CURSO DE FORMACIÓN. Abordaje de los principales problemas dermatológicos desde la farmacia comunitaria

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1 Actividad acreditada por la Comisión Nacional de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias 10,9 créditos CURSO DE FORMACIÓN Abordaje de los principales problemas dermatológicos desde la farmacia comunitaria Coordinación global Paola González Hernández Farmacéutica comunitaria en Madrid Coordinadora del Grupo de Dermatología de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) Coordinación Módulo 3 Paola González Hernández Farmacéutica comunitaria en Madrid Coordinadora del Grupo de Dermatología de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) Módulo 3 Patologías de la piel producidas por agentes externos Patrocinado por: de Para acceder al cuestionario de evaluación y a toda la información sobre el curso, ver Actividad avalada por: Julio-Agosto

2 Tema 8 Heridas y quemaduras Paola González Hernández Farmacéutica comunitaria en Madrid Definición y epidemiología Heridas Una herida es una pérdida de continuidad de las partes blandas del organismo (piel o mucosas) que da lugar a una interrupción de la estructura y función cutánea normales. Como consecuencia de ésta, se produce una pérdida de la esterilidad existente en el interior, pudiéndose producir una infección. Otra consecuencia de esta falta de continuidad son las posibles lesiones en los tejidos u órganos adyacentes. Por ello, hay que tener en cuenta que, ante una herida, siempre hay que evitar el riesgo de hemorragia e infección. Es difícil hablar de epidemiología de heridas, al no existir demasiados estudios poblacionales sobre heridas agudas, causadas por diferentes agentes. Sí existen más estudios poblacionales sobre heridas crónicas, pero al ser heridas que siempre deben remitirse al médico, no son tema de estudio en este curso. Quemaduras Las quemaduras son lesiones que se producen en la piel como consecuencia de la acción de agentes físicos, térmicos o químicos que producen desnaturalización de las proteínas, edema y/o pérdida de líquido intravascular, debido a un aumento de la permeabilidad capilar. Cuando la piel se quema, se destruyen los lípidos y la queratina del estrato córneo que evitan la evaporación del agua cutánea, perdiendo además calor corporal y desprotegiéndose frente a infecciones. Estudios epidemiológicos demuestran que las quemaduras constituyen un problema de salud pública en muchos países del mundo, lo que ha motivado un estudio profundo tanto a nivel de prevención como a nivel de tratamiento, obteniéndose los mejores resultados en este último campo. El mayor número de estudios se realiza en el campo de la pediatría donde el grupo más afectado por quemaduras es el comprendido entre los 0 y 4 años de edad, correspondiendo a un 58,02% del total de casos (franja de estudio de 0 a 13 años). El sexo masculino constituye el mayor porcentaje, un 62,3%. El agente causal más frecuente descrito en la mayoría de estudios epidemiológicos es el representado por líquidos en ebullición, con un 64,8%, siendo la cocina el lugar de mayor frecuencia de este tipo de accidentes (58%). Por todo ello, debemos tener un conocimiento ampliado de este tipo de lesiones para poderlas abordar o derivar de la forma más adecuada, evitando de esa forma posibles lesiones a largo plazo, lesiones que abordaremos en el capítulo siguiente. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas Heridas Antes de indicar la etiopatogenia de los diferentes tipos de heridas, debemos pararnos a explicar un cierto número de parámetros que nos permiten describir una herida, cualquiera que sea su origen, y que nos ayudarán a elegir la estrategia terapéutica a seguir en cada caso: Extensión: parámetro dinámico que debe ser evaluado de forma constante durante todo el proceso de curación de la herida. Color del lecho de la herida: nos ayuda a determinar en qué momento de la fase de curación se encuentra la herida (clasificación Woundcare Consultant Society [WCSI]). Exudado: puede ser débil, moderado o abundante. El grado de exudado nos servirá para la elección del vendaje más adecuado. Infección: para saber si una herida está infectada debemos valorar: Aumento de la temperatura local, aparición de eritema y/o 8 Julio-Agosto 2012

