Ojo seco, parte 1 Evaluación clínica contemporánea Jennifer P. Craig

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1 Ojo seco, parte 1 Evaluación clínica contemporánea Jennifer P. Craig Introducción En el reciente informe del taller internacional sobre ojo seco (DEWS, Dry Eye WorkShop) se define el ojo seco como una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la superficie ocular que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial en la superficie ocular. Va acompañada de un incremento en la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular 1. Una película lagrimal sana nutre, lubrica y protege la superficie ocular. Cualquier disfunción de las glándulas lagrimales principal o accesorias, las glándulas de Meibomio, los párpados, la córnea, la conjuntiva o los arcos reflejos de conexiones neurales (los componentes que forman conjuntamente la unidad funcional lagrimal), produce inestabilidad de la película lagrimal, síntomas de arenilla e irritación, inflamación de la superficie ocular y finalmente, signos de daño en la superficie ocular y deterioro visual. (Figura 1) 2 Figura 1 Impulso nervioso secretomotor Glándula lagrimal Integración en el SNC Impulsos nerviosos sensoriales Se ha observado una prevalencia del ojo seco del 9% de los pacientes de más de 40 años, que aumenta hasta un 15% en los de más de 65 3,4. Teniendo en cuenta la tendencia hacia el envejecimiento de la población, parece probable que el impacto del ojo seco en los servicios clínicos del cuidado de la visión aumente en los próximos años. En la consulta de optometría, el ojo seco sigue siendo la principal razón de los tiempos de uso reducidos y del fracaso de las lentes de contacto, habiendo estudios que informan de alrededor de un 50% de prevalencia de ojo seco en usuarios de lentes de contacto que refieren ojo seco en comparación con el 20% de no usuarios 5. Figura 2 Lipídica Acuosa Mucosa Glicocálix Concentración de mucinas en aumento Epitelio corneal La exploración de la película lagrimal presente considerables problemas al especialista, ya que la película lagrimal en su estado natural o basal es transparente, incolora y de solo 7 µl de volumen y 7 µm de grosor. La estructura está cuidadosamente ordenada, con una fina capa lipídica superficial, una fase acuosa intermedia más gruesa y una capa mucosa subyacente contigua al glicocálix que cubre el epitelio corneal hidrofóbico. Estudios recientes debaten la existencia de límites entre las capas, siendo más probable que la capa acuosa y de mucinas constituya una sola fase, lo que aumenta la concentración de mucinas hacia el epitelio. (Figura 2) 6. Sin embargo, para los fines de exploración clínica de la película lagrimal según se describe en el presente artículo, el supuesto de una estructura trilaminar es suficiente.

2 El flujo de lágrimas normal basal (no estimulado) es de poco más de 1 µl por minuto, con una frecuencia de renovación de aproximadamente el 16%, pero puede aumentar 100 veces mediante estimulación del lagrimeo reflejo 7,8. La composición de estas lágrimas reflejas, inducidas por exploración invasiva, difiere de la de las lágrimas basales y, como consecuencia, puede afectar negativamente al valor de los resultados de la prueba. ETIOLOGÍA DEL OJO SECO Aunque los pacientes con ojo seco refieren síntomas similares de sequedad, arenilla, irritación y escozor, las causas pueden ser muy diversas. Siguiendo el informe de 1995 del taller profesional National Eye Institute/Industry Workshop sobre ensayos clínicos de ojo seco, el informe DEWS de 2007 define el ojo seco como una enfermedad multifactorial que puede clasificarse en dos grupos etiológicos principales: ojo seco acuodeficiente y ojo seco evaporativo 1,9. El ojo seco acuodeficiente está asociado tanto al síndrome de Sjögren como a los trastornos de la glándula lagrimal no asociados al síndrome de Sjögren. El ojo seco evaporativo se divide por sus causas intrínsecas y extrínsecas, donde los factores intrínsecos incluyen disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) y alteraciones del párpado, y los factores extrínsecos incluyen el uso de lentes de contacto y afecciones de la superficie ocular, como las alergias. (Figura 3) OJO SECO Acuodeficiente Evaporativo Primario Figura 3 Ojo seco asociado al síndrome de Sjögren Secundario Deficiencia lagrimal Obstrucción del conducto de la glándula lagrimal Ojo seco no asociado al síndrome de Sjögren Cierre reflejo Fármacos sistémicos Intrínsecos Deficiencia de aceite en las glándulas de Meibomio Trastornos de apertura del párpado Baja frecuencia de parpadeo Iatrogénico Extrínsecos Deficiencia de vitamina A Conservantes de fármacos tópicos Uso de lentes de contacto Afección de la superficie ocular, p. ej. alergia El ojo seco acuodeficiente aparece cuando las glándulas lagrimales principal o accesorias están afectadas. Por otra parte, el ojo seco evaporativo aparece con glándulas de Meibomio defectuosas, irregularidades de la superficie ocular, anomalías de la estructura palpebral o por el uso de lentes de contacto 1. Las lentes de contacto inducen el ojo seco por la alteración de la capa lipídica, adelgazamiento de la película lagrimal, desecación de la córnea como consecuencia de la deshidratación de la lente, pérdida del ajuste del párpado al ojo y/o alteración del parpadeo. Todas las lentes de contacto alteran de alguna manera la estructura de la película lagri-

