LA TRANSFUSION DE SANGRE EN EL PACIENTE CRITICO

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1 LA TRANSFUSION DE SANGRE EN EL PACIENTE CRITICO El presente artículo es una actualización al mes de diciembre del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001) INTRODUCCION La decisión de transfundir a un paciente puede ser muy dificultosa. En terapia intensiva, los productos de la sangre se aportan en tres circunstancias distintas: 1) en pacientes con shock hipovolémico por hemorragia; 2) en pacientes con trastornos de coagulación; y 3) en pacientes con anemia. La anemia es uno de los hallazgos de laboratorio más comúnmente encontrado en los pacientes en terapia intensiva, y muchos de estos pacientes recibirán transfusiones de sangre durante su estadía. Sin embargo, los determinantes de cuales pacientes deben ser transfundidos continúan siendo pobremente definidos y han sido objeto de considerable debate en los últimos años. Se han planteado dudas respecto a la seguridad de las transfusiones de sangre, en parte debido al riesgo de la transmisión de enfermedades infecciosas, tales como el virus de la inmunodeficiencia humana, los virus de la hepatitis, y más recientemente la encefalitis espongiforme bovina, y en parte relacionados con las observaciones que las transfusiones de sangre pueden aumentar el riesgo de infecciones, por efectos complejos agrupados en forma colectiva bajo la denominación de inmunomodulación relacionada con la transfusión. Como resultado de estos hechos y varios estudios que han sugerido que con un umbral de transfusión más bajo se obtienen resultados similares o mejores, existe una opinión general en el sentido de disminuir el umbral de transfusión desde los 10 g/dl de hemoglobina utilizados en el pasado; y muchos médicos actualmente esperan que la concentración de hemoglobina se encuentre próxima a 7 g/dl para transfundir. ETIOLOGIA DE LA ANEMIA EN UTI Los pacientes críticos con frecuencia desarrollan anemia durante su estadia en terapia intensiva. Un estudio prospectivo, multicéntrico, observacional en EE.UU. (CRIT), que incluyó pacientes en UTI, comprobó que alrededor de dos tercios de los mismos tenían una concentración de hemoglobina <12 g/dl (Corwin y col.). La etiología de la anemia es multifactorial (Tabla 1).

2 Tabla 1.- Causas de anemia en pacientes en terapia intensiva Pérdidas de sangre Cirugía, trauma Sangrado gastrointestinal Otras fuentes de sangrado Procedimientos menores Obtención de muestras de sangre en forma repetida Disminución de la producción de glóbulos rojos Disminución de la síntesis de eritropoyetina Resistencia a la eritropoyetina Deficiencia de hierro Disminución de la vida media de los glóbulos rojos Hemólisis Aunque la pérdida primaria de sangre por trauma, cirugía, sangrado gastrointestinal u otros es una causa primaria de anemia en estos pacientes, la concentración de hemoglobina puede disminuir aun en aquellos sin sangrado evidente. La patogénesis de esta disminución en la concentración de hemoglobina en pacientes sin sangrado, probablemente resulte de una combinación de pérdidas por flebotomía y procedimientos menores, reducida producción de glóbulos rojos, y probable aumento de la destrucción de los mismos. La obtención repetida de muestras de sangre puede producir una pérdida significativa. Corwin y col. comprobaron que la flebotomía es responsable de más del 30% del total de la sangre transfundida en pacientes en UTI. En el estudio Anemia and Blood Transfusión in Critical Care, el promedio de sangre obtenida por día por flebotomía fue de 41 ml (Vincent J. y col.). La producción de glóbulos rojos en los pacientes críticos generalmente es anormal, y está involucrada en el desarrollo y mantenimiento de la anemia. La fisiopatología de esta anemia es compleja, e incluye la disminuida producción de eritropoyetina (EPO), menor respuesta medular a la EPO, y reducida sobrevida de los glóbulos rojos. Los pacientes críticos tienen concentraciones inapropiadamente bajas de EPO, independientemente de la presencia de insuficiencia renal aguda. La supresión de la producción de EPO por inhibición de los genes EPO, y la resistencia a la EPO están mediadas por una variedad de mediadores inflamatorios, incluyendo interleuquina 1 y el TNF α. Por otra parte, la IL-1, IL-6 y el TNFα suprimen la eritropoyesis por inhibición directa de la producción de glóbulos rojos por la médula ósea, siendo estos efectos revertidos por la administración de EPO exógena. Más del 90% de los pacientes en UTI tienen hierro sérico, capacidad de unión total al hierro y relación hierro/capacidad total de unión al hierro bajos, pero tienen un nivel normal o elevado de ferritina sérica. En forma similar, se han observado parámetros de hierro bajos y niveles elevados de ferritina en pacientes con disfunción orgánica múltiple. Recientemente la hepeidina, un péptido regulador de origen hepático de la homeostasis del hierro, se ha reconocido como mediador fundamental de la hipoferremia en la inflamación. Esta sustancia actuaría como un regulador

3 negativo de la absorción de hierro a nivel intestinal, resultando en una reducida disponibilidad del mismo. Las bajas concentraciones de vitamina B 12 y de ácido fólico, que son esenciales para la formación normal de glóbulos rojos, también pueden contribuir a una inefectiva eritropoyesis en los pacientes críticos. Recientemente, Rodriguez y col. informaron una deficiencia de hierro en el 9% de los pacientes en UTI, de vitamina B 12 en el 2% y de ácido fólico en otro 2%. La vasodilatación secundaria a la respuesta inflamatoria puede asociarse con un aumento del volumen de sangre, que se asocia con una disminución del hematocrito a pesar de una masa celular constante. El aumento de la captación de las células rojas por el sistema reticuloendotelial debido a alteraciones de membrana de las mismas, también puede contribuir al desarrollo de anemia en los pacientes críticos. EPIDEMIOLOGIA DE LA TRANSFUSION EN UTI Con la elevada incidencia de anemia, muchos pacientes en UTI recibirán una transfusión de sangre en algún momento de su estadía, con una incidencia estimada entre el 20 y el 53%. En un estudio canadiense que involucró pacientes, Hebert y col. informaron que el 25% de los mismos recibieron una transfusión de sangre durante su estadía en terapia intensiva. En Inglaterra, el 53% de pacientes críticos recibieron una transfusión de sangre durante su estadía en UTI (Rao y col). El estudio ABC, realizado en Europa y que incluyó pacientes, comprobó que el 37% habían recibido al menos una transfusión durante su estadía en UTI. El estudio CRIT (Corwin y col.), llevado a cabo en EE.UU., que incluyó pacientes, documentó que el 44% de los pacientes recibieron una o más transfusiones de glóbulos rojos mientras estuvo en la UTI, con una media de transfusión de 4,6 ± 4,9 unidades. El número de unidades transfundidas fue un predictor independiente de mala evolución clínica. El número de pacientes transfundidos aumenta con el tiempo de estadía en UTI (25% para aquellos que están menos de dos días, 56% para aquellos que están más de dos días, y 73% para aquellos que están más de siete días). En el reciente estudio SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients), el 33% de los pacientes recibieron una transfusión durante su estadía (Vincent J. y col.). Es interesante destacar que en el estudio CRIT, la concentración media de hemoglobina pretransfusión fue de 8,6 ± 1,7 g/dl. Este estudio documenta que desde la publicación del estudio TRICC (ver más adelante) en el año 1999, poco ha cambiado en la práctica de la transfusión de sangre en los pacientes críticos. FISIOLOGIA DE LA ANEMIA La función principal de los glóbulos rojos es el transporte de oxígeno desde el pulmón a los capilares periféricos. La disponibilidad de oxígeno (DO 2 ) se define como el producto del volumen