3 Figura 1. Herida Incisa en frente. Figura 2. Herida por abrasión en rodilla. edema alrededor de la herida. Variación de la cantidad de exudado. Aparición de síntomas generales: fiebre, malestar general, adenopatía. Ausencia de curación pasadas dos semanas del inicio de una herida aparentemente limpia. Atendiendo a estos parámetros podemos clasificar las heridas como agudas (de corto tiempo de evolución) o heridas crónicas. En este curso nos vamos a centrar únicamente en las heridas agudas, que se caracterizan por la curación completa en el tiempo previsto y por no presentar complicaciones, siempre y cuando se sigan los pasos correctos. Dentro de las heridas agudas, podemos clasificarlas según: El agente causante. El riesgo de infección. Clasificación según el agente causante: Incisas: originadas por la acción de un agente cortante, se producen por presión y/o tracción rápida del mismo. Suelen presentar bordes limpios y lineales (figura 1). La hemorragia dependerá de la ubicación, el calibre de los vasos lesionados y/o la capa de piel que se haya visto lesionada. Contusas: en la mayoría de los casos están causadas por la intensidad del golpe por el objeto causante. Pueden estar producidas por piedras, palos, golpes de puño u objetos duros. La lesión se origina por la resistencia al golpe que ofrece el hueso, causando la lesión de los tejidos blandos. Podremos observar bordes aplastados y estallido de tejidos, y por esto tienen un alto riesgo de infección, al poder contener cuerpos extraños en los recovecos generados. Están asociadas a la presencia de dolor y hematomas. Punzantes: producidas por objetos punzantes largos. La hemorragia suele ser escasa, al ser el orificio de entrada pequeño, pero son dolorosas. Tienen mayor peligro de infección al no ejercer la sangre una función de limpieza al salir. Una de las complicaciones más comunes es el tétanos. En colgajo: presentan una parte de piel unida al resto por un pedículo. Solemos encontrarlas en zonas que tengan la piel muy laxa, por ejemplo en las articulaciones. Si ese pedículo de unión se rompe, pasan a ser heridas por desgarro, con pérdida de sustancia o avulsivas. Las dos son producidas por un mecanismo violento de tracción sobre los tejidos. Van a presentar bordes despegados y a veces afecciones orgánicas. Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: son lesiones producidas por fricción de la piel sobre una superficie, que puede ser una superficie dura o incluso la ropa. Hay pérdida de epidermis y los síntomas se asemejan más a una quemadura (alto riesgo de infección) que a una herida (figura 2). Presentan dolor tipo ardor y hemorragia escasa, que ceden con el tratamiento, aunque no es el caso del exudado. Clasificación según el riesgo de infección: Heridas limpias, pero contaminadas: su riesgo deriva de un tratamiento erróneo o de una mala actuación. Para evitar complicaciones se recomienda empezar el tratamiento antes de 6 horas. Suelen aparecer en heridas incisas. Heridas sucias o infectadas: son heridas que no han tenido el tratamiento adecuado, presentando sobreinfección por microorganismos patógenos. Pueden ser: Muy evolucionadas: más de 6 horas. Simples, pero contaminadas. Contaminadas y complejas. Julio-Agosto

