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1 medicaid manual para miembros

2 Números de teléfono e información de contacto SELECTHEALTH Servicios al Miembro Teléfono: de SelectHealth Horarios: lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. SelectHealth Member Advocates Teléfono: (Asesores para miembros) Horarios: lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. Asesores de Salud Teléfono: Conductual de SelectHealth: Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Servicios de Administración Teléfono: de Atención Médica Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. SelectHealth Healthy Beginnings Teléfono: (Embarazo saludable) Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Servicios de Farmacia Teléfono: Horario: de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m. Apelaciones Teléfono: Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Línea de Emergencia para Teléfono: Riesgos de Embarazo Todas las llamadas telefónicas son gratuitas y confidenciales. Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Sitio de SelectHealth selecthealth.org MANUAL PARA MIEMBROS 2015 Manual Para Miembros

3 Números de teléfono e información de contacto medicaid HPR (Representante del Teléfono: programa de salud) de Medicaid o línea gratuita Línea de teléfono de Teléfono: o información de Medicaid Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Línea de emergencia Teléfono: o de Medicaid Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Sitio web de Medicaid: health.utah.gov/medicaid Glosario de Abreviaturas CHEC (Children s Health Evaluation and Care) Evaluación y Atención de Salud Infantil CHIP (Children s Health Insurance Program) Programa de Seguro Médico Infantil COPAY Monto de copago DAAS (Division of Aging and Adult Services) División de Servicios para Adultos y Personas de la Tercera Edad DWS (Department of Workforce Services) Departamento de Servicios para la Fuerza Laboral EOB (Explanation of Benefits) Explicación de Beneficios HPR (Medicaid Health Program Representative) Representante del Programa Médico de Medicaid MBS (Medicaid Benefit Summary) Resumen de Beneficios de Medicaid PCP (Primary Care Provider) Proveedor de atención primaria PHI (Protected Health Information) Información médica protegida PMHP (Prepaid Mental Health Plan) Plan de Salud Mental Prepago OTC (Over-The-Counter) de venta libre Médico de Atención Primaria (PCP) Nombre: MANUAL PARA MIEMBROS Pediatra Teléfono: Nombre: Teléfono: 2015 Manual Para Miembros

4 Medicaid manual para miembros

5 Índice BIENVENIDO A SELECTHEALTH COMMUNITY CARE Hablamos su idioma... 1 Su nombre, dirección y número de teléfono... 1 A quién llamar cuando necesita ayuda Servicios al Miembro de SelectHealth... 1 Asesores para Miembros de SelectHealth...2 OBTENER LA ATENCIÓN QUE NECESITA Cómo uso mi tarjeta de Medicaid?...2 Cómo uso mi tarjeta de ID de SelectHealth?...2 Qué es un Proveedor de Atención Primaria/Médico (PCP)?...3 Debo elegir a un PCP?...3 Cómo elijo un PCP?...3 Cómo puedo visitar a mi PCP?...3 Qué sucede si necesito un especialista?... 4 Qué sucede si necesito cambiar mi visita a consultorio?... 4 Puedo cambiar mi PCP?... 4 Qué es una notificación de cese de un médico?... 4 Necesito una referencia para ver a un especialista?... 4 Qué es la aprobación previa (autorización previa)?... 4 Qué sucede si no se aprueba un servicio de atención?...5 Qué hospitales puedo usar?...5 Necesito una aprobación previa para las estadías en hospitales?...5 ATENCIÓN DE URGENCIA Y EMERGENCIA Qué es la atención de urgencia?...5 Qué es la atención de emergencia?... 6 Emergencia por envenenamiento... 6 Qué es una emergencia por envenenamiento?... 6 Qué es la atención postestabilización?... 6 Necesito una aprobación previa para la atención postestabilización?...7 Puedo obtener atención de emergencia fuera de Utah?...7 Puedo obtener atención de emergencia o urgencia fuera de los Estados Unidos?...7 Índice 2015 Manual Para Miembros

6 Índice Copagos (COPAYS) y desembolsos máximos Qué son los copagos?...7 Cuándo tengo que hacer copagos?...7 Qué servicios no tienen un copago?... 8 Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)?... 8 Qué es un Resumen de Beneficios de Medicaid (MBS)?... 8 Qué es un desembolso máximo?... 9 Podría tener que pagar mis facturas médicas?... 9 Qué sucede si me facturan por servicios de atención médica?... 9 Qué sucede si tengo otra cobertura? Seguro de terceros (TPL)... 9 Envío mis facturas por servicios médicos a SelectHealth?...10 BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS POR SELECTHEALTH COMMUNITY CARE Administración de atención médica y administradores de atención de enfermería...10 Programas de manejo de atención para niños...10 Atención a los ojos (vista) Servicios de planificación familiar Healthy Beginnings (Embarazo saludable) Suministros de atención médica Atención médica domiciliaria Cuidados paliativos Servicios de laboratorio y rayos X Servicios de partera Cobertura para el recién nacido...14 Atención en casas de salud...14 Medicamentos de venta libre (OTC)...14 Servicios de atención personal...14 Terapia física y ocupacional...14 Medicamentos con receta...14 Servicios de atención preventiva para adultos...16 Servicios de atención preventiva para niños y adolescentes...16 Índice 2015 Manual Para Miembros

7 Índice BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS POR SELECTHEALTH COMMUNITY CARE (continued) Servicios de atención preventiva para mujeres embarazadas...16 Servicios de podiatría...16 Servicios de habla y audición Servicos de intpretación Dejar de fumar BENEFICIOS Y SERVICIOS TODAVÍA CUBIERTOS POR SU PLAN DE MEDICAID Desintoxicación de alcohol y drogas (Programas de tratamiento ambulatorio) Servicios quiroprácticos (Plan médico quiropráctico)...19 Atención dental...19 Atención a la salud mental (Servicios de salud conductual)...20 Servicios de transporte (Emergencia y no emergencia)...20 RESUMEN DE BENEFICIOS DE MEDICAID Resumen del Plan de Beneficios Medicaid Tradicional...20 Resumen del Plan de Beneficios Medicaid No Tradicional...20 Qué servicios no están cubiertos por SelectHealth? SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Qué es una acción? Qué es una apelación? Qué es una apelación (rápida)? Qué es una audiencia justa estatal? Qué sucede si no estoy conforme con una decisión? Qué es una queja? Cómo presento una queja? Qué es una queja rápida? INSTRUCCIONES ANTICIPADAS (TESTAMENTO VITAL) Qué son las Instrucciones Anticipadas? Poder especial para atención médica Testamento vital Índice 2015 Manual Para Miembros

8 Índice Consulta a la familia DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Trato justo Cuáles son mis derechos? Cuáles son mis responsabilidades? Dar de baja su membresía con SelectHealth Cancelación Fraude, despilfarro y abuso Algunos ejemplos de fraude, despilfarro y abuso por parte de un proveedor son Programa de restricción Protegemos su privacidad Oficina de Privacidad PROGRAMAS DE EXENCIONES Qué son los programas de exenciones? APÉNDICE A - LISTA DE MEDICAMENTOS PREFERIDOS APÉNDICE B DIRECTORIO DE PROVEEDORES E INSTALACIONES Índice 2015 Manual Para Miembros