4 minuto cardiaco (VMC) y el contenido arterial de oxígeno (CaO 2 ): DO 2 = VMC x CaO 2. El contenido arterial de oxígeno se expresa en la siguiente fórmula: CaO 2 = (SaO 2 x 1,34 x [Hb]) + (0,0031 x PaO 2 ) Donde: CaO 2 : contenido arterial de oxígeno en ml/dl; SaO 2 : saturación arterial de oxígeno por ciento; 1,34 es la capacidad de transporte de la hemoglobina en ml/g; [Hb] es la concentración de hemoglobina en g/dl; 0,0031 es la solubilidad del oxígeno en el plasma a 37 C; y PaO 2 es la presión parcial de oxígeno en sangre arterial en mm Hg. La relación entre el consumo de oxígeno (VO 2 ) y la DO 2 se define como el índice de extracción de oxígeno (O 2 ER). Bajo condiciones normales, el O 2 ER es del 20 al 30%, puesto que la DO 2 (800 a ml/mi) excede al VO 2 ( ml/min) tres a cinco veces. Por debajo de un umbral crítico de concentración de hemoglobina y de DO 2, se alcanza una dependencia del consumo en relación con el aporte. Ello significa que por debajo de este umbral, cualquier decremento en la DO 2 o en la Hb se asociará con una disminución en el VO 2 y la concomitante hipoxia tisular. En sujetos jóvenes, sanos y consciente, la DO 2 crítica es <7,3 ml de oxígeno/kg/min. El conocimiento de la respuesta fisiológica a la anemia es un prerequisito para tomar decisiones con respecto a las transfusiones. Aunque la magnitud de los mecanismos compensatorios ante la anemia aguda puede variar dependiendo de factores tales como la enfermedad de base del paciente, los principios básicos continúan siendo los mismos. En la medida en que se asume que la hipovolemia por pérdida de sangre es corregible primariamente por la infusión de cristaloides y coloides, se hará referencia a continuación exclusivamente a la situación de la anemia normovolémica. Cambios en el flujo sanguíneo. La anemia aguda normovolémica resulta en un aumento en el volumen minuto cardiaco. La disminución de la viscosidad sanguínea facilita el retorno venoso con un aumento de la precarga y una disminución de la poscarga. En adición, la estimulación simpática aumenta el inotropismo, contribuyendo al aumento del volumen minuto cardiaco. En humanos sanos, a medida que la concentración de hemoglobina disminuye, la disponibilidad de oxígeno continúa sin cambios hasta que la concentración cae por debajo de 7 g/dl. La alteración del flujo sanguíneo a nivel regional se caracteriza por una redistribución desde órganos no vitales a órganos vitales tales como el corazón y el cerebro. Finalmente, los cambios en la microcirculación conducen a un reclutamiento de capilares y a un flujo sanguíneo homogéneo a través del lecho capilar, con lo que se aumenta la extracción de oxígeno. Curva de disociación de la oxihemoglobina. La anemia resulta en un aumento de la concentración de 2,3-difosfoglicerato en los glóbulos rojos. Ello produce una desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha, favoreciendo la liberación de oxígeno a nivel periférico, lo cual hace innecesario el aumento del volumen minuto cardiaco. Este efecto es particularmente eficaz en la anemia crónica.

5 Tolerancia a la anemia en la enfermedad. La tolerancia individual a la anemia es uno de los factores más importantes para establecer el umbral de transfusión. Es fundamental evaluar la capacidad de cada paciente para compensar una disminución aguda en la concentración de hemoglobina. En presencia de una disminución en el CaO 2, el miocardio sólo puede compensar su actividad metabólica aumentando el flujo sanguíneo coronario. Los pacientes con enfermedad coronaria están en riesgo particular de desarrollar complicaciones tales como isquemia de miocardio en situaciones de anemia. Spahn y col. muestran que los pacientes con enfermedad coronaria toleran una hemodilución isovolémica moderada con concentraciones de hemoglobina de hasta 9,9 g/dl. La hemodilución normovolémica aguda (HNA) hasta valores de hematocrito de 28% antes de la cirugía de revascularización coronaria no sólo parece ser bien tolerada en términos de función sistólica y diastólica, sino que también sería cardioprotectora y mejoraría la evolución. El análisis de un subgrupo de pacientes en el estudio Transfusión Requirements in Critical Care (TRICC) (Hebert y col.) mostró que no existen diferencias en la mortalidad entre el grupo de transfusión liberal (hemoglobina g/dl) en relación con el grupo de transfusión restrictiva (hemoglobina 7-9 g/dl), en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Se considera que un umbral de transfusión de 7 g/dl es seguro en pacientes críticos con enfermedad cardiovascular. Como estos estudios pueden tener algunas limitaciones, la conclusión es que los pacientes con enfermedad coronaria deben ser transfundidos cuando comienzan a desarrollarse signos de inadecuado aporte de oxígeno al miocardio. Pacientes ancianos. Se ha demostrado que la edad per se en ausencia de enfermedad cardiaca no disminuye la tolerancia a la hemodilución con niveles de hemoglobina de 8,8 ± 0,3 g/dl. Por otra parte, en pacientes ancianos con enfermedad coronaria, el aumento en el índice cardiaco y la extracción de oxígeno en respuesta a la hemodilución es independiente de la edad. UMBRAL DE TRANSFUSION Una serie de datos obtenidos en la última década han documentado que el empleo de transfusiones de sangre para el tratamiento de la anemia en pacientes críticos hemodinámicamente estables no se asocia con una mejor evolución. El estudio TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care, Hebert y col.), realizado en Canadá, concluyó que el empleo de una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos (transfundir sólo si la concentración de hemoglobina es menor de 7 g/dl y mantenerla entre 7 y 9 g/dl) es al menos tan efectiva y posiblemente superior a una estrategia de transfusión liberal (transfundir si la concentración de hemoglobina es menor de 10 g/dl y mantenerla entre 10 y 12 g/dl) en los pacientes críticos, con la posible excepción de pacientes con infarto agudo de miocardio y angina inestable (Tabla 2).

