Síndrome Confusional Agudo MODULO 4 TEMA 24

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1 Síndrome Confusional Agudo MODULO 4 TEMA 24

2 Síndrome Confusional Agudo Definición y epidemiología Se trata de un cambio agudo del estado mental que presenta un curso fluctuante, y alteración en la atención. Es frecuente en pacientes hospitalizados (5-42% en los servicios quirúrgicos, 18-32% en UCI, 5-32% de los pacientes > 65 años) y en personas mayores (10-24% de > 65 años). Este síndrome produce un aumento morbimortalidad y coste de la hospitalización. El Síndrome Confusional Agudo (SCA) puede traducir sólo una agitación banal, o ser el primer escalón para un proceso más severo, o incluso ser la manifestación de una patología grave de base. El proceso quirúrgico más frecuentemente relacionado con delirium son las intervenciones cardíacas y de cadera (suelen ser pacientes muy añosos) y dentro de las médicas los pacientes que ingresan por SIDA. Casi el 80% de los pacientes con procesos terminales lo desarrollarán. La agitación psicomotriz es un estado de hiperactividad psíquica y motora desorganizada que se caracteriza por alteraciones de la afectividad, del pensamiento y de la consciencia, a menudo fluctuantes. Cuando éste cuadro se debe a una causa orgánica hablamos de SCA. Etiología Las etiologías más frecuentes son: 1. Causas orgánicas: neurológicas, metabólicas, tóxicas (infecciones/drogas o fármacos) e infecciosas. El cuadro más frecuente es el Delirium. Se debe sospechar cuando se trate de un cuadro de inicio agudo o subagudo, en un paciente de edad avanzada, sin historia psiquiátrica previa. Un signo frecuente es la alternancia de periodos de calma con otros de agitación, sobre todo, nocturna. Por Drogas o fármacos, por abstinencia/abuso. (La más frecuente es la abstinencia alcohólica). En pacientes ancianos la infección urinaria es una causa siempre a considerar en Urgencias. - Alteración metabólica: la Hipoxia y la hipoglucemia debemos descartarla de entrada con pulsioximetría y realización de glucemia capilar. Otras alteraciones que pueden causar SCA son la deshidratación y alteración de Ca/Mg, insuficiencia renal y hepática, hipertiroidismo y Cushing. Déficit de tiamina 2 Síndrome Confusional Agudo

3 - Fármacos/Drogas: Anticolinérgicos, analgésicos, benzodiazepinas, esteroides, antiparkinsonianios. - Infecciones: Respiratoria, urinaria y sepsis. Encefalitis y/o meningitis. - Ictus. Confusión post-ictus se resuelve en horas - Epilepsia 2. Causas psiquiátricas: Pueden ser: - Psicóticas: esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar. - No psicóticas: crisis de angustia, crisis histérica, retraso mental, trastorno de personalidad. 3. Situacionales o reactivas: reacciones de estrés agudo como duelo, situaciones catastróficas (incendios, terremotos, violaciones, etc.) o las desconexiones ambientales (ingreso hospitalarios). Características clínicas Los síntomas clínicos se desarrollan en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y que tienden a fluctuar en el curso del día. A) Dificultad para mantener la atención ante estímulos externos y para dirigir la atención de forma apropiada a estímulos nuevos. B) Pensamiento desorganizado que se manifiesta a través de un lenguaje vago, irrelevante e incoherente. C) Al menos 2 de los siguientes síntomas: Alteración del ciclo sueño-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el día (empeoran durante la noche). Desorientación en cuanto al tiempo, espacio o reconocimiento de personas. Aumento o disminución de la actividad psicomotora. Deterioro de la memoria. - Comienzo agudo con curso fluctuante Comienza en horas/días (raro mas de una semana). Intervalos de lucidez, lo que dificulta el diagnóstico. Empeora durante la noche. Déficit de atención (distraen con facilidad) - Pensamiento desorganizado Dificultad para mantener hilo del pensamiento con la suficiente claridad, velocidad y coherencia. Charlan saltando de un tema a otro. Repetitivos y sin contenido. - Pueden estar disártricos 3 Síndrome Confusional Agudo

4 - Alteración del nivel de conciencia Pueden estar letárgicos o tendentes al sueño. Por el contrario otros pueden estar hiperalerta como en el delirium tremens - Alteración de la percepción No perciben lo que ocurre a su alrededor. Ilusiones. Alucinaciones especialmente en jóvenes. - Alteración del ciclo vigilia-sueño Somnolientos de día y agitados durante la noche. - Alteración de la actividad psicomotriz Subtipo hipoactivo-hipoalerta - psicomotriz/letargia. Subtipo hiperactivo-hiperalerta - psicomotriz/agitación - Desorientación y alteración de la memoria Primero pierden la orientación del momento del día, luego el resto de la orientación temporal y finalmente la espacial. No se pierde la identidad personal. - Alteración del comportamiento y emocional Delirio, paranoia, etc. - Otras alteraciones cognitivas (escritura) Diagnóstico - Sospecha ante cambio brusco de estado mental especialmente en pacientes hospitalizados. - Dos partes: 1º objetivar síndrome confusional agudo y 2º identificar la causa. - Los datos se obtienen de familiares y acompañantes. - Información sobre antecedentes médicos del paciente especialmente en factores de riesgo y causas de SCA. Los más útiles los de la DSM-IV: A- Alteración de la conciencia con disminución de la habilidad para mantener, enfocar y cambiar la atención. B-Cambio en la cognición o desarrollo de alteración de la percepción inexplicable por patología previa o demencia. C-El cuadro se desarrolla en corto periodo de tiempo y fluctúa a lo largo del día. D-Evidencia de ser causada por una alteración médica general. 4 Síndrome Confusional Agudo