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10 BIENVENIDO Bienvenido y gracias por elegir SelectHealth Community Care. Su salud es importante para nosotros y haremos todo lo posible por ayudarlo con sus necesidades de atención médica. Esta guía enumera sus beneficios y le muestra cómo usarlos. Por favor, léala y guárdela donde pueda encontrarla. Los beneficios en esta guía pueden cambiar. Usted tiene el derecho a pedir una copia al menos una vez al año. Le informaremos con al menos 30 días de anticipación cuando se realice cualquier cambio de importancia. También puede encontrar esta guía en nuestro sitio de Internet en inglés y español, en selecthealth.org/medicaid. Muy pronto recibirá una llamada de bienvenida de SelectHealth. Un representante se pondrá en contacto con usted dentro de los 10 días de afiliación a SelectHealth Community Care. Compartirá con usted la información más importante sobre su plan médico y le responderá cualquier pregunta que usted pueda tener. Hablamos su idioma Si no habla inglés, sufre de sordera, ceguera o tiene dificultades para oír o hablar, llame Servicios al Miembro. Encontraremos a alguien que pueda ayudarlo, sin cargo. Puede solicitar que se le envíe una versión en audio del Manual del Miembro de Medicaid y le enviaremos un CD. Llame a Servicios al Miembro y podremos ofrecerle a alguien que le traduzca por teléfono o en el consultorio del médico. También puede pedir esta guía en español. Tenemos este folleto e importante información adicional disponible en español. Llame al departamento de servicio al cliente al y pida una copia. Podemos ayudarlo a encontrar médicos que hablen su idioma o puedan hablar por señas. Llámenos al (área de Salt Lake) o , de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Su nombre, dirección y número de teléfono Necesitamos saber cómo ponernos en contacto con usted. Si usted cambia su nombre, se muda u obtiene un número de teléfono nuevo, por favor llame a Servicios al Miembro. También informe a su Administrador de Elegibilidad de Medicaid (Administrador de Casos) de cualquier cambio, en cuanto le sea posible. A QUIÉN LLAMAR CUANDO NECESITA AYUDA Servicios al Miembro de SelectHealth Nuestro equipo de Servicios al Miembro está aquí para a responder sus preguntas. Su objetivo es solucionar su problema durante la primera llamada. Para hablar con SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS 2015 Manual Para Miembros 1

11 Servicios al Miembro, llame al , de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Servicios al Miembro puede ayudarlo para lo siguiente: > Encontrar a un traductor. > Responder a sus preguntas sobre sus beneficios. > Obtener aprobaciones previas o atención hospitalaria con internación. > Cómo obtener atención después de hora. > Enviarle las guías actualizadas de SelectHealth Community Care. > Ayudarlo con apelaciones y quejas. Asesores para miembros de SelectHealth Los asesores para miembros están aquí para ayudarlo a obtener la atención que necesita, cuando la necesita. Llame al (área de Salt Lake) o de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. Los asesores para miembros pueden ayudarlo para lo siguiente: > Encontrar un médico o especialista. > Hacer los arreglos para que lo vea un médico a la brevedad para problemas urgentes. > Hacer los arreglos para que lo vea un médico para atención de rutina y bienestar. > Encontrar un médico para una segunda opinión. > Informarle acerca de un médico, su capacitación y los idiomas que habla. OBTENER LA ATENCIÓN QUE NECESITA Cómo uso mi tarjeta de Medicaid? Siempre presente: > Su tarjeta Medicaid cuando vaya al médico o al hospital. SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS > La tarjeta de Medicaid de su hijo cuando lleve a su hijo al médico, hospital o farmacia. > Su tarjeta Medicaid cuando vaya a la farmacia a levantar un medicamento con receta. Los miembros de Medicaid recibirán una tarjeta de Medicaid tamaño de la billetera. La tarjeta de Medicaid tendrá su nombre, número de identificación de Medicaid, y fecha de nacimiento. Miembros tendrán su propia tarjeta de Medicaid. Usted utiliza esta tarjeta cada vez que sea elegible para Medicaid. Cómo uso mi tarjeta de ID de SelectHealth? Siempre presente su tarjeta de ID de SelectHealth y su tarjeta estatal de Medicaid cuando usted o un miembro de su familia con cobertura necesiten asistencia o un medicamento con receta. Su red de proveedores está identificad con el logo que se indica en su tarjeta de ID. Para recibir beneficios, debe usar los médicos, clínicas y hospitales que participan en su red. Los servicios recibidos de proveedores no Manual Para Miembros