3 mal. Aunque los pacientes con superficies oculares y película lagrimal sanas antes de la adaptación de la lente puedan resistir esta alteración, quienes tienen un sistema lagrimal frágil tienden a referir síntomas de ojo seco al utilizar lentes de contacto. El ojo seco acuodeficiente y el evaporativo pueden coexistir pero es importante establecer la causa más probable mediante una evaluación exhaustiva para tratar el ojo seco de forma más eficaz. EVALUACIÓN SUBJETIVA DE OJO SECO Los signos y síntomas de ojo seco a menudo no correlacionan bien, pero se consideran importantes en el diagnóstico y tratamiento del ojo seco; los síntomas y los antecedentes del paciente desempeñan un papel esencial 10. Los ojos secos, con arenilla, que escuecen, irritados y la visión borrosa son síntomas que suelen referir los pacientes de ojo seco, independientemente de la causa. Sin embargo, es importante obtener información adicional durante la evaluación del paciente para ayudar a identificar la causa del ojo seco. Podría incluir antecedentes del uso de lentes de contacto, tratamiento previo para el ojo seco, frecuencia de los síntomas, sensibilidad a estímulos provocadores, uso de medicaciones sistémicas y comorbilidad. El ojo seco dudoso podría manifestarse en presencia de humo de tabaco o en entornos con aire acondicionado o calefacción central. El cloro utilizado para desinfectar las piscinas es otro estímulo provocador conocido, como la deshidratación después del consumo de alcohol. Los cuestionarios validados permiten una evaluación rápida (posiblemente incluso en la sala de espera antes de la consulta) y garantizan la coherencia en la recopilación de información relevante. Pueden ser particularmente útiles en clínicas grandes donde hay más de un profesional ofreciendo cuidados clínicos. Las respuestas del paciente a las preguntas tienen valores asignados, lo que permite puntuar la gravedad del ojo seco y controlar la eficacia de los tratamientos. Dos cuestionarios validados, conocidos en el campo de la evaluación del ojo seco, son el cuestionario de ojo seco de McMonnies 11,12 (Figura 4; consulte el Apéndice 1) y el OSDI (Ocular Surface Disease Index) Allergan Inc 13. (Figura 5; consulte el apéndice 2). EVALUACIÓN PRÁCTICA La evaluación objetiva de la película lagrimal y la superficie ocular puede subdividirse en cuatro áreas principales. Es importante, en una exploración exhaustiva del ojo seco, evaluar cada una de estas áreas incluyendo al menos una prueba de cada una.

4 1. CALIDAD DE LA PELÍCULA LAGRIMAL Tanto en el ojo acuodeficiente como en el evaporativo, la estabilidad de la película lagrimal es menor y su osmolaridad mayor. Estas dos mediciones ofrecen información útil sobre la calidad general de la película lagrimal. Las pruebas de estabilidad no invasivas, realizadas sin tocar la película lagrimal ni la superficie ocular, son más válidas que las pruebas tradicionales, ya que la fluoresceína tiene el potencial de desestabilizar la película lagrimal y reducir el valor medido 14. En una prueba no invasiva, se reflejan las miras sobre la película lagrimal 15. Pueden utilizarse las miras de varios instrumentos oftálmicos, como se ve en la Tabla 1 a continuación. El tiempo que transcurre entre un parpadeo y el primer signo de alteración o interrupción de las miras, mientras el paciente se abstiene de parpadear es el tiempo de adelgazamiento lagrimal. Miras para la medición no invasiva de la estabilidad de la película lagrimal Queratómetro de Helmholtz (como el queratómetro de Bausch&Lomb) Figura 6a Figura 6b Tearscope Plus (Keeler Ltd., Berkshire, Reino Unido) con cuadrícula Figura 6c Figura 6d Dispositivo de topografía con discos de Plácido (como el topógrafo Orbscan, Bausch&Lomb) Figura 7 Tabla 1: Ejemplos de miras para la medición no invasiva de la estabilidad de la película lagrimal Las mediciones de estabilidad de la película lagrimal son inherentemente variables, por lo que deberá registrarse una media de al menos tres valores de cada ojo. En general, los valores de estabilidad no invasivos son mayores que los medidos con fluoresceína. Se considera que el corte de un ojo sano frente a un ojo seco suele ser >20 segundos con una prueba no invasiva, en comparación con >10 segundos con la prueba tradicional de tiempo de ruptura con fluoresceína 16.