6 Tabla 2.- Evolución luego de la transfusión: el ensayo TRICC. Parámetro/evolución Restrictiva (n = 418) Liberal (n = 420) P Hemoglobina promedio (g/l) 85 ± ± 7 < 0.01 Unidades transfundidas 2,6 ± 4,1 5,6 ± 5,3 < 0,01 Escore MOD 10,7 ± 7,5 11,8 ± 7,7 0,03 Mortalidad hospitalaria (%) 22,2 28,1 0,05 Las guías para indicar una transfusión deben tener en cuenta la capacidad individual del paciente para tolerar y compensar la disminución aguda en la concentración de hemoglobina. Por ello, no existe un umbral de hemoglobina universal que permita establecer cuando transfundir a un paciente. Los elementos útiles a tomar en cuenta son la aparición de signos de inadecuada perfusión tisular que pueden ocurrir a concentraciones variables de hemoglobina dependiendo de la enfermedad de base del paciente. Este umbral de transfusión fisiológica puede basarse en signos y síntomas de deterioro de la oxigenación tisular, global o regional. Sin embargo, antes de indicar una transfusión en base a este umbral fisiológico, se debe estar seguro de que se ha realizado una adecuada resucitación volumétrica con cristaloides y coloides. En la Tabla 3 se indican una serie de elementos que se han tomado en cuenta en este sentido. Basada en un estudio de Weiskopf y col. se ha propuesto un umbral de transfusión adicional que podría ser útil en el futuro: la latencia P300. Tabla 3.- Indicaciones sugeridas para la transfusión de glóbulos rojos (Madjdpour y col.) Variable Basado en la evidencia Intraoperatoria y UTI Postoperatorio y sala general Hipotensión relativa (PAM <60 mm Hg o Si Si Si <70% del basal) Taquicardia relativa (> por minuto) Si Si Si Depresión segmento ST >0,1 mv Si Si Si Elevación segmento ST > 0,1 mv Si Si Si Motilidad parietal cardiaca anormal Si Si Si PvO 2 mm Hg < 25 <32 No aplicable O 2 ER > 50 > 40 No aplicable SvO 2 % < No aplicable Umbral de transfusión Hb g/dl < En pacientes con SaO 2 < 90 % En pacientes con coronariopatía severa P300 latencia Prolongación 300 mseg Prolongación 300 mseg Prolongación 300 mseg En el año 2004, The Surviving Sepsis Campaign estableció guías para el tratamiento de la sepsis severa y del shock séptico, entre las cuales se incluyen las relativas al empleo de sangre y hemoderivados en los pacientes sépticos (Tabla 4).

7 Tabla 4.- Administración de productos de la sangre en la sepsis severa y en el shock séptico. Luego de la resolución de la hipoperfusión tisular, y en ausencia de enfermedad coronaria significativa o hemorragia aguda, transfundir glóbulos rojos cuando la concentración de hemoglobina disminuye de 7,0 g/dl, manteniendo un nivel entre 7,0 y 9,0 g/dl No utilizar plasma fresco congelado para corregir anormalidades de coagulación de laboratorio excepto que exista sangrado o que se planee un procedimiento invasivo Administrar plaquetas cuando el recuento es <5.000/mm 3 independientemente de la existencia de sangrado. Transfundir plaquetas cuando el recuento es entre y /mm 3 y existe un riesgo significativo de sangrado. Se requieren niveles mayores ( /mm 3 ) en caso de cirugía o procedimientos invasivos específicos. Wall y Prielip, por su parte, recomiendan los siguientes umbrales para transfusión: en el grupo de bajo riesgo, consistente en pacientes menores de 55 años sin evidencias de enfermedad cardiaca y escores APACHE II de <20, se debe realizar transfusión de glóbulos rojos sólo cuando la hemoglobina es menor de 6-7 g/dl; para el grupo de riesgo moderado, consistente en pacientes con enfermedad cardiaca bien compensada y estable, se debe utilizar un umbral de transfusión de 8 g/dl de hemoglobina. Los pacientes mayores de 55 años y aquellos con complicaciones posoperatorias que no pueden aumentar el volumen minuto cardiaco para compensar la anemia deben ser transfundidos para lograr un nivel de hemoglobina >10 g/dl. COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION DE SANGRE Complicaciones infecciosas Aunque raras, las complicaciones infecciosas, especialmente de origen bacteriano, pueden ser identificadas como causas de morbilidad y mortalidad en los incidentes transfusiones. Las infecciones transmitidas por las transfusiones pueden ser bacterianas, virales, fúnguicas o parasitarias. Se han descrito infecciones por comensales de la piel tales como el Staphylococcus epidermidis y el Bacillus cereus, en general luego de la infusión de plaquetas. La presentación clínica es variable y oscila entre fiebre moderada hasta sepsis aguda, hipotensión y muerte. El comienzo de los síntomas relacionados con una infección viral puede ocurrir varias semanas a años luego de la transfusión. Las infecciones virales más comunes incluyen la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis A (HAV), hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV), virus linfotrófico de células T humano (HTLV), citomegalovirus (CMV), parvovirus B19, virus Epstein-Barr (EBV), y virus del Oeste del Nilo. Recientemente se han descrito casos de infecciones parasitarias, tales como Trypanosoma cruzi. También se ha puesto énfasis en la posibilidad de la transmisión de la enfermedad espongiforme bovina. El riesgo de infecciones por transfusiones ha disminuido como resultado de los mejores métodos de detección de

