Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

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1 Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake Forest Hospital asegura que todos los pacientes reciban atención de excelente calidad sin importar su situación financiera. Según la situación económica de nuestros pacientes, se puede brindar ayuda económica completa o parcial. Para poder recibirla, se usa la applicacion de HFA y HUDA. Una vez aprobada la solicitud, este programa cubre los servicios médicos necesarios proporcionados por Lake Forest Hospital y nuestros Médicos de Sala de Emergencia. No se podrá aplicar a ningún otro gasto que pudiera incurrir el paciente. Para poder obtener un descuento total o parcial según nuestra política de HFA y HUDA, el paciente tendrá que proporcionar la información y la documentación que se exige en la solicitud. El paciente tendrá que solicitar otros recursos económicos disponibles para pagar sus servicios médicos, tales como Medicare, Medicaid, Kidcare, Family Care, Worker s Compensation, y otros reclamos por responsabilidad civil. Por favor llene la solicitud adjunta y devuélvala a la dirección previamente consignada con toda la documentación respaldatoria, incluso: Una copia de la declaración de impuestos del año pasado, todos los anexos y formularios W2 Una copia de los recibos de sueldo de los últimos (3) meses o comprobante de otros ingresos Una copia de los resúmenes de cuentas bancarias de los últimos tres (3) meses Copias de toda facturación pendiente, es decir: automóvil, gastos médicos, resúmenes de tarjetas de crédito, etc. Una vez que se reciba la solicitud completa se hará una evaluación y se enviará una respuesta escrita al solicitante dentro de los treinta (30) días hábiles posteriores a su recepción. Si tiene cualquier pregunta o necesita mayor ayuda para completar la solicitud, por favor llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al

2 Si necesita ayuda para completar esta solicitud por favor comuníquese con el Servicio al Cliente al. Este formulario se utilizará para establecer si puede ser seleccionado para Prestaciones Médicas Sin Cargo o con Descuento, o si usted puede ser seleccionado para cobertura de prestaciones médicas a través de otros programas. Si usted está presentando la solicitud en nombre de otra persona, por favor responda a todas las preguntas con la información del solicitante. Si un apartado o pregunta no le corresponde a usted o a cualquier miembro de su familia, escriba N/A. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE INFORMACIÓN DEL CONTACTO Apellido Nombre/Inicial del segundo nombre Apellido Nombre/Inicial del segundo nombre Domicilio Domicilio Ciudad Estado C.P. Ciudad Estado C.P. Fecha de nacimiento Parentesco con el solicitante Número de Seguro Social (SSN) o Número de Identificación Tributaria (TIN) (si tiene) Número de teléfono (trabajo) Número de teléfono (trabajo) Número de teléfono (casa) Número de teléfono (casa) Dirección de correo electrónico Dirección de correo electrónico Dirección postal (si es diferente al domicilio): GÉNERO: p Masculino p Femenino ESTÁ EMBARAZADA? p Sí p No TIENE VIVIENDA? p Sí p No Dirección postal (si es diferente al domicilio):

3 INFORMACIÓN FAMILIAR Por favor nombre a los miembros de su familia con los que convive. Incluya a su cónyuge y cualquier niño menor de 18 años a su cargo, de usted o su cónyuge, que conviva con usted. Si presenta la solicitud en nombre de un niño menor de 18 años, por favor incluya a cualquier hermano menor de 18 años que conviva con el niño, y los padres con los que el niño convive. NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA SSN O TIN PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO EMBARAZADA INGRESO DEVENGADO Por favor complete este apartado sobre ingresos (antes de impuestos y deducciones) para cada miembro de la familia que trabaja. NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA QUE TRABAJA Sueldo Periodicidad Para uso de LFH únicamente (ingreso total) Nombre y dirección del empleador Número de personas que trabajan para este empleador: p Menos de 50 p p Más de 200 p Desconoce NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA QUE TRABAJA Sueldo Periodicidad Para uso de LFH únicamente (ingreso total) Nombre y dirección del empleador Número de personas que trabajan para este empleador: p Menos de 50 p p Más de 200 p Desconoce NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA QUE TRABAJA Sueldo Periodicidad Para uso de LFH únicamente (ingreso total) Nombre y dirección del empleador Número de personas que trabajan para este empleador: p Menos de 50 p p Más de 200 p Desconoce