5 Para los profesionales que rechazan o no pueden medir la estabilidad de forma no invasiva, pueden conseguirse resultados válidos con fluoresceína para conseguir la visualización de la ruptura de la película lagrimal. Sin embargo, la cantidad de fluoresceína sódica instilada debe ser mínima, idealmente alrededor de 1 µl (Figura 8(a)). Investigaciones en la Universidad de Auckland han demostrado que volúmenes instilados de 1 µl no causan la misma Figura 8a desestabilización de la película lagrimal que se produce con mayores volúmenes (Figura 8(b)) 17. Debe tenerse en cuenta que los volúmenes de líquido instilado de los Minims suelen ser de unos µl. Si además del filtro azul cobalto, se utiliza un filtro Wratten (amarillo) de barrera, la visualización de la fluorescencia mejora enormemente. Figura 8b Figura 9 La osmolaridad de la película lagrimal es una prueba de ojo seco muy utilizada en el laboratorio y, de hecho, se considera el mejor predictor en el diagnóstico de ojo seco 9,18. Últimamente, la tecnología lab-on-a-chip ha permitido la medición de la osmolaridad en el entorno clínico (TearLab, Ocusense (Figura 9)). La sonda desechable, colocada en el menisco lagrimal inferior del margen del párpado, recoge un nanolitro de lágrimas de muestra, que se analiza en segundos y ofrece al especialista una lectura de osmolaridad. Los valores normales se encuentran en torno a los 304 mosm/kg mientras que los valores por encima de 320 mosm/kg indican ojo seco. 2. CANTIDAD DE LÁGRIMAS La prueba de Schirmer, una prueba tradicional de volumen de lágrimas, es extremadamente invasiva e induce considerables cantidades de lagrimeo reflejo. El uso de anestesia tópica antes de la prueba mejora el confort del paciente pero no se recomienda porque una parte, reducida pero variable, del resultado de la prueba corresponde al lagrimeo reflejo 7. Por ello, la prueba de Schirmer tiene un valor limitado, sobre todo al evaluar a los pacientes de ojo seco dudosos que suelen verse sobre todo en las consultas de optometría. Su beneficio se limita principalmente a confirmar el funcionamiento de la glándula lagrimal en el más grave de los casos de ojo seco. (Figura 10) Figura 10

6 Figura 11 Una prueba objetiva similar, pero considerablemente menos invasiva, es la prueba del rojo fenol (PRT, Phenol Red Thread) en la que se engancha un fino hilo de algodón impregnado con rojo fenol sobre el tercio lateral del párpado inferior de forma parecida a una tira de Schirmer 19. (Figura 11) La absorción del fluido lagrimal ligeramente alcalino (ph 7,4) induce un cambio de color del rojo al amarillo en el hilo. La parte húmeda se mide después de un periodo de solo 15 segundos y los valores inferiores a 10 mm se consideran indicativos de insuficiencia acuosa. Una ventaja de esta prueba objetiva es que la mayoría de los pacientes apenas notan el hilo en el ojo, aunque se sigue cuestionando la precisión de las contribuciones de flujo lagrimal y volumen lagrimal residente al resultado de la prueba teniendo en cuenta el limitado tiempo de medición 20. Las pruebas de dilución pueden utilizarse como indicador del flujo lagrimal. Se instilan rosa de Bengala y fluoresceína simultáneamente en el fórnix inferior y, 5 minutos después, se observa el grado de dilución. Si el menisco está de color amarillo, significa que la renovación lagrimal es sana, pero si sigue rojo, indica una mala renovación. Pueden prepararse normas de dilución para permitir la comparación con el color del menisco lagrimal y conseguir resultados más cuantitativos 21. El índice de función lagrimal (IFL) es una medida que combina la evaluación tanto de la secreción como del drenaje de lágrimas. El IFL es el valor de la prueba de Schirmer (en mm) dividido por la velocidad de aclaramiento lagrimal (que es la dilución expresada como fracción). Los investigadores han demostrado que un valor de IFL menor que 96 es indicativo de ojo seco 22. Puede obtenerse una considerable cantidad de información sobre la cantidad de lágrimas observando simplemente la altura de los meniscos lagrimales superior e inferior con el biomicroscopio de la lámpara de hendidura. Las alturas de menos de 0,2 mm (que pueden estimarse utilizando el ajustador calibrado de altura del haz de luz de la lámpara de hendidura) indican una cantidad reducida de fluido lagrimal. La observación del perfil del menisco también resulta extremadamente útil. En el ojo sano suele observarse un menisco lagrimal uniforme, mientras que en el ojo seco suele verse un menisco con borde ondulado. (Figuras 12a y 12b) Figura 12a Figura 12b