8 agentes virales en los donantes, y en algunos países, la introducción del empleo de rutina de sangre depletada de leucocitos para la prevención del CMV (Tabla 5). Tabla 5.- Riesgo de infección asociada con transfusiones (Busch y col.). Infección Riesgo Hepatitis A 1:1 millón Hepatitis B 1: Hepatitis C 1: HIV Bacteriemia 1: : (plaquetas); 1: (glóbulos rojos) Enfermedades parasitarias Rara Enfermedad Creutzfeldt-Jakob? Virus del oeste del Nilo Rara Riesgo inmunológico Reacciones hemolíticas agudas. La reacciones hemolíticas agudas son infrecuentes en relación con las transfusiones, y se producen como resultado de la existencia en el receptor de anticuerpos preformados y la subsecuente destrucción de las células rojas del donante. Las reacciones transfusiones fatales son raras pero pueden ocurrir con tan solo 30 ml de sangre incompatible. La tríada clásica de fiebre, dolor en el flanco y orina marrón rara vez se observa. Algunos signos premonitorios de una reacción hemolítica aguda incluyen dolor en el sitio de infusión, fiebre, escalofrío, dolor retroesternal, cambios en el estado mental, disnea, cianosis y coagulación intravascular. El shock, la insuficiencia renal aguda y la muerte pueden ocurrir si la reacción no es reconocida y tratada; si se sospecha una reacción hemolítica, la transfusión debe interrumpirse en forma inmediata, y el paciente así como la sangre que se está transfundiendo deben ser examinados. Se deben realizar exámenes en sangre que incluyan hemoglobina, bilirrubina, haptoglobina, creatinina y reacción de Coombs; la orina debe ser examinada para reconocer productos de la hemoglobina. El paciente debe ser tratado con reemplazo de fluidos para mantener un volumen urinario de más de 150 ml/hora. El tratamiento debe incluir manitol (dosis inicial 100 ml/m 2 de la solución al 20% en minutos; dosis de mantenimiento 30 ml/m 2 /hora por 12 horas). La administración de pulsos de fursemida, dopamina y la alcalinización de la orina también pueden ser útiles para proteger de la nefropatía. Reacciones hemolíticas retardadas. Las reacciones hemolíticas retardadas son más frecuentes y se producen luego de la reexposición a un antígeno previamente encontrado como resultado de una transfusión, trasplante o embarazo (riesgo 1: ). El antígeno es habitualmente un miembro de la clase Kidd o Rh. Ante la reexposición al antígeno, los anticuerpos aumentan rápidamente su título. Habitualmente se produce una hemolisis gradual de los eritrocitos del donante; pero dependiendo del grupo de antígenos, la hemolisis puede ser inmediata. Las manifestaciones clínicas incluyen anemia, esferocitosis, fiebre moderada, aumento de la bilirrubina

9 no conjugada, ictericia, hemoglobinuria y disminución de la haptoglobina. El diagnóstico se realiza cuando se indica una nueva transfusión y se detectan anticuerpos en el examen de compatibilidad. Estas reacciones generalmente no requieren tratamiento. Reacciones febriles. Las reacciones febriles son las más comunes y se producen en aproximadamente el 1% de las transfusiones. Las mismas se producen en respuesta a una transfusión de sangre completa y resultan de la presencia anticuerpos antileucocitarios existentes como consecuencia de exposiciones previas a la sangre y por la presencia de citoquinas tales como la IL-1, IL-8 y TNFα, que se acumulan en la sangre almacenada. Las reacciones febriles son autolimitadas, y los pacientes pueden o no estar en riesgo de reacciones febriles recurrentes. En estos casos se debe descartar la presencia de hemolisis. Debido a la dificultad de descartar una contaminación bacteriana o una reacción transfusional más seria, es conveniente discontinuar la transfusión. Reacción alérgica anafilactoidea. Las reacciones alérgicas son el resultado de la infusión de un producto de la sangre ante el cual el paciente presenta anticuerpos preformados. La incidencia estimada de reacciones anafilácticas transfusiones oscila entre 1 por hasta 1 por transfusiones de productos de la sangre. Estudios recientes indican que los componentes plaquetarios producen la mayor frecuencia de reacciones alérgicas y anafilactoideas, seguidos por el plasma fresco congelado. Se ha propuesto que micropartículas derivadas de la membrana plaquetaria serían las responsables de la alta incidencia de reacciones a los concentrados plaquetarios. Los síntomas pueden variar entre urticaria moderada y prurito hasta una severa anafilaxia. Los síntomas de shock, hipotensión, angioedema y distress respiratorio en un paciente que está recibiendo una transfusión requieren una pronta y agresiva respuesta, debido a que pueden representar una emergencia médica. Si se produce una reacción alérgica, la transfusión debe ser interrumpida. Se debe iniciar apoyo con medidas de soporte tales como asistencia respiratoria y administración de antihistamínicos, bloqueantes H2 y corticoides. Se deben administrar fluidos intravenosos para el control de la volemia y vasopresores si existe hipotensión persistente. Si se requieren nuevas transfusiones, las mismas deben ser realizadas con concentrados globulares o plaquetas. Trastornos electrolíticos Intoxicación por citrato. El citrato es utilizado como un anticoagulante y preservante para la preparación de sangre para transfundir. En la transfusión masiva, el exceso de citrato puede unirse al calcio sérico y producir una severa hipocalcemia. Adicionalmente, cada milimol de citrato genera 3 meq de bicarbonato, por lo que se pueden generar hasta 23 meq de bicarbonato por unidad de sangre. Si la función renal del paciente está comprometida, el exceso de bicarbonato puede no ser excretado y generarse una alcalosis metabólica. Alcalosis metabólica. Secundaria a la presencia de ácido cítrico en la sangre transfundida, el ph de una unidad de sangre es de aproximadamente 7,10. El ph puede disminuir en aproximadamente 0,1 unidad por semana durante el almacenamiento, en forma secundaria a la

10 producción de ácidos láctico y pirúvico. Sin embargo, no se produce acidosis durante la transfusión en la medida en que se mantenga la perfusión tisular. A la inversa, se puede producir una alcalosis metabólica como resultado de la toxicidad por citrato. Hipocalcemia. La infusión de citrato puede asociarse con un captación directa del calcio iónico. La transfusión masiva de sangre puede resultar en una hipocalcemia clínica y subsecuente hipotensión, tetania, y arritmias cardiacas. Para prevenir esta complicación, el calcio sérico debe ser evaluado cada cinco a siete unidades de sangre. Si es bajo, el paciente debe ser tratado con 10 o 20 ml de una solución de gluconato de calcio al 10% o de cloruro de calcio al 10%. Hiperkalemia. La presencia de hiperkalemia luego de la transfusión de sangre almacenada es un evento raro. Se debe tener precaución, sin embargo, cuando se transfunden neonatos o pacientes con insuficiencia renal crónica. La hiperkalemia puede ocurrir como resultado de la difusión pasiva de potasio fuera de los glóbulos rojos en aproximadamente 1 meq/l por día. Este potasio no retrodifunde a las células, y por ello es transfundido en forma libre. Edema agudo de pulmón cardiogénico El edema pulmonar es la anormal acumulación de agua extravascular en el pulmón debido a un imbalance entre la filtración y la reabsorción de fluidos. Tradicionalmente se ha dividido en hidrostático o cardiogénico y por aumento de la permeabilidad o no cardiogénico, dependiendo del mecanismo presumido de producción. Cuando el edema pulmonar y la resultante hipoxemia se producen dentro de las seis horas de una transfusión de sangre, se necesita establecer la distinción entre edema pulmonar cardiogénico y edema pulmonar por aumento de la permeabilidad. El diagnóstico diferencial, sin embargo, puede no ser sencillo. El edema agudo de pulmón cardiogénico (EAPC) parece ser una complicación relativamente común aunque poco reconocida de la transfusión de sangre. Algunos estudios han definido la incidencia del EAPC entre un 1 y un 8%, siendo esta última cifra establecida en pacientes ancianos luego de cirugía de remplazo de cadera. La presentación clínica del EAPC es similar a otras causas de edema pulmonar hidrostático. En adición a la disnea, taquipnea y distensión venosa yugular, es habitual que el paciente se presente hipertenso. Aunque es habitual que existan signos de sobrecarga fluida previo a la transfusión, la transfusión habitualmente precipita el edema pulmonar. La reducción rápida con diuresis de la volemia habitualmente resulta en una rápida mejoría, pero en algunos pacientes se requiere el empleo de asistencia respiratoria mecánica. En pacientes con sospecha de disfunción cardiaca previa, se recomienda un ritmo de transfusión que no supere los 1 ml/kg/hr, y el aporte concomitante de diuréticos. Aunque una historia de enfermedad cardiaca, un balance de fluidos positivo, hallazgos físicos consistentes con hipertensión sistémica o pulmonar, y la ausencia de factores de riesgo para el desarrollo de Síndrome de dificultad respiratoria aguda, establecen una probabilidad a favor de un EAPC, en algunas instancias la clasificación del edema pulmonar resulta dificultosa. La apariencia general de la radiografía de tórax no identifica el mecanismo específico del edema. Aunque las determinaciones ecocardiográficas de la fracción de eyección ventricular pueden ser