12 participantes no están cubiertos por SelectHealth. Pueden aplicarse excepciones en casos de urgencia y emergencia. Su tarjeta de ID muestra sus copagos de atención médica y de medicamentos con receta. También indica los números de teléfono de Servicios al Miembro, Asesores para el Miembro y Servicios de Farmacia. Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP)? Un Proveedor de Atención Primaria (PCP) es un médico al que usted visita para la mayoría de sus necesidades de atención médica. Un PCP es alguien que lo conoce a usted y a su historial médico. Debo elegir a un PCP? Si, deberá elegir un PCP. Llame a los Asesores para los Miembros con su selección. Su PCP puede ayudarlo con los servicios de atención preventiva, servicios médicos personales y referencias, cuando requiera ver a un especialista. Cómo elijo un PCP? 1. Si usted ya tiene a un PCP aprobado, puede seguir con él; o 2. Puede elegir un nuevo PCP de la Lista de Proveedores Aprobados y llamarnos para informarnos su elección. (El PCP que usted elija debe estar aceptando pacientes nuevos). Si usted no nos llama con su selección, nosotros le asignaremos un PCP. Los tipos de médicos indicados debajo son PCP: > Parteras certificadas; > Médicos generales; > Geriatras; > Médicos internistas; > Obstetras y ginecólogos (OB/GYN); > Enfermero/a practicante y > Pediatra > Indian Health Providers (los proveedores de salud para nativos americanos) También puede encontrar una Lista de Proveedores Aprobados de SelectHealth en nuestro sitio de Internet. Visite selecthealth.org/medicaid. Si quiere contar con una copia impresa del directorio de proveedores, puede llamar a Servicios al Miembro y solicitar que se le envíe una por correo. Cómo puedo visitar a mi PCP? Una vez que cuente con un PCP, llame y combine una fecha y hora. Deberá poder visitar a su PCP: > Dentro de los 21 días para atención de rutina, no urgente. > Dentro de los 30 días para exámenes médicos. SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS 2015 Manual Para Miembros 3

13 > Dentro de los 2 días para atención urgente (por ejemplo, atención provista en el consultorio de un médico). Qué sucede si necesito un especialista? Su PCP puede ayudarlo a elegir a un especialista o usted puede elegir uno de la Lista de Proveedores Aprobados. Deberá poder visitar a un especialista: > Dentro de los 30 días para atención no urgente, o > Dentro de los dos días para atención urgente pero que no sea un riesgo de vida (por ejemplo, atención provista en un consultorio médico). Si tiene problemas para entrar a ver a un especialista cuando lo necesite, llame a Member Advocates para obtener ayuda. Qué sucede si necesito cambiar mi visita a consultorio? > Llame al consultorio de su médico para cancelar su visita lo antes posible, para que otra persona pueda tomar su lugar; y > Explique por qué necesita cancelar la visita y pida una nueva cita. Cuando visite al médico, siempre: > Preséntese 15 minutos antes para que tenga tiempo para completar cualquier formulario de atención médica; y > Muestre sus tarjetas de ID de Medicaid y de SelectHealth. Siempre lleve la tarjetas de ID de Medicaid del Estado y de SelectHealth a las visitas con su médico. Sea puntual para que tenga su visita a tiempo. Puedo cambiar mi PCP? Si, puede cambiar su PCP después de 90 días: > Elija cualquier médico de la Lista de Proveedores Aprobados > Elija un médico diferente para cada miembro de la familia. SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS Si necesita ayuda para encontrar a un nuevo PCP, llame a Member Advocates Nota: Si usted es un Receptor de Medicaid con Restricciones, debe elegir entre los médicos que se indican en su tarjeta Medicaid. Qué es una notificación de cese de un médico? SelectHealth le informará con 15 días de anticipación cuando su médico ya no participe en el plan de salud. Llámenos si necesita ayuda para encontrar a un nuevo PCP. Necesito una referencia para ver a un especialista? No, usted puede elegir entre uno de los indicados en la Lista de Proveedores Aprobados. Podrá ver a un especialista antes si tiene una referencia de su PCP. Qué es la aprobación previa (autorización previa)? La aprobación previa (autorización previa) es un permiso para recibir un servicio cubierto. La mayoría de los servicios no requieren una aprobación previa, pero alguno Manual Para Miembros