7 3. EVALUACIÓN DE LOS PÁRPADOS, LAS PESTAÑAS Y LA CAPA LIPÍDICA La observación del parpadeo, y una exploración a fondo de los párpados y las pestañas con la lámpara de hendidura, puede destacar anomalías asociadas al ojo seco evaporativo. El patrón de parpadeo debe ser regular, aproximadamente un parpadeo cada 5-6 segundos (o parpadeos por minuto). En el ojo seco se observan tasas de parpadeo mayores, en condiciones neurotróficas las tasas disminuyen y a menudo se observan parpadeos incompletos en usuarios de lentes de contacto. Debe observarse la calidad del parpadeo sin que el paciente se dé cuenta, por ejemplo durante la recogida de datos, ya que la observación manifiesta del parpadeo puede afectar considerablemente a su frecuencia y patrón. Figura 13 La blefaritis puede ser seborreica (Figura 13) (asociada con piel grasa y descamación del cuero cabelludo concomitante), producida por estafilococos (colonización bacteriana, normalmente por S. aureus), o una combinación de ambas. Los signos de blefaritis incluyen secreciones grasas, caspa o collaretes alrededor de las pestañas, caída de pestañas o pestañas torcidas. Los pacientes pueden quejarse de fotofobia, lagrimeo, dolor, enrojecimiento, visión borrosa y/o supuración. La blefaritis suele asociarse a una película lagrimal de mala calidad, que se demuestra por su estabilidad reducida. Las glándulas de Meibomio sanas producen una secreción lipídica transparente que forma la capa superficial de la película lagrimal. En la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM), los márgenes del párpado suelen estar inflamados y los orificios de las glándulas obstruidos o en número reducido. (Figura 14) El adelgazamiento por deshidratación y el vertido de las glándulas puede observarse más claramente mediante transiluminación, idealmente con un sistema de visión por infrarrojos. Figura 14 La expresión digital de las glándulas puede liberar una sustancia turbia, opaca, semisólida (como pasta de dientes) o incluso cerosa, dependiendo de la gravedad de la DGM. Esta expresión debe clasificarse en una escala de al menos cinco puntos (Tabla 2). Las características asociadas que deben observarse y registrarse son espuma o suciedad en la película lagrimal, engrosamiento o cortes en el párpado, y entropión. Grado Descripción de la expresión 0 Fluido transparente 1 Fluido graso, ligeramente turbio 2 Sustancia espesa y opaca 3 Sustancia semisólida 4 Sustancia cerosa / bloqueo total Tabla 2: Clasificación clínica de la expresión de las glándulas de Meibomio