11 útiles para el diagnóstico de la falla sistólica, un valor normal no excluye el EAPC originado en una disfunción diastólica. La velocidad del flujo Doppler a través de la mitral (E/Ea) es mucho más específica para determinar la falla diastólica, pero la utilidad para diferenciar el EAPC del SDRA aun es discutible. Otros exámenes, como la determinación de las presiones de lleno por catéter de arteria pulmonar, la concentración de proteínas en el fluido del edema pulmonar y el dosaje del péptido natriurético atrial tipo B, generalmente no se requieren para la resolución diagnósticoterapéutica en pacientes con edema de pulmón ulterior a una transfusión. Injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) El término injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) fue acuñado en 1983 por Popovsky y col. para describir una constelación de hallazgos clínicos y de laboratorio observados dentro de las seis horas de una transfusión de productos de la sangre conteniendo plasma, incluyendo la sangre entera, los concentrados de glóbulos rojos, el plasma fresco congelado, los concentrados de plaquetas, y rara vez, inmunoglobulina humana y crioprecipitados. La incidencia reportada de TRALI varía entre los autores, con una estimación de 1 en componentes de la sangre infundidos, 1 en unidades de plasma fresco concentrado, y 1 en 432 unidades de plaquetas derivadas de sangre entera. En los últimos años, se han propuesto diferentes definiciones para el TRALI. Un Working Party on Definitions of Adverse Transfusión Events del European Haemovigilance Netword sugiere los siguientes elementos mínimos para definir clínicamente un TRALI: 1) ocurrencia de un síndrome de dificultad respiratoria aguda durante o dentro de las seis horas de una transfusión; 2) ausencia de signos de sobrecarga de fluidos; 3) evidencia radiográfica de infiltrados pulmonares bilaterales. La Canadian Consensus Conference de Toronto (2004) (Kleinman y col.) estableció criterios de definición para TRALI y Posible TRALI, tomando como base los criterios de definición de la injuria pulmonar aguda (ALI) de la Conferencia de Consenso Europea-Americana para ALI- SDRA (Tabla 6). Una definición similar fue propuesta por el National Heart, Lung and Blood Institute Working Group sobre TRALI (Toy y col.), destacando la posibilidad de la existencia de un TRALI en pacientes con otros factores de riesgo para ALI. Las definiciones precedentes son completamente clínicas y no dependen de ningún tipo particular de examen de laboratorio que indique la presencia de anticuerpos contra antígenos de los glóbulos blancos ni la presencia de productos dependientes del almacenamiento de sangre.

12 Tabla 6.- Criterios de la Canadian Consensus Conference para TRALI y Posible TRALI. Criterios para TRALI Injuria pulmonar aguda (ALI) Comienzo agudo Hipoxemia: relación PaO 2 /FiO o SpO 2 <90% respirando aire Infiltrados bilaterales en la radiografia de tórax de frente Ausencia de evidencias de hipertensión auricular izquierda Ausencia de ALI preexistente antes de la transfusión Produccion dentro de las seis horas de la transfusión; y Ausencia de relación temporal con un factor de riesgo alternativo para ALI Criterios para Posible TRALI Criterios de ALI (ver previamente) Ausencia de ALI antes de la transfusión Producción dentro de las seis horas de la transfusión; y Presencia de un factor alternativo de ALI sin relación temporal Existen evidencias que en la injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión están involucrados anticuerpos leucocitorios existentes en los productos de la sangre. Los antígenos leucocitarios humanos (HLA) de clase I y clase II, y anticuerpos específicos contra neutrófilos en el plasma de la sangre del donante y del receptor se han implicado en la patogénesis del TRALI. La mayor atención se ha centrado en dos mecanismos patogénicos posibles: la hipótesis de los anticuerpos y la hipótesis de los dos eventos. La vía final común en ambas es el aumento de la permeabilidad capilar pulmonar con el resultante aumento en la transudación de plasma hacia el alvéolo pulmonar, causando edema pulmonar. Un grupo de Denver ha postulado que el TRALI, al igual que la injuria pulmonar aguda y el SDRA, es el resultado de al menos dos insultos clínicos: el primero está relacionado con la condición clínica del paciente (cirugía, sepsis, trauma, transfusión masiva, enfermedad hematológica maligna, enfermedad cardiaca) que produce la activación del endotelio pulmonar, conduciendo al secuestro de polimorfonucleares en el lugar. Estos polimorfonucleares están activados y son funcionalmente hiperactivos, produciendo la generación y liberación de componentes del arsenal microbicida, tanto oxidativos como no oxidativos. El segundo evento es la infusión de anticuerpos específicos dirigidos contra antígenos en la superficie de los polimorfonucleares y/o sustancias contenidas en los componentes de la sangre almacenada que activan a estos polimorfonucleares hiperactivos, produciendo un daño endotelial, síndrome de pérdida capilar e injuria pulmonar aguda. A pesar de la confusión existente sobre distintos aspectos del TRALI, existe un acuerdo general en que los síntomas de dificultad respiratoria deben aparecen en las primeras dos a seis horas desde el inicio de la transfusión. En la Tabla 7 se indican los signos y síntomas de TRALI y

