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1 Estimado paciente: En nombre de todas las personas en Beth Israel Deaconess HealthCare, quisiera darle la bienvenida a mi consultorio. Me complace que me haya escogido como su médico de atención primaria (PCP). Beth Israel Deaconess HealthCare se esfuerza para que el paciente tenga una experiencia excepcional, y el personal de mi consultorio y yo esperamos trabajar con usted para alcanzar sus metas de salud y bienestar. Para nosotros es importante que su paso por el consultorio se realice sin dificultades. Por lo tanto, hemos recopilado la siguiente información para usted. Confiamos en que será de utilidad. Si tiene alguna pregunta, llámenos al INFORMACIÓN DE PROVEEDORES La Dra. Maysabel Aponte es una internista que atiende a pacientes de 18 años de edad y mayores, y brinda atención a los pacientes en inglés y español. MODO DE COMUNICARSE CON EL CONSULTORIO El teléfono del consultorio es el siguiente: y el número de fax es A partir de febrero de 2015, también puede enviar correos electrónicos al personal del consultorio o a la Dra. Aponte a través de nuestro portal para pacientes protegido. Para obtener información sobre la inscripción en el portal para pacientes, comuníquese con el consultorio. Para obtener actualizaciones de nuestro teléfono y horario de atención visítenos en ATENCIÓN DE URGENCIA Hay un proveedor de turno para nuestro consultorio las 24 horas del día, todos los días del año. Si tiene una inquietud clínica de emergencia fuera del horario de atención, llame a nuestro consultorio y nuestro servicio de mensajes telefónicos se comunicará con el proveedor de turno. Si realmente tiene una emergencia médica, llame al 911. INSTRUCCIONES PARA LLEGAR AL CONSULTORIO El consultorio se encuentra en 21 Highland Ave, Suite 9 in Newburyport, MA 01950, en el recinto de Anna Jaques Hospital. Hay estacionamiento disponible. Para obtener instrucciones para llegar al consultorio, llame al consultorio o visite: INSTALACIONES Y RESULTADOS DE LABORATORIOS Y RADIOLOGÍA Los servicios de laboratorio y radiología se encuentran convenientemente ubicados al final del pasillo de nuestro consultorio. Instrucciones: Diríjase hacia el hospital principal, pasando la tienda de regalos del vestíbulo principal. La inscripción para los servicios de laboratorio e imágenes de diagnóstico se encuentra allí. El laboratorio está abierto de lunes a viernes, de 6:30 a. m. a 6:00 p. m. y los sábados, de 8:00 a. m. a 12:00 p. m. No se necesita cita. También contamos con estaciones satélite de laboratorio para su comodidad. Son las siguientes: Newburyport Medical Center, ubicado en el edificio frente al hospital en Wallace Bashaw Jr. Drive. o El horario es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:00 p. m. (cierra durante el horario de almuerzo de 12:30 a 1:00 p. m.). o El número de teléfono es: Amesbury Health Center, ubicado en 24 Morrill Place en Amesbury, MA

2 Antecedentes del paciente Fecha de hoy: Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Estado civil: Casado Viudo Separado Divorciado Soltero Estatura: Peso: Situación laboral: Tiene actualmente alguna inquietud sobre su salud? Indique si ha tenido alguno de los siguientes: SÍ NO Anemia o anemia Infección por VIH/SIDA SÍ NO depranocítica SÍ NO Artritis o problemas en la Ataque cardíaco o insuficiencia cardíaca SÍ NO espalda SÍ NO Asma Soplo al corazón que requiere antibióticos SÍ NO antes de un trabajo dental SÍ NO Tendencia a la hemorragia Anormalidades en el ritmo cardíaco o SÍ NO marcapasos SÍ NO Transfusiones de sangre Hepatitis, enfermedad del hígado o cirrosis SÍ NO SÍ NO Problemas de coagulación Hipertensión arterial SÍ NO SÍ NO Problemas intestinales Enfermedad renal SÍ NO SÍ NO Bronquitis, neumonía o Ataques o epilepsia SÍ NO tuberculosis SÍ NO Enfisema o EPOC Úlceras estomacales SÍ NO SÍ NO Cáncer, tipo Accidente cerebrovascular o mini SÍ NO accidentes cerebrovasculares SÍ NO Dolor de pecho Anormalidades de la tiroides SÍ NO SÍ NO Depresión Fibromialgia SÍ NO SÍ NO Diabetes Coágulos de sangre o trombosis venosa SÍ NO profunda SÍ NO Colesterol elevado SÍ NO Indique cualquier otro problema médico que hayan diagnosticado otros médicos: 21 Highland Avenue Suite 9 Newburyport, MA

