Cobertura médica MyChoice

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1 Cobertura médica MyChoice Planes para individuos y planes familiares MyChoiceSC.com 8/12

2 Índice Información sobre la cobertura médica MyChoice de acceso abierto Información sobre la cobertura médica de los planes económicos MyChoice...3 Descripciones de beneficios Tarifas individual y familiar Cómo funciona el deducible familiar Cálculo de tarifas familiares Períodos de espera Condiciones preexistentes Servicios y suministros no cubiertos Condiciones de rechazo automático Proceso de envío de solicitud Evaluación de riesgos Información adicional importante Información de contacto de BlueChoice HealthPlan Preguntas y respuestas sobre la cobertura médica MyChoice La cobertura que ofrece calidad y tranquilidad En la actualidad, hay mucho que decir para sentirse seguro. Saber que está protegido le brinda tranquilidad. Con la cobertura médica MyChoice para individuos que brinda BlueChoice, tiene la tranquilidad de que su seguro médico es proporcionado por una compañía que ha estado trabajando con residentes de Carolina del Sur por casi treinta años. El compromiso que tenemos con nuestros afiliados nos ha permitido alcanzar un nivel excelente en la categoría de reconocimiento del Comité Nacional de Control de Calidad, grupo nacional que evalúa los planes médicos. Esto significa que hemos pasado las pruebas en las áreas críticas de los procedimientos de planes médicos. Valoramos este premio y trabajamos permanentemente para mejorar nuestro servicio y para mantener esta categoría. Estamos aun más complacidos deque miles de residentes de Carolina del Sur elijan nuestros planes médicos, y esperamos que usted, como lo han hecho muchos de sus vecinos, se convierta en afiliado de BlueChoice

3 Planes MyChoice de acceso abierto: la libertad de elegir La clave para obtener los máximos beneficios en materia de salud para usted y para su familia radica en poder elegir un médico clínico o un médico especialista cuando usted lo necesita. La cobertura médica MyChoice le brinda esa libertad con los planes de acceso abierto que cuentan con numerosos beneficios, entre ellos: Copagos integrales: todos los servicios que reciba en el consultorio médico están cubiertos mediante un copago mínimo. Servicios preventivos obligatorios sin necesidad de copago. Visitas al consultorio del especialista sin recomendación requerida. Atención en urgencias y emergencias Cobertura de medicamentos recetados o Medicamentos genéricos de valor agregado: copago de $8 para cualquier medicamento genérico de hasta $ o Medicamentos genéricos: copago de $15 para cualquier medicamento genérico de $15 o de precio mayor. o Medicamentos de marcas de $35 o Medicamentos de marca no preferida de $55 *Los medicamentos genéricos de valor agregado son aquellos medicamentos genéricos de menor costo en el mercado y también incluyen los medicamentos de venta libre (OTC) que estén cubiertos actualmente bajo receta. Atención oftalmológica: examen anual gratuito con un proveedor de la red Physicians Eyecare Network (PEN). En nombre de BlueChoice HealthPlan, PEN ofrece una red de proveedores de atención oftalmológica. PEN es una compañía independiente.. Atención odontológica: reintegro al afiliado del monto permitido Salud mental y tratamiento por abuso de sustancias Fisioterapia, fonoaudiología y terapia ocupacional Equipamiento médico duradero Servicios de hospital (pacientes internados y ambulatorios) Programa de asistencia individual First Sun. First Sun EAP es una compañía independiente que no brinda servicios de BlueChoice HealthPlan. Estos servicios son brindados por First Sun EAP, no por BlueChoice HealthPlan. BlueChoice HealthPlan no es responsable por estos servicios. Como afiliado de la cobertura médica MyChoice, tiene la libertad de entrar o de salir de la red. También puede autorremitirse a un especialista. Permanecer en la red le permite ahorrar dinero y le ofrece ventajas como trámites menos engorrosos y cobertura para servicios de atención preventiva. Si sale de la red, es posible que deba pagar coseguros y deducibles más elevados y que deba archivar algunos de sus propios reclamos. Algunos beneficios, como los controles médicos rutinarios, no están cubiertos. En el caso de atención en emergencias, los afiliados reciben beneficios dentro de la red independientemente del lugar en el que se preste el servicio. BlueChoice HealthPlan es miembro del programa BlueCard. Al contratar los servicios de un proveedor de BlueCard, puede obtener los mejores beneficios al viajar a lo largo del país o alrededor del mundo. Utilice nuestro Buscador de médicos y de hospitales para encontrar un proveedor cercano

4 Planes económicos MyChoice: una gran cobertura a un gran precio Copago de $5 en los centros Doctor s Care y en las clínicas Minute Clinic de CVS Usted necesita un plan médico que sea económico, pero que al mismo tiempo le brinde una cobertura integral. Los planes económicos MyChoice le ofrecen ese y otros beneficios. Con el plan económico, no solo obtiene muchos de los mismos beneficios del plan MyChoice de acceso abierto, incluida la cobertura dentro y fuera de red y el programa de BlueCard, sino que también cuenta con la opción de elegir cualquier consultorio de Doctor s Care o cualquier clínica Minute Clinic de CVS dentro de Carolina del Sur y con un copago de solo $5! Los planes económicos le brindan las siguientes diferencias de ahorro de prima: Cobertura de medicamentos recetados: (los medicamentos genéricos son los mismos para todos los productos de MyChoice). Medicamento genérico de valor agregado: copago de $8 para cualquier medicamento genérico de hasta $ Medicamento genérico: copago de $15 para cualquier medicamento genérico de $15 o de mayor precio. Copago de 30% sobre medicamentos de marca; deducible de $500 solo para medicamentos de marca. Copago de 60% sobre medicamentos de marca no preferida. *Los medicamentos genéricos de valor agregado son aquellos medicamentos genéricos de menor costo en el mercado y también incluyen los medicamentos de venta libre (OTC) que estén cubiertos actualmente bajo receta. Copagos frente a pacientes internados, pacientes ambulatorios y servicios de sala de emergencia. Para obtener una opción económica en comparación a otras pólizas familiares o para individuos, y para acceder a copagos de $5 en las clínicas de Doctor s Care o Minute Clinic de CVS, afíliese hoy a un plan económico MyChoice. Como afiliado del plan económico MyChoiceValue de acceso abierto, tiene la libertad de entrar o de salir de la red. También puede autorremitirse a un especialista. Permanecer en la red le permite ahorrar dinero y le ofrece ventajas como trámites menos engorrosos y cobertura para servicios de atención preventiva. Si sale de la red, es posible que deba pagar deducibles y coseguros más elevados y que deba archivar algunos de sus propios reclamos. Algunos beneficios, como los controles médicos rutinarios, no están cubiertos. En el caso de atención en emergencias, los afiliados reciben beneficios dentro de la red independientemente del lugar en el que se preste el servicio. BlueChoice es miembro del programa BlueCard. Al contratar los servicios de un proveedor de BlueCard, puede obtener los mejores beneficios al viajar a lo largo del país o alrededor del mundo. Utilice nuestro Buscador de médicos y de hospitales en BlueChoiceSC.com para encontrar un proveedor cercano. Para obtener más información o para enviar una solicitud, visite MyChoiceSC.com. Agentes: ingresar a MyChoiceSC.com/Agents para calcular presupuestos

5 Beneficios de acceso abierto de la cobertura médica MyChoice de BlueChoice (El período de beneficios es de 12 meses consecutivos a partir de la fecha de vigencia de la cobertura). Plan de $500/$1,500 80%/60% Plan de $750/$2,250 80%/60% Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red Deducible $500 Individual $1,000 Individual $750 Individual $1,500 Individual $1,500 Familiar $2,000 Familiar $2,250 Familiar $3,000 Familiar Coseguro $2,000 Individual $4,000 Individual $2,500 Individual $5,000 Individual máximo $4,000 Familiar $8,000 Familiar $5,000 Familiar $10,000 Familiar Atención primaria Copago de $15 por visita 60% Sujeto a deducible Copago de $15 por visita 60% Sujeto a deducible Servicios médicos Servicios preventivos Copago de $0 por visita No cubierto Copago de $0 por visita No cubierto obligatorios Visita al médico 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible especialista Servicio de hospital 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible para internados Servicio de hospital 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible para ambulatorios Atención en urgencias Copago de $35 por visita 60% Sujeto a deducible Copago de $35 por visita 60% Sujeto a deducible Sala de emergencia 80% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible Ambulancia 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible Salud mental y abuso 80% Sujeto a deducible, hasta 60% Sujeto a deducible, hasta 80% Sujeto a deducible, hasta, 60% Sujeto a deducible, hasta de sustancias (solo 20 visitas por período de 20 visitas por período de 20 visitas por período de 20 visitas por período de servicios deconsultorio) beneficios beneficios beneficios beneficios Deducible por Ninguno Ninguno $500 solo med. de marca Ninguno med.recetados Medicamentos recetados Copago de $8 para med. de valor N/C Copago de $8 para med. de valor N/C agregado/$15 para med. genéricos agregado/$15 para med. genéricos $35 para med. de marca/$55 para $35 para med. de marca/$55 para med. de marca no preferida, med. de marca no preferida, y luego 100% y luego 100% Medicamentos $80 para med.de marcas pref. No cubierto $80 para med.de marcas pref. No cubierto especiales para suministro de 30 días; $125 para suministro de 30 días; $125 para med. de marca no pref. o para med. de marca no pref. o med. orales y autoinyectables; med. orales y autoinyectables; $125 por episodio para infusión $125 por episodio para infusión Atención oftalmológica Examen oftalmológico anual a No cubierto Examen oftalmológico anual a No cubierto través de un proveedor de PEN través de un proveedor de PEN Atención odontológica Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 para una limpieza dental por para una limpieza dental por para una limpieza dental por para una limpieza dental por período de beneficios período de beneficios período de beneficios período de beneficios Equipamiento médico 80% Sujeto a deducible No cubierto 880% Sujeto a deducible No cubierto duradero Fisioterapia, 80% Sujeto a deducible, hasta 60% Sujeto a deducible, hasta 80% Sujeto a deducible, hasta 60% Sujeto a deducible, hasta fonoaudiología y 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período terapiaocupacional de beneficios de beneficios de beneficios de beneficios Transplantes Red de Centros de Excelencia No cubierto Red de Centros de Excelencia No cubierto Blue Distinction solamente Blue Distinction solamente Beneficio máximo $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 Maximum $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 Beneficio máximo Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado en vida -4 -

6 Beneficios de acceso abierto de la cobertura médica MyChoice de BlueChoice (El período de beneficios es de 12 meses consecutivos a partir de la fecha de vigencia de la cobertura). Plan de $1,000/$3,000 80% / 60% Plan de $3,250/$9,750 80% / 60% Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red Deducible $1,000 Individual $2,000 Individual $3,250 Individual $6,500 Individual $3,000 Familiar $4,000 Familiar $9,750 Familiar $13,000 Familiar Coseguro $3,000 Individual $6,000 Individual $3,250 Individual $6,500 Individual máximo $6,000 Familiar $12,000 Familiar $6,500 Familiar $13,000 Familiar Atención primaria Copago de $20 por visita 60% Sujeto a deducible Copago de $20 por visita 60% Sujeto a deducible Servicios médicos Servicios preventivos Copago de $0 por visita No cubierto Copago de $0 por visita No cubierto obligatorios Visita al médico 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible especialista Servicio de hospital 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible para internados Servicio de hospital 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible para ambulatorios Atención en urgencias Copago de $35 por visita 60% Sujeto a deducible Copago de $35 por visita 60% Sujeto a deducible Sala de emergencia 80% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible Ambulancia 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible Salud mental y abuso de 80% Sujeto a deducible, hasta 60% Sujeto a deducible, hasta 80% Sujeto a deducible, hasta 60% Sujeto a deducible, hasta sustancias (solo servicios 20 visitas por período de r 20 visitas por período de 20 visitas por período de 20 visitas por período de deconsultorio) beneficios beneficios beneficios beneficios Deducible por Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno med. recetados Medicamentos recetados $8 para med. de valor N/C 80% Sujeto a deducible N/C agregado/$15 para med. genéricos Copago de $35 para med. de marca/$55 para med. de marca no pref., y luego 100% Medicamentos $80 para med.de marcas pref. No cubierto Copago de $350 por No cubierto especiales para suministro de 30 días; $125 suministro de 31 días o por para med. de marca no pref. o episodio med. orales y autoinyectables; $125 por episodio para infusión Atención oftalmológica Examen oftalmológico anual a No cubierto Examen oftalmológico anual a No cubierto través de un proveedor de PEN través de un proveedor de PEN Atención odontológica Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 para una limpieza dental por para una limpieza dental por para una limpieza dental por para una limpieza dental por período de beneficios período de beneficios período de beneficios período de beneficios Equipamiento médico 80% Sujeto a deducible No cubierto 80% Sujeto a deducible No cubierto duradero Fisioterapia, 80% Sujeto a deducible, hasta 60% Sujeto a deducible, hasta 80% Sujeto a deducible, hasta 60% Sujeto a deducible, hasta fonoaudiología y 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período terapiaocupacional de beneficios de beneficios de beneficios de beneficios Transplantes Red de Centros de Excelencia No cubierto Red de Centros de Excelencia No cubierto Blue Distinction solamente Blue Distinction solamente Beneficio máximo $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 anual $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 Beneficio máximo Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado en vida - 5 -

7 Beneficios de acceso abierto de la cobertura médica MyChoice de BlueChoice (El período de beneficios es de 12 meses consecutivos a partir de la fecha de vigencia de la cobertura). Plan de $1,500/$4,500 70%/50% Plan de $2,500/$7,500 70%/50% Beneficio Dentrode la red Fuera de la red Dentrode la red Fuera de la red Deducible $1,500 Individual $3,000 Individual $2,500 Individual $5,000 Individual $4,500 Familiar $6,000 Familiar $7,500 Familiar $10,000 Familiar Coseguro $5,000 Individual $10,000 Individual $5,000 Individual $10,000 Individual máximo $10,000 Familiar $20,000 Familiar $10,000 Familiar $20,000 Familiar Atención primaria Copago de $25 por visita 50% Sujeto a deducible Copago de $35 por visita 50% Sujeto a deducible Servicios médicos Servicios preventivos Copago de $0 por visita No cubierto Copago de $0 por visita No cubierto obligatorios Visita al médico 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible especialista Servicio de hospital 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible para internados Servicio de hospital 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible para ambulatorios Atención en urgencias Copago de $50 por visita 50% Sujeto a deducible Copago de $50 por visita 50% Sujeto a deducible Sala de emergencia 70% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible Ambulancia 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible Salud mental y abuso de 70% Sujeto a deducible, hasta 50% Sujeto a deducible, hasta 70% Sujeto a deducible, hasta 50% Sujeto a deducible, hasta sustancias (solo servicios 20 visitas por período de 20 visitas por período de 20 visitas por período de 20 visitas por período de deconsultorio) beneficios beneficios beneficios beneficios Deducible por $500 solo para med. de marca Ninguno $500 solo para med. de marca Ninguno med. recetados Medicamentos recetados Copago de $8 para med. de valor N/C Copago de $8 para med. de valor N/C agregado/$15 para med. genéricos agregado/$15 para med. genéricos marca/$55 para med. de marca no marca/$55 para med. de marca no pref., y luego 100% pref., y luego 100% Medicamentos $80 para med.de marcas pref. No cubierto $80 para med.de marcas pref. No cubierto especiales para suministro de 30 días; $125 para suministro de 30 días; $125 para med. de marca no pref. o para med. de marca no pref. o med. orales y autoinyectables; med. orales y autoinyectables; $125 por episodio para infusión $125 por episodio para infusión Atención oftalmológica Examen oftalmológico anual a No cubierto Examen oftalmológico anual a No cubierto través de un proveedor de PEN través de un proveedor de PEN Atención odontológica Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 para una limpieza dental por para una limpieza dental por para una limpieza dental por para una limpieza dental por período de beneficios período de beneficios período de beneficios período de beneficios Equipamiento médico 70% Sujeto a deducible No cubierto 70% Sujeto a deducible No cubierto duradero Fisioterapia, 70% Sujeto a deducible, hasta 50% Sujeto a deducible, hasta 70% Sujeto a deducible, hasta 50% Sujeto a deducible, hasta fonoaudiología y up to 20 visits per therapy up to 20 visits per therapy up to 20 visits per therapy up to 20 visits per therapy terapiaocupacional per benefit period per benefit period per benefit period per benefit period Transplantes Red de Centros de Excelencia No cubierto Red de Centros de Excelencia No cubierto Blue Distinction Blue Distinction Beneficio máximo $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 anual $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 Beneficio máximo Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado en vida - 6 -

