. The use of epoetin alfa in complex spine deformity surgery. Spine 2002;27: Baudoux E. Autologous blood donation plus epoetin alfa in nonanemic orthopedic surgery patients. Semin Hematol 1997; 33: Mercuriali F. Epoetin alfa increases the volum of autologous blood donated by patients schreduled to undergo orthopedic surgery. Semin Hematol 1997; 33: Stowell CP, Chandler H, Jové M, Guilfoyle M, Wacholtz MC. An open-label, randomized study to compare the safety and efficacy of perioperative Epoetin alfa with preoperative autologous blood donation in total joint arthroplasty. Orthopedics 1999; 22: Goodnough LT, Shafron D, Marcus RE. The impact of preoperative autologous blood donation on orthopaedic surgical practice. Vox Sang 1990; 59: Brecher ME, Goodnough LT. The rise and fall of preoperative autologous blood donation. Transfusion 2001; 41: Cohen JA, Brecher ME. Preoperative autologous blood donation: benefit o detriment? A mathematical analysis. Transfusion 1995, 35: Andrade JR, Frei D, Guilfoyle M. Integrate analysis of trombotic/vascular event ocurrence in Epoetin alfa treated patients undergoing major, elective orthopedic surgery. Orthopedics 1999; 22: