ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS

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1 ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS Nombre del Paciente: de Nacimiento: Normas de Privacidad del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de las Normas de Privacidad de Caring Pediatrics. Entiendo que es mi responsabilidad de leer, entender y cumplir con las Normas que se presentaron a mí. Derechos del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de los Derechos al Paciente de Caring Pediatrics. Entiendo que es mi responsabilidad de leer, entender y cumplir con la política que se me presentó Responsabilidades del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia, de las Responsabilidades del Paciente, de Caring Pediatrics. Entiendo que es mi responsabilidad de leer, entender y cumplir con la política que se me presentó Consentimiento para el tratamiento Al firmar aquí, estoy dando mi consentimiento al tratamiento de mí mismo, o dependientes, por Caring Pediatrics. Yo entiendo que mi / su información médica puede ser vista o compartida entre el personal de Caring Peidatrics y sus asociados. Se hará todos los esfuerzos necesarios para proteger mi privacidad o de mi hijo de conformidad con las regulaciones de HIPAA. Permiso para Compartir Información Médica Al firmar aquí, yo autorizo Caring Pediatrics a liberar la información clínica mía (o de mi hijo), a mi / su compañía de seguro, terceros pagadores o sus agencias encargadas. Esta información se limita a lo que es necesario para acelerar el procesamiento de reclamaciones. La autorización es válida por cada visita a Caring Pediatrics hasta que se le informe, por escrito, de la cancelación de esta autorización. Si no se presenta y Cancela Al firmar este, Entiendo y Acepto que se me cobrará $ después de la segunda "No Presentación". Entiendo que mi hijo no será visto por el medico hasta que el saldo pendiente se paga en su totalidad. Además, entiendo que después de la "No Presentación" 3 veces en 1 año se me notificara para encontrar otro médico. Estoy de acuerdo y entiendo que se espera que yo llame y cancele la cita de mi hijo en 24 horas antes o se me cobrará una tarifa de $ 25.00, que debe ser pagada antes de hacer otra cita.

2 GARANTÍA FINANCIERA Nombre del Paciente: de Nacimiento: Si Caring Pediatrics tiene contrato con mi compañía de seguros, Caring Pediatrics debe seguir su contrato y los requisitos de mis seguros. Si tengo un copago o deducible, se debe pagar dicho monto al momento del servicio. Mi compañía de seguros hará la determinación final, de mi elegibilidad. Es mi responsabilidad saber lo que mi seguro espera y requiere. Al no pagar el copago en el momento de servicio se le hará un cargo adicional de $ 5.00 por los gastos de Cobranza. Me comprometo a pagar todos los copagos y las cantidades deducibles, en el momento del servicio. Le enviaremos la factura a su seguro como una cortesía a usted. Esto no es un requisito que Caring Pediatrics debe hacer. Si su seguro no paga los saldos, es su responsabilidad de pagar ese saldo dentro de un plazo de 30 días de la factura que se le envió. Me comprometo a pagar todos los saldos adeudados en los 30 días siguientes a la recepción de la factura. También entiendo que es mi responsabilidad mantener mi dirección actual con Caring Pediatrics. La falta de pago dentro de los 30 días, dará lugar a un Cargo de Financiamiento, a los 31 días de falta de pago se le cargara la cantidad de dos por ciento (2%) por mes o una tasa anual de veinte y cuatro (24%) por ciento. El cargo Mínimo Financiero, será de $ Entiendo la información de cargos financieros, mencionados anteriormente. Un cargo por re-facturación de $ 5.00 se impondrá a cada cuenta que tenga más de 30 días de atraso. Además, si más de una factura es enviada, a mí por correo, un cargo de $ 5.00 se añade a cada cuenta. Si Caring Pediatrics me llama para cobrar, un pago de $ 2.00 por llamada de teléfono, se me cargara. Entiendo de las tasas adicionales impuestas, si no cumplo con mis obligaciones. Entiendo que si esta cuenta se somete a un abogado o agencia de cobranzas, si tenemos que litigar en la corte, o si mi condición de Incumplimiento se reporta a una agencia de crédito, el hecho de que yo o mi hijo recibió tratamiento (y todos los detalles) en nuestro consultorio puede convertirse en un asunto de interés público. Entiendo la información, arriba indicada, respecto a la privacidad. Si Caring Pediatrics se ve obligado a tomar esta medida de Cobranzas a través de una agencia de cobros o de informes al Buró de Crédito estoy de acuerdo en pagar todos los gastos judiciales, honorarios de abogados, los honorarios y gastos de viaje del médico de la corte /oficina del Abogado. En caso de divorcio o separación, la persona responsable de la cuenta antes del divorcio o la separación, sigue siendo responsable de la cuenta. Si es necesario, es responsabilidad de los padres de recoger el dinero del uno al otro. El pago se espera en el momento del servicio, independientemente de cuál de los padres acompaña al menor de edad, a la visita. Yo entiendo que voy a tener que solicitar, por escrito, y pagar un cargo razonable por copia / impresión, si quiero que el expediente médico sea transferido a otro médico u organización. Además, estoy de acuerdo que el saldo de todas las cuentas son mi responsabilidad y estará en (0) cero, antes de que cualquier o todos los registros médicos salgan de Caring Pediatrics. Soy conciente que el historial de pagos es parte del reporte medico enviado a otros médicos a menos que se solicite lo contrario. Entiendo que Caring Pediatrics puede solicitar un reporte de crédito de mi cuenta antes de mis visitas si no cumplo con mis obligaciones financieras para con su consultorio. El monto de la solicitud dependerá del historial de pagos con Caring Pediatrics Yo, padre o de fecha de nacimiento-, he leído y estoy de acuerdo con las responsabilidades y obligaciones que se detallan en la instalación de Caring Pediatrics, PA. Este es un documento legal para ser colocado en el historial de mi hijo y se utilizará para efectuar cualquier gestión de cobranza, si es necesario.