8 Beneficios de acceso abierto de la cobertura médica MyChoice de BlueChoice (El período de beneficios es de 12 meses consecutivos a partir de la fecha de vigencia de la cobertura). Plan HDHP de $3,000/$6,000 Plan HDHP de $5,000/$10,000 Beneficio In Network Out of Network In Network Out of Network Deducible $3,000 Individual $6,000 Individual $5,000 Individual $7,500 Individual $6,000 Familiar $12,000 Familiar $10,000 Familiar $15,000 Familiar Coseguro N/A Individual $10,000 Individual N/C Individual $10,000 Individual máximo N/A Familiar $20,000 Familiar N/C Familiar $20,000 Familiar Atención primaria 100% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 100% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible Servicios médicos Servicios preventivos Copago de $0 por visita No cubierto Copago de $0 por visita No cubierto obligatorios Visita al médico 100% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 100% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible Servicio de hospital 100% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 100% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible para internados Servicio de hospital 100% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 100% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible para ambulatorios Atención en urgencias 100% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 100% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible Sala de emergencia 100% Sujeto a deducible 100% Sujeto a deducible 100% Sujeto a deducible 100% Sujeto a deducible Ambulancia 100% Subject to deductible 60% Subject to deductible 100% Subject to deductible 60% Subject to deductible Salud mental y abuso de 100% Subject to deductible 60% Subject to deductible 100% Subject to deductible 60% Subject to deductible sustancias (solo servicios deconsultorio) Deducible por 100% Sujeto a deducible Ninguno 100% Sujeto a deducible Ninguno med. recetados Medicamentos recetados 100% Sujeto a deducible N/C 100% Sujeto a deducible N/C Medicamentos 100% Sujeto a deducible No cubierto 100% Sujeto a deducible No cubierto especiales Atención oftalmológica Examen oftalmológico anual a No cubierto Examen oftalmológico anual a No cubierto través de un proveedor de PEN través de un proveedor de PEN Atención odontológica Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 Hasta $20 para un control y $30 para una limpieza dental por para una limpieza dental por para una limpieza dental por para una limpieza dental por período de beneficios período de beneficios período de beneficios período de beneficios Equipamiento médico 100% Sujeto a deducible No cubierto 100% Sujeto a deducible No cubierto duradero Fisioterapia, 100% Sujeto a deducible, hasta 60% Sujeto a deducible, hasta 100% Sujeto a deducible, hasta 60% Sujeto a deducible, hasta fonoaudiología y 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período terapiaocupacional de beneficios de beneficios de beneficios de beneficios Transplantes Red de Centros de Excelencia No cubierto Red de Centros de Excelencia No cubierto Blue Distinction solamente Blue Distinction solamente Beneficio máximo $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 $1.25 millones hasta el 22/9/2012 anual $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 $2 millones después del 23/9/2012 Beneficio máximo Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado en vida - 7 -

9 Cobertura médica MyChoice de BlueChoice Beneficios del plan económico (El período de beneficios es de 12 meses consecutivos a partir de la fecha de vigencia de la cobertura). Plan económico de $1,000/$3,000 80%/60% Plan económico de $1,500/$4,500 70%/50% Beneficio Dentrode la red Out of Network Dentrode la red Out of Network Deducible $1,000 Individual $3,000 Individual $1,500 Individual $4,500 Individual $3,000 Familiar $9,000 Familiar $4,500 Familiar $9,000 Familiar Coseguro $5,000 Individual $10,000 Individual $6,000 Individual $12,000 Individual máximo $10,000 Familiar $20,000 Familiar $12,000 Familiar $18,000 Familiar Consultorios de Copago de $5 por visita N/C Copago de $5 por visita N/C Doctor s Care Servicios médicos o Clínicas Minute Clinic de CVS Atención primaria Copago de $40 por visita 60% Sujeto a deducible Copago de $40 por visita 50% Sujeto a deducible Servicios médicos Servicios obligatorios Copago de $0 por visita N/C Copago de $0 por visita N/C y preventivos Visita al médico 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible especialista Servicios de hospital Copago de $300, seguido 60% Sujeto a deducible Copago de $300, seguido 50% Sujeto a deducible para internados por deducible, y luego el 20% por deducible, y luego el 30% Servicio de hospital Copago de $200, seguido 60% Sujeto a deducible Copago de $200, seguido 50% Sujeto a deducible para ambulatorios por deducible, y luego el 20% por deducible, y luego el 30% Atención en urgencias $50 copayment per visit 60% Subject to deductible $50 copayment per visit 50% Subject to deductible excluidos los consultorios de Doctor s Care) Sala de emergencia Copago de $100, seguido Copago de $100, seguido Copago de $100, seguido Copago de $100, seguido por deducible, y luego el 20% por deducible, y luego el 20% por deducible, y luego el 30% por deducible, y luego el 30% Ambulancia 80% Sujeto a deducible 60% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible Salud mental y abuso 80% Sujeto a deducible, hasta 60% Sujeto a deducible, hasta 70% Sujeto a deducible, hasta 50% Sujeto a deducible, hasta de sustancias (solo 20 visitas por período 20 visitas por período 20 visitas por período 20 visitas por período servicios deconsultorio) de beneficios de beneficios de beneficios de beneficios Deducible $500 solopara med. de marca Ninguno $500 solopara med. de marca Ninguno por med. recetados Medicamentos recetados $8 para med. genéricos de valor N/C $8 para med. genéricos de valor agregado / $15 para med. Genéricos agregado / $15 para med. Genéricos N/C 30% para med. de marca / 60% 30% para med. de marca / 60% para med.de marca no preferida para med.de marca no preferida de copago, y luego 100% de copago, y luego 100% Medicamentos $80 para med. de marca preferida No cubierto $80 para med. de marca preferida No cubierto especiales para un suministro de 30 días; para un suministro de 30 días; $125 para med. de marca no $125 para med. de marca no preferida para med. orales y preferida para med. orales y autoinyectables; $125 por episodio autoinyectables; $125 por episodio para infusión para infusión Atención oftalmológica Examen oftalmológico anual No cubierto Examen oftalmológico anual No cubierto gratuito en Centro proveedores gratuito en Centro proveedores de la red Physicians EyeCare de la red Physicians EyeCare Network (PEN) Network (PEN) Atención odontológica Hasta $20 para un control y Hasta $20 para un control y Hasta $20 para un control y Hasta $20 para un control y $30 para una limpieza dental $30 para una limpieza dental $30 para una limpieza dental $30 para una limpieza dental por período de beneficios por período de beneficios por período de beneficios por período de beneficios Equipamiento médico 80% Sujeto a deducible No cubierto 70% Sujeto a deducible No cubierto duradero Fisioterapia, 80% Sujeto a deducible hasta 60% Sujeto a deducible hasta 70% Sujeto a deducible hasta 50% Sujeto a deducible hasta Fonoaudiología y 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período terapia ocupacional período de beneficios período de beneficios período de beneficios período de beneficios Transplantes Red de Centros de Excelencia No cubierto Red de Centros de No cubierto Blue Distinction solamente Blue Distinction solamente Beneficio máximo $2 millones $2 millones $2 millones $2 millones anual Beneficio máximo Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado en vida - 8 -