8 Puede obtenerse más información sobre la cantidad y calidad de la capa lipídica con ayuda de un sistema de iluminación gran angular con una fuente de luz de cátodo fría. Un sistema de este tipo, que permite la observación interferométrica de la capa lipídica en el entorno clínico, es el Tearscope Plus (Keeler Ltd., Berkshire, Reino Unido). Este instrumento, utilizado junto con un biomicroscopio de lámpara de hendidura sin iluminar, permite la estimación del grosor y calidad de la capa Figura 15 Figura 6c lipídica basándose en el patrón de lípidos visible. (Figura 6c) Los patrones, descritos por Guillon y Guillon en 1994, se muestran en la Tabla Las lentes de contacto blandas tienden a reducir el grosor lipídico alrededor de 2 grados de media, lo que resulta útil si un paciente tiene al menos un patrón ondulado/fluido o preferiblemente un patrón amorfo o coloreado normal (Figura 15), antes de la adaptación de la lente de contacto, para reducir el riesgo de ojo seco asociado al uso de lentes de contacto. Los patrones coloreados anómalos suelen verse en el ojo seco, especialmente cuando se relacionan con patología palpebral. Se ha observado que en pacientes con una capa lipídica que, independientemente de su grosor, es continua a lo largo de la superficie de la película lagrimal, la evaporación de la película lagrimal se inhibe 23. Cuando la capa lipídica es anómala o no es visible, la velocidad de evaporación de la película lagrimal se multiplica por 4. Los pacientes con capas lipídicas más finas necesitan parpadear con mayor frecuencia para garantizar el mantenimiento de una capa lipídica intacta y evitar el secado rápido de la película lagrimal. Patrón de la capa lipídica Aspecto Grosor estimado (nm) Ausente La capa lipídica no es visible. <10 Marmóreo abierto Aspecto parecido al mármol, gris y poco definido; con frecuencia solo visible después de parpadear. Marmóreo cerrado Aspecto parecido al mármol, gris y bien definido con una malla cerrada. Fluido Patrón de tipo onda en constante cambio Amorfo Aspecto azul blancuzco sin características apreciables. Coloreado normal Aspecto de flecos de color. Los cambios >100 de color son graduales. Coloreado anómalo Áreas discretas de flecos de color muy variables; Variable cambios de color rápidos en una zona pequeña. Tabla 3: Descripción del aspecto y grosor aproximado de los patrones de la capa lipídica observados mediante reflejo especular 16.

9 4. SUPERFICIE OCULAR La hiperemia conjuntival palpebral y bulbar debe observarse y clasificarse según una escala estandarizada. Existen varias escalas de graduación clínicamente aceptables. Sin embargo, es importante adoptar la misma escala en una consulta para optimizar la consistencia inter e intraobservador, ya que se ha demostrado que no pueden utilizarse de forma intercambiable diversas escalas de clasificación 24. En el ojo seco pueden observarse pliegues conjuntivales paralelos al párpado (LIPCOF) bordeando el margen posterior del párpado en la dirección principal de la mirada (Figura 16) 25. En la Tabla 4 se muestra una escala de clasificación LIPCOF aceptada, junto con el riesgo asociado de ojo seco. Figura 16 Grado Número de pliegues Aumento del riesgo de ojo seco en relación con el grado 0 0 Sin pliegues 0 1 Un pliegue, por debajo de la altura del 15 x prisma lagrimal 2 Varios pliegues, hasta la altura del prisma 63 x lagrimal 3 Varios pliegues, por encima de la altura 190 x del prisma lagrimal Tabla 4: Clasificación de pliegues conjuntivales paralelos al párpado (LIPCOF). 13 Solo después de haber completado todas las exploraciones no invasivas y mínimamente invasivas de la superficie ocular, deberán utilizarse las tinciones para facilitar la visualización del daño celular de la córnea y la conjuntiva. La fluoresceína, vista de forma óptima con un filtro de barrera, resaltará la pérdida de células epiteliales, mientras que el rosa de Bengala o el verde de lisamina destacarán las superficies epiteliales que se han visto de- Figura 17a privadas de protección de proteínas y mucinas o que tienen membranas de células epiteliales expuestas. (Figuras 17a y 17b) En el ojo seco, las áreas interpalpebrales inferiores de la córnea y la conjuntiva suelen mostrar manchas de tinción de intensidad variable, desde puntos dispersos a grandes áreas confluentes. En el mismo ojo, el rosa de Bengala y el verde de Figura 17b lisamina mostrarán un patrón de tinción similar, pero el verde de lisamina provoca una irritación considerablemente menor al instilarlo, incluso en un paciente con ojo seco.