3 AUTORIZACION CUANDO LOS PADRES/REPRESENTANTES NO ESTAN PRESENTES Nombre del Paciente: de Nacimiento: Habrá momentos que no podré estar presente con el paciente arriba mencionado, de manera que estoy dando autorización a las siguientes personas, mayores de 18 años, para que traigan a el o ella para exámenes médicos, enfermedades y/o vacunas necesarias. Estoy dando autorización a Caring Pediatrics y a su equipo medico a proveer, en mi ausencia al paciente arriba mencionado, los cuidados necesarios o recomendables. Yo notificaré a Caring Pediatrics de cualquier cambio en los nombres abajo mencionados. Este documento permanecerá activo hasta que sea cambiado, por escrito, por los padres o representantes. Nombre Nombre Nombre Nombre Parentesco Parentesco Parentesco Parentesco / / Firma/Parentesco Escriba su Nombre / / Firma del Testigo Nombre del Testigo

4 Caring Pediatrics Perfil del Paciente INFORMACIÓN DEL PACIENTE : Nombre: Sexo: Masculino Femenino Dirección: de Nacimiento / / Seguro Social #: - - Parientes/Representante 1: Parentesco: SS# Parientes/Representante 2: Parentesco SS# Adoptado Cuidado de Crianza Teléfono: ( ) Casa Mobile Trabajo A quien Pertenece? ( ) Casa Mobile Trabajo A quien Pertenece? Correo Electrónico (requerido): Cónyuge: Garante financiero o la persona responsable: (Si va añadir a una persona que no sea usted, esa persona debe estar presente en la primera visita y la parte inicial de este frente de la plantilla) Debe completarse en su totalidad. Nombre: Dirección: Seguro Social #: - - de Nacimiento / / Teléfono: ( ) _ INFORMACIÓN DEL SEGURO Seguro Primario: (Tenga en cuenta, que en ningún caso de reclamaciones Caring Pediatrics manda cuentas a seguros secundarios). NO tengo Seguro Medico Información es: Igual que el Paciente Igual que el fiador Nombre del Asegurado: Parentesco: Dirección: de Nacimiento: / / Seguro Social del Asegurado #: - - Empleador: Teléfono del Empleador: SS del Cónyuge # - - Empleador del Cónyuge: Teléfono del Empleador Cónyuge: Nombre del Paciente: de Nacimiento: 1