14 sí. Es obligación de su médico obtener la aprobación previa para cualquier servicio que lo requiera. Llame a Servicios al Miembro si tiene preguntas sobre un servicio que requiera una aprobación previa. Qué sucede si no se aprueba un servicio de atención? Si la atención que necesita no es aprobada, llame a Servicios al Miembro. Ellos estudiarán su caso rápidamente. La mayoría de los problemas pueden resolverse fácilmente. Si usted no está conforme con el resultado, puede presentar una apelación. Su caso volverá a revisarse para ver si hemos tomado la decisión correcta. Servicios al Miembro puede ayudarlo para presentar su apelación. Qué hospitales puedo usar? Puede usar cualquiera de los hospitales indicados en la lista de proveedores aprobados. Necesito una aprobación previa para las estadías en hospitales? Si salvo que sea una emergencia, las estadías en hospitales requieren aprobación previa. Es obligación de su médico ponerse en contacto con Servicios al Miembro y obtener la aprobación previa. Vea los hospitales en nuestra lista de proveedores aprobados para SelectHealth. ATENCIÓN DE URGENCIA Y EMERGENCIA Qué es la atención de urgencia? Son problemas urgentes que no son de riesgo de vida pero que requieren atención dentro de las 24 horas. Si usted no está seguro si un problema es urgente, llame a su médico o a una clínica de atención de urgencias. Ellos podrán decirle si su problema es urgente. La mayoría cuentan con un servicio de respuesta para tomar sus mensajes urgentes. También puede ir a un Intermountain InstaCare. En la mayoría de los Intermountain InstaCares y KidsCares SM se atiende a las personas sin cita previa. Para encontrar un InstaCare cerca de usted, llame a SelectHealth o visite intermountainhealthcare.org. Las clínicas de atención de urgencia están abiertas los siete días de la semana. Esto incluye los fines de semana y horario nocturno. Se atiende sin cita previa en la mayoría de las localidades. Pida una tarjeta de Atención Urgente (Urgent Care) para su billetera con las direcciones y horarios de las clínicas. Los casos urgentes incluyen: > Vomitar mucho; > Cortes que puedan requerir puntos; > Dolores de oído; > Torceduras o huesos rotos; y > Tos grave o fiebre alta SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS 2015 Manual Para Miembros 5

15 Si usted recibe atención de urgencia o emergencia de alguien que no es su médico, llámelo en cuanto pueda si necesita hacer un tratamiento de seguimiento. Nota: La atención de rutina fuera del área de servicio de SelectHealth Community Care no está cubierta. La atención de urgencia está cubierta en todos los Intermountain InstaCare o KidsCare. Qué es la atención de emergencia? Una emergencia es cuando usted piensa que su vida está en peligro, una parte de su cuerpo recibió una lesión grave o si está sufriendo mucho dolor. Los casos de emergencia incluyen: > Dificultades para respirar; > Huesos rotos; > Dolor en el pecho; > Mucho sangrado; > Quemaduras graves; y > Sobredosis de drogas. *Si usted o un miembro de su familia tienen una emergencia, llame al 911 o vaya al hospital más próximo. Qué es una emergencia por envenenamiento? Si usted o un miembro de su familia entran en contacto con un veneno, llame al Si alguien no está respirando, pida ayuda al 911. El Centro de Control de Venenos cuenta con personal calificado en servicio todos los días a toda hora. Pueden responder cualquier pregunta sobre emergencias por envenenamiento y decirle qué es lo que tiene que hacer. Las siguientes son emergencias por envenenamiento: SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS > Químicos en la piel o en los ojos; > Inhalación de vapores después de mezclar químicos o después de una fuga de gas; > Sobredosis de medicamentos o suplementos; y > Una mala reacción a un medicamento. Qué es la atención postestabilización? La atención postestabilización es cuando usted es internado en un hospital por una ER. Es la atención que usted necesita para estabilizarse y encontrar qué anda mal. Su plan cubre emergencias y atención postestabilización, tanto si usted asiste a un hospital de SelectHealth o no Manual Para Miembros