3 Antecedentes del paciente Indique algún otro médico o especialista que esté consultando actualmente: Indique el nombre y la dirección del laboratorio que usa actualmente para los exámenes de sangre: Indique los medicamentos que está tomando actualmente: Nombre del medicamento Dosis Veces al día Indique el nombre y dirección de la farmacia que usa: Indique cualquier alergia que tenga a los medicamentos, alimentos, etc. Alérgenos Reacción o efecto secundario 21 Highland Avenue Suite 9 Newburyport, MA

4 Antecedentes del paciente Ha tenido alguna vez una reacción adversa a la anestesia? Antecedentes quirúrgicos: Procedimiento Fecha Hospital o médico Tiene un poder para la atención de salud? Sí No Si es así, para quién es? Indique los antecedentes médicos familiares: Enfermedad Familiar SÍ NO Abuso de alcohol o drogas Asma Problemas de sangrado Cáncer, tipo Depresión o trastorno psiquiátrico Diabetes Alergias Ataque cardíaco Hipertensión arterial Colesterol alto Enfermedad hepática Enfermedad renal Problemas con la anestesia Accidente cerebrovascular Epilepsia (ataques) Otras 21 Highland Avenue Suite 9 Newburyport, MA

5 Antecedentes del paciente Antecedentes sociales Cuántos hijos tiene? De qué edad son? Quién vive en casa junto con usted? Usa el cinturón de seguridad constantemente? Usa casco para la bicicleta habitualmente? Usa protector solar o ropa que lo proteja? Usa repelente para insectos? Usted fuma? Si fuma, cuántas cajetillas al día? Cuántos años ha fumado? Le interesa dejar de fumar? Consume alcohol? Si bebe, cuántos vasos bebe por semana? Toma café, té o sodas con cafeína? Si es así, cuántas tazas al día? Consume actualmente alguna droga recreativa o ilícita? Hace ejercicio regularmente? Si es así, qué ejercicio y con qué frecuencia? Está haciendo dieta? Si es así, describa. Le preocupa su peso? En los últimos meses ha sentido regularmente lo siguiente? Poco interés o agrado en hacer las cosas. Desanimo, depresión o desesperanza. 21 Highland Avenue Suite 9 Newburyport, MA

6 o El horario es de lunes a viernes, de 6:30 a. m. a 3:00 p. m. (cierra durante el horario de almuerzo de 12:30 a 1:00 p. m.). o El número de teléfono es: Cherry Street, Newburyport, ubicado cerca de los tribunales. o El horario es de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 4:00 p. m. (cierra durante el horario de almuerzo de 12:30 a 1:30 p. m.). o El número de teléfono es: Se le informará sobre el resultado de sus exámenes por escrito o verbalmente dentro de dos semanas. Si los resultados justifican una acción inmediata, se comunicarán con usted telefónicamente. También puede encontrar los resultados en el portal para pacientes, cuando haya creado un registro seguro, si no recibe los resultados dentro de dos semanas, comuníquese con nuestro consultorio. RENOVACIÓN DE MEDICAMENTOS Llame a la oficina cuando se le vayan a acabar los medicamentos, para que podamos determinar si necesita una renovación, examen de seguimiento o si deberían atenderlo en el consultorio. Espere entre 24 y 48 horas en el caso de solicitudes de renovación de recetas médicas. POLÍTICA SOBRE ATRASOS A modo de cortesía con los demás pacientes, es posible que a las personas que lleguen atrasadas más de 15 minutos después de la hora programada se les pida que vuelvan programarla. Solicitamos a los pacientes que lleguen 5 minutos antes de la cita para realizar el proceso de inscripción e ingreso. POLÍTICA DE CANCELACIÓN Hemos reservado la hora de la cita para usted. Si ya no necesita la cita o necesita cambiar la hora o fecha de su cita, infórmenos con 24 horas de anticipación, de manera que podamos ofrecer la cita a otro paciente. SEGURO El consultorio acepta la mayoría de los planes de seguros. Debido a que cada plan y póliza es exclusiva, recomendamos que nuestros pacientes conozcan las coberturas de sus seguros, como: cantidades de copago, si corresponde la aplicación de algún coseguro o deducible, si son necesarias remisiones del seguro a especialistas y la cobertura de imágenes de radiología. REMISIONES Si considera que es necesario que lo atienda un especialista, llame a nuestro consultorio. Si tiene una inquietud nueva, es probable que necesite una evaluación preliminar de su PCP. Si su seguro de salud exige una remisión del seguro, llámenos al: o puede solicitar la remisión del seguro a través de nuestro portal para pacientes. Considere darnos un aviso con 3 días de anticipación antes de la cita con el especialista para que podamos realizar el procesamiento. FACTURACIÓN Nuestra facturación se realiza a través de Medical Care of Boston. Dirija todas las consultas sobre facturación al Departamento de Facturación al: Un equipo de representantes de Servicio al Cliente está disponible para ayudarlo con cualquier pregunta que pueda tener. Gracias por escoger a Beth Israel Deaconess HealthCare. Esperamos tener una relación larga y saludable con usted. Atentamente, Dra. Maysabel Aponte