4 Consideraremos heridas con alto riesgo de infección o infectadas las producidas por: Arma de fuego. Mordedura (ya sea humana o de animales) Picadura. Asta de toro. Quemaduras Lesiones producidas por la acción de agentes físicos, térmicos o químicos los cuales producen desnaturalización de proteínas, edema y/o pérdida de líquido intravascular, al generarse un aumento de la permeabilidad capilar. A causa de esta lesión se destruyen los lípidos y la queratina del estrato córneo que evitan la evaporación del agua cutánea, perdiendo además calor corporal y desprotegiéndose frente a infecciones. Podemos clasificar las quemaduras en función de: El agente causante. Según su extensión. Según su profundidad. Según el agente causante: Quemaduras térmicas: Calor: suelen ser las más frecuentes, producidas por fuentes externas de calor, que por diferentes mecanismos aumentan la temperatura corporal, provocando la muerte de las células. Debemos tener en cuenta que una piel a 40 ºC ya empieza a sufrir alteraciones. Si la temperatura aumenta a 70ºC se produce una destrucción del tejido epidérmico. Como hemos indicado, las quemaduras se pueden producir por varios mecanismos, pudiendo ser: Quemaduras por contacto: una de las causas más frecuentes se produce cuando Figura 3. Quemadura de primer grado el tejido cutáneo entra por contacto con sólido caliente en contacto con: (plancha). Sólidos calientes: las quemaduras producidas pueden ser muy profundas, dependiendo del tiempo de contacto y de la temperatura del sólido, pero de una extensión menor o igual a la extensión del sólido (figura 3). Líquidos calientes: se Figura 4. Quemadura de segundo grado por contacto con líquido caliente deslizan por la piel a (aceite). gran velocidad produciendo lesiones más extensas y penetrando con facilidad, dependiendo de la naturaleza del líquido las lesiones serán de mayor o menor gravedad (figura 4). Quemaduras por inhalación de vapores o gases: generan un gran riesgo vital para el paciente y en muchos casos pueden pasar a simple vista desapercibidas. Se producen por la exposición intensa a vapores y gases calientes, produciendo quemaduras en las mucosas de las zonas expuestas. Quemaduras por llama: se producen por contacto de la piel con una llama, producto de incendios, accidentes domésticos, de tráfico Si se producen en espacios cerrados, siempre se debe descartar quemaduras por inhalación. Frío: aparecen por contacto o exposición a temperaturas extremadamente bajas, las cuales disminuyen la microcirculación, dando lugar a enrojecimiento, ampollas y necrosis de la piel y del tejido subcutáneo, e incluso pérdida irreversible de la zona dañada. Quemaduras químicas: Aparecen por contacto de la piel con determinadas sustancias químicas que pueden producir quemaduras; es el caso de los álcalis o ácidos fuertes, los fenoles, el gas mostaza o el fósforo. Todos ellos dan lugar a necrosis más o Figura 5. Quemadura de tercer grado menos profunda, dependiendo de la capacidad de en espalda por disolvente para pinturas. penetración que presente la sustancia en particular (figura 5). Debemos tener en cuenta que quemaduras por sustancias poco penetrantes, como ácidos, producen lesiones menos graves que las producidas por los álcalis, cuyo poder de penetración es mayor. 10 Julio-Agosto 2012

5 Quemaduras por radiación: Las más comunes y las que más vemos en la oficina de farmacia son las producidas por la radiación solar, pero también se pueden producir por exposición intensa y prolongada a otras fuentes de radiación ultravioleta, fuentes de rayos X y otras radiaciones. Quemaduras eléctricas: Pueden ser de dos tipos: por contacto, en la que la lesión que observamos es pequeña, pero puede ser muy profunda; se produce destrucción de tejidos, los cuales acaban por desprenderse de la lesión, y por fogonazo, las cuales son lesiones más superficiales, pero afectan a zonas más extensas de la piel. RECUERDA: las lesiones por descarga eléctrica siempre deben ser tratadas por un especialista, ya que pueden dan lugar a lesiones internas graves. Según la extensión: La extensión, localización y profundidad son 3 características de vital importancia para el pronóstico. La forma más extendida de clasificar según la extensión a las quemaduras es mediante la Regla Figura 6. Regla de los 9 de Wallace. de los 9 de Wallace, en la que se ven representadas las distintas partes del cuerpo en múltiplos de 9% de la