Manual del miembro. la atención es el corazón de nuestro trabajo

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1 Keystone First Manual del miembro la atención es el corazón de nuestro trabajo Coverage by Vista Health Plan, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. Mayo de 2013

2 Lista de números útiles Mi número de identificación de Keystone First (ingrese su número) Números de identificación de Keystone First de otros miembros familiares Mi médico de familia (PCP) o hogar médico El PCP o hogar médico de mi hijo Mi dentista El dentista de mi hijo Mi Administrador de cuidado de Keystone First Servicios de inscripción de Pennsylvania Servicios de inscripción de Pennsylvania...TTY Centro de Servicio al Cliente (Departamento de Bienestar Público) Centro de Cambio en Philadelphia Línea de enfermeros de Keystone First Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP) (ingrese el número que corresponde a su condado a partir de la lista que se provee) Agencia de la Salud Mental/Drogas y Alcohol (ingrese el número que corresponde a su condado a partir de la lista que se provee) DPW CONNECT Programa de Intervención Temprana (página 49) Información para dejar el tabaco en Pennsylvania (página 38) QUIT-NOW Línea directa Clinical Sentinel (página 59) Servicios al Miembro de Keystone First Servicios al Miembro de Keystone First...TTY Puede escribir a Servicios al Miembro a:...keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA Obtenga información en Internet: Keystone First también se comunica con sus miembros a través del sitio de Internet El Centro del Miembro de nuestro sitio de Internet está disponible en español. También puede encontrar este manual en nuestro sitio de Internet en inglés, español, ruso, chino, camboyano, vietnamita y en letras grandes.

3 Keystone First Manual para los miembros la atención es el corazón de nuestro trabajo Servicios al Miembro

4 Índice 6 a 7 Bienvenido al plan médico Keystone First Quiénes somos Cómo podemos ayudarlo 8 a 9 Cómo obtener información En Internet 9 a 10 Inicio Cómo inscribirse Nuestra misión Cómo puede ayudarnos En otros idiomas y formatos Sus tarjetas de identificación 11 a 18 Beneficios y servicios de Keystone First Cómo obtener atención médica y mantenerse saludable Visitas al consultorio del PCP Citas para atención médica de rutina Cómo ponerse en contacto con su PCP Exámenes de rutina Línea de enfermeros Cómo obtener atención médica de especialistas Visitas a consultorios de especialistas Especialistas fuera de la red Servicios de laboratorio Qué hacer si no puede comunicarse Atención médica hospitalaria Atención médica de urgencia con su médico Cuidado médico domiciliario Equipo médico duradero (DME) y suministros médicos Emergencias Servicios de centros de enfermería 19 a 23 Servicios de farmacia Cómo funciona el beneficio de farmacia Medicamentos bajo receta Listado de medicamentos Suministros temporales Reembolsos por medicamentos (que no sean los montos de copago) Medicamentos de venta libre Vitaminas Límites de recetas médicas 24 Cuidado dental 25 a 27 Servicios dentales Cuidado dental para niños (menores de 21 años) Excepciones a los límites de beneficios dentales 28 a 29 Cuidado de la vista Beneficios de cuidado de la vista para niños (menores de 21 años) Cuidado dental para adultos (21 años o más) Beneficios de cuidado de la vista para adultos (21 años o más) 30 a 33 Obtener atención médica para su familia Servicios de planificación familiar Si está embarazada Programa Bright Start para Visita domiciliaria posparto Atención médica para sus hijos las miembros embarazadas Servicios ampliados de EPSDT 34 a 39 Programas especiales de Keystone First Asma Enfermedad pulmonar Diabetes Enfermedad del corazón obstructiva crónica (COPD) Hemofilia VIH/SIDA: programa Pathways Insuficiencia cardíaca Pruebas de detección PUEDE dejar de fumar, nosotros podemos ayudar Anemia de células falciformes del cáncer de mama Unidad de necesidades especiales 40 Obtener atención médica cuando está de viaje