10 Cobertura médica MyChoice de BlueChoice Beneficios del plan económico (El período de beneficios es de 12 meses consecutivos a partir de la fecha de vigencia de la cobertura). Plan económico de $2,500/$5,000 70%/50% Plan económico de $3,500/$7,000 70%/50% Beneficio Dentrode la red Fuera de la red Dentrode la red Fuera de la red Deducible $2,500 Individual $5,000 Individual $3,500 Individual $7,000 Individual $5,000 Familiar $10,000 Familiar $7,000 Familiar $14,000 Familiar Coseguro $7,500 Individual $15,000 Individual $10,500 Individual $21,000 Individual máximo $15,000 Familiar $30,000 Familiar $21,000 Familiar $30,000 Familiar Doctor s Care copago de $5 por visita N/C copago de $5 por visita N/C Serviciosmédicos o Clínicas Minute Clinic de CVS Atención primaria copago de $40 por visita 50% Sujeto a deducible copago de $40 por visita 50% Sujeto a deducible Servicios médicos Servicios obligatorios copago de $0 por visita N/C copago de $0 por visita N/C y preventivos Visita al médico 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible especialista Servicios de hospital Copago de $300, seguido del 50% Sujetoa deducible Copago de $300, seguido del 50% Sujetoa deducible para internados deducible, y luego 30% deducible, y luego 30% Servicio de hospital Copago de $200, seguido del 50% Sujetoa deducible Copago de $200, seguido del 50% Sujetoa deducible para ambulatorios deducible, y luego 30% deducible, y luego 30% Atención en urgencias Copago de $50 por visita 50% Sujetoa deducible Copago de $50 por visita 50% Sujetoa deducible excluidos los consultorios de Doctor s Care) Sala de emergencia Copago de $100, seguido del Copago de $100, seguido del Copago de $100, seguido del Copago de $100, seguido del deducible, y luego 30% deducible, y luego 30% deducible, y luego 30% deducible, y luego 30% Ambulancia 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible Salud mental y abuso 70% Sujeto a deducible, 50% Sujeto a deducible, 70% Sujeto a deducible, 50% Sujeto a deducible, de sustancias (solo hasta 20 visitas por período hasta 20 visitas por período hasta 20 visitas por período hasta 20 visitas por período (servicios deconsultorio) de beneficios de beneficios de beneficios de beneficios Deducible $500 solo para med. de marca N/C $500 solo para med. de marca N/C por med. recetados Medicamentos recetados $8 para med. genéricos de valor N/C $8 para med. genéricos de valor N/C agregado / $15 para med. agregado / $15 para med. Genéricos Copagos de 30% para Genéricos Copagos de 30% para de marca / 60% para med. de de marca / 60% para med. de marco no preferida y luego 100% marco no preferida y luego 100% Medicamentos $80 para med. de marca preferida No cubierto $80 para med. de marca preferida No cubierto especiales para un suministro de 30 días; $125 para un suministro de 30 días; $125 para med. de marca no preferida para med. de marca no preferida para med. orales y autoinyectables; para med. orales y autoinyectables; $125 por episodio para infusión $125 por episodio para infusión Atención oftalmológica Examen oftalmológico anual No cubierto Examen oftalmológico anual No cubierto gratuito en un centro proveedor gratuito en un centro proveedor de la red Physicians EyeCare de la red Physicians EyeCare Network (PEN) Network (PEN) Atención odontológica Hasta $20 para un control y Hasta $20 para un control y Hasta $20 para un control y Hasta $20 para un control y $30 para una limpieza dental $30 para una limpieza dental $30 para una limpieza dental $30 para una limpieza dental por período de benefícios por período de benefícios por período de benefícios por período de benefícios Durable Medical 70% Sujeto a deducible No cubierto 70% Sujeto a deducible No cubierto Equipment Fisioterapia, 70% Sujeto a deducible, hasta 50% Sujeto a deducible, hasta 70% Sujeto a deducible, hasta 50% Sujeto a deducible, hasta fonoaudiología y terapia 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período 20 visitas por terapia por período terapia ocupacional de beneficios de beneficios de beneficios de beneficios Transplantes Red de Centros de Excelencia No cubierto Red de Centros de Excelencia No cubierto Blue Distinction Solamente Blue Distinction Solamente Beneficio máximo $2 millones $2 millones $2 millones $2 millones anual Beneficio máximo Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitadot en vida - 9 -

11 Cobertura médica MyChoice de BlueChoice Beneficios del plan económico (El período de beneficios es de 12 meses consecutivos a partir de la fecha de vigencia de la cobertura). Plan económico de $5,000/$10,000 70%/50% Beneficio Dentrode la red Fuera de la red Deducible $5,000 Individual $10,000 Individual $10,000 Familiar $20,000 Familiar Coseguro Unlimited Individual Unlimited Individual máximo Unlimited Familiar Unlimited Familiar Servicios médicos de Copago de $5 por visita N/C Doctor s Care o clínicas Minute Clinic de CVS Atención primaria Copago de $40 por visita 50% Sujeto a deducible Servicios médicos Servicios preventivos Copago de $0 por visita No cubierto obligatorios Visita al médico 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible especialista Servicio de hospital Copago de $300, seguido del 50% Sujeto a deducible para internados deducible, y luego del 30% Servicio de hospital Copago de $200, seguido del 50% Sujeto a deducible para ambulatorios deducible, y luego del 30% Atención en urgencias Copago de $50 por visita 50% Sujeto a deducible (excluidos los consultorio de Doctor s Care) Sala de emergencia Copago de $100, seguido del Copago de $100, seguido del deducible, y luego del 30% deducible, y luego del 30% Ambulancia 70% Sujeto a deducible 50% Sujeto a deducible Salud mental y abuso de 70% Sujeto a deducible, hasta 50% Sujeto a deducible, hasta sustancias (solo servicios 20 visitas por período 20 visitas por período deconsultorio) de beneficios de beneficios Deduciblepor 500 solo para med. de marca N/C med. recetados Medicamentos $8 para med. genéricos de valor N/C recetados agregado/ $15 para med.genéricos Copagos de 30% para med. de marca 60% para med. de marca no preferida, y luego el 100% Medicamentos $80 para med. de marca No cubierto especiales preferida para un suministro de 30 días; $125 para med. de marca no preferida paramed. orales y Atención oftalmológica Examen oftalmológico anual No cubierto gratuito en un centro proveedor de la red Physicians EyeCare Network (PEN) Atención odontológica Hasta $20 para un control y Hasta $20 para un control y $30 para una limpieza dental $30 para una limpieza dental por período de beneficios por período de beneficios Equipamiento médico 70% Sujeto a deducible No cubierto duradero Fisioterapia, 70% Sujeto a deducible, 50% Sujeto a deducible, fonoaudiología y hasta 20 visitas por terapia hasta 20 visitas por terapia terapia ocupacional por período de beneficios por período de beneficios Transplantes Red de Centros de Excelencia No cubierto Blue Distinction solamente Beneficio máximo $2 millones $2 millones anual Beneficio máximo Ilimitado Ilimitado en vida