13 su frecuencia relativa en distintos estudios sobre el tema. Los pacientes frecuentemente presentan disnea o un franco distress respiratorio. El comienzo de estas manifestaciones habitualmente es abrupto, con cambios que se observan en minutos. Estos síntomas iniciales son causados por el inicio del edema pulmonar. Este edema se observa primero en áreas dependientes del pulmón, o en ocasiones en las zonas perihiliares, pero rápidamente tiende a generalizarse (Fig. 1 y 2). Tabla 7.- Hallazgos clínicos de la injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión. Hallazgos clínicos Frecuencia Disnea, distress respiratorio que requiere oxígeno Virtualmente todos Que requiere asistencia respiratoria mecánica 70% Hipoxemia documentada Virtualmente todos Cianosis Frecuente Hipotensión Frecuente Fiebre Muy frecuente Hipertensión Inusual Fig. 1.- Paciente con trasplante de médula ósea que desarrolla severo edema agudo de pulmón en relación con una transfusión de plaquetas (TRALI). Fig. 2.- TRALI en paciente que recibe transfusión. Diagnóstico basal: linfoma de Burkitt.

14 Un hallazgo interesante es la remarcable dicotomía entre el florido edema pulmonar radiológico acompañado de una significativa hipoxemia, con los escasos signos auscultatorios, lo que en ocasiones permite la diferenciación con el edema agudo de pulmón cardiogénico. En pacientes intubados, es habitual que se recoja gran cantidad de fluido de edema por el tubo endotraqueal, con una relación proteica fluido de edema/plasma >0,75. Un hallazgo de laboratorio habitual es la leucopenia, la cual puede pasar desapercibida debido a su transitoriedad. Los exámenes de antígenos y anticuerpos leucocitarios son costosos y varían en su disponibilidad, por lo que no resultan útiles a la cabecera del paciente. El diagnóstico diferencial del TRALI incluye la injuria pulmonar aguda de otra etiología, tal como sepsis, trauma, aspiración de líquido gástrico, coagulación intravascular diseminada, injuria producida por el respirador, y el edema agudo de pulmón cardiogénico por sobrecarga de volumen. El TRALI es un proceso de buen pronóstico. Generalmente está limitado a horas, y en muchos casos, la situación del paciente se resuelve espontáneamente antes de que el diagnóstico sea claramente establecido. En todas las series, la mortalidad es muy baja ( 10%). Debido a que la fisiopatología y la etiología del TRALI no están bien definidas, y debido a la falta de un test diagnóstico específico rápido, no se han formulado recomendaciones respecto a la prevención. Sin embargo, y teniendo en cuenta que los anticuerpos preformados en la sangre del donante parecen desempeñar un rol fundamental, y considerando que estos pueden estar presentes en mujeres multíparas, es que se ha recomendado limitar el empleo de sangre proveniente de estas donantes. En EE.UU., algunos bancos de sangre utilizan como estrategia preventiva la evaluación de todos los donantes para la presencia de anticuerpos antileucocitarios. El manejo del TRALI es de soporte, y similar al de cualquier paciente con edema agudo de pulmón por aumento de la permeabilidad. En general, los pacientes requieren intubación y asistencia respiratoria mecánica. Se acepta que las técnicas de protección pulmonar con bajos volúmenes corrientes son adecuadas para el manejo de estos pacientes. La hipotensión arterial es generalmente manejable con la administración de fluidos, pero en ocasiones se requieren agentes presores, en particular cuando la hipotensión es profunda, prolongada, o no responde a la infusión de líquidos. Es importante la diferenciación con el edema pulmonar hemodinámico, ya que en el TRALI están contraindicados los diuréticos, que pueden agravar el estado de hipovolemia. Es discutible el empleo de corticosteroides en este grupo particular de pacientes. Inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM) Las transfusiones de sangre pueden inducir inmunomodulación (TRIM) de dos maneras opuestas. Pueden causar aloinmunización o inducción de tolerancia. Los síndromes clínicos asociados con activación inmune en el recipiente incluyen una variedad de reacciones transfusionales, enfermedad injerto versus huésped asociada a transfusión, injuria pulmonar relacionada con la transfusión (TRALI), aloinmunización y el posible desarrollo de varias enfermedades autoinmunes. Los síndromes asociados con la inducción de tolerancia e inmunosupresión incluyen una aumentada predisposición al desarrollo de infecciones, recurrencia

15 de cáncer, microquimerismo y aumento de la sobrevida de varios injertos en el recipiente. La inmunización se refleja por la inducción de aloanticuerpos HLA y activación de células T, mientras que la inducción de tolerancia es sugerida por la prolongación de la sobrevida de injertos renal, hepático, cardiaco, pancreático y de piel en recipientes transfundidos en relación con no transfundidos. La presencia o ausencia de antígenos autólogos HLA-DR en los leucocitos del donante desempeña un rol decisivo en cuanto al desarrollo de inmunización o de supresión inmune. Las transfusiones que comparten al menos un antígeno HLA-DR con el recipiente pueden inducir tolerancia, mientras que la no correspondencia completa en los antígenos HLA-DR se asocia con inmunización. La importancia del grado de correlación HLA-DR sugiere un rol central de las células T regulatorias CD4+. Sin embargo, cuando se introducen una multitud de antígenos en el huésped por las transfusiones de sangre, la respuesta de éste a algunos de estos antígenos puede estar disminuida, y producirse una tolerancia inmunológica. Diferentes mecanismos biológicos pueden estar involucrados en cada una de las manifestaciones propuestas del TRIM. Cuatro mecanismos posibles se han postulado para justificar la aparente asociación de las transfusiones con infecciones bacterianas. Los mismos incluyen a) efecto inmunomodulador mediado por los glóbulos blancos alogénicos inmunologicamente activos, que subregulan la función inmune del recipiente, predisponiendo a la infección; b) efecto imunomodulador mediado por modificadores de la respuesta biológica, liberados de una manera tiempo dependiente de los gránulos de los neutrófilos en el supernadante durante el almacenamiento; c) efecto inmunomodulador mediado por antígenos HLA u otros mediadores solubles que circulan en el plasma alogénico; y d) un efecto posiblemente no inmunomodulador, en el cual las transfusiones podrían incidir en la producción de falla multiorgánica, que a su vez puede predisponer a la infección. Un metaanálisis reciente de 20 estudios (Hill y col.), incluyendo pacientes, documentó la asociación entre la transfusión de sangre y la producción de infecciones bacterianas postoperatorias. Un análisis de regresión logística estableció que la transfusión se asocia con un aumento significativo en el riesgo de infecciones postoperatorias. En el subgrupo de pacientes traumatizados, la transfusión de sangre se asocia con un riesgo elevado de infecciones bacterianas. Shorr y col., por su parte, en un análisis secundario de una gran cohorte de pacientes que recibieron transfusiones de sangre y ventilación mecánica, notaron que la transfusión aumenta en forma independiente el riesgo de neumonía asociada al ventilador. Estos estudios proveen una razón importante para intentar evitar la transfusión de sangre en los pacientes críticos e injuriados. Los constituyentes específicos de la sangre que median el efecto TRIM permanecen desconocidos. Tanto los datos experimentales como en humanos sugieren que este efecto probablemente sea mediado por los glóbulos blancos transfundidos, y si este fuera el caso, dicho efecto podría ser disminuido o abolido si se empleara sangre sometida a leucoreducción. Sin embargo, los distintos estudios destinados a confirmar esta posibilidad no son concluyentes, al punto que un metaanálisis de cinco estudios controlados que compararon recipientes de transfusiones alogénicas y autólogas con leucoreducción o con sangre entera no demostraron un aumento en el riesgo de infecciones postoperatorias en asociación con la transfusión de sangre entera.