5 41 a 43 Atención médica de calidad para usted Prestamos atención a su cuidado Dedicación a la atención Beneficios y servicios médica de calidad médicamente necesarios 44 Referencias médicas Referencias médicas de su PCP 45 a 46 Autorización previa Proceso de autorización previa Autorreferencias médicas a los proveedores de la red de Keystone First Servicios que requieren autorización previa 47 Servicios no cubiertos 48 a 49 Obtener otros beneficios y servicios Tratamiento para la salud del comportamiento Programa de Transporte de Intervención temprana Asistencia Médica (MATP) 50 a 51 Límites y excepciones Límites de beneficios Proceso de excepción 52 Información sobre copagos 53 Otros seguros y facturas Qué ocurre si tiene otro seguro médico 54 Desafiliación Pérdida de beneficios 55 a 56 Derechos y responsabilidades del miembro Derechos del miembro Qué debe hacer si recibe una factura o estado de cuenta Desafiliación voluntaria Responsabilidades del miembro 57 Resumen del Aviso de las prácticas de privacidad 58 Última voluntad médica Testamento en vida 59 Qué hacer cuando necesita ayuda Línea directa Clinical Sentinel Poder duradero para la atención médica Insatisfacción del miembro 60 a 71 Quejas, quejas formales y audiencias justas Quejas Quejas formales Audiencias justas ante el Departamento de Bienestar Público (DPW) 72 Uso excesivo y abuso Fraude y abuso Restricción del beneficiario 73 a 75 Situaciones especiales Atención médica continuada Cómo cambiar su médico de familia (PCP) Qué hacer si su PCP deja la red de Keystone First 76 Mi diario médico personal 77 Apuntes Este plan de atención médica administrada no cubre todos sus gastos. Lea su contrato y manual del miembro detenidamente para saber qué servicios médicos están cubiertos.

6 Bienvenido al plan médico Keystone First Quiénes somos El plan médico Keystone First se ha dedicado a la atención médica de calidad en su comunidad por casi 30 años. Keystone First es una organización de atención médica administrada que gestiona los servicios de atención médica que usted y los miembros cubiertos de su familia necesitan. Queremos ayudarlo a usted y a los miembros de su familia a estar saludables. Queremos asegurarnos de que usted y su familia sean tratados con respeto y reciban servicios de atención médica de forma privada y confidencial. Nuestra misión Nuestra misión en el plan médico de Keystone First es ayudar a las personas a: Obtener atención médica Mantenerse saludables Desarrollar comunidades saludables Nos preocupamos especialmente por las personas pobres. Cómo podemos ayudarlo Si necesita ayuda o tiene preguntas, puede: Llamar al para hablar con un representante de Servicios al Miembro las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visitar el Centro del Miembro en Podemos ayudarlo con preguntas como: Cómo obtengo atención médica? Cómo elijo mi médico de familia (PCP) y cómo encuentro un hogar médico? Cómo obtengo mi historia médica? Qué servicios y beneficios están cubiertos? Cómo puedo conocer los servicios para necesidades especiales? Qué hago si recibo una factura? Cómo presento una queja o una queja formal? Cómo obtengo una lista de proveedores de Keystone First? Como puede ayudarnos Necesitamos su ayuda. Es importante que recuerde: Notificar a Keystone First y a sus proveedores médicos sobre cualquier cambio que pudiera afectar su membresía, sus necesidades médicas o beneficios. Algunos ejemplos incluye, entre otros: está embarazada tiene un nuevo bebé su dirección o su número de teléfono ha cambiado usted o uno de sus hijos tiene otro seguro médico tiene una condición médica especial el tamaño de su familia ha cambiado, o se muda fuera del condado o estado 6 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en

7 RECUERDE: También debe llamar a la Oficina de Asistencia al Condado (CAO) o al Centro de Servicio al Cliente al para informarles sobre cualquier cambio. En Philadelphia, llame al Centro de Cambio (Change Center) al Mantener sus beneficios actualizados con su trabajador de casos en la Oficina de Asistencia al Condado (CAO). Averigüe cuándo terminarán sus beneficios. Asegúrese de que toda su información esté actualizada para poder mantener sus beneficios. Colaborar con Keystone First y con nuestros proveedores médicos. Esto significa seguir las pautas que se le dan sobre Keystone First y las instrucciones de su proveedor médico sobre su atención médica. Esto incluye: Tratar a sus proveedores médicos y a su personal con respeto y dignidad. Hablar con su proveedor médico para acordar objetivos para su tratamiento, en la medida en que pueda hacerlo. Hablar con su proveedor médico para entender sus problemas de salud, en la medida en que pueda hacerlo. Si tiene preguntas sobre sus responsabilidades o para obtener más información, llame a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro o TTY