7 Estimados pacientes: A partir del 23 de septiembre de 2010, rige la Ley de Protección al Paciente y el Cuidado de Salud a Bajo Precio. El principal objetivo de esta nueva ley es garantizar que todos los estadounidenses tengan acceso a la atención de salud de calidad y a bajo precio y al mismo tiempo contener los costos. Algunos de los beneficios son, entre otros, garantizar a los pacientes su elección del proveedor de atención primaria sin una remisión, ayudar a cubrir a los adultos jóvenes en los planes de sus padres, prohibir la discriminación contra los hijos con enfermedades preexistentes y restringir el uso de límites anuales. Lo más importante es que los pacientes se beneficiarán con esta ley nueva, pues las compañías de seguros ya no podrán cobrar copagos ni deducibles a los pacientes cuando reciban exámenes preventivos, como los siguientes: Examen médico anual. Mamografías. Colonoscopias. Vacunas (Gripe y neumonía). Orientación (por ejemplo, para dejar de fumar, bajar de peso, etc.). Tenga presente que la compañía de seguros de todas formas puede exigir un copago o deducible por los siguientes motivos: 1. Si el médico lo somete a tratamiento por cualquier problema NUEVO que experimente y se discuta durante su examen médico anual. 2. Durante el examen médico anual, es probable que el médico deba cambiar los medicamentos u ordenar que se realicen algunos exámenes para tratar los problema PREEXISTENTES. 3. Es posible que algunos exámenes no sean gratuitos (copagos o deducibles) para su seguro, como los exámenes ginecológicos, exámenes del VPH, exámenes para detectar el VIH, métodos anticonceptivos. 4. La compañía de seguros no puede ofrecer la misma cobertura que la Ley de Protección al Paciente y el Cuidado de Salud a Bajo Precio. Todas las preguntas relacionadas con la cobertura de beneficios y requisitos de copago se deben dirigir directamente a la compañía de seguros. Los consultorios de nuestros médicos participan en cientos de compañías de seguros y desconocen los beneficios a los que usted puede calificar según su plan en particular. Tenga presente que de todas formas se le puede cobrar el copago, si las situaciones anteriores se aplican a su consulta actual. No dude en comunicarse con el Departamento de Facturación al si tiene alguna pregunta sobre su estado de cuenta. X Firma del paciente Acuso recibo de este memorando y comprendo que me pueden cobrar copagos por servicios medicamente necesarios prestados durante el examen médico anual. Gracias por tomarse el tiempo de leer esta información.

8 Patient Pautas Financial de responsabilidad Responsibility financiera para pacientes Guidelines En Beth Israel Deaconess Healthcare (BIDHC), estamos complacidos de que haya elegido nuestro consultorio para recibir su atención médica. La atención de calidad es la prioridad principal entre nuestros proveedores. Para disminuir la confusión y poder mantener los costos de su atención lo más bajo posible, BIDHC solicita que lea las siguientes pautas para comprender su responsabilidad financiera y los requerimientos. Pacientes con seguro de salud Traiga consigo su tarjeta de seguro en cada consulta, para que así el personal del consultorio pueda verificar su elegibilidad. Es posible que su plan de seguro no cubra todos los servicios. Por lo tanto, usted tiene la responsabilidad de tener en cuenta qué servicios son los que se cubren. Comuníquese con su compañía de seguros para informarse sobre los servicios cubiertos. Si su seguro requiere de una remisión para recibir atención especializada por parte de uno de nuestros médicos, comuníquese con la consulta de su médico de atención primaria. La remisión deberá estar lista antes de su consulta. Copagos Se espera que los copagos se hagan en cada fecha de servicio, cuando su seguro lo solicite. Tenga en cuenta que es posible que los copagos se soliciten cuando se aborden los problemas durante su consulta anual. Si tiene preguntas relacionadas con la cantidad de copago, llame directamente a su plan de salud. Indemnización por accidentes y enfermedades laborales o consultas por accidentes automovilísticos Informe tanto al personal de programación de citas como al personal de ingreso que su consulta se debe a alguna lesión relacionada con el trabajo o a un accidente automovilístico. Las compañías de seguros para indemnización por accidentes y enfermedades laborales (WC, Worker's Compensation) y para accidentes automovilísticos (MVA, Motor Vehicle Accident) necesitan que se llenen los formularios relacionados para poder reembolsar sus reclamaciones. Traiga la información de su empleador, de indemnización por accidentes y enfermedades laborares, de la compañía de seguro automotriz al momento de su visita a nuestro consultorio. Se cobrará a los pacientes directamente si la información anterior que se solicita no es proporcionada a nuestro consultorio. Billing: (617) Mon-Fri 8:00am-4:00pm Facturación: (617) Lunes a viernes