16 Necesito una aprobación previa para la atención postestabilización? No es necesaria si es recibida dentro de la red de SelectHealth. La atención postestabilización recibida en una instalación que no forma parte de la red requiere una notificación y una autorización previa para la continuación de servicios, una vez que se haya estabilizado la emergencia. Puedo obtener atención de emergencia fuera de Utah? La atención de rutina no es un beneficio de Medicaid cuando se encuentra fuera de Utah. Cuando está fuera de Utah, sólo podrá ser cubierto para atención de urgencia o emergencia. Pregúntele al proveedor si se van a facturar SelectHealth Community Care (SHCC) Medicaid. SHCC Medicaid pagará atención verdadera de urgencia o de emergencia si el proveedor hará lo siguiente: > Aceptarle como un cliente de SHCC Medicaid > Conviértase en un proveedor de Medicaid de Utah > Facturar SHCC Medicaid por los servicios > Aceptar lo que SHCC paga como pago total Si tiene una emergencia fuera de Utah, vaya a la ER más cercana. Muestre sus tarjetas de ID de Medicaid y de SelectHealth. Si usted necesita un medicamento con receta como parte de su emergencia, pida a la farmacia si van a ponerse en contacto con su plan de salud o la Línea de Información de Medicaid de Utah antes de obtener el medicamento. Medicaid no pagará un miembro para una receta que pagaron por ellos mismos. Llame a Servicios al Miembro sobre su emergencia dentro de las 48 horas. Una persona del equipo de ER puede hacer la llamada por usted. Recuerde ver a su PCP si necesita tratamiento de seguimiento cuando regrese. Puedo obtener atención de emergencia o urgencia fuera de los Estados Unidos? No. La atención de emergencia y urgencia no están cubiertas fuera de Estados Unidos. COPAGOS, EOB, MBS Y DESEMBOLSOS MÁXIMOS Cuáles son los copagos? Es posible que tenga que pagar un cargo para algunos servicios. Este cargo es llamado copago o copay. Sus montos de copago se encuentran en el Resumen de Beneficios en esta guía. Cuándo tengo que hacer copagos? Es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro si usted: > Visita un médico; SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS 2015 Manual Para Miembros 7

17 > Vista un hospital para obtener atención ambulatoria; > Tiene planeada una estadía en un hospital; > Usa la ER para una atención que no es de emergencia; y > Obtiene un medicamento con receta. Otras cosas que debe saber: > Su médico no está obligado a verlo si usted no realiza el copago; > Su doctor puede facturarle o recurrir a una agencia de cobranzas para cobrar los copagos no pagados; > Siempre guarde los recibos de los copagos durante 12 meses; y > Medicare u otra cobertura puede cobrarle los montos de copago. Qué servicios no tienen un copago? Algunos de los servicios de asistencia que no tienen copagos son: > Laboratorio y rayos X; > Servicios de planificación familiar; > Servicios de atención médica domiciliaria; y > Terapia del habla (para afiliados elegibles). Vea su Resumen de Beneficios de Medicaid o la Guía de Medicaid para obtener una lista completa de sus beneficios, los servicios cubiertos y los montos de copago. *Los indígenas americanos, los niños menores de 18 años, mujeres embarazadas y los pacientes de hogares de ancianos no pagan ningún copago. Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)? En cualquier momento que tenga un copago u obtenga un servicio no cubierto, le enviaremos una Explicación de Beneficios o EOB. Una EOB muestra: > Lo que su médico ha cobrado por su atención; SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS > Lo que nosotros pagamos por su atención; > Los copagos que usted realizó; y > Cuán cerca está de su desembolso máximo. Una EOB no es una factura. Siempre lea su EOB. Si usted no recibió los servicios indicados en la EOB, póngase en contacto con Servicios al Miembro. Qué es un Resumen de Beneficios de Medicaid (MBS)? Un Resumen de Beneficios de Medicaid o MBS es una descripción de sus servicios y beneficios de atención médica. Su MBS también indicará: > Los beneficios y servicios cubiertos por SelectHealth Community Care; > Beneficios y servicios cubiertos por Medicaid del estado; Manual Para Miembros