8 Cómo obtener información En Internet Hemos diseñado nuestro sitio de Internet para que le sea fácil encontrar lo que necesita. Visite para obtener: Ayuda para encontrar un proveedor, incluyendo un proveedor de la salud del comportamiento Beneficios y servicios médicos, dentales y de la vista Beneficios de farmacia y el listado de medicamentos Boletines informativos para los miembros Programas de salud y bienestar Información médica educativa sobre la salud en Su enlace a información de la salud Cómo obtener servicios de la salud del comportamiento Aviso de la HIPAA sobre las prácticas de privacidad Derechos y responsabilidades del miembro Quejas, quejas formales y audiencias justas Servicios a la comunidad Recursos para los miembros Preguntas frecuentes Información de contacto Programa de copagos Portal seguro para miembros También tenemos un portal seguro para nuestros miembros. Es seguro y solo se puede acceder a él mediante el usuario y la contraseña personal que estableció al registrarse. Una vez que haya establecido un usuario y una contraseña personal que solo usted conoce, podrá encontrar: una lista de sus medicamentos recientes y cuándo los obtuvo; sus visitas más recientes al médico; sus antecedentes médicos; recordatorios de los análisis importantes que necesita; información sobre su médico; un directorio de médicos y proveedores. Una vez que inicie sesión, también puede: solicitar una tarjeta de identificación; solicitar un Manual del Miembro verificar que tengamos su dirección y número de teléfono correctos. Ingrese hoy mismo a para registrarse. Si no tiene acceso a Internet, la mayor parte de esta información está en este manual. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro. El Centro del Miembro en nuestro sitio de Internet está disponible en inglés y español. También puede encontrar este manual en nuestro sitio de Internet en inglés, español, ruso, chino, camboyano, vietnamita y en letra grande. 8 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en

9 Inicio En otros idiomas y formatos Keystone First ha escrito materiales para los miembros en otros idiomas además del inglés y en otros formatos para las personas con impedimentos de la vista. Estos materiales no le costarán nada. Llame a Servicios al Miembro al para pedir materiales para el miembro en otro idioma o formato. Si no habla inglés, tenemos representantes que hablan otros idiomas. También podemos usar los servicios de Language Line (línea de idiomas) para ayudarlo. Si su PCP o especialista no puede proporcionar un intérprete para sus citas, Keystone First le proporcionará uno. Si es sordo o tiene dificultad para oír, nuestro número TTY es También puede marcar 711, PA Relay, para obtener servicios TTY, servicios de retransmisión por Internet y servicios de retransmisión por video. El costo de las llamadas locales y de larga distancia con retransmisión será el mismo que su plan normal de llamadas locales y de larga distancia. Es fácil obtener atención médica con el plan médico Keystone First. Le diremos cómo. Cómo inscribirse Si usted es elegible para el programa de Medical Assistance (Asistencia Médica), debe elegir un plan médico de HealthChoices. El Departamento de Bienestar Público tiene una compañía independiente con especialistas de inscripción para ayudar a las personas a escoger un plan médico de HealthChoices. Los especialistas de inscripción pueden: Ayudarlo a usted y a su familia a inscribirse en un plan médico Responder preguntas sobre sus opciones de planes médicos Ayudarlo si decide cambiar de plan médico Puede hablar con un especialista de inscripción si llama al (Los usuarios TTY pueden llamar al ) También puede inscribirse en Una vez inscrito en Keystone First, recibirá un paquete de bienvenida. Este paquete le dará información sobre todos sus beneficios y servicios. Servicios al Miembro o TTY

10 Inicio Sus tarjetas de identificación Tarjeta de identificación de Keystone First Después de inscribirse en el plan médico Keystone First, obtendrá una tarjeta de identificación de Keystone First. Si aún no ha recibido su tarjeta o si la ha perdido, por favor llame a Servicios al Miembro para obtener una nueva. Se le enviará una tarjeta nueva. Su tarjeta de identificación de Keystone First es muy importante; llévela consigo en todo momento. Es importante que lleve todas las tarjetas consigo en todo momento. Qué necesita saber sobre sus tarjetas de identificación Es posible que se le pidan las tarjetas de seguro médico cada vez que visite un médico o una farmacia. Es posible que necesite mostrar: La tarjeta de identificación de Keystone First La tarjeta ACCESS Cualquier otra tarjeta de seguro médico que pudiera tener También necesitará su tarjeta ACCESS para: El Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP). Vea la página 49 para obtener más información. Recibir tratamiento para la salud del comportamiento (servicios de salud mental, drogas y alcohol). Vea la página 48 para obtener más información. Tarjeta ACCESS de Pennsylvania También recibirá una tarjeta ACCESS de Pennsylvania del Departamento de Bienestar Público. Si pierde su tarjeta ACCESS, llame a su trabajador de casos en la Oficina de Asistencia al Condado. Si necesita ayuda para ubicar la Oficina de Asistencia al Condado, o si tiene preguntas sobre sus tarjetas, llame a Servicios al Miembro. 10 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en