10 PANEL GRADO DESCRIPTOR VERBAL isi se utiliza el rosa de Bengala, debe hacerse todo lo posible por limitar el volumen instilado para reducir al mínimo las molestias del paciente. Sin embargo, para facilitar de forma equivalente la visualización de la tinción, puede ser necesario instilar un mayor volumen de verde de lisamina (> 10 µl) y esperar un poco más antes de ver las manchas de tinción (lo óptimo es entre 1 y 4 minutos después de la instilación). La gravedad de las manchas de tinción se puntuará, una vez más, conforme a una escala de clasificación, como la CCLRU o la Oxford. (Figure 18) 26 La epiteliopatía palpebral puede observarse Grave en pacientes sintomáticos en ausencia de resultados clínicos de rutina 27. La conjuntiva Figura 18 palpebral es la parte de la conjuntiva marginal del párpado superior que limpia la superficie ocular durante el parpadeo. Se cree que la inadecuada lubricación de las superficies epiteliales, lo que produce una mayor fricción, tiene una función esencial en el desarrollo de esta epiteliopatía. Al volver el párpado superior, la zona interior se ve mejor con una combinación de rosa de Bengala seguida de fluoresceína. CONCLUSIÓN Ausente Mínimo Leve Moderado Marcado La película lagrimal preocular es una estructura considerablemente compleja y todos los aspectos de su fisiología son interdependientes. Existen numerosos métodos para evaluar la estructura y características de esta película tan dinámica, muchos de los cuales son apropiados para el uso en el entorno clínico. En algunos casos, sin embargo, el procedimiento de prueba puede influir en el parámetro que se está investigando al inducir lagrimeo reflejo. El objetivo en los últimos años ha sido desarrollar y favorecer el uso de métodos de investigación de la película lagrimal menos invasivos o, idealmente, no invasivos. De esta forma podría evaluarse el estado de la película en el estado más fisiológicamente posible. El especialista podría reducir el efecto contaminante de las lágrimas reflejas realizando las pruebas en el mismo orden cada vez, de menos invasivas a más invasivas. Es importante observar que, debido a la naturaleza interrelacionada de los componentes de la película lagrimal, no hay ninguna prueba clínica lo suficientemente sensible o específica que pueda diagnosticar a solas el ojo seco y predecir la estrategia de tratamiento más precisa 28. Se recomienda realizar una combinación de pruebas en cada caso de ojo seco, con al menos una de cada una de las secciones 1 a 4, para determinar mejor su etiología y así ayudar al especialista a seleccionar la estrategia de tratamiento más apropiada. (Figura 19; consulte el apéndice 3).

11 Leyendas de las figuras Figura 1: La unidad funcional 2 (adaptado de Stern ME et al, 1998). Figura 2: La estructura de la película lagrimal 6 (adaptado de Dilly, 1994). Figura 3: Principales clases etiológicas del ojo seco conforme al taller internacional DEWS de (adaptado de Ocul Surf 2007;5(2):75-92.), Figura 4: Cuestionario de evaluación de ojo seco de McMonnies, adaptado de McMonnies y Ho, Las puntuaciones de cada respuesta se muestran como superíndices. Figura 5: Índice OSDI (Ocular Surface Disease Index) ( Allergan, Inc., Irvine CA, EE. UU.) con instrucciones de puntuación. Figura 6: Miras de queratómetro (a) o Tearscope Plus (c), reflejadas por la película lagrimal (b) y (d), respectivamente), facilitan la medición del tiempo de adelgazamiento lagrimal. Figura 7: Los discos de Plácido del topógrafo Orbscan ofrecen miras adecuadas para reflejarse en la película lagrimal y medir la estabilidad de la película de forma no invasiva. Figura 8: Uso de fluoresceína para visualizar el tiempo de rotura de la película lagrimal: debe instilarse con moderación (a) y no excesivamente (b) para evitar la desestabilización de la lágrima y para obtener los resultados más válidos. Figura 9: El recientemente desarrollado TearLab (Ocusense) para la evaluación clínica de la osmolaridad de la película lagrimal (cortesía del Birmingham Optical Group). Figura 10: Prueba de Schirmer. Se engancha una tira de papel filtro sobre el tercio lateral del párpado inferior (sin anestesia) y se registra la longitud humedecida después de 5 minutos. Los valores inferiores a 5 mm en este tiempo indican insuficiencia acuosa. Figura 11: Prueba de rojo fenol. Se engancha un hilo de algodón en el tercio lateral del párpado inferior. Una longitud humedecida de menos de 10 mm en 15 segundos sugiere una acuodeficiencia Figura 12: Altura del menisco lagrimal. El menisco debe ser regular y de una altura mínima de 0,2 mm (a). Un menisco irregular con un borde ondulado sugiere ojo seco (b). Figura 13: Escamas ( caspa ) alrededor de la base de las pestañas en la blefaritis seborreica (cortesía de Brian Tompkins) Figura 14: Disfunción de las glándulas de Meibomio de grado 3 con engrosamiento asociado de los bordes del párpado y telangiectasia superficial. La expresión tiene una consistencia semisólida (como de pasta de dientes) (cortesía de Brian Tompkins). Figura 15: Patrón coloreado normal observado con el Tearscope Plus. Figura 16: Pliegues conjuntivales paralelos al párpado (LIPCOF) en un paciente con ojo seco grave (cortesía de Brian Tompkins). Figura 17: Tinción de la superficie ocular con rosa de Bengala (a) y verde de lisamina (b) en dos pacientes distintos con ojo seco, ambos vistos con una luz blanca (Figura 15(b) cortesía de Brian Tompkins). Figura 18: Clasificación de tinción corneal y conjuntival; esquema Oxford. Esta escala se ha publicado con la recomendación de que sea reproducida para el uso clínico 26 (de Bron et al; Cornea 2003; 22(7): ). Figura 19: Diagrama de flujo de la evaluación clínica del pacientes con ojo seco. Debe realizarse al menos una prueba de cada grupo (1 a 4) para permitir la diferenciación del ojo seco entre acuodeficiente o evaporativo y facilitar el tratamiento adecuado para el paciente.