16 LA TRANSFUSION DE DERIVADOS DE LA SANGRE Recientemente, un grupo de trabajo de la American Society of Anesthesiologists, estableció guías prácticas para el aporte de derivados de la sangre en pacientes con coagulopatías. El manejo intraoperatorio y postoperatorio de los pacientes con una coagulopatía potencial o actual incluye: 1) evaluación por visualización directa del campo quirúrgico y monitoreo de laboratorio para el reconocimiento de la coagulopatía; 2) aporte de plaquetas; 3) transfusión de plasma fresco congelado; 4) transfusión de crioprecipitados; 5) administración de drogas para el tratamiento del sangrado excesivo (desmopresina, hemostáticos tópicos); y 6) administración de factor VII recombinante activado (NovoSeven ). Transfusión de plaquetas. Si es posible, se debe realizar un recuento plaquetario antes de la transfusión de plaquetas en un paciente con sangrado, y en aquellos con sospecha de una disfunción plaquetaria de origen medicamentoso, un test funcional. En pacientes quirúrgicos u obstétricas con función plaquetaria normal, la transfusión plaquetaria rara vez está indicada si el recuento plaquetario es mayor de /ml; y habitualmente está indicada cuando el recuento es menor de /ml, en presencia de un sangrado excesivo. La transfusión plaquetaria puede estar indicada a pesar de un recuento aparentemente adecuado de plaquetas si se reconoce la presencia de una disfunción plaquetaria (empleo de drogas antiplaquetarias, bypass cardiopulmonar) y sangrado microvascular. La determinación de cuando un paciente con recuento plaquetario entre 50 y /ml debe recibir plaquetas, incluso en forma profiláctica, se debe basar en la posibilidad de una disfunción plaquetaria, sangrado anticipado o en curso, y el riesgo de sangrado en un espacio confinado (cerebro u ojo). Cuando la trombocitopenia es debida a un aumento de la destrucción plaquetaria (trombocitopenia inducida por heparina, púrpura trombocitopénica trombótica, púrpura trombocitopénica idiopática) la transfusión de plaquetas es inefectiva y rara vez está indicada. Las plaquetas se colectan como unidades derivadas de las unidades de sangre o como unidades provistas por aferesis. Una unidad de plaquetas derivada de una unidad de sangre contiene al menos 5,5 x plaquetas. La administración de una unidad de este tipo produce un aumento del recuento plaquetario de al menos /µL, requiriéndose un promedio de una unidad por cada 10 kg de peso corporal. Una unidad de plaquetas de aferesis, por su parte, contiene al menos 3,0 x plaquetas, lo que equivale al menos a cinco unidades de plaquetas obtenidas de una unidad de sangre. Transfusión de plasma fresco congelado. Si es posible, se deben obtener exámenes de coagulación (tiempo de protrombina o INR y aptt) antes de administrar plasma fresco congelado en un paciente con sangrado. La transfusión de plasma fresco no está indicada si el tiempo de protrombina, el INR y el aptt son normales. La transfusión de plasma fresco congelado está indicada para: 1)corrección de sangrado microvascular excesivo en presencia de un tiempo de protrombina mayor de 1,5 el valor normal o un IRN superior a 2,0, o un aptt mayor de dos veces

17 el normal; 2) corrección de sangrado microvascular excesivo secundario a una deficiencia de factores de coagulación en un paciente transfundido con más de una unidad de volumen sanguíneo, y cuando el tiempo de protrombina y el aptt no pueden ser obtenidos en forma inmediata; 3) reversión urgente de terapia con warfarina; 4) corrección de deficiencias conocidas de factores de coagulación cuando no se dispone de preparados específicos; o 5) en presencia de un déficit de antitrombina en un paciente que requiere heparina. El plasma fresco congelado debe administrarse en dosis calculada para lograr un mínimo de 30% de los factores de coagulación, habitualmente ello se logra con la administración de ml/kg de plasma; excepto para la reversión urgente de la anticoagulacion con warfarina, en la cual 5-8 ml/kg son suficientes. El plasma fresco congelado se provee en bolsas de ml. Transfusión de crioprecipitados. Si es posible, se debe obtener un dosaje de fibrinógeno antes de administrar crioprecipitados en un paciente con sangrado. La transfusión de criprecipitados rara vez es necesaria si la concentración de fibrinógeno es superior a 150 mg/dl. La transfusión de crioprecipitados está indicada: 1) cuando la concentración de fibrinógeno es menor de mg/dl en presencia de excesivo sangrado microvascular; 2) para corregir un sangrado microvascular excesivo en un paciente que ha recibido transfusión masiva y no se dispone de un dosaje de fibrinógeno; y 3) pacientes con deficiente congénita de fibrinógeno. Los pacientes con enfermedad de von Willebrand deben ser tratados con concentrados específicos si están disponibles; en caso contrario, está indicado el empleo de crioprecipitados. Cada unidad de crioprecipitado contiene mg de fibrinógeno. Cada unidad de plasma fresco congelado contiene 2 a 4 mg de fibrinógeno por mililitro, por lo que una unidad de plasma fresco congelado provee una cantidad equivalente de fibrinógeno al de dos unidades de crioprecipitado. Empleo de factor VIIa recombinante. El rfviia fue desarrollado para el tratamiento de los pacientes que presentan hemofilia A y B en presencia de inhibidores de los factores VIII y IX, respectivamente, y para tratar pacientes que tienen una deficiencia severa de vwf por enfermedad de von Willebrand tipo 3 que han desarrollado anticuerpos al vwf. Se han descripto usos adicionales del rfviia incluyendo el tratamiento de la deficiencia congénita o adquirida del factor VII, deficiencia congénita del factor XI o factor V, coagulopatía de la disfunción hepática severa, cambios hemostáticos subsecuentes a la cirugía mayor y trauma, reversión de la anticoagulación excesiva inducida por la warfarina, ciertos desordenes congénitos de la función plaquetaria (tromboastenias de Glanzmann y Bernard-Soulier, síndrome de Hermansky- Pudlak) y sangrado por trombocitopenia que es debido a anticuerpos antiplaquetarios que impiden los efectos de la transfusión de plaquetas. En todos los casos, el rfviia parece aumentar la generación de trombina en la superficie plaquetaria, actuando en forma independiente de su cofactor usual, el factor tisular. Un mecanismo dependiente de plaquetas explica porque el rfviia no produce una activación sistémica de la coagulación, debido a que las plaquetas activadas sobre las que se activa el factor VII actúan localizadas en el lugar de injuria tisular. La dosis mínima efectiva de rfviia para el tratamiento de estos desordenes hemorrágicos es incierta; las dosis de rfviia varían entre 3 y 320 µg/kg en distintos estudios y dependen del desorden hemorrágico específico. Aunque una dosis única de rfviia tan baja como 15 a 20 µg/kg