superficie corporal total (figura 6). Esta clasificación sólo es válida para adultos y niños mayores de 10 años, aplicándose una variación en bebés por su mayor superficie craneal y extremidades más cortas (tabla 1). Según su profundidad: Quemaduras de primer grado: Son las más superficiales y leves. Sólo se ve afectada la epidermis, aparece un eritema doloroso y una superficie cutánea muy seca. En estas quemaduras no aparecen ampollas; epitelizan en tres o cinco días sin dejar cicatriz. Quemaduras de segundo grado: Superficiales: en ellas se Figura 7. Quemadura de segundo encuentra afectada la totalidad de la epidermis y grado superficial producida por líquido caliente (aceite). parte de la dermis, aparece eritema y ampollas, además de un intenso dolor muy característico. Epitelizan por completo en siete o catorce días, sin dejar generalmente cicatriz si el tratamiento ha sido correcto (Figura 7). Profundas: afectan a la parte más profunda de la dermis. No duelen, al producirse la total destrucción de las terminaciones nerviosas. En ellas se forma una escara firme y gruesa que dificulta la cicatrización, pudiéndose alargar a un periodo superior a 35 días. Producen una pérdida de pelo y glándulas sebáceas. En la mayor parte de los casos dejan cicatriz, pudiendo precisar cirugía (Figura 8). Figura 8. Quemadura de segundo grado profunda producida por alquitrán. Tabla 1 Superficie corporal quemada (SCQ) Área Cabeza Extremidades superiores Tronco anterior Tronco posterior Extremidades inferiores Genitales % SCQ Adultos y niños > 10 años Niños* * Son valores del lactante menor de 1 año. Por cada año el % SC de la cabeza disminuye un 1% y las extremidades inferiores aumentan un 0,5%. Julio-Agosto

6 Tabla 2 Datos útiles para el reconocimiento de la patología Edad del paciente. Valoración del estado general del paciente. Existencia de enfermedades crónicas como diabetes, coagulopatías, vasculopatías periféricas y/o hepatopatías, ya que podría complicar la situación. Tratamientos: nos interesan especialmente el uso de corticoides y anticoagulantes. Reacciones adversas (RAM): es necesario saber si el paciente tiene alergias o ha sufrido alguna reacción a antibióticos, antisépticos o anestésicos locales. Estado de vacunación antitetánica: es importante que hagamos especial mención, ya que en muchos casos una de las principales complicaciones de heridas o quemaduras leves no derivadas al médico es el riesgo de tétanos. Superficie corporal afectada. Percepción psicológica de la lesión por parte del paciente. Actitudes de autocuidado, confianza sobre las mismas por parte del farmacéutico. Situaciones fisiológicas del paciente: embarazo, lactancia. Tratamiento previo de la lesión. Estado nutricional del paciente. Quemaduras de tercer grado: En ellas se produce una destrucción completa de todo el espesor cutáneo, no duelen, apareciendo anestesia en la zona afectada. Presentan una evolución lenta y precisan cirugía. Reconocimiento de la patología Como ya es bien sabido, la anamnesis y la exploración física son actividades diagnósticas en las que, como farmacéuticos comunitarios, ni debemos ni podemos inmiscuirnos, pero como profesionales sanitarios, y ante la frecuencia de estas lesiones, debemos recopilar unos datos mínimos que nos ayuden a realizar una correcta indicación farmacéutica o una adecuada remisión a un centro de atención médica. Para ello es conveniente recopilar una serie de datos de importancia (tablas 2 y 3). Tratamiento Para poder indicar el tratamiento correcto en cada tipo de lesión presentada, primero debemos pararnos brevemente a definir los diferentes tipos de tratamientos que existen, para poder entender mejor la razón por la que se elijen. Definición de antiséptico y desinfectante: La diferencia fundamental entre uno y otro hace referencia a la superficie sobre la que queramos actuar y a su potencia. Antisepsia: destrucción de microorganismos patógenos en tejidos vivos mediante la aplicación de antisépticos. Desinfección: destrucción de microorganismos en superficies inanimadas o inertes mediante la utilización de desinfectantes. RECUERDA: A diferencia de los antibióticos, que actúan selectivamente en un lugar diana objetivo, los antisépticos tienen múltiples objetivos inespecíficos y presentan un espectro de acción más amplio. Factores que pueden influir en la actividad de los antisépticos: Tipo y concentración del agente utilizado. Clase del microorganismo patógeno. Grado de materia orgánica presente en la lesión (sangre, pus, mucus o heces impiden el contacto directo del antiséptico con la lesión). Número de microorganismos presentes (a mayor contaminación, mayor es el tiempo necesario para que actúe el antiséptico). Tiempo de contacto con el agente. Requisitos del antiséptico ideal (tablas 4 y 5): Poseer un amplio espectro antimicrobiano. Difundir fácilmente a través de la materia orgánica. Actuar de manera rápida y mantenida. Tabla 3 Valoración del estado vacunal ante una herida Estado vacunal Bien vacunado. Última dosis hace menos de 10 años Bien vacunado. Última dosis hace más de 10 años Mal vacunado Mal vacunado o desconocido Herida limpia Nada VAT (1 dosis) Completar VAT (hasta 3 dosis) VAT (3 dosis) Herida limpia VAT (1 dosis) si hace más de 5 años de la última dosis VAT (1 dosis) + IG Completar VAT + IG VAT (3 dosis) + IG Adaptado de Tratamiento de las Heridas y Quemaduras: Guía Practica desde la farmacia comunitaria. 12 Julio-Agosto 2012

7 Tabla 4 Características de los principales antisépticos Antiséptico Inicio actividad Efecto residual Acción frente a materia orgánica Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Alcohol 70º 2 min Nulo Inactivo Inflamable Irritante-deshidrata Heridas abiertas Clorhexidina (Gluconato de Clorhexidina 0,05-1%) segundos 6 horas Activo, aunque en menor grado que PVP-I A concentraciones de +4% puede dañar el tejido No tóxico Irritación tisular Irritante sobre mucosas y cartílago No utilizar en ojos, oídos ni en el interior de la boca -debido a coloración de los dientes u otras mucosas. Yodo (Povidona yodada 10%) 15 segundos 3 horas Activo Ausencia de citotoxicidad in vivo Rara irritación tisular escasa absorción del iodo. Intolerancia al iodo o sus derivados Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada 1,5-3%) Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en presencia de aire y luz Irritante en las mucosas Peligro de lesionar tejidos en cavidades cerradas y riesgo de embolia grasa Adaptado de Tratamiento de las Heridas y Quemaduras: Guía Practica desde la farmacia comunitaria. Tabla 5 Actividad antimicrobiana Antisépticos Bacterias Gram + Gram - Esporas CNM* Hongos Virus ALCOHOL 70º XX XX 0 XX X X Sida/ CMV(no actúa sobre virus sin cubierta) CLORHEXIDINA (Gluconato de Clorhexidina 0,05-1%) XXX Activo sobre MARSA solo en altas concentraciones XX Pseudomona spp y Proteus spp menos sensibles 0 No es esporicida ni evita germinación de esporas aunque inhibe sobrecrecimiento esporas 0 X (fungicida a partir de una determinada concentración) X Yodo (Povidona yodada 10%) XXX Activo sobre MARSA en bajas concentraciones 0,05% en 30 segundos XXX XXX XXX XXX XX Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada 1,5-3%) X X 0 0 3X X (agua oxigenada 3%) Derivados Clorados XXX XXX XX XX XX XX Compuestos amonio cuaternario XX X 0 0 X X Hexamidina X X/0 0 0 X ND Hexetidina X X/0 0 0 X 0 Compuestos de plata Fenoles (ej. Triclosán) X X 0 0 X ND x X/0 0 0 X ND Adaptado de Tratamiento de las Heridas y Quemaduras: Guía Practica desde la farmacia comunitaria. *CNM: Corynebacteria, Nocardia, Micobacteria. Julio-Agosto