12 References (No authors listed). The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):75-9 Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC (1998) The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea; 17(6): McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, Stanislavsky YL, Taylor HR. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology 1998;105: Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, Bandeen-Roche K, West S. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997;124: Nichols JJ, Ziegler C, Mitchell GL, Nichols KK (2005) Self-reported dry eye disease across refractive modalities. Invest Ophthalmol Vis Sci; 46(6): Dilly PN (1994) Structure and function of the tear film Adv Exp Med Biol; 350: Jordan A, Baum J (1980) Basic tear flow. Does it exist? Ophthalmology; 87(9): van Best JA, Benitez del Castillo JM, Coulangeon LM (1995) Measurement of basal tear turnover using a standardized protocol. European concerted action on ocular fluorometry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol; 233(1): 1-7 Lemp M (1995) Report of the National Eye Institute/Industry workshop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO J; 21(4): Smith J, Nichols KK, Baldwin EK. Current patterns in the use of diagnostic tests in dry eye evaluation. Cornea 2008;27(6): McMonnies CW (1986) Key questions in a dry eye history J Am Optom Assoc; 57(7): McMonnies C, Ho A, Wakefield D (1998) Optimum dry eye classification using questionnaire responses Adv Exp Med Biol; 438: Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL (2000) Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index Arch Ophthalmol; 118(5): Patel S, Murray D, McKenzie A, Shearer DS, McGrath BD (1985) Effects of fluorescein on tear break up time and on tear thinning time Am J Optom Physiol Opt; 62(3): Hirji N, Patel S, Callander M (1989) Human tear film pre-rupture phase time (TP-RPT) a noninvasive technique for evaluating the pre-corneal using a novel keratometer mire Ophthal Physiol Opt; 9(2): Guillon JP, Guillon M (2004) The role of tears in contact lens performance and its measurement in Ruben M, Guillon M (eds), Contact Lens Practice (Chapman and Hall Medical, London), pp Craig JP, Müller A, Mooi J (2002) The impact of fluorescein quantity on tear film break-up Cont Lens Anterior Eye; 25(4): 202 Khanal S, Tomlinson A, McFadyen A, Diaper C, Ramaesh K. Dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(4): Hamano T, Mitsunaga S, Kotani S, Hamano T, Hamano K, Hamano H, Sakamoto R, Tamura H (1990) Tear volume in relation to contact lens wear and age CLAO J; 16(1): Tomlinson A, Blades KJ, Pearce EI (2001) What does the phenol red thread test actually measure? Optom Vis Sci; 78(3): Norn MS (1965) Tear secretion in normal eyes. Estimated by a new method: the lacrimal streak dilution test Acta Ophthalmol (Copenh); 43(4): Xu KP, Yagi Y, Toda I, Tsubota K (1995) Tear function index. A new measure of dry eye Arch Ophthalmol; 113(1): Craig JP, Tomlinson A (1997) Importance of the lipid layer in human tear film stability and evaporation. Optom Vis Sci; 74(1): 8-11 Wolffsohn JS (2004) Incremental nature of anterior eye grading scales determined by objective image analysis Br J Ophthalmol; 88(11):