11 Beneficios y servicios de Keystone First El programa de Asistencia Médica de Pennsylvania determina los beneficios y servicios cubiertos para las personas que participan en el programa de Asistencia Médica. Sus beneficios y servicios dependen de su edad y del tipo de asistencia que recibe. Para obtener beneficios y servicios debe acudir a un proveedor de la red de Keystone First, a menos que: Los servicios sean de emergencia; Los servicios sean servicios de planificación familiar; Obtenga autorización previa (aprobación previa) para acudir a un proveedor que no pertenece a la red de Keystone First; o Tenga Medicare, el servicio esté cubierto por Medicare y acuda a un proveedor de Medicare para recibir el servicio. Cómo obtener atención médica y mantenerse saludable Cuando se une al plan médico de Keystone First, debe escoger un médico de familia (PCP). Piense en esto como su hogar médico. Su PCP es su médico de familia o el médico que visita normalmente. Este es su hogar médico. Su PCP se ocupa de su atención médica y le ayudará a obtener atención de otros proveedores médicos cuando sea necesario. Esto se llama coordinación de la atención médica. La coordinación de la atención médica asegura que usted reciba la atención que necesita cuando la necesita. Por eso es tan importante tener un hogar médico. Puede escoger el mismo PCP para toda su familia o tener diferentes PCP para cada miembro de la familia. Hay diferentes tipos de médicos que pueden ser su PCP, por ejemplo: Médicos de medicina familiar y de medicina general, que tratan a adultos y niños, Médicos de medicina interna o internistas, que tratan a los miembros mayores de 18 años, Pediatras, que tratan a los niños desde su nacimiento hasta los 21 años, o Enfermeros practicantes registrados y certificados (enfermeros practicantes). Con la orientación de un médico, el enfermero practicante puede ser su PCP. Los enfermeros practicantes pueden hacer muchas de las mismas cosas que un médico. Los enfermeros practicantes trabajan con un médico para administrar su atención médica. Algunos PCP tienen asistentes de atención médica capacitados a quienes podría ver durante una cita, como: Asistentes médicos Residentes médicos Enfermeros practicantes Enfermeras parteras Si también tiene cobertura de Medicare, tiene derecho a procurar servicios cubiertos por Medicare del proveedor de Medicare que prefiera. Si tiene preguntas sobre cómo cambiar su PCP, consulte la sección Cómo cambiar de PCP en la página 75 de este manual. En algunos casos, si padece de una condición o enfermedad que represente un riesgo de muerte o que es degenerativa o incapacitante, o bien si tiene otras necesidades especiales, puede solicitar que su especialista actúe como PCP. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro o TTY

12 Beneficios y servicios de Keystone First Como su hogar médico, su PCP le ayudará a mantenerse saludable. Si visita regularmente a su PCP, el mismo podrá: Conocer su historia médica y mantener sus registros actualizados Responder preguntas sobre su salud Darle información sobre alimentación saludable y dietas Realizarle las pruebas de detección y darle las vacunas que necesite Ayudarlo a obtener atención médica de otros proveedores, si es necesario. Vea la sección Referencias médicas en la página 44 para obtener más información. Encontrar problemas antes de que sean graves Servir como defensor del paciente Ofrecer servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) para miembros menores de 21 años. Vea la sección Atención médica para sus hijos en la página 33 para obtener más información. Ofrecer tratamiento preventivo para condiciones como: diabetes, hipertensión, asma y alergias Visitas al consultorio del PCP Keystone First cubre sus visitas a los PCP de nuestra red. No hay límite para la cantidad de veces que puede visitar a su PCP. Exámenes de rutina Para mantenerse saludable, debe realizarse exámenes de rutina en forma regular. Su PCP debe programar su primer examen de rutina dentro de las 3 semanas posteriores a su inscripción. Todos los exámenes de rutina subsiguientes deben programarse dentro de las 3 semanas posteriores a su solicitud de turno para el examen. Tener exámenes de rutina en Es usted un nuevo miembro? Recuerde: Programar una cita con su PCP de inmediato; el número de teléfono de su PCP está en su tarjeta de identificación Si escogió un PCP nuevo, solicitar al PCP anterior que envíe su historia médica a su nuevo PCP Realizarse exámenes de rutina en forma regular forma regular ayuda a convertir a su PCP en su hogar médico. Cómo ponerse en contacto con su PCP Puede llamar a su PCP por problemas médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Es importante que llegue puntualmente a su cita. Si llegará tarde o necesita cancelar su cita, llame al consultorio del PCP y avísele por adelantado. Intente avisar al consultorio del PCP con al menos 24 horas de anticipación si debe cambiar su cita. De lo contrario, es posible que se la cobren. Para obtener más información sobre normas para las citas, vea la página 61. Citas para atención médica de rutina La atención médica de rutina es cuando debe ver a su PCP pero no es urgente ni es una emergencia. Llame a su PCP para programar las citas de atención médica de rutina. Su PCP debe programarlas dentro de los 10 días hábiles posteriores a su llamada. 12 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en