5 Factores de riesgo Anciano (>80) Demencia Alteración Hidroelectrolítica Alteración Metabólica (Insuficiencia Renal o hepática) Pluripatología Infecciones (urinaria/respiratoria) Malnutrición (baja albúmina sérica) Insuficiencia Cardiaca o hipoxemia Ictus previo Polifarmacia (analgésicos, fármacos psicoactivos o anticolinérgicos) Politoxicómano o alcoholismo Ciegos o sordos Fiebre o hipotermia Traumatismo o quemaduras Varones Depresión Cirugías concretas: Cirugía cardiovascular, de cadera o rodilla, Cataratas, Aneurisma aorta, RTU próstata. Exploración neurológica - Consciencia: El contenido está siempre alterado y el grado de alerta varia de somnolencia a hiperactividad. - Atención: Entendida como la capacidad de concentrarse en una tarea. Está disminuida. Repetición de dígitos, repetir palabras que comiencen por A, días de la semana o meses hacia atrás. - Exploración neurológica completa prestando especial atención a alteraciones de lenguaje, focalidad, aumento presión intracraneal o signos meníngeos. - Pueden presentar temblor de alta frecuencia (inespecífico). - Hiperactividad simpática. Exploraciones complementarias - Inmediatamiente glucemia capilar y Gasometría arterial o saturación si no estuviera disponible la primera. - Hematimetria, bioquímica general, sedimento, Rx tórax y EKG. - Según sospecha clínica: función hepática, cultivos, tóxicos en sangre y orina, hormonas tiroideas, etc. Si no se encuentra etiología clara estudio de LCR tras TAC craneal. - TAC craneal o RM craneal. - EEG 5 Síndrome Confusional Agudo

6 Diagnóstico diferencial Demencia Ictus con afasia sensitiva Esquizofrenia Depresión Tratamiento Objetivos de la intervención Garantizar la seguridad del paciente y del personal asistencial. Valoración somática para descartar causas que entrañen peligro vital. Prevenir progresión: Agitación, agresividad, violencia Medidas generales: - ABC, vía endovenosa, control glucemia capilar, saturación y de la temperatura Sujeción física (4 personas) y correas protectoras (ver enlace de video). Abordaje terapeútico A. Contención verbal Es la primera pauta de actuación siempre que sea posible, en la cual será necesario fomentar la verbalización, para evitar el paso a la acción física. Se trata de una medida terapéutica útil en aquellos casos en los que la pérdida de control no sea total. Intentaremos lograr una alianza terapéutica con el paciente, para negociar soluciones terapéuticas, y así disminuir la hostilidad y la agresividad. Además, si es posible informaremos del carácter transitorio de la crisis que sufre y potenciar su autocontrol. Sí es posible intentaremos conocer antes de establecer contacto con el paciente sobre sus antecedentes personales, cuando estemos frente a él nos colocaremos fuera de su espacio personal y del lado no dominante. La aproximación debe hacerse de lado pero dentro del campo visual del paciente. En la medida de nuestras posibilidades y siempre que el centro donde estemos lo permita intentaremos hablar en un despacho pero siempre asegurarse una vía de salida accesible (evitar que el paciente se interponga entre el profesional y la puerta). Buscaremos el apoyo de familiares y amigos que tengan incidencia positiva en el paciente y que ayuden a calmarlo. Evitaremos gestos amenazantes, defensivos o bruscos. Mantendremos una actitud abierta, tranquila, que invite al diálogo y a la privacidad. Nos colocaremos a una distancia segu- 6 Síndrome Confusional Agudo