12 Planes de cobertura médica MyChoice de acceso abierto Individuos (de 19 a64.5 años de edad) y tarifas familiares Vigente a partir del Deducible para individuos opara familias $500/$1,500 $750/$2,250 $1,000/$3,000 $3,250/$9,750 Tarifas Plan de 80%/60% Plan de 80%/60% Plan de 80%/60% Plan de 80%/60% básicas* Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer 0-4 $ $ $ $ $ $ $97.38 $ $ $ $ $ $ $ $76.50 $ $ $ $ $ $ $ $87.99 $ $ $ $ $ $ $ $96.57 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Deducible para individuos opara familias $1,500/$4,500 $2,500/$7,500 $3,000/$6,000 $5,000/$10,000 Tarifas Plan de 70%/50% Plan de 70%/50% Plan de HDHP de 100% Plan de 100% de HDHP básicas* Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Individual Family Individual Family Individual Family Individual Family 0-4 $ $ $ $ N/A $95.95 N/A $95.95 N/A $70.56 N/A $ $98.51 $98.51 $86.18 $86.18 N/A $75.37 N/A $75.37 N/A $55.43 N/A $ $ $ $99.12 $ $99.76 $86.69 $ $ $76.72 $63.76 $ $ $ $ $ $ $ $95.14 $ $ $84.20 $69.97 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $84.83 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $99.25 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ *Las tarifas básicas están sujetas a la evaluación de riesgos de salud. Las tarifas para las edades de 0 a 18 corresponden a los planes familiares solamente. Quienes soliciten una plan de cobertura de HDHP deberán utilizar las tarifas de HDHP para individuos. Las tarifas familiares de HDHP para adultos de entre 19 y 64.5 años incluyen un descuento en el deducible familiar. Las tarifas se pueden reducir un 2.5% si se abonan periódicamente mediante giro bancario o tarjeta de crédito

13 Planes económicos de cobertura médica MyChoice Individuos (de 19 a64.5 años de edad) y tarifas familiares Vigente a partir del Deducible para individuos opara familias $1,000/$3,000 $1,500/$4,500 $2,500/$5,000 Tarifas básicas* Plan de 80%/60% Plan de 70%/50% Plan de 70%/50% Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer 0-4 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Deducible para individuos opara familias $3,500/$7,000 $5,000/$10,000 Tarifas básicas* Plan de 70%/50% Plan de 70%/50% Edad Hombre Mujer Hombre Mujer 0-4 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ *Las tarifas básicas están sujetas a la evaluación de riesgos de salud. Las tarifas para las edades de 0 a 18 corresponden a los planes familiares solamente. Las tarifas se pueden reducir un 2.5% si se abonan periódicamente mediante giro bancario o tarjeta crédito

14 Cálculo de tarifas familiares: para calcular las tarifas familiares de MyChoice, simplemente introduzca la tarifa individual que corresponde a cada miembro de la familia. Vea los ejemplos a continuación: IPóliza individual Póliza familiar Póliza familiar Hombre de 36 Hombre de 42/Mujer de 39 Hombre de 28/Mujer de 29/Niño de 3 $1,000 Plan 80/60 Deducible de $1,500 para plan familiar 80/60 Deducible de $6,000 para plan familiar de HDHP $ $ Tarifa para el hombre $95.14 Tarifa familiar para el hombre + $ Tarifa para la mujer +$ Tarifa familiar para la mujer $ Tarifa familiar total +$95.95 Tarifa familiar para el niño $ Tarifa familiar total Cómo funciona el deducible familiar Cuando usted adquiere una póliza familiar, el deducible familiar es un deducible total para todos los miembros de la familia que están incluidos en la cobertura. Por ejemplo, si una familia compuesta de tres personas tiene el Plan MyChoice 80/60 de acceso abierto de $3,000, el deducible es de $3,000. Uno, dos o los tres miembros de la familia pueden contribuir a ese monto deducible durante el período de beneficios de un año en cualquier monto en dólares para cada persona hasta que se alcance ese deducible Condiciones sujetas a un período de espera de seis meses: Después de la fecha en que su cobertura entra en vigencia, existen algunos períodos de espera durante los cuales no se brindará cobertura para tratamientos, incluidas las cirugías de ciertas enfermedades específicas o condiciones o pérdidas que se ocasionen por ellas. Los períodos de espera son los siguientes: Seis meses para tratamiento de acné Seis meses para adenoides Seis meses para pruebas de alergia Seis meses para cirugía por reflujo gastrointestinal Seis meses para hemorroides Seis meses para hernias (de todo tipo) Seis meses para enfermedades del sistema reproductivo Seis meses para cirugía de senos nasales Seis meses para estrabismo Seis meses para amígdalas Condiciones preexistentes Las condiciones preexistentes son aquellas por las que se recibió tratamiento o asesoramiento médico no antes de 12 meses previos a la fecha de vigencia de su cobertura. 1. Los servicios o suministros relacionados con las condiciones preexistentes no recibirán cobertura hasta que ocurra algo de lo siguiente: Un período de 12 meses sin atención médica, sin tratamiento ni suministros relacionados con la condición preexistente que finalice después de la fecha de vigencia de cobertura. Un período de 12 meses después de la fecha de vigencia de la cobertura. Estas exclusiones no se aplican a los hijos dependientes menores de 19. Estos períodos de espera no se aplican en caso de emergencia. Servicios y suministros no cubiertos No se proporcionará ningún beneficio para estos servicios y suministros a menos que se especifique lo contrario en el Programa de beneficios. El tratamiento para una lesión, el cual está generalmente cubierto mediante este certificado, no será rechazado si el asegurado fue víctima de un acto de violencia doméstica. 1. Cualquier servicio o suministro que no sea médicamente necesario. 2. Cualquier servicio o suministro por el cual el afiliado no está obligado legalmente a pagar. 3. Cualquier servicio o suministro para tratamiento por discapacidades relacionadas al servicio militar si el asegurado está legalmente afiliado a otra cobertura. 4. Cualquier servicio o suministro por los que se pagan beneficios por compensación laboral, por ley de enfermedades ocupacionales o por otra legislación similar Tratamiento de una enfermedad contraída o de una lesión sufrida al estar involucrado en el cometido de una agresión o de un delito grave o en el intento de llevarlos a cabo, tratamiento de una enfermedad o lesión contraída al estar involucrado en un acto ilegal u ocupación, tratamiento de una lesión o enfermedad que se contrajo por participación voluntaria en un pleito o disturbio civil. 6. Cualquier cargo por servicios prestados antes de la fecha de vigencia del afiliado o después de la finalización de la cobertura.

