Acné. Fisiopatología y manifestaciones clínicas. dermatológicas prevalentes en atención primaria

Transcripción

1 Patologías dermatológicas prevalentes en atención primaria Antonio Guilabert, Esteve Darwich y José Manuel Mascaró Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España. El acné es una erupción, generalmente papulosa o pustulosa, que afecta a la cara y, en ocasiones, a la parte superior del tórax, común en los años de la adolescencia. Su origen reside en la obstrucción, colonización bacteriana e inflamación del folículo pilosebáceo. El acné es una erupción, generalmente papulosa o pustulosa, que afecta a la cara y, en ocasiones, a la parte superior del tórax. Su origen reside