7 ra (mínimo 50 cm). Las personas tendentes a la violencia necesitan 4 veces más espacio personal. Intentar estar a la mínima altura, preferiblemente sentados. No fijar la mirada en el paciente pero tampoco evitarla. Nuestra actitud será de escucha activa, dejando que exprese la irritación antes de responderle y sin intentar calmarle. Evitar las preguntas que puedan responderse con monosílabos. De entrada no abordar aspectos conflictivos. No realizar promesas que no se puedan cumplir. Hacerle entender que no se rechaza al paciente sino su conducta. No buscar la confrontación de ideas, razones, etc. sino alianzas sencillas que lo tranquilicen y refuercen su sentido de realidad. Si el paciente está delirando no entrar en que sus ideas son falsas, sino en que sabemos que sufre y queremos ayudarle. Sí el paciente es violeto, advertirle que de esa forma no va a conseguir nada, proponer la resolución del problema por la vía del diálogo. Ofrecerle tratamiento farmacológico que le ayude a ver las cosas más relajadamente. Informarle de que se recurrirá a sujeción mecánica si la ocasión lo requiere. Sí fuera necesario hacer una exhibición de fuerza (que el paciente vea personal y de seguridad si es preciso). B. Aislamiento El aislamiento es el confinamiento solitario en un ambiente totalmente protector con estrecha vigilancia por parte del personal de cuidados en razón de la seguridad o para el control de determinadas conductas. C. Contención farmacológica - Si la causa es orgánica, esta será la primera actuación, y cuando la contención verbal no sea eficaz o suficiente, como alternativa a sujeción mecánica. La selección farmacológica se realizará en base a la rapidez en el inicio de la acción, que haya a la ausencia de metabolitos activos y de acumulación del fármaco, el bajo riesgo de aparición de efectos adversos importantes y la ausencia de contraindicaciones. Las Benzodiazepinas (BDZ) se aplicarán en cuadros de agitación en los que el paciente no presente actividad delirante, alucinaciones ni problemas respiratorios. Se suelen emplear en manifestaciones ansiosas de miedo y pánico, las más utilizadas son: - Lorazepan vo y sl. - Diazepam: la vía oral es la más utilizada y de mejor absorción. En vía IM absorción errática, efecto de larga duración y acumulación. En vía IV sí se administra de forma rápida (bolo) puede producir depresión respiratoria. 7 Síndrome Confusional Agudo

8 - Midazolam: Se puede emplear por vía IM e IV, s/c e intranasal. Los antipsicóticos se emplean en las agitaciones psicóticas y, en general, ante la presencia de delirios, alucinaciones, confusión marcada y dificultades respiratorias. - Haloperidol: es posible complementar con dosis menores de BDZ. Efectos secundarios: síndrome extrapiramidal. Las reacciones distónicas no son necesariamente dependientes de la dosis, si aparecieran se puede emplear Biperideno. La acatisia puede confundirse con un empeoramiento de la agitación. Tratamiento: BDZ. - Clorpromazina Mayor acción anticolinérgica e hipotensora que el haloperidol, además de extrapiramidalismos. - Risperidona: Dosis de 0,5-1 mg vo por la noche puede ser efectivo para evitar el desarrollo de un cuadro florido en los ancianos con ligeros cambios en el comportamiento como insomnio o que hayan tenido antecedentes de delirium en ingresos previos. En cuanto a los pacientes incluidos en programas de paliativos, sí el paciente además se manifestara con un malestar intenso con inquietud y una actividad aumentada que se acompaña de ansiedad o temor entre otros síntomas podremos encontrarnos ante una agitación, hemos de descartar causas que la producen y ser desencadenantes de esta situación como: el dolor no controlado, la impactación fecal o la retención urinaria. Hemos de actuar rápidamente con haloperidol y/o midazolam - Haloperidol a dosis de 10 mg/hora (gotas 2 mg/ml o ampollas 5 mg/ml) hasta el control de los síntomas. Emplearemos la vía vo, sc o im. Se puede emplear dosis de 10 (1 amp), 20 mg(2 amp) ó 30 mg (3 amp) diluidos en 30 ml de SF. Máximo son 6 ampollas. La perfusión de haloperidol se inicia con 5 amp en 250 ml de SF comenzando de 10 hasta 50 ml/h. - Midazolam Se puede emplear a dosis de 0,1-0,4 mg/kg diluídos en 12 ml de SF, a dosis de 2, mg/4 h (Ampollas 5 mg/5 ml y 15 mg/3 ml) hasta el control de los síntomas. Emplearemos la vía sc, esta vía también se puede emplear intranasal. Como dosis de mantenimiento 6 amp (18 ml) hasta completar 50 ml de SF y comenzar a 6 ml/h También se puede emplear intranasal sin diluir a dosis de 0,2-0,3 mg/kg En cuanto a la contención mecánica sugerimos ver el enlace de vídeo. 8 Síndrome Confusional Agudo

9 Bibliografía - Jiménez Murillo, L. Montero Pérez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. Tercera Edición. Ed Eselvier, Tejeiro Martinez J, Gomez Sereno B. Diagnostic and therapeutic guideline for acute confusional síndrome. Rev Clin Esp.2002 May;202(5): Jacobson S, Schreibman B. Behavioral and pharmacologic treatment of delirium. Am Fam Physician Nov 15;56(8): Rochat S, Camus V, Bula C. Acute confusional state in the ederly. Rev Med Suisse Romande.2003 Nov;123(11): González M, de Pablo J, Valdes M. Delirum: the clinical confusion. Rev Med Chil Sep;(9): Síndrome Confusional Agudo