15 7. Custodia del tribunal de menores o atención de relevo. 8. Tratamiento residencial por salud mental o enfermedades por el uso de sustancias, incluidos los centros de tratamiento residenciales, escuelas terapéuticas, campamentos correccionales o al aire libre, centros de internados terapéuticos, centros de reinserción social y residencias comunitarias. 9. Tratamiento para hospitalizados por enfermedades de salud mental o de uso de sustancias. 10. Cualquier servicio o procedimiento de la cirugía transexual o servicios relacionados proporcionados como resultado de dicha cirugía. 11. Todos los servicios y suministros relacionados con el embarazo, excepto por complicaciones de embarazo que amenacen la vida de la madre o del feto. Un aborto optativo no se considera una complicación de embarazo. 12. Servicios, suministros o medicamentos para el tratamiento de infertilidad incluidos, entre otros, inseminación artificial, fecundación in vitro, medicamentos de fertilidad, inversión en procedimientos de esterilización y padres sustitutos. 13. Exámenes de preconcepción, asesoramiento preconceptivo o exámenes genéticos previos a la concepción. 14. Cualquier medicamento, servicio, tratamiento o suministro que se considere por el personal médico de la compañía, con asesoramiento pertinente, experimental, de investigación o carente de pruebas científicas. NOTA: Los beneficios se proporcionan para usos no indicados de los medicamentos que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), pero no aprobados para el uso indicado; siempre que el medicamento no esté contraindicado por la FDA para el uso no indicado para el cual se recetó y que se haya comprobado que el medicamento es seguro, efectivo y haya sido aceptado para el tratamiento de una condición médica específica para la cual el medicamento fue recetado, según lo evidencien los resultados de estudios clínicos de alto nivel de calidad publicados en, por lo menos, dos o más artículos extensos y arbitrados de revistas médicas especializadas y nacionales. 15. Medicamentos para los cuales existen equivalentes de venta libre excepto por los medicamentos de venta libre que se consideran medicamentos recetados. Todas las vitaminas, excepto vitaminas prenatales; medicamentos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, medicamentos para tratamiento de terapias fuera de la cobertura, servicios y condiciones tales como medicamentos recetados por obesidad o para control de peso, con propósitos de cosmetología, por calvicie, por fertilidad o por disfunción sexual. 16. Procedimientos de cirugía plástica o cosmética o servicios realizados para mejorar la apariencia o para corregir una deformidad sin restituir una función fisiológica, a menos que dichos servicios sean necesarios desde el punto de vista de un médico y debido a un trauma físico, a una cirugía previa o a una anomalía congénita. 17. Intervenciones conductuales intensas y tempranas para enfermedades del espectro autista tipificada por el Análisis Conductual Aplicado (ABA) u otra terapia educacional o conductual. 18. Servicios, terapia o medicación para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (ADHD). 19. Pruebas de educación o psicológicas para determinar una posición ocupacional o de trabajo, una plaza escolar o con propósitos educativos o para determinar si existe un trastorno de aprendizaje. 20. Terapia de parejas, incluida la terapia de matrimonio para el tratamiento de disfunción prematrimonial, conyugal o de pareja Servicios de terapia y psicoterapia para las siguientes condiciones: A. Trastornos de tic, excepto cuando están relacionados con el síndrome de Tourette. B. Trastornos de eliminación C. Trastornos mentales debidos a enfermedades generales D. Trastornos de la funciones sexuales E. Trastornos del sueño F. Trastornos del movimiento inducido por fármacos G. Dependencia de nicotina (a menos que figure bajo cobertura en algún documento) 22. Suministros, servicios o cargos médicos para el diagnóstico o tratamiento de trastornos disociativos, trastornos de identidad de género y sexual, trastornos de personalidad, trastornos de aprendizaje, retraso en el desarrollo del lenguaje, trastornos de comunicación, trastornos de coordinación del desarrollo, retraso mental o rehabilitación profesional. 23. Terapia asistida con animales; Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva (rtms); estimulación del nervio vago por depresión y otras enfermedades del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM); Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR); terapia conductual por hábitos solitarios y desadaptativos o desintoxicación rápida de opiáceos. 24. Todo servicio o terapia de rehabilitación para el tratamiento de retraso mental o trastornos de coordinación del desarrollo o rehabilitación profesional. 25. Cualquier servicio o suministro para el diagnóstico o tratamiento de disfunción sexual que incluya, entre otros, cirugía, medicamentos, pruebas de laboratorio y radiografías, asesoramiento o implante peniano necesarios debido a alguna condición médica o enfermedad orgánica. 26. Servicios o suministros relacionados con las condiciones disfuncionales de los músculos de la masticación, las malas posiciones o deformidades de la mandíbula, deformidades ortognáticas o trastornos de la Articulación Termporomandibular (TMJ) incluidos, entre otras cosas, los tratamientos quirúrgicos, los aparatos y la ortodoncia. 27. Tratamientos o trabajos odontológicos que incluyen atención profesional o de hospital relacionados con lo siguiente: A. Operación o tratamiento para el arreglo o el uso de prótesis dentales, independientemente de que se necesiten por una lesión del diente natural o por accidente. B. Cuidado de ortodoncias o tratamiento de maloclusión C. Operaciones o tratamiento de dientes o de huesos y tejidos de sostén de los dientes, excepto en caso de extracción de quistes o tumores malignos. D. Cualquier tratamiento de lesiones en los dientes naturales (ocasionadas por un accidente) que no se recibió durante los seis meses posteriores a la fecha del accidente. E. Extracción de dientes, impactados o no impactados F. Cualquier operación, servicio, prótesis, suministro o tratamiento para la preparación y la inserción o extracción de un implante dental. Esta exclusión no se aplica a los servicios de anestesia y prestaciones que los profesionales de la salud consideren necesarios debido a una condición médica orgánica específica incluida, entre otras cosas, la insuficiencia cardíaca congestiva, el asma o las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas que requieran control hospitalario.

16 28. Audífonos o exámenes para la prescripción o para el ajuste de audífonos. 29. Cargos incurridos por no asistir a una cita programada y cargos por la preparación, la redacción o la finalización de informes médicos, de facturas detalladas o de formularios de demandas. 30. Servicios o suministros que no están especificados como Servicio cubierto ni tampoco están en el Programa de beneficios. 31. Servicios de trasplantes que no sean los que se describen en la sección de Servicios cubiertos. 32. Gastos quirúrgicos y médicos para el cuidado y tratamiento de un donante de trasplante de órgano humano que se encuentre con vida. 33. Complicaciones que surjan cuando el afiliado reciba servicios no cubiertos, o a partir de que los reciba o que estén relacionadas con estas. Complicaciones, como se utiliza en esta exclusión, incluye cualquier servicio o suministro que se considere médicamente necesario el cual, en el Fallo del plan, no se habría requerido por el afiliado si este no hubiera recibido los servicios no cubiertos. Esto incluye complicaciones que provengan de servicios de descuento sobre el valor agregado. 34. Los artículos que no proporcionan un tratamiento médico directo generalmente están disponibles sin una prescripción médica y pueden ser útiles para el afiliado en la ausencia de una enfermedad e incluyen, entre otros, la compra o alquiler de acondicionadores de aire, de sistemas de filtrado de aire para el hogar, de equipos de transporte motorizados, de escaleras mecánicas o elevadores, de piscinas, de camas de agua, de equipos de ejercitación y de otros equipos o artículos similares. 35. Sillas de ruedas manuales o motorizadas o vehículos que funcionan a energía, tales como escúteres, para movilizarse fuera del entorno del hogar. La cobertura de dichos aparatos para ayudar a movilizarse en el entorno del hogar está sujeta al establecimiento de necesidad médica por parte de la compañía. 36. Bombas de insulina para infusión externa y sistemas de monitoreo continuo de glucosa. 37. Prótesis programadas por computadora y bioeléctricas. 38. Servicios, tratamiento o medicación relacionados con el manejo de todos los tipos de trastornos de coagulación de sangre, tales como, entre otros, la hemofilia; a menos que el afiliado haya recibido tratamiento por lo menos una vez en un año de beneficios dado en un Centro de Tratamiento de la Hemofilia (HTC), según lo señalado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. 39. Cualquier servicio o insumo proporcionado por un miembro de la familia del paciente o por el paciente, incluida la entrega de medicamentos. Un miembro de la familia del paciente significa el cónyuge, padre, abuelo, hermano, hermana, hijo o padre del cónyuge. 40. Cargos por acupuntura, por hipnotismo, por terapia de retroalimentación biológica y por unidades de Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS). Servicios para programas sobre control del dolor crónico o cualquier programa llevado a cabo por centros con personal multidisciplinario que busque proporcionar intervenciones necesarias para que el paciente pueda desarrollar habilidades para controlar el dolor y la independencia de medicamentos analgésicos. 41. Servicios, suministros, tratamiento o medicamentos para el control de la obesidad mórbida, de la obesidad, de la reducción de peso, del control de peso y del control dietario (que conjuntamente se conocen con el término tratamiento relacionado a la obesidad ) incluidos, entre otros, la derivación gástrica o grapado, la derivación intestinal y los procedimientos relacionados o procedimientos de restricción gástrica. Además, el tratamiento o corrección de complicaciones provenientes de tratamientos relacionados con la obesidad son servicios no cubiertos, independientemente dela Necesidad médica, de la prescripción médica o del transcurso del tiempo del tratamiento de obesidad de un afiliado. Esto incluye la reversión de tratamientos de obesidad y de procedimientos reconstructivos necesarios por la pérdida de peso. 42. Terapia ortomolecular que incluye nutrientes, vitaminas y suplementos dietarios. Alimentación enteral si no se trata de una sola fuente de nutrición. 43. Asesoramiento nutricional, programas para mejorar el estilo de vida o de bienestar físico. Esta exclusión no incluye la instrucción sobre nutrición para diabéticos. 44. Queratotomía radial, queratomileusis miope, cirugía LASIK, cirugía INTACS y cualquier otra cirugía que involucre tejido corneal con el propósito de alterar, modificar o corregir la miopía, la hipermetropía o error de astigmatismo. Esta exclusión no incluye el tratamiento y control del queratocono que no responde a la terapia de lentes de contacto. 45. Tratamiento para pies planos, esguinzados o débiles, incluido el calzado ortopédico y otros dispositivos de soporte ortopédico; para servicios y suministros de corte, extracción o tratamiento de callos, de callosidad o de cuidado de uñas. Esta exclusión no incluye cirugía correctiva o tratamiento para enfermedades vasculares periféricas o metabólicas. 46. Comunicaciones, tiempo de viaje o transporte, excepto en el caso de uso de servicios de ambulancia profesional, como se estipula en los Servicios cubiertos en la sección de Servicios de ambulancia. 47. Ortesis craneal ajustable (precinto o casco) para plagiocefalia postural o craneosinostosis en la ausencia de una cirugía remodeladora de bóveda craneal. 48. Servicios, suplementos o tratamientos relacionados con várices, incluida, entre otros, la ablación endovenosa, denudación venosa o inyecciones de soluciones esclerosantes. 49. Terapia con la hormona del crecimiento. 50. Rehabilitación pulmonar, excepto cuando es en conjugación con un trasplante de pulmón bajo cobertura. 51. Cargos por servicios o suministros provenientes de un profesional del cuidado de la salud independiente, cuyos servicios están normalmente incluidos en los cargos del establecimiento. 52. Cargos médicos por consultas virtuales que incluyen, entre otros tipos, consultas por teléfono, por Internet, por correo electrónico o conversación por video. 53. Evaluación anestésica preoperatoria. 54. Terapia con masajes. 55. Solo para Planes Médicos con Deducible Elevado (HDHP): Servicios o cuidados relacionados con la detección y corrección por medios manuales o mecánicos de desequilibrio estructural, de distorsión o subluxación del cuerpo humano con los propósitos de eliminar la interferencia nerviosa y los efectos de dicha interferencia; siempre que esta interferencia sea el resultado de una subluxación o delineamiento de la columna vertebral o de una distorsión relacionada con esta.