13 Ya es tiempo de un examen de rutina? Si su hijo tiene entre 0 y 12 años Si usted (o su hijo) tienen entre 11 y 20 años Si es una mujer de 18 años o más o es sexualmente activa Si ha descubierto que está embarazada Si es mujer y tiene 40 años o más Si es hombre y tiene 50 años o más Visite al PCP de su hijo regularmente para realizarle estudios y vacunarlo Visite a su PCP (o el de su hijo) una vez al año Visite a su ginecólogo para realizarse una prueba de Papanicolau una vez al año o cuando el médico se lo indique Visite a su obstetra o ginecólogo de inmediato y programe citas regulares; vea la página 30 para obtener más información Realícese una mamografía una vez al año o cuando se lo indique el médico Hable con su médico sobre pruebas de detección del cáncer de próstata Si tiene 50 años o más Hable con su médico sobre las pruebas de detección del cáncer de colon y recto Línea de enfermeros Nuestra Línea de enfermeros es un servicio confidencial al que usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Nuestros enfermeros capacitados pueden responder las preguntas que pueda tener sobre su salud y brindarle información cuando su médico no está disponible. Ellos pueden ayudarlo a decidir qué tipo de atención necesita. Cuando llame a la Línea de enfermeros sin cargo, el enfermero: Le hará preguntas sobre su salud Le dará información sobre cómo cuidarse a sí mismo en casa, cuando corresponda Le dará información para ayudarlo a decidir qué otro tipo de atención necesita La Línea de enfermeros tiene una biblioteca de audio sobre la salud donde puede escuchar información sobre distintos temas relacionados con la salud. Keystone First también tiene información sobre la salud en Internet. Visite Información sobre la salud en para obtener más información. La Línea de enfermeros está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame al Por favor recuerde que la Línea de enfermeros no reemplaza a su médico. Siempre consulte a su médico si tiene preguntas sobre su atención médica. Servicios al Miembro o TTY

14 Beneficios y servicios de Keystone First Cómo obtener atención médica de especialistas Si tiene un problema médico especial, es posible que su PCP lo refiera a un especialista. Un especialista es un médico capacitado para tratar ciertos problemas de salud. Entre los especialistas se incluyen: Médicos del corazón (cardiólogos) Médicos de la piel (dermatólogos) Médicos de cuestiones femeninas (ginecólogos) Médicos para mujeres embarazadas (obstetras) Médicos para problemas de la sangre (hematólogos) Médicos de los pies (podólogos) Médicos de la vista (oftalmólogos) Médicos del cáncer (oncólogos) Cirujanos Una referencia médica no es una receta. Probablemente necesite una referencia médica para ver a un especialista. Hable con su PCP. En la mayoría de los casos, deberá obtener una referencia médica de su PCP para ver a un especialista. Vea la sección Referencias médicas en la página 44 para obtener más información. Su PCP puede ayudarlo a escoger un especialista y programar una cita. Puede obtener una lista de los especialistas de Keystone First en el sitio de Internet y hacer clic en Find a Provider" (buscar un proveedor) o llamar a Servicios al Miembro. Si desea obtener más información sobre los proveedores de Keystone First, llame a Servicios al Miembro. Usted podrá encontrar información como a qué facultad de medicina fueron, dónde hicieron su residencia y si son certificados por el consejo. Visitas a consultorios de especialistas Keystone First cubre sus visitas a los especialistas de nuestra red. No hay límite a la cantidad de veces que puede visitar a un especialista. Si es necesario, recuerde obtener una referencia médica de su PCP antes de visitar a un especialista. Es posible que las visitas a ciertos especialistas requieran un copago. Consulte el Programa de copagos del miembro que se incluyó en su paquete de bienvenida para miembros nuevos. También puede encontrarlo en Internet en Si el especialista considera que usted necesita cirugía u otro tratamiento especial, puede pedir ver a otro especialista. Esto se llama una segunda opinión. Si desea una segunda opinión, pida a su PCP una referencia médica a otro especialista en un establecimiento distinto dentro de la red de Keystone First. Especialistas fuera de la red Las visitas a especialistas que no pertenecen a la red de Keystone First requieren autorización previa (aprobación previa) de Keystone First. Su PCP tiene un número especial al cual llamar para obtener autorización previa. Pida a su PCP que lo ayude. Vea la sección Autorización previa en la página 45 para obtener más información. Si Keystone First no tiene por lo menos 2 especialistas de los cuales escoger para tratar su problema médico, usted tiene el derecho de pedir visitar a un especialista que no pertenezca a la red de Keystone First. Hable con su PCP sobre esto. Si también tiene cobertura de Medicare, tiene derecho a buscar servicios cubiertos por Medicare del proveedor de Medicare que elija. Si tiene preguntas sobre los especialistas fuera de la red, llame a Servicios al Miembro. 14 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en