4 OTROS INGRESOS Por favor llene este apartado sobre otros ingresos (antes de impuestos y deducciones) para cada miembro de la familia que recibe otros ingresos. Otros ingresos significa dinero que usted recibe que no proviene de un empleo. TIPO DE INGRESOS MIEMBRO(S) DE LA FAMILIA IMPORTE PERIODICIDAD QUE RECIBE(N) INGRESOS PERCIBIDO (marque la palabra seleccionada) Seguro social p Semanal p Mensual p Anual PARA USO DE LFH ÚNICAMENTE (ingreso total) Jubilación de ferrovarios p Semanal p Mensual p Anual Beneficios a Veteranos p Semanal p Mensual p Anual Fondos de jubilación p Semanal p Mensual p Anual Anualidades p Semanal p Mensual p Anual Pensiones p Semanal p Mensual p Anual Alimentos para menores p Semanal p Mensual p Anual Alimentos entre cónyuges p Semanal p Mensual p Anual Desempleo p Semanal p Mensual p Anual Seguro por Accidentes de Trabajo p Semanal p Mensual p Anual Ingreso por Alquileres p Semanal p Mensual p Anual Igreso por Fideicomiso p Semanal p Mensual p Anual Asistencia temporaria p Semanal p Mensual p Anual AFDC p Semanal p Mensual p Anual Ingresos por Dividendos p Semanal p Mensual p Anual Ingresos por Cuentas Bancarias p Semanal p Mensual p Anual OTROS p Semanal p Mensual p Anual Espera que los importes de estos ingresos y/o fuentes se modifiquen en los próximos tres meses? p Sí p No Si la respuesta es afirmativa, por favor explique en la última página de la solicitud. Si usted o cualquiera de las personas nombradas en la página 1 están obligadas a efectuar pagos por alimentos entre cónyuges, alimentos para menores, o un dinero para las necesidades personales de un miembro de la familia que se encuentre en un asilo de ancianos, por favor llene el apartado que sigue. TIPO DE INGRESOS Miembro(s) de la familia Importe PERIODICIDAD QUE hace(n) PAGOS PAGADO (marque la palabra seleccionada) Alimentos entre cónyuges p Semanal p Mensual p Anual PARA USO DE LFH ÚNICAMENTE (ingreso total) Alimentos para menores p Semanal p Mensual p Anual Dinero para necesidades personales p Semanal p Mensual p Anual

5 BIENES 1. Es propietario de una casa? p Sí p No Si la respuesta es afirmativa, cuál es el valor de mercado?: Patrimonio neto actual: 4. Tiene alguna cuenta bancaria o de corretaje? p Sí p No Si la respuesta es afirmativa, nombre del banco/corretaje Saldo de la cuenta 2. Posee otros inmuebles? p Sí p No Si la respuesta es afirmativa, cuál es el valor de mercado?: Patrimonio neto actual: 3. Es propietario de un automóvil? p Sí p No Si la respuesta es afirmativa, cuál es el valor de mercado?: Patrimonio neto actual: 5. Posee alguno de los siguientes bienes? (marque todo lo que corresponda) p Acciones/bonos Valor actual: p Certificados de Depósito Valor actual: p Otros activos reportables Valor actual: GASTOS Por favor llene este apartado sobre gastos a su cargo y que pueda comprobar su pago. TIPO DE GASTO PAGADO POR EL PACIENTE IMPORTE PERIODICIDAD (marque la palabra seleccionada) (marque la palabra seleccionada) Hipoteca/alquiler p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual PARA USO DE LFH ÚNICAMENTE (ingreso total) Automóvil p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Servicios públicos p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Gas p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Electricidad p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Agua p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Teléfono p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Cable p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Facturas Médicas Pendientes de pago p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Recetas médicas p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Alimentos/víveres p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Tarjetas de Crédito (nombre todas) p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual OTROS: p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual

6 OTROS SEGUROS Si tiene seguro de salud, podría calificar para que HFA/HUDA pague los importes de los copagos y deducibles. 3. Está solicitando HFA/HUDA debido a un accidente automovilístico? p Sí p No 1. Tiene cobertura bajo cualquier póliza de seguro de salud, incluyendo cobertura extranjera y Medicare? p Sí p no 4. Tiene una demanda u otro reclamo de seguro pendiente de cobertura por esta misma enfermedad o lesión? p Sí p No En caso afirmativo, por favor proporcione la siguiente información: Propietario de la Póliza: Asegurador: Número de la Póliza: Propietario de la Póliza: Asegurador: Número de la Póliza: 5. Es estudiante universitario? p Sí p No En caso afirmativo: p A tiempo completo? p A tiempo parcial? 6. Tiene una solicitud pendiente para cualquiera de estos programas? (marque todo lo pertinente) p Kid Care p Family Care p Apoyo Transitorio p Healthy Start p AFDC p Badger Care p Medicaid p Otro 2. Está solicitando HFA/HUDA debido a un accidente o lesión laboral? p Sí p No 7. Actualmente, tiene aprobación para Cuidado Gratuito/HFA/HUDA en otro hospital o centro comunitario de salud? p Sí p No En caso afirmativo: Dónde? PREGUNTA OPCIONAL Esta pregunta se hace con el propósito de recabar y analizar datos únicamente y de ninguna manera se utilizará para determinar si tiene derecho a HFA/HUDA. CUÁL ES SU RAZA? p Indio Norteamericano o Nativo de Alaska p Asiático o Isleño del Pacífico p Blanco, no Hispano p Negro, no Hispano p Hispano p Otro

7 TRANSFERENCIA DE DERECHOS POR FAVOR LEA ESTE APARTADO CUIDADOSAMENTE Y FIRME AL FINAL. Autorizo a mi empleador y a mi asegurador de salud a proporcionar a Lake Forest Hospital información sobre ingresos, primas de seguro de salud, coseguro, copagos, deducibles y beneficios cubiertos que tengo. Si estuviera solicitando HFA/HUDA debido a un accidente u otro incidente, y recibo dinero debido a ese accidente o incidente de cualquier otra fuente, tal como seguro de accidentes de trabajo o una aseguradora, reembolsaré a Lake Forest Hospital por cualquier servicio médico cancelado como HFA/HUDA. Le doy a este hospital el derecho a cobrar cualquier importe que corresponda a las aseguradoras por atención médica. Si bien califico para HFA/HUDA, estoy de acuerdo en notificar a este hospital sobre cualquier cambio en mi situación familiar incluso tamaño de la familia, cambios en los ingresos, y cobertura de seguro médico que pudiera modificar mi elegibilidad para HFA/HUDA. Toda la información en esta solicitud es verdadera a mi leal saber y entender. Estoy de acuerdo en proporcionar la documentación correspondiente cuando me sea solicitada. Autorizo a este hospital para proporcionar a cualquier agencia gubernamental o su designado la información necesaria para confirmar mi elegibilidad para HFA/ HUDA;. Entiendo que este hospital no podrá compartir información confidencial, tal como la información contenida en esta solicitud, con ninguna agencia estatal o federal, excepto tal como se declaró anteriormente, sin mi aprobación previa también entiendo que Lake Forest Hospital, o su designado, por cuenta propia, podrá solicitar un informe de crédito en mi nombre. FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA Si está firmando en nombre del solicitante: Toda la información en esta solicitud es verdadera a mi leal saber y entender. FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO FECHA

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