18 > Los servicios de atención que requieren aprobación previa; > Montos de copago; y > Montos de desembolso máximo. Qué es un desembolso máximo? Medicaid tiene un límite cuánto usted tiene que pagar de copagos cada año. El desembolso máximo para Medicaid no tradicional es de $500 por año. El monto máximo de desembolso directo sólo se aplica a los afiliados mayores de 18 años. Las mujeres embarazadas, los niños y los indígenas americanos no tienen un desembolso máximo. Vea nuestro Resumen de Beneficios del plan por los montos de los copagos y de los desembolsos máximos. Llame a Servicios al Miembro si tiene preguntas sobre su desembolso máximo. Podría tener que pagar mis facturas médicas? Es posible que tenga que pagar si: > Usted acuerda (por escrito) recibir atención que no está cubierta por Medicaid; > Usted solicita y recibe atención durante una apelación o una audiencia justa de Medicaid del Estado (usted solo paga por la atención si la decisión no se toma en su favor); > Usted no muestra sus tarjetas de ID de Medicaid o SelectHealth antes de recibir la atención; > Usted no está cubierto por Medicaid cuando recibe la atención. > Usted recibe atención de un médico que no está participando con SelectHealth, o no se ha inscrito con Utah State Medicaid. Qué sucede si me facturan por servicios de atención médica? Si usted realizó los copagos y usa médicos aprobados (que recibieron una aprobación previa para los servicios de atención cuando fueron necesarios), usted no debería ser facturado por servicios cubiertos de atención médica. Si usted recibe una factura: > Asegúrese de que su consultorio médico tenga una copia de su tarjeta de Medicaid para el mes de facturación. > Llame al consultorio de su médico. Si usted estaba afiliado a SelectHealth al momento del servicio, pregunte si hemos sido facturados. > Si usted no estaba afiliado a SelectHealth, pregunte si se facturó a Medicaid. Si el consultorio médico ha facturado a SelectHealth o a Medicaid, y la factura todavía no ha sido pagada, llame a Servicios al Miembro o a su Representante del Programa de Salud de Medicaid. Qué es la TPL? Cuando usted tiene otro seguro médico (incluido Medicare), el otro seguro se denomina Responsabilidad de Terceros (Third Party Liability, TPL). Si usted tiene otra cobertura médica, llame a Servicios al Miembro, a Medicaid y a su médico. Esto nos ayuda a SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS 2015 Manual Para Miembros 9