15 Servicios de laboratorio Keystone First cubre los servicios de laboratorio preventivos y médicamente necesarios bajo el Programa de Asistencia Médica de Pennsylvania. Qué hacer si no puede comunicarse con su médico Línea de enfermeros Nuestra Línea de enfermeros es un servicio confidencial al que usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Nuestros enfermeros capacitados pueden responder las preguntas que pueda tener sobre su salud y brindarle información cuando su médico no está disponible. Ellos pueden ayudarlo a decidir qué tipo de atención médica necesita. Cuando llame la Línea de enfermeros sin cargo, el enfermero: Le hará preguntas sobre su salud Le dará información sobre cómo cuidarse a sí mismo en casa, cuando corresponda Le dará información para ayudarlo a decidir qué otro tipo de atención médica necesita La Línea de enfermeros tiene una biblioteca de audio donde puede escuchar información sobre temas de la salud. Keystone First también tiene información sobre la salud en Internet. Atención médica hospitalaria Keystone First cubre los servicios hospitalarios médicamente necesarios. Esto incluye servicios ambulatorios como radiografías y pruebas de laboratorio, siempre que sean médicamente necesarios. Su PCP o especialista puede ayudarlo a obtener servicios en un hospital de la red de Keystone First. Visite o llame a Servicios al Miembro para averiguar si un determinado hospital está o no en la red de Keystone First. Excepto en caso de emergencia (consulte la definición de emergencia en la página 17), debe llamar a su PCP primero antes de ir al hospital. Su PCP se asegurará de que obtenga la atención médica que necesita. Pueden haber copagos o límites a los servicios hospitalarios. Consulte el Programa de copagos del miembro que se incluyó en su paquete de bienvenida para miembros nuevos o búsquelo en Internet en También consulte la sección Límites de beneficios en la página 50 para obtener más información. Visite Información sobre la salud en para obtener más información. La Línea de enfermeros está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame al Por favor recuerde que la Línea de enfermeros no reemplaza a su médico. Siempre consulte a su médico si tiene preguntas sobre su atención médica. Servicios al Miembro o TTY

16 Beneficios y servicios de Keystone First Ejemplos de condiciones que requieren atención médica de urgencia: Tos Resfríos Vómitos Conjuntivitis Diarrea Dolores de estómago Dolor de oído Erupciones Dolor de garganta Moretones Dolor de muela - vea Cuidado dental en la página 24. Si tiene un problema dental urgente, llame a su dentista. Atención médica de urgencia La atención médica de urgencia es para condiciones que son graves pero no son emergencias. Esto ocurre cuando usted necesita atención de un médico, pero no en la sala de emergencias (ER). Si necesita atención médica de urgencia, pero no está seguro si es una emergencia, primero llame a su PCP. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la Línea de enfermeros de Keystone First al Su PCP o el enfermero lo ayudarán a decidir si debe ir a la ER, al consultorio del PCP o a un centro de atención médica de urgencia cercano. Si ha ido a un centro de atención médica de urgencia o a la ER, llame a su PCP al día siguiente para programar una cita. Su PCP es su hogar médico y necesita saber que usted ha recibido atención médica de otro proveedor médico. Su PCP debe programar una cita para usted dentro de las 24 horas posteriores a su solicitud si se trata de una cita para atención médica de urgencia. Si llama a su PCP luego de que el consultorio haya cerrado, lo atenderá el servicio contestador. Deje su nombre y número de teléfono y alguien le devolverá la llamada. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Para obtener una lista de centros de atención médica de urgencia, vaya a nuestro sitio de Internet en: 16 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en