9 Patient Pautas Financial de responsabilidad Responsibility financiera para pacientes Guidelines Establezca un PCP para su seguro de salud Si su seguro de salud requiere que seleccione un médico de atención primaria (PCP, Primary Care Physician), asegúrese que esto se realice antes de su cita. Es posible que los pacientes sean responsables de la consulta si no se ha establecido un PCP en su plan de salud. Pacientes sin seguro Se espera un depósito en el consultorio del médico por los servicios prestados al momento de su consulta. Cualquier saldo restante se le cobrará. Inasistencia Solicitamos un aviso previo de 24 horas si no puede asistir a su cita. Tenga en cuenta que es posible que se le cobre una tarifa por inasistencia a una cita. Preguntas sobre facturación Somos conscientes de que pueden ocurrir situaciones especiales y le ayudaremos todo lo que podamos para poder solucionar sus saldos pendientes. Hay descuentos por dificultades financieras disponibles. Para solicitarlos, comuníquese con nuestro Departamento de Facturación. Tenga en cuenta que nos reservamos el derecho de transferir cuentas en mora a agencias de cobranzas si se han agotado nuestros esfuerzos por cobrarle. Los estados de cuenta que BIDHC le envía corresponden a la consulta del médico. Es posible que los servicios hospitalarios, de laboratorio y radiología se facturen por separado por esos establecimientos. Comuníquese con ellos directamente si tiene dudas sobre la facturación. No dude en comunicarse con el Departamento de Facturación para hacer preguntas al (617) entre las 8:00 a. m. y las 4:00 p. m., de lunes a viernes o al correo electrónico cuando lo estime conveniente. Facturación: (617) Billing: (617) Mon-Fri 8:00am-4:00pm Lunes a vierne

10 MEDICAL CARE OF BOSTON MANAGEMENT CORPORATION Formulario de autorización y renuncia de seguro Autorización para pagar los beneficios del seguro: Por medio del presente, doy instrucciones a mi compañía de seguros para pagar a Medical Care of Boston Management Corporation (MCB) los beneficios del seguro médico, que de otra forma me serían pagaderos. Firma: Fecha: Si usted está afiliado a un plan de atención administr Comprendo que tengo la obligación de obtener una remisión del médico de atención primaria para los servicios especializados antes de hacer una cita. Si mi especialista no recibe una remisión, comprendo que es posible que yo sea responsable del pago completo de los servicios recibidos, si mi plan de salud lo considera. Firma: Fecha: Autorización para la divulgación de información: Por medio del presente, autorizo a Medical Care of Boston Management Corporation (MCB) a liberar información de facturación y de historia clínica a mi compañía de seguros y al representante legal por los servicios médicos que los médicos de MCB me prestaron. Firma: Fecha:

11 Bienvenido a su primera consulta en Beth Israel Deaconess HealthCare. Para poder comprender mejor cómo se enteró de nuestros servicios, marque todas las respuestas que correspondan y devuelva este formulario a recepción. Gracias. El médico que me atiende hoy es: Cómo supo de Beth Israel Deaconess HealthCare? (Marque todas las opciones que correspondan) Fui remitido Por el equipo para buscar un médico de Beth Israel Deaconess Medical Center Por un amigo o familiar Nombre (opcional): A través del manual de seguro de salud, el centro de atención telefónica o el sitio web Por un médico no afiliado a Beth Israel Deaconess En línea Angie s List Sitio web de Beth Israel Deaconess HealthCare (bidmc.org/pcpnow) Anuncio en línea. Sitio web: Anuncio en línea de Google ZocDoc Otra fuente en línea Red de Beth Israel Deaconess Paciente antiguo que regresa al consultorio Paciente de atención especializada de Beth Israel. Nombre del médico: Empleado de la red de Beth Israel Deaconess Soy empleado Mi cónyuge es empleado Soy ex empleado Publicidad Publicidad impresa Letreros Bus Periódico Estación de metro Otra Publicidad en la radio Publicidad en la televisión Extensión comunitaria Feria o acontecimiento en la comunidad Charlas Otras Señalización exterior en el consultorio Artículo en el periódico Correo en su hogar Ninguna de las anteriores (explique):

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