5 EL EMBARAZO Y LA INFORMACIÓN DEL NACIMIENTO Cuantos embarazos a tenido la madre del paciente? Vivos Muerto Abortos Involuntarios Por favor escriba cualquier complicación durante el embarazo o en el momento del parto: Fuma: cigarrillos diarios Bebidas Alcohólicas: por semana Drogas/Medicina Donde nació el paciente? Cesaría Natural Pinzas o Aspirador Los medicamentos para la madre durante el parto: Estreptococo del grupo B: positivo negativo Peso al nacer: Tamaño: APGARs / Días en el Hospital: Nació a las semanas Audición: Paso No Paso- R/L Problemas del Recién Nacido: Ictericia Problemas Alimenticios Vómitos Color azul Necesitaba oxigeno Fiebre Convulsiones Problemas respiratorios Transfusión de Sangre Otros: HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE Nombre del Doctor/Clínica anterior: Ciudad, Estado del último examen físico: El paciente ha estado hospitalizado? Si dijo que si, cuando y en donde? Cirugías Previas: Usted nunca ha estado o está siendo tratado actualmente por las siguientes enfermedades? (circule lo que aplique) ADHD Hepatitis Sarampión Tos Ferina Varicela (fecha) Huesos Rotos Infección de oído Neumonía Lesiones en la Cabeza Infección de orina Alergias Problemas de Piel Dolores de Cabeza Asma Intoxicación por plomo Problemas de Comportamiento Problemas de Aprendizaje Problemas de desarrollo Problema con Visión Reflujo Convulsiones Soplo cardíaco Depresión / Ansiedad Diabetes Problemas del Habla Cáncer Problema de Audición Otros: Medicamentos (incluyendo del mostrador, naturales (yerbas), Etc.): Alergias a Medicamentos: Tipo de Reacción: Alergia a comida: Está en tratamiento con un especialista? (si, menciona cuales): Historia Social Madre: Edad: Ocupación: Padre: Edad: Ocupación: Quien vive en casa? (Relación y Edad) Mascotas: Alguien Fuma? Idioma Principal: Guardería: S/N Preferencia Religiosa Raza: (circule uno) Descendencia: (circule uno) Indio Americano Asiático Nativo de Hawai Hispano o Latino No Hispano o Latino Nativo de Alaska Afroamericano Blanco 2

6 Nombre del Paciente: Historia Familiar (Por favor explica el parentesco con el Niño) Diabetes Cáncer Convulsiones Alergias Asma Enfermedades Respiratorias Problemas de Aprendizaje Problemas de Conducta Otro SAFETY INFORMATION Cinturón de seguridad / asientos para Niños? Si /No Armas de Fuego en Casa? Si/No Aseguradas? Si /No Detectores de Fuego que Funcionan? Si /No Donde se guardan las medicinas? de Nacimiento: Riñón / Enfermedad urinaria Enfermedades Mentales Retraso en el Desarrollo Enfermedad del corazón/ataques Presión Alta Intoxicación por Plomo Enfermedad de células falciformes Inmune / Enfermedades Autoinmunes Fuman en Casa? Si /No Violencia Domestica? Si /No Casco cuando guía bicicleta? Si /No Donde se guardan las cosas de la limpieza? Contacto de Emergencia Nombre: Teléfono: ( ) Parentesco: Podemos dejar resultados de las pruebas en su buzón de voz en casa o contestador automático / fax? Si No Podemos dejar resultados de las pruebas en su buzón de voz del teléfono celular? Si No Cualquier restricción a donde se puede dejar resultados? Farmacia Preferida: Teléfono: Dirección Cómo se enteró sobre Caring Pediatrics? _ Tiene alguna duda o pregunta para el médico hoy? Al firmar abajo, certifico que la información proporcionada en este formulario es completa, veraz y precisa, al mejor de mi conocimiento. Firma: Parentesco: Revisado por: : 3

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