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14 Apéndice 1 - Figura 4 Cuestionario de evaluación de ojo seco de McMonnies Responda a las siguientes preguntas subrayando las respuestas que le parezcan más apropiadas: Mujer / Hombre. Edad: menos de 25 años 0 / años (M1/F3) / más de 45 años (M2/F6). Actualmente: no llevo lentes de contacto / lentes de contacto rígidas / lentes de contacto blandas Le han recetado alguna vez un colirio u otro tratamiento para ojo seco? Sí / No 0 / No lo sé 0 2. En algún ha experimentado alguno de los siguientes síntomas oculares? (subraye los que se le apliquen). 1. Dolor 2. Picor 3. Sequedad 4. Arenilla 5. Escozor 0 3. Con qué frecuencia experimenta estos síntomas? (subrayar) Nunca / A veces 1 / A menudo 4 / Constantemente 8 4. Son sus ojos inusitadamente sensibles al humo del tabaco, la contaminación, el aire acondicionado o la calefacción central? Sí 4 / No 0 / A veces Sus ojos se ponen muy rojos e irritados al nadar? No aplicable / Sí 2 / No 0 / A veces Se le secan e irritan los ojos después de beber alcohol? No aplicable / Sí 4 / No 0 / A veces Toma (subraye, por favor) comprimidos de antihistamínicos o utiliza colirio antihistamínico 2, diuréticos 2 (comprimidos fluidos), píldoras para dormir 1, tranquilizantes 1, anticonceptivos orales 1, medicación para la úlcera duodenal 1, problemas digestivos 1, alta tensión 1, antidepresivos 1 o...? (escriba cualquier medicación que esté tomando y no aparezca en la lista) Padece artritis? Sí / No 0 / No lo sé 0 9. Experimenta sequedad de nariz, boca, garganta, pecho o vagina? Nunca / A veces 1 / A menudo 2 / Constantemente Padece alteraciones tiroideas? Sí / No 0 / No lo sé Sabe que duerme con los ojos parcialmente abiertos? Sí / No 0 / A veces Se levanta con los ojos irritados después de dormir? Sí / No 0 / A veces 1 Puntuaciones: Normal (< 10) Ojo seco marginal (10 20) Ojo seco patológico (>20)

15 Apéndice 2 - Figura 5 OCULAR SURFACE DISEASE INDEX Conteste a las siguientes preguntas marcando la casilla que mejor represente su respuesta. Ha experimentado alguna de las siguientes alteraciones durante la última semana? 1. Sensibilidad a la luz Sensación de arenilla en los ojos Dolor de ojos Visión borrosa Mala visión... En todo Casi en todo El 50% del tiempo Casi en ningún En ningún Ha tenido problemas en los ojos que le han limitado o impedido realizar alguna de las siguientes acciones durante la última semana? 6. Leer Conducir de noche Trabajar con un ordenador o utilizar un cajero automático Ver la televisión... En todo Casi en todo El 50% del tiempo Casi en ningún En ningún N/A Ha sentido incomodidad en los ojos en alguna de las siguientes situaciones durante la última semana? 10. Viento Lugares con baja humedad (muy secos) Zonas con aire acondicionado... En todo Casi en todo El 50% del tiempo Casi en ningún En ningún N/A

16 OCULAR SURFACE DISEASE INDEX Instrucciones de puntuación Puntuación de ítems La puntuación total en OSDI se calcula basándose en la siguiente fórmula: OSDI = (suma de la gravedad de todas las preguntas contestadas) X (100), (total # de preguntas contestadas) X (4) donde la gravedad se ha clasificado en una escala de 0 = en ningún 1 = casi en ningún 2 = el 50% del tiempo 3 = casi en todo 4 = en todo Interpretación Una puntuación de 100 corresponde a una discapacidad total (respuesta En todo a todas las preguntas contestadas), mientras que una puntuación de 0 corresponde a ninguna discapacidad (respuesta En ningún a todas las preguntas contestadas). Por ello, el cambio con respecto al valor basal de -12,5 corresponde a una mejora en al menos una categoría en la mitad de las preguntas contestadas. Puntuación de subescalas Las puntuaciones de subescalas se calculan de forma similar, utilizando solo las preguntas de cada subescala para generar su propia puntuación. Por ello, todas las subescalas analizadas por separado tendrían una puntuación máxima posible de 100. Las tres subescalas (función visual, síntomas oculares y estímulos ambientales) se dividen de la siguiente forma: Subescala Preguntas Función visual 4, 5, 6, 7, 8, 9 Síntomas oculares 1, 2, 3 Estímulos ambientales 10, 11, 12

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