17 Condiciones de rechazo automático La siguiente no es una lista exhaustiva. En el caso de enfermedades con límites de tiempo, es posible que algunos solicitantes no sean aprobados aun cuando haya cumplido con dicho límite (dependerá de la gravedad de la enfermedad y de otros factores de salud). SIDA, Complejo relacionado con el SIDA (ARC), VIH positivo Enfermedad de Addison Insuficiencia adrenal Alcoholismo, fármacodependencia o drogodependencia (dentro de cinco años) Todas los aneurismas, presentes y no tratados Enfermedad de Alzheimer (todas las etapas) Esclerosis lateral amiotrófica (ALS o Enfermedad de Lou Gehrig) Anemia (moderada a grave, presente) Anemia (hemolítica, falciforme) Aneurisma (presente) Angina de pecho (angina inestable) Espondilitis anquilosante Anorexia nerviosa o bulimia (dentro de cinco años) Estenosis aórtica Obstrucción arterial Arteriosclerosis o aterosclerosis Malformación arteriovenosa (Malformación AV) Arteritis Comunicación interauricular (presente o corregida quirúrgicamente dentro de un año) Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (ADHD)** Autismo Cirrosis biliar Trastornos bipolares Bronquiectasia Contextura física y peso (fuera de nuestras pautas) Cirugía de bypass (cardiovascular) Desfibrilador cardíaco (implante) Cardiomegalia o miocardiopatía Parálisis cerebral Enfermedad o accidente cerebrovascular (AVC) Síndrome de fatiga crónico (dentro de cinco años) Enfermedad renal crónica (etapas de 2 a 5) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), (moderada a grave) Cirrosis hepática Coartación aórtica Enfermedad del colágeno o conectivopatía (sistémica) Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) Enfermedad de las arterias coronarias (CAD) o enfermedad cardíaca (CHD) Enfermedad de Crohn Enfermedad de Cushing Fibrosis quística Enfermedad renal quística, bilateral Demencia Diabetes (tipos 1 y 2) Diverticulitis (dentro de los últimos dos años) Síndrome de Down Embolia (cerebral) Encefalopatía Insuficiencia renal crónica terminal (con o sin tratamiento de diálisis) Epilepsia Síndrome de Epstein-Barr (dentro de dos años) Fibromialgia Trastorno de identidad de género Paro cardíaco o enfermedades cardíacas Reemplazo de válvula aórtica Hemiplejía Hemocromatosis Hemofilia u otros trastornos de la sangre o de coagulación Hepatitis (todos los tipos) Hipertensión arterial (dentro de los seis meses a partir de la fecha del diagnóstico) Enfermedad de Hodgkin Hidrocefalia Hidronefrosis (bilateral) Hipertiroidismo Púrpura trombocitopénica idiopática (ITP), (dentro de cinco años) Inmunodeficiencia Colitis isquémica Diálisis renal Leucemia (todos los tipos) Transplante de órganos (pendiente o pasado) Lupus, discoide (dentro de dos años) Enfermedad de Lyme (dentro de un año) Linfoma (todos los tipos) Melanoma maligno Depresión maníaca Estenosis mitral Esclerosis múltiple Distrofia muscular Miastenia gravis Infarto de miocardio o isquemia Vejiga neurógena Enfermedad neuromuscular Obstrucción (en cualquier parte del cuerpo) Osteoporosis (moderada a grave) Marcapasos Enfermedad de Paget Pancreatitis (crónica o recurrente) Paraplejía Enfermedad de Parkinson Fosa oval permeable (presente) Enfermedad arterial periférica (PAD) o enfermedad vascular periférica (PVD) Neuropatía periférica Neumonitis Poliquistosis renal Cirugía a corazón abierto anterior Artritis psoriasis Cuadriplejía Distrofia simpática Artritis reumatoide Sarcoma Sarcoidosis Esquizofrenia Escoliosis (moderada a grave o con varilla actual) Shunt (cardiovascular o cerebral) Anemia falciforme Esplenomegalia (presente) Ataque Hemorragia subaracnoidea (dentro de dos años) Intento de suicidio (dentro de cinco años) Lupus eritematoso sistémico (SLE) Tetralogía de Fallot Ataque isquémico transitorio (TIA) Síndrome de Turner Proctitis o colitis ulcerosa, sin colectomía total Fibrilación ventricular (dentro de un año) Comunicación intraventricular (presente o corregida quirúrgicamente, dentro de un año) **Aceptamos a estos solicitantes, pero no pagamos ningún servicio, terapia o medicación para el tratamiento de esta condición