8 Baja capacidad de generar resistencias. No lesionar los tejidos. Facilidad de uso. Solubilidad en agua. Toxicidad reducida para el hombre de las soluciones de uso habitual. Coste bajo o moderado. No ser irritante ni sensibilizante. No ser tóxico para los leucocitos en la fase inflamatoria temprana del proceso de cicatrización, ni para los fibroblastos y queratinocitos en fases más tardías. Abordaje terapéutico de las lesiones más comunes en la farmacia comunitaria Como ya hemos definido, el antiséptico ideal es aquel que abarca un amplio espectro antimicrobiano, actúa de manera rápida y sostenida y no es dañino para el paciente, pero además, y a demanda también del usuario, nos debemos fijar en las distintas formas galénicas que pueden presentar, las cuales nos serán útiles para diferentes tipos de lesiones. Dentro de las posibilidades de antisepsia que nos ofrece el mercado, debemos tomar como antisépticos de elección la povidona yodada al 10% y la clorhexidina 1%. En la tabla 6 se presenta un cuadro resumen de las diferentes formulaciones presentes en el mercado. Casos de derivación al médico Heridas Son objeto de intervención farmacéutica todas las heridas simples o superficiales que no afecten a una zona extensa del cuerpo, siendo por tanto casos de derivación al médico todas las heridas graves, que afectan a diversas estructuras corporales, que estén contaminadas y que presenten una peor evolución y pronóstico. Se deben incluir en este grupo sin excepción: Heridas por arma de fuego. Heridas por mordedura (ya sea humana o de animal). Heridas por asta de toro. Picaduras que nos presenten dudas en cuanto a su etiología o evolución. Cuando existe algún objeto enclavado (nunca se deberá retirar). Si la herida presenta signos de infección. Ausencia de inmunización antitetánica. Tras siete días de tratamiento según indicación farmacéutica no presenten mejoría. Quemaduras Debemos ser capaces, según la clasificación presentada, de distinguir el grado de quemadura y decidir, en cada caso, la remisión al médico o la indicación farmacéutica. Son objeto de intervención todos los pacientes entre 6 y 65 años que acudan a la oficina de farmacia con quemaduras de primer y segundo grado superficial solicitando nuestro consejo. Son casos de derivación al médico todos los casos que no cumplan los requisitos anteriores y cuando: La quemadura no haya sido producida por calor. La quemadura afecte a: cabeza, cuello, manos, pies, pliegues y genitales. La superficie corporal dañada supere el 1% (palma de la mano). Transcurrida una semana desde nuestra indicación, si la quemadura no ha epitelizado y/o presenta signos de infección. Ausencia de inmunización antitetánica. El paciente padezca enfermedades crónicas. Si existe afectación del estado general. Acción dermofarmacéutica y educación para la salud Antes de indicar cualquier tratamiento para una herida o quemadura, el farmacéutico, como educador sanitario, debe dar dos recomendaciones básicas a la persona encargada de la cura, las cuales se deben seguir para tratar todas las lesiones cutáneas. Lavar las manos y los brazos con abundante agua y jabón. Utilizar guantes y material de cura estéril. Las indicaciones de limpieza de la lesión dependerán del tipo de lesión: Heridas: Se debe limpiar la herida preferiblemente con suero fisiológico a chorro, que nos ayudará a eliminar restos de materia orgánica, sangre y posibles cuerpos extraños no enclavados que se encuentren en la superficie de la lesión. En su defecto indicaremos la limpieza de la herida con agua y jabón. Si 14 Julio-Agosto 2012

9 Tabla 6 Cuadro resumen de los antisépticos de elección POVIDONA Producto Betadine Solución Dermica Povidona Iodada Cuve 10% Topionic 10% Betadine Monodosis Betadine Gel Betadine 7,5% Scrub Solución Jabonosa Topionic 7,5% Scrub Solución Jabonosa Betadine 4% Solución Jabonosa Betadine Champú Betadine Vaginal Betadine Bucal Betatul Indicaciones Heridas Cortes superficiales Rozaduras Antisepsia campo cirugía Heridas Cortes superficiales Rozaduras Antisepsia campo cirugía Quemaduras leves Escaras Pequeñas heridas Rozaduras/abrasiones Lavado de manos Lavado preoperatorio de pacientes Desinfección del material quirúrgico Lavado frecuente de manos Micosis Pie de atleta Dermatitis seborreica Caspa Vaginitis simples y mixtas Vulvovaginitis Leucorrea Aftas Pequeñas úlceras Faringitis