17 Ejemplos de emergencias: Dolor en el pecho Ahogo Envenenamiento Heridas graves o hemorragia Dificultad para respirar Espasmos o convulsiones graves Pérdida del habla Fracturas Quemaduras graves Sobredosis de drogas Pérdida súbita de sensibilidad o incapacidad de moverse Mareos graves, desmayos o pérdida del conocimiento Emergencias Una emergencia es una situación en la que usted necesita ver a un médico de inmediato. Marque 911 para pedir una ambulancia o vaya directamente a la sala de emergencias (ER) más cercana. Si necesita atención médica, pero no está seguro si es una emergencia, primero llame a su PCP. Si no puede comunicarse con su PCP, por favor llame la Línea de enfermeros de Keystone First al Su PCP o el enfermero lo ayudarán a decidir si debe ir al consultorio del PCP, a un centro de atención médica de urgencia o a la ER. Una emergencia es una condición médica que se manifiesta con síntomas agudos lo suficientemente graves (incluido el dolor fuerte) para que una persona prudente, sin ser profesional, pero con un conocimiento general de medicina y salud, pueda suponer que la falta de atención médica inmediata pueda tener como consecuencia: poner en riesgo la salud del individuo (o, en el caso de una mujer embarazada, su salud y la del niño por nacer), daños graves en las funciones corporales, o disfunciones graves de cualquier órgano o parte del cuerpo. Usted no necesita aprobación de Keystone First para obtener atención médica en caso de emergencia. El hospital no puede rechazarlo. Es la ley. Usted tiene derecho a obtener la atención médica que necesite. También tiene el derecho a negarse a recibir tratamiento y a solicitar o rechazar la transferencia a otro hospital. Llame a su PCP para programar una cita y recibir atención médica luego de su emergencia. No vuelva a la ER en la que fue tratado a menos que su PCP se lo indique. Si vuelve a la ER sin que su PCP lo envíe, es probable que la visita no esté cubierta, en cuyo caso recibirá una factura. Servicios al Miembro o TTY

18 Beneficios y servicios de Keystone First Cuidado médico domiciliario Si su PCP o especialista piensan que necesita atención médica en casa, pueden solicitar un enfermero o un ayudante médico en su domicilio. El cuidado médico domiciliario requiere autorización previa (aprobación previa). Su PCP o su especialista pedirán autorización previa a Keystone First. Equipo médico duradero (DME) y suministros médicos Keystone First cubre el equipo médico duradero (DME) y los suministros médicos. El DME y los suministros deben estar cubiertos bajo el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania. Algunos suministros médicos y cierto DME requieren autorización previa (aprobación previa) de Keystone First. Cierto DME también requiere un copago. Consulte la sección Autorización previa en la página 45. También consulte el Programa de copagos del miembro que se incluyó en su paquete de bienvenida para miembros nuevos o búsquelo en Internet en para obtener una copia. normalmente no es útil para alguien que no tiene cierta enfermedad o lesión debe poder usarse en el hogar Algunos ejemplos de DME son tanques de oxígeno, camas médicas especiales, pañales, andadores, sillas de ruedas, etc. Servicios de centros de enfermería Si usted es internado en un centro de enfermería, Keystone First cubrirá los primeros 30 días de la estadía. Después de 30 días, su atención médica quedará cubierta por el programa de tarifa por servicio de Asistencia Médica (ACCESS). En ese caso se cancelará su afiliación en Keystone First. Los suministros médicos generalmente son elementos descartables que cumplen una función médica. Algunos ejemplos de suministros médicos son los apósitos de gasa, los suministros para diabéticos, las cintas adhesivas para apósitos, los suministros para ostomía, las almohadillas absorbentes, etc. El DME generalmente es un artículo o dispositivo reutilizable que se usa fundamentalmente para un propósito médico 18 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en