18 Notas importantes: Nuevo proceso de presentación de solicitud para afiliarse a cobertura médica MyChoice Complete las solicitudes nuevas en línea a través de MyChoiceSC.com. Este sistema garantiza procesamientos más rápidos y más eficientes para los clientes. Debe completar todas las secciones. Puede realizar pagos de la póliza provisional mediante tarjeta de crédito o cheque. Realice los cheques pagaderos a BlueChoice HealthPlan. Los pagos mediante giro bancario o tarjeta de crédito están disponibles para los pagos periódicos. Si elige la opción de pago con cheque en el sitio MyChoiceSC.com, debemos recibir el cheque dentro de los cinco días hábiles a partir de la aprobación de la solicitud. Existe un 2.5% de descuento en los pagos mediante giro bancario o en los pagos periódicos con tarjeta de crédito. El descuento comenzará el segundo mes de cobertura (no se ajustará al pago de la póliza provisoria). Los afiliados nuevos solo se agregan el primer día de cada mes. Los pagos periódicos con tarjeta de crédito solo podrán ser programados para el primer día de cada mes. Sin embargo, los giros bancarios se pueden programar para el 1. o el 15. de cada mes. Elegibilidad Cobertura individual Las edades permitidas para la cobertura individual son de 19 a 64.5 años. Los menores de 19 años deben solicitar la cobertura con un padre o tutor. No se emitirá ninguna cobertura sin un padre o tutor. Una mujer embarazada no es elegible para la cobertura. Cobertura familiar Si se solicita una cobertura familiar, se deben incluir todos los miembros al momento de completar la solicitud. Ninguno de los miembros de la familia (menores de 19) pueden estar en vías de ser padres, tanto biológicos como adoptivos. Evaluación de riesgos Tenemos el derecho a rechazar o a emitir coberturas con primas estándares, con primas proporcionales o con endosos (condición excluida). A continuación, detallamos algunas de las enfermedades que podrían requerir ser evaluadas para una prima proporcional. La compañía reaseguradora tomará la determinación final. Alergias Asma Hipertensión Colesterol Contextura física general El endoso puede incluir un período de tiempo después del cual podremos considerar la supresión del mismo. El endoso lo estipulará si ha de ser correspondiente. Para que podamos considerar la supresión del endoso, debe enviarnos una solicitud por escrito al Departamento de evaluación de riesgos. Esta solicitud debe incluir el estado actual de la condición excluida y los informes de salud actuales preparados por los médicos. Rechazaremos al solicitante si se solicitan más de cuatro endosos. No emitiremos endosos o rechazaremos a hijos menores de 19 años de edad por cualquier razón médica. Fecha de vigencia La fecha de vigencia de la cobertura es el primer día del mes después de que BlueChoice apruebe la solicitud. No ofrecemos una fecha de vigencia los días 15. del mes. Dirección de correo de la compañía reaseguradora: BlueChoice HealthPlan, AX-410, Casilla postal 6170, Columbia, SC Fax:

19 Diseños de planes para cambio De A Evaluación de Documentos Other Information riesgos requeridos requerida $500 80% $750 $5,000 No Enviar por correo Nombre y número de tarjeta de identificación individual $750 80% $1,000 $5,000 No a la compañía Tipo de cambio requerido $1,000 80% $1,500 $5,000 No reaseguradora a Información pertinente adicional $3,250 80% $3,000 $5,000 No a AX-410 o por $1,500 70% $2,500 $5,000 No fax al $2,500 70% $3,000 $5,000 HDHP No $3, % HDHP $5,000 HDHP No Cualquier otro cambio de plan médico (a otro Envíenos el pago Tipo de cambio con más beneficios) requerirá una evaluación de su solicitud nueva Información pertinente adicional de riesgos de salud. a través de MyChoiceSC.com o envíenos la solicitud y el pago a la compañía reaseguradora a AX-410. Información adicional importante Si tiene dudas o inquietudes acerca de los servicios o de sus beneficios de MyChoice, o si desea realizar un comentario sobre su cobertura, llame al en Columbia o al fuera de Columbia para comunicarse con nuestros asesores para afiliados. Además, su contrato contiene detalles sobre nuestro procedimiento conciliatorio formal. Si cambia su dirección de correo o de facturación, recuerde informárnoslos. Para modificar su dirección de correo o de facturación, ingrese a la sección de Afiliados en BlueChoiceSC.com y, luego, a la sección de Formularios y abra el Formulario de solicitud de cambio individual. Complete ese formulario y envíelo por correo a Facturación de BlueChoice, código postal: AX-430, Casilla postal 6170, Columbia, SC Puede enviarlo por fax al Para realizar el cambio de dirección de facturación se requiere una firma autorizada. Primas Sus primas tienen un vencimiento mensual y deben ser pagadas por adelantado. Si ha optado pagar mediante tarjeta de crédito periódica o giro bancario automáticos, entonces, el pago se autodebitará. Si su método de pago es giro bancario, incluya una copia de un cheque anulado en su solicitud. Para modificar el método de pago de la prima:: Ingrese a QuickBillSC.com y seleccione uno de los métodos de pago disponibles. Puede enviar una carta a Facturación individual a AX- 430 o enviarla por fax al Para realizar modificaciones de pago o de dirección de facturación se requiere una firma autorizada. Si opta por enviar su solicitud por correo electrónico, adjunte la carta con la firma autorizada al correo electrónico. Firmas de correo electrónico no serán aceptadas. Gracias por elegir la cobertura médica MyChoice. Dirección de membresía: Dirección de facturación individual: BlueChoice HealthPlan BlueChoice HealthPlan Casilla postal 6170, AX-425 Casilla postal 6170, AX-430 Columbia, S.C Columbia, S.C BlueChoiceSC.com

20 Preguntas y respuestas sobre la cobertura médica MyChoice P. Debo elegir un médico de atención primaria? R. No es obligatorio elegir un médico de atención primaria. Sin embargo, recomendamos que todos los miembros de su familia establezcan una relación con uno. Su médico lo verá a usted con frecuencia y se familiarizará más con sus condiciones de salud. P. Cómo selecciono al médico? R. Lo debe seleccionar de una lista de médicos locales que forman parte del programa. Esta lista se encuentra en el Buscador de médicos y de hospitales del sitio web: BlueChoiceSC.com. P. Puedo cambiar de médico? R. Sí, puede cambiar de médico. Lo puede hacer de manera rápida y fácil en nuestro sitio web: BlueChoiceSC.com. P. Dónde recibiré atención médica? R. Proporcionamos cobertura en cualquier sitio que su médico considere necesario. El sitio puede ser un consultorio médico, un laboratorio clínico independiente, un hospital, un centro de cirugías ambulantes, etc. P. Qué sucede si tengo un problema con mi médico o especialista? R. Si no puede encontrar una solución directamente con su médico, puede comunicarse con nuestros asesores para afiliados. Ellos lo ayudarán a resolver su problema. P. Qué sucede si tengo un accidente o una enfermedad de emergencia fuera del área de servicio de BlueChoice y necesito un tratamiento inmediato? R. Diríjase a la sala de emergencia del hospital o consultorio médico más cercano para recibir tratamiento. Luego, póngase en contacto con BlueChoice a través del número gratuito que figura en su tarjeta de identificación. Nosotros coordinaremos cualquier otra atención que pueda necesitar. P. Qué sucede si necesito atención inmediata y, por alguna razón, el médico no está disponible? R. Su médico ofrece un servicio telefónico durante los siete días de la semana, las veinticuatro horas del día. Si su médico habitual no está disponible, otro médico recibirá su llamado para brindarle asesoramiento. P. Estoy restringido a ciertos hospitales? R. Sí. Su médico se reserva el derecho de seleccionar el hospital según el tipo de servicios médicos necesitado. P. Qué sucede si deseo cambiar los planes de beneficios? R. Puede solicitar el cambio a un plan con iguales o menos beneficios en cualquier momento mediante el envío de una solicitud escrita a BlueChoice. Si desea cambiar su plan por uno con más beneficios, le pediremos una solicitud nueva la que deberá ser aprobada. (Consulte la página 12). P. Qué sucede si necesito un especialista? R. Con la cobertura médica MyChoice, tiene la libertad de visitar a un especialista todas las veces que lo necesite. Posiblemente, desee consultar a su médico habitual, pero no es necesario obtener una recomendación. P. Cuándo dejo de ser elegible para obtener la cobertura? R. Ya no puede ser admitido bajo la cobertura médica MyChoice cuando cumple 65 años de edad o si deja de residir en Carolina del Sur. P. Qué debo hacer en una emergencia? R. A menos que se trate de una emergencia en la que peligra la vida, debe llamar a su médico habitual. Coméntele al médico cual es la naturaleza exacta del problema y que es afiliado de BlueChoice. El médico le indicará cómo proceder en primeros auxilios, le dirá que se acerque al consultorio o al hospital. Necesita ayuda para adquirir o para solicitar el plan de cobertura médica MyChoice? Llámenos al Solicítelo hoy!

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