Estomatitis Quemaduras Heridas profundas Úlceras (profundas, por decúbito, varicosas) CLORHEXIDINA 1% Cristalmina 1% Solución o Pulverizador Curafil 1% Cuvefilm 1% Deratin 1% Menalmina 1% Cristalmina 1% Monodosis Cristalmina Film Heridas Cortes superficiales Rozaduras Heridas Cortes superficiales Rozaduras Quemaduras leves Pequeñas heridas Rozaduras/abrasiones existe sospecha de contaminación por anaerobios por la etiología de la herida, es útil indicar a esa limpieza agua oxigenada, pero debemos tener en cuenta que puede producir quemaduras en los bordes de la herida retrasando la cicatrización, con lo cual debemos dejar claro el uso exclusivo de esta solución en lesiones que presenten riesgos. A continuación se limpiará la herida con una gasa, siempre desde el centro hacia los bordes, evitando así la entrada de suciedad y gérmenes al interior de la lesión. Aplicar un antiséptico adecuado. Julio-Agosto

10 Cubrir la herida con un apósito estéril para mantenerla húmeda. En este punto debemos recordar a los pacientes que la curación en ambiente seco retrasa y entorpece la cicatrización, ya que la ausencia de humedad provoca que las células epidérmicas tiendan a desplazarse al interior de la herida. Las células sanas se deshidratan, formándose una costra que se fija a los extremos inferiores de la herida mediante fibras de colágeno que impiden la aparición de tejido nuevo. Por todo ello, y en ausencia de conocimientos más específicos sobre cura en ambiente húmedo, se recomienda la indicación de apósitos estériles secos, previa aplicación de un antiséptico en gel o tul, para facilitar curas diarias y poder observar la evolución de la herida. Quemaduras: En primer lugar se debe detener el proceso de la quemadura y aliviar el dolor, enfriando la zona afectada sumergiéndola en agua fría o colocando apósitos estériles mojados en agua fría. Es importante desaconsejar la práctica habitual de colocar la quemadura bajo el chorro de agua fría, ya que si la quemadura no es de primer grado, se puede levantar la piel dañada, dificultando su curación. Se recomienda sumergir la lesión durante al menos 15 minutos. Nunca se deberá utilizar agua helada ni cubitos de hielo, ya que favorecerían una hipotermia. Quitar ropas y joyas, siempre y cuando no estén adheridas a la piel. Limpiar la quemadura con agua y jabón, con cuidado de no Preguntas frecuentes 1. Me he quemado friendo huevos. Solo tenía pasta de dientes en casa, me la he aplicado y he notado algo de mejoría, pero ahora me duele y ha salido una ampolla. Qué debo hacer? En primer lugar debemos indicar al paciente la importancia de no emplear remedios caseros como pasta de dientes (porque deshidrata en gran medida la quemadura, empeorando su pronóstico), aceites, mondas de patata (que favorecerán una infección) o vinagre. En segundo lugar, indicaremos la limpieza de la zona afectada con agua jabonosa, para eliminar los restos de pasta de dientes, y aplicar un vendaje con cualquier tul existente en el mercado, previa antisepsia, o en su defecto aplicar un gel antiséptico. Recordaremos al paciente que tras la curación de la quemadura deberá extremar las medidas de fotoprotección en esa zona. 2. Cuánto tiempo hay que usar un antiséptico? En general, debe aplicarse entre dos y tres veces al día o siempre que se cambie el apósito. Si se trata de pacientes de atención primaria con heridas abiertas, se recomienda usarlo un mínimo de horas pudiendo ampliarlo a 72 horas, hasta la aparición de tejido de granulación. 3. Es ventajoso el uso combinado de diferentes antisépticos? El uso combinado de diferentes antisépticos, por las incompatibilidades y/o interacciones que pueden producir (disminución de la actividad antiséptica, irritación y efectos no deseados), no debe recomendarse. 4. Existe riesgo de alteraciones tiroideas después del uso de antisépticos yodados? En una persona sana, la glándula tiroidea posee mecanismos autorreguladores intrínsecos para adaptarse al exceso de yodo en la sangre, protegiendo de este modo al tiroides de los efectos inhibidores del exceso de yodo intratiroideo en la síntesis de hormonas tiroideas. El exceso de yodo tiroideo inhibe la oxidación del yoduro, un primer paso previo a la yodación de la tirosina y a la síntesis subsiguiente de las hormonas tiroideas, la tiroxina (T4) y la trioyodotironina (T3). Esta inhibición aguda de la síntesis hormonal (el efecto Wolf- Chaikoff) tan solo se mantiene durante 48 horas y a continuación el tiroides continúa con la tasa normal de síntesis hormonal y preserva el estado eutiroideo. Esta adaptación para escapar del efecto agudo de Wolf-Chaikoff se debe posiblemente a una disminución del transporte activo del exceso de yoduro plasmático hacia el tiroides, protegiendo así a la glándula de los efectos adversos del exceso de yoduro de la síntesis de hormonas tiroideas. El yodo en exceso se elimina por orina, lo que indica la ausencia de almacenamiento o de sobreabsorción del yodo en la glándula tiroides. Sin embargo, se han referido algunos casos aislados de problemas tiroideos después de la aplicación de productos a base de yodo, aunque sin signos claros de relación causa-efecto. Estudios recientes muestran que el uso prolongado e intensivo de productos a base de povidona yodada no provoca problemas en pacientes eutiroideos. Tanto en el uso prolongado de enjuagues bucales durante seis meses, como su uso tópico en quemaduras que afectaban alrededor del 50% del cuerpo, o el uso mediante irrigación mediastínica en recién nacidos, no mostraron variaciones de las hormonas tiroideas o fueron idénticas a las de los pacientes tratados con productos no yodados. Sin embargo, los productos a base de yodo no deberían usarse de forma intensa o prolongada en pacientes con trastornos tiroideos o en mujeres embarazadas. 5. Mi hijo se ha caído con la bicicleta y se ha raspado la pierna, cómo tengo que curarle? Lo primero que debemos de hacer es lavar la zona afectada con agua y jabón para eliminar restos de asfalto, suciedad, arena Después se recomienda el lavado a chorro con suero fisiológico, secado con gasas, nunca algodón, ya que suelta fibras y puede dificultar la cicatrización. Una vez secado, nunca aplicar alcohol, ya que coagulará proteína, que favorecerá una infección tras una costra falsa. Se aplicará un antiséptico en gel o un tul impregnado en antiséptico, que mantendrá la zona en un ambiente húmedo para una mejor cicatrización. En su defecto, aplicaremos un antiséptico en solución y un tul. Vendaremos la zona o la taparemos con un apósito estéril que cambiaremos cada 24 horas, inspeccionando la evolución de la lesión. 16 Julio-Agosto 2012

11 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FARMACÉUTICA

12 irritar la piel. Aclarar con abundante agua. Aplicar una pomada antiséptica o tules impregnados en antiséptico los primeros días y tapar la zona con un apósito estéril. Cuando la quemadura deje de doler, se indicará la aplicación de una crema cicatrizante o aceite a base de rosa mosqueta, centella asiática o simplemente moléculas emolientes como la vaselina. Evitar la exposición al sol los seis meses siguientes. Bibliografía Arenas J. Las heridas y su cicatrización. Ámbito Farmacéutico. Dermatología. OFFARM 2003;22: Azcona Barbed. Quemaduras. Clínica y tratamiento. Dermofarmacia. Farmacia Profesional 2004;18: Esteva E. Tratamiento de las heridas. Tipos de apósitos y antisépticos. Ámbito Farmacéutico. Dermatología. OFFARM 2006;25: García del Pozo JA, Aragón Martínez MJ, Quemaduras Consejo farmacéutico y tratamiento. Ámbito Farmacéutico. Dermatología. OFFARM 2007;26: González Bosque L. Las quemaduras y su tratamiento. Ámbito Farmacéutico. Educación Sanitaria. OFFARM 2003;22: González Hernández P, Magro Horcajada C, Martín Oliveros A. Tratamiento de las Heridas y Quemaduras. Guía Práctica desde la Farmacia Comunitaria. Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Lachapelle JM, Guía para el cuidado de las heridas. Editor Roeselare Julio-Agosto 2012