19 saber quién debería pagar sus facturas. Esto no cambiará los servicios que recibe de SelectHealth y Medicaid. Si recibe dinero de una persona, compañía de seguros o agencia del gobierno, debe informarlo al administrador de casos de Medicaid. Envío mis facturas por servicios médicos a SelectHealth? Es responsabilidad del proveedor enviarnos las facturas de cualquier atención que usted reciba. Si usted usa un proveedor que no está incluido en nuestra Lista de Proveedores Aprobados, o si usted recibe atención de emergencia o urgencia en otro estado, deberá: 1. Mostrar al proveedor sus Tarjetas de ID de Medicaid y SelectHealth; 2. Llamar a Servicios al Miembro para informar sobre la atención recibir una aprobación previa si fuera necesario; y 3. Asegurarse de que el proveedor está de acuerdo en facturar los servicios de su atención a SelectHealth. BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS POR SELECTHEALTH COMMUNITY CARE ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA Y ADMINISTRADORES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Tiene programas de atención médica para miembros con problemas de salud? Tenemos enfermeras y programas capacitados para ayudar a los miembros con problemas de salud como asma, insuficiencia cardíaca, el embarazo, los niños con necesidades especiales de salud, la diabetes, y más. Si usted tiene un problema de salud y le gustaría inscribirse en un programa de atención, llame a la Administración de Atención Médica al (área de Salt Lake) o , de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los administradores de atención de enfermería pueden: SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS > Ayudarlo a obtener la atención que usted necesita; > Trabajar con sus médicos para administrar su atención; y > Ayudarlo a continuar recibiendo la atención si cambia de planes de salud. También ofrecemos clases de bienestar y materiales educativos si usted tiene una condición crónica. PROGRAMAS DE MANEJO DE ATENCIÓN PARA NIÑOS CON NECESIDADES DE ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALES Qué sucede si mi hijo tiene necesidades de atención médica especiales? Cuidar a un niño con problemas de salud o necesidades especiales puede ser muy duro. Contamos con programas de atención y administradores de atención de enfermería que pueden ayudarlo a manejar estas enfermedades Manual Para Miembros

20 Si tiene un niño con necesidades especiales y quiere inscribirse en un programa de atención, llame a Administración de Atención Médica. Un administrador de atención médica puede: > Responder sus preguntas; > Administrar la atención de su hijo con médicos; y > Ayudarlo con las necesidades de atención de su hijo. Los niños también pueden necesitar otro tipo de atención. Algunos de estos cuidados pueden ser terapia física o del habla, artículos médicos (tales como sillas de ruedas) o atención domiciliaria. El médico de su hijo deberá llamar a Servicios al Miembro para una aprobación previa. ATENCIÓN A LA VISTA Cuenta con atención a la vista? Las mujeres embarazadas y los niños pueden recibir pruebas de la vista y gafas sin cargo. También pueden recibir lentes de contacto sin cargo con aprobación previa. Si usted tiene un plan tradicional, recibe un examen para gafas por año sin un límite monetario. Si su plan no es el tradicional, recibe un examen para gafas por año con un límite de $30. Ambos planes pagan los exámenes por problemas a la vista, si fueran necesarios. Verifique su Resumen de Beneficios de Medicaid por más detalles. *Los indígenas americanos, niños menores de 18, mujeres embarazadas y las personas en hogares de ancianos no pagan ningún copago. SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Control de natalidad Estos servicios lo ayudan cuando planea tener un bebé o quiere evitar un embarazo. Los servicios de planificación familiar incluyen información, tratamiento y asesoramiento sobre el control de natalidad. Puede recibir servicios de planificación familiar (sin copago) de su médico de SelectHealth Community Care, o puede ir a cualquier médico de Medicaid para recibir servicios de planificación familiar (incluso si el médico no tiene un contrato con SelectHealth. Estos médicos pueden ayudarlo con las preguntas que pueda tener sobre el control de natalidad. Puede obtener los siguientes formularios de control de natalidad de un proveedor de SelectHealth o de cualquier médico de Medicaid (incluso si no está participando de un plan de SelectHealth). Control de natalidad cubierto Pastillas y parches anticonceptivos Cremas, espumas y esponjas Condones, capuchón cervical y diafragmas Pastillas de control de natalidad de emergencia Retiro de Norplant Esterilización permanente** No cubierto Medicamentos para la infertilidad Fertilización in vitro DIU, el aro (NuvaRing ) Vasectomía** Asesoramiento genético Inyecciones y parches anticonceptivos Ligadura de trompas** SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS 2015 Manual Para Miembros 11

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medicaid manual para miembros medicaid manual para miembros NÚMEROS DE TELÉFONO E INFORMACIÓN DE CONTACTO SELECTHEALTH Servicios al Miembro Teléfono: 800-538-5038 de SelectHealth Horarios: lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m.,

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