19 Servicios de farmacia Keystone First ofrece beneficios de farmacia, pero no todos los miembros de Keystone First cuentan con ellos. El Departamento de Bienestar Público toma esa decisión. Tengo cobertura? Todos los miembros de Keystone First menores de 21 años tienen beneficios de farmacia. Algunos miembros de 21 años o más pueden tener beneficios de farmacia. Llame a Servicios al Miembro para averiguar si tiene beneficios de farmacia. Si no tiene beneficios de farmacia, puede ir a cualquiera de los siguientes sitios de Internet para obtener ayuda: Para los miembros mayores de 18 años, pueden existir copagos para ciertas recetas médicas. Consulte el Programa de copagos del miembro que se incluyó en su paquete de bienvenida para miembros nuevos. También puede encontrarlo en Internet en Si está embarazada, asegúrese de llamar a la Oficina de Asistencia al Condado (CAO) o al Centro de Servicio al Cliente al para informarles que está embarazada. En Philadelphia, llame al Centro de Cambio (Change Center) al Si está embarazada: Tendrá beneficios de farmacia durante el embarazo No deberá abonar copagos durante el embarazo. Llame hoy mismo! Cómo funciona el beneficio de farmacia Cuando necesite medicamentos bajo receta o de venta libre, su proveedor médico escribirá una receta médica para que la lleve a la farmacia. Si recibe una receta médica de un proveedor médico que no pertenece a la red de Keystone First, usted será responsable de pagar dichos medicamentos, excepto si: Keystone First autorizó previamente que se surta esa receta médica y se cumplieron todos los requisitos de aprobación previa (autorización previa), o El proveedor que escribió la receta médica y la farmacia son sus proveedores de Medicare, o El proveedor que escribió la receta médica y la farmacia son sus proveedores de otro seguro médico que usted posee. Si se va de vacaciones y tiene preguntas sobre cómo obtener sus medicamentos, llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda. Medicamentos bajo receta Keystone First cubre* los medicamentos que: sean médicamente necesarios, estén aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), y hayan sido recetados por su proveedor médico. *Consulte la sección del Listado de medicamentos en la página 20 para conocer las excepciones. Puede haber límites en el número de medicamentos bajo receta que usted puede conseguir en 1 mes. Consulte la página 22 para obtener más información sobre los límites de recetas médicas. Servicios al Miembro o TTY

20 Servicios de farmacia Listado de medicamentos El listado de medicamentos contiene todos los medicamentos cubiertos por Keystone First. Este listado ayuda a su proveedor médico a recetarle sus medicamentos. El listado de medicamentos contiene tanto medicamentos de marca como genéricos. Keystone First requiere que se utilicen los medicamentos genéricos siempre que estén disponibles. Si un medicamento no está en el listado de medicamentos, su proveedor médico puede solicitarlo a través del proceso de autorización previa de Keystone First (vea la página 45). Este plan de atención médica administrada no cubre todos sus gastos. Lea su contrato cuidadosamente y manual para miembros para saber qué servicios médicos están cubiertos. Si desea preguntar si un medicamento está cubierto o no, puede llamar a su proveedor médico, al farmacéutico o a Servicios al Miembro. Para obtener más información de farmacia, visite nuestro sitio de Internet Haga clic en Pharmacy" (farmacia). Allí encontrará: El listado de medicamentos Qué farmacias aceptan Keystone First También puede llamar a Servicios al Miembro. Suministros temporales En caso de que una farmacia no pueda surtir la receta médica debido al proceso de autorización previa: Si no ha estado tomando el medicamento anteriormente, obtendrá un suministro temporal para 5 días. Para obtener el suministro temporal, el medicamento debe estar cubierto por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania y el farmacéutico debe decidir que es seguro que lo tome. Si ha estado tomando el medicamento anteriormente, obtendrá un suministro temporal para 15 días. Para obtener el suministro temporal, el medicamento debe estar cubierto por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania y el farmacéutico debe decidir que es seguro que lo tome. Reembolsos por medicamentos (que no sean los montos de copago) Puede haber ocasiones en las que usted pague sus medicamentos. En esos casos, Keystone First puede reembolsarle el monto que pagó. En general, NO se realiza un reembolso por medicamentos que: Necesitan autorización previa No estén cubiertos por Keystone First o el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania No sean médicamente necesarios Excedan ciertos límites de dosis y de suministro establecidos por la FDA Excedan los límites de las 6 recetas médicas, a menos que un límite de excepción de beneficios haya sido aprobado (ver página 22) Vuelvan a surtirse demasiado pronto No podrá obtener un reembolso si: usted no era elegible para los beneficios de farmacia cuando pagó por los medicamentos. usted no era miembro de Keystone First cuando obtuvo los medicamentos. 20 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en

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