18 permite lograr una adecuada hemostasia en pacientes con excesivo efecto anticoagulante por warfarina, los pacientes con hemofilia requieren dosis en el rango de 90 a 120 µg/kg para lograr una adecuada hemostasia. En las otras indicaciones, la dosis sugerida oscila entre 60 y 120 µg/kg, administradas como inyección en bolo intravenoso, pudiendo repetirse cada dos o tres horas. Sangre sometida a leucoreducción. Debido a la observación de un aumento de la incidencia de infecciones bacterianas y a la disminución de la sobrevida en pacientes neoplásicos sometidos a transfusión, al rol posible de los leucocitos transfundidos sobre la inmunomodulación, y a la posible transmisión del CMV y del HTLV-I y HTLV-II por los leucocitos, se ha propuesto el empleo de glóbulos rojos y plaquetas sometidos a leucoreducción. La leucoreducción es un proceso en el cual los glóbulos blancos presenten en la sangre obtenida para transfundir, son intencionalmente reducidos en número. La leucoreducción se puede realizar durante la colección y procesamiento de la sangre o a la cabecera de la cama utilizando un filtro descartable cargado en forma negativa o positiva. La mayoría de los centros sólo proveen productos de la sangre sometidos a leucoreducción en las siguientes indicaciones: 1) prevención de la aloinmunización contra antígenos HLA-I (pacientes con trasplante de médula ósea, pacientes que necesitan transfusiones por grandes periodos de tiempo, como anemia aplásica o talasemia, y transfusiones intrauterinas); 2) para evitar la transmisión del CMV, y 3) para la prevención de reacciones febriles transfusionales serias. Por otra parte, para prevenir la enfermedad injerto versus huésped transfusional, los productos de la sangre pueden ser tratados con Gy de radiación, que inhiben en forma completa la respuesta proliferativa a mitógenos por los linfocitos pero preserva la función de los glóbulos rojos, plaquetas y granulocitos. También puede ser utilizada con el mismo fin la radiación ultravioleta. Recientemente, Hebert y col. publicaron los resultados de un estudio retrospectivo llevado a cabo en Canadá luego de la adopción universal de la leucoreducción. Los resultados mostraron una reducción en la mortalidad desde el periodo antes de la implementación de la leucoreducción hasta la práctica actual. Otros estudios similares, sin embargo, han brindado resultados diversos. Dzik y col. mostraron que no existen diferencias en la mortalidad entre pacientes que reciben sangre sin leucoreducción y aquellos con leucoreducción. Baron y col. tampoco observaron diferencias entre ambos tipos de productos de la sangre. Vamvakas informó un metaanálisis que incluye 14 estudios randomizados que evaluaron la mortalidad en pacientes que recibieron sangre con y sin leucoreducción. Aunque no se reconocieron diferencias en la mortalidad, un análisis de subrupos reveló que los pacientes sometidos a cirugía cardiaca que recibieron sangre sin leucoreducción presentaron un aumento de la mortalidad en el corto tiempo. En conjunto, se admite que existen evidencias que demuestran que la transfusión de sangre sometida a leucoreducción se asocia con un menor riesgo de reacciones transfusionales febriles no hemolíticas, transmisión de citomegalovirus, y refractariedad a las plaquetas debido a la aloinmunización HLA. En 1999, el Reino Unido, Irlanda y Portugal implementaron una política de leucoreducción universal en los bancos de sangre. Al mismo tiempo, Francia y Canadá también implementaron esta conducta. En EE.UU., el Advisory Committee on Blood Safety and Availability

19 de la FDA ha recomendado la leucoreducción universal y ha notado que su uso se justifica desde una perspectiva riesgo-beneficio. Sin embargo, múltiples expertos en el área han expresado su desacuerdo por estas recomendaciones en relación con los datos existentes en la actualidad. BIBLIOGRAFIA American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology 105: Baron J., Gourdin M., Bertrand M.: The effect of universal leukodepletion of packed red blood cells on postoperative infections in high risk patients undergoing abdominal aortic surgery. Anesth Analg 94: Belsher J., Khan H., Gajic O.: Transfusion as a risk factor for ALI and ARDS. En Vincent J. (Edit.) 2006Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer, Berlin, 2006 Busch M., Kleinman S., Nemo G.: Current and emerging infectious risks of blood transfusions. JAMA 289: Corwin H., Gettinger A., Pearl R.: The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill: current clinical practice in the United States. Crit Care Med 32: Corwin H.: Anemia and blood transfusion in the critically ill patient: role of erythropoietin. Critical Care 8(Suppl 2):S Curtis B., McFarland J.: Mechanisms of transfusion-related acute lung injury (TRALI): antileukocyte antibodies. Crit Care Med 34:(Suppl.):S Dzik W., Anderson J., O Neill E.: A prospective, randomized clinical trial of universal WBC reduction. Transfusión 42: Fakhry S., Fata P.: How low is too low? Cardiac risks with anemia. Critical Care 8(Suppl 2):S11- Fink M.: Pathophysiology of intensive care unit-acquired anemia. Critical Care 8(Suppl 2):S Gajic O., Gropper M., Hubmayr R.: Pulmonary edema after transfusion: how to differentiate transfusion-associated circulatory overload from transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med 34:(Suppl.5):S Gilstad C.: Anaphylactic transfusion reactions. Curr Opin Hematol 10: Goodnough L., Brecher M., Kanter M.: Blood transfusion. N Engl J Med 340: Grounds R., Bolan C.: Clinical experiences and current evidence for therapeutic recombinant factor VIIa treatment in nontrauma settings. Critical Care 9(Suppl 5):S

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