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1 Estimados Padres/Tutores: Nuestra escuela ofrece comidas saludables todos los días. El desayuno cuesta $1,40 y el almuerzo es de $2,40 o $2,50. Para un adulto, un desayuno cuesta $2,00 y el almuerzo cuesta $3,70. Todas las comidas incluyen una leche pero aleja una comida cuesta $0,50. Es posible que sus hijos califiquen para recibir comidas gratuitas. Nuevo este año: - Estudiantes que califican para comidas de precio reducido recibirán desayunos y almuerzos gratuitos. - Desayunos gratuitos para todos los estudiantes de kinder. Para solicitar comidas escolares gratuitas, llene la Solicitud de Beneficios Educativos adjunta según las instrucciones correspondientes. Debe presentar una solicitud nueva cada año. Su solicitud también ayuda a nuestra escuela a calificar para recibir fondos y descuentos educativos adicionales. Envíe su Solicitud de Beneficios Educativos completa a la siguiente dirección: [insert return address] Quién puede recibir comidas gratuitas? Los niños que viven en hogares que participan en los programas Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Minnesota Family Investment Program (MFIP) o Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), así como los hijos de crianza, pueden obtener comidas escolares gratuitas sin tener que declarar los ingresos de la unidad familiar. Además, los niños pueden obtener comidas gratuitas si sus ingresos familiares están dentro de los límites indicados en las instrucciones para el tamaño de sus unidades familiares. La aprobación para recibir beneficios de comidas escolares es válida para todo el año escolar. Califican los hijos de crianza para recibir comidas gratuitas? Sí, los hijos de crianza que son responsabilidad legal de una agencia de cuidado en hogares de crianza o del tribunal son elegibles para recibir comidas gratuitas independientemente de los ingresos de la unidad familiar. Tengo beneficios del programa WIC. Pueden mis hijos recibir comidas gratuitas? Los niños que viven en hogares que participan en el programa WIC tal vez sean elegibles para recibir comidas gratuitas. Sírvase llenar una solicitud. Puedo solicitar aunque un miembro de mi unidad familiar no sea ciudadano estadounidense? Sí. Usted o sus hijos no tienen que ser ciudadanos estadounidenses para que los niños califiquen para recibir comidas gratuitas. A quién debo incluir como miembro de mi unidad familiar? Inclúyase usted e incluya a todas las demás personas que vivan en su hogar, independientemente del parentesco (como abuelos, otros parientes o amigos). Incluya también a cualquier miembro de la unidad familiar que se encuentre ausente temporalmente, como un estudiante universitario. Qué sucede si no siempre gano lo mismo en ingresos? Indique el monto que recibe normalmente. Si trabaja tiempo extra regularmente, inclúyalo también; pero no si solamente lo hace algunas veces. Cómo se protegerá la información que yo suministre? La información que usted provea en el formulario, así como la aprobación de su hijo para recibir comidas escolares, se protegerán como información privada. Consulte el dorso de la solicitud para ver más información sobre cómo se usa la información. Se verificará la información que yo suministre? Sí; y también es posible que le pidamos que provea prueba por escrito. Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de la escuela sobre mi solicitud? Debe hablar con los funcionarios escolares. También puede pedir una audiencia. Si tiene alguna otra pregunta o necesita ayuda, llame a Atentamente, Julie Kronabetter, Director of Food and Nutrition Services

2 Instrucciones para completar la Solicitud de Beneficios Educativos Complete la Solicitud de Beneficios Educativos para el año escolar si le aplica cualquiera de las siguientes condiciones: - Cualquiera de los miembros de la unidad familiar participan actualmente en los programas Minnesota Family Investment Program (MFIP), Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), o Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), o - Uno o más de los niños de la unidad familiar son hijos de crianza (una agencia de beneficencia o un tribunal tienen responsabilidad legal por el niño), o - Los ingresos totales de la unidad familiar (ingresos brutos, no la paga neta) están dentro de los siguientes parámetros: Ingreso total máximo Tamaño de la unidad familiar $ Por año $ Por mes $ Dos veces al mes $ Cada 2 semanas $ Por semana 1 21,775 1, ,471 2,456 1,228 1, ,167 3,098 1,549 1, ,863 3,739 1,870 1, ,559 4,380 2,190 2,022 1, ,255 5,022 2,511 2,318 1, ,951 5,663 2,832 2,614 1, ,647 6,304 3,152 2,910 1,455 Adicional 7, Los niños y la condición de hijo de crianza Indique a todos los niños de la unidad familiar en la Sección 2. Marque la casilla correspondiente para indicar la condición de hijo de crianza de cada niño. Incluya cualesquiera ingresos regulares, como SSI, de los niños que no sean hijos de crianza (no incluya ingresos ocasionales como trabajo de niñero). Número de asistencia Complete la Sección 3 si cualquiera de los miembros de la unidad familiar participa actualmente en uno de los programas indicados en esa sección. Si llena la Sección 3, salte la Sección 4 (nombres e ingresos de los adultos). Ingresos de los adultos / la unidad familiar Indique todos los miembros de la unidad familiar, independientemente del parentesco, en la Sección 4. Incluya a cualquier adulto que se encuentre ausente temporalmente, como un estudiante universitario. Indique los ingresos brutos de cada miembro adulto de la unidad familiar, no la paga neta, y cuán frecuentemente los recibe. Por ejemplo, S por semanalmente. Indique los ingresos brutos antes de las deducciones. Si algún ingreso varía, indique el monto que se recibe usualmente. Únicamente para ingresos de trabajo agrícola/por cuenta propia, indique los ingresos netos después de descontar los gastos de negocios. Ejemplos de otros ingresos que se pueden incluir en la última columna son ingresos de trabajo agrícola/por cuenta propia, beneficios de veterano y beneficios por discapacidad. Marque la columna Sin ingresos después del nombre de una persona si no tiene ingresos. No incluya como ingresos: pagos de cuidado de hijos de crianza, beneficios educativos federales, pagos del programa MFIP, paga de combate o el valor de la asistencia recibida de los programas SNAP, WIC, FDPIR o la Iniciativa de Viviendas Militares Privatizadas. Firma Un miembro adulto de la unidad familiar debe firmar el formulario. Número de Seguro Social La persona que firme la solicitud debe proveer los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social, a no ser que: Se haya suministrado un número de calificación de asistencia en la Sección 3, o Todos los niños que viven en la unidad familiar y necesitan beneficios de comidas escolares son hijos de crianza, o La persona que firma la solicitud no tiene un número de Seguro Social y lo ha indicado en la Sección 6.

3 Solicitud de Beneficios Educativos Aplicar en línea en Beneficios de comidas escolares Año escolar 2016 Programas con financiamiento estatal y federal 1. Marque aquí si esta la primera solicitud que cualquiera de los niños indicados a continuación ha presentado en este distrito escolar o escuela pública. 2. Nombres de todos los niños que viven enla unidad familiar incluyendo hijos de crianza. Adjunte hojas adicionales si las necesita. Apellido Nombre Fecha de Escuela si es Nacimiento hijo de Mes/Día/Año crianza* Grado Cualquier ingreso regular del niño Ejemplo: SSI 3. Beneficios (si corresponde) Si cualquiera de los miembros de la unidad familiar recibe beneficios de cualquiera de los programas indicados a continuación: indique el nombre de la persona y el número de caso, marque la casilla correspondiente y salte la Sección 4. Nombre Número de caso Minnesota Family Investment Program (MFIP) Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) Food Distribution Program on Indian Reservations - Medical Assistance y WIC no califican - * El niño es la responsabilidad legal de una agencia de beneficencia o tribunal. Si todos los niños por los que se solicita son hijos de crianza, salte las Secciones 3 y Nombres de todos los adultos que viven en la unidad familiar (todos los miembros de la unidad familiar no indicados en la Sección 2). Incluya a todos los adultos que viven en su unidad familiar, independientemente del parentesco. Adjunte una hoja adicional si la necesita. Apellido Nombre si NO tiene ingresos Sueldos y salarios brutos-todos los empleos-antes de las deducciones Pensión, SSI, jubilación, Seguro Social Asistencia pública, manutención de menores, pension alimenticia Desempleo, compensación a trabajadores, beneficios por huelga Cualquier otro ingreso, incluido el neto de trabajo agrícola/por cuenta propria $ por $ por $ por $ po $ por $ por $ por $ por $ por $ por $ por $ por $ por $ por $ por Ingresos de la unidad familiar: Apunte cada ingreso bruto y con cuánta frecuencia se recibe: semanalmente (S), bisemanalmente (una semana sí y otra no) (BS), quincenalmente (Q), mensualmente (M). No indique la paga por hora. Si algún ingreso varía, indique el monto que se recibe regularmente. Adjunte una hoja adicional si la necesita. 5. Si sus hijos reciben aprobación para recibir beneficios de comidas escolares, la información de podrá divulger a los Programas de atención médica de Minnesota (Minnesota Health Care Programs) para identificar a niños elegibles para los programas de seguro médico de Minnesota. Deje la casilla en blanco para permitir que se divulgue la información. Consulte el dorso para obtener más información. No divulgar información a los programas de atención médica de Minnesota. 6. Certifico (prometo) que toda la información contenida en esta solicitud es cierta y que se han reportado todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá fondos federales y estatales según la información que yo provea. Entiendo que si doy información falsa a propósito, mis hijos podrán perder los beneficios de comida y yo podría ser enjuiciado. Firma de un miembro adulto de la unidad familiar (obligatoria) Nombre en letra de imprenta: Fecha: Número de Seguro Social últimos 4 dígitos (obligatorio si se llena la Sección 4): * * * - * * - O No tengo número de Seguro Social Dirección: Ciudad Cód. Postal Teléfono del hogar: Teléfono del trabajo:

4 Declaración sobre la Ley de Privacidad / Cómo se usa la información La Ley Nacional de Almuerzos Escolares exige que el miembro de la unidad familiar que firma la solicitud suministre los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social a menos que la solicitud sea para un hijo de crianza o que no tenga un número de Seguro Social, o si provee un número de asistencia activo de los programas Minnesota Family Investment Program (MFIP), Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) o Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR). No es obligatorio proveer un número de Seguro Social, pero si se exige el número de Seguro Social para completar una solicitud, y si dicho número no se provee, no se puede aprobar la solicitud. Usaremos su información para determinar si su hijo es elegible para recibir comidas gratuitas, así como para fines de administración y cumplimiento de los programas de almuerzos y desayunos. Podremos divulgar su información de elegibilidad a los programas de educación, salud y nutrición a fin de ayudarlos a evaluar, financiar o determinar los beneficios de sus programas, a los auditores para fines de revisiones de programas y a los funcionarios de cumplimiento de las leyes a fin de ayudarlos a investigar violaciones de las reglas del programa. En los distritos escolares públicos, la condición de elegibilidad de cada estudiante también se registra en un sistema de computadora estatal que informa los datos sobre los estudiantes al Departamento de Educación de Minnesota según lo exige la ley estatal. El Departamento de Educación de Minnesota usa esta información para: (1) administrar los programas estatales y federales, (2) calcular ingresos compensatorios para escuelas públicas, y (3) juzgar la calidad del programa educativo del estado. Los niños elegibles para recibir comidas gratuitas y de precio reducido pueden ser elegibles para los programas de atención médica de Minnesota. La condición de elegibilidad de su hijo para recibir comidas escolares (calificación para comidas gratuitas o de precio reducido) se podrá divulgar a los programas de atención médica de Minnesota a menos que usted nos pida que no lo hagamos marcando la casilla de la Sección 5 de la solicitud. No se le exige compartir información para estos fines y su decisión no afectará la aprobación para recibir beneficios de comidas escolares. Declaración de no discriminación Esto explica lo que puede hacer si cree que lo han tratado de manera injusta. El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés USDA ) prohíbe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo por raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalias y, según corresponda, convicciones políticas, estado civil, estado familiar o paternal, orientación sexual, o si los ingresos de una persona provienen en su totalidad o en parte de un programa de asistencia pública, o información genética protegida de empleo o de cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todos los criterios prohibidos se aplicarán a todos los programas y/o actividades laborales).si desea presentar una queja por discriminación del programa de Derechos Civiles, complete el USDA Program Discrimination Complaint Form (formulario de quejas por discriminación del programa del USDA), que puede encontrar en internet en o en cualquier oficina del USDA, o llame al (866) para solicitar el formulario. También puede escribir una carta con toda la información solicitada en el formulario. Envíenos su formulario de queja completo o carta por correo postal a U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C , por fax al (202) o por correo electrónico a Las personas sordas, con dificultades auditivas, o con discapacidad del habla pueden contactar al USDA por medio del Federal Relay Service (Servicio federal de transmisión) al (800) o (800) (en español). El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades. Identidades étnicas y raciales de los niños (opcional) Sírvase proveer la información siguiente que se usa para determinar el cumplimiento de las leyes de derechos civiles por parte de la escuela. Si se deja en blanco la información, se requiere que un representante de la escuela identifique las identidades étnicas y raciales de los participantes para fines de informes de derechos civiles. 1. Elija una etnia: 2. Elija una o más razas (independientemente de la etnia): Hispano/latino Asiático No hispano/latino Amerindio o nativo de Alaska Negro o afroamericano Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico Blanco Abril de 2014

5 Aviso de aprobación o rechazo Para comidas escolares gratuitas y de precio reducido Año escolar Estimados Padres o Tutores: Fecha: Su solicitud de su hijo o hijos para recibir comidas gratuitas o de precio reducido ha sido: Aprobada con vigencia el Desayunos gratuitos Almuerzos gratuitos (fecha) para Su hijo o sus hijos tal vez hayan recibido beneficios de comidas escolares este año antes de la fecha de vigencia indicada anteriormente si tuvieron aprobación para recibir beneficios de comidas el año pasado. Denegada porque: Los ingresos totales de su unidad familiar exceden el monto permisible. Su solicitud estaba incompleta. Sírvase llenar y devolver la solicitud adjunta. Falta la información siguiente: Nombres de todos los miembros de la unidad familiar. Fuentes de ingresos de todos los miembros de la unidad familiar. Firma de un miembro adulto de la unidad familiar. Los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social de la persona que firma la solicitud, o una explicación de que la persona no tiene número de Seguro Social. Otra: Puede volver a solicitar los beneficios en cualquier momento durante el año escolar. Le conviene volver a solicitar para ver si es elegible para recibir beneficios de comidas escolares si queda desempleado o de otro modo se reducen los ingresos de la unidad familia, o bien aumenta el tamaño de su unidad familiar. Si no está de acuerdo con esta denegación, puede hablar de ello con un funcionario escolar. Si desea revisar la decisión en más detalle, tiene derecho a una audiencia justa. Puede hacerlo llamando o escribiendo a: [List contact information for hearing official] Atentamente, [District Official] Declaración de no discriminación Esto explica lo que puede hacer si cree que lo han tratado de manera injusta. El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés USDA ) prohíbe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo por raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalias y, según corresponda, convicciones políticas, estado civil, estado familiar o paternal, orientación sexual, o si los ingresos de una persona provienen en su totalidad o en parte de un programa de asistencia pública, o información genética protegida de empleo o de cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todos los criterios prohibidos se aplicarán a todos los programas y/o actividades laborales). Si desea presentar una queja por discriminación del programa de Derechos Civiles, complete el USDA Program Discrimination Complaint Form (formulario de quejas por discriminación del programa del USDA), que puede encontrar en internet en o en cualquier oficina del USDA, o llame al (866) para solicitar el formulario. También puede escribir una carta con toda la información solicitada en el formulario. Envíenos su formulario de queja completo o carta por correo postal a U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C , por fax al (202) o por correo electrónico a Las personas sordas, con dificultades auditivas, o con discapacidad del habla pueden contactar al USDA por medio del Federal Relay Service (Servicio federal de transmisión) al (800) o (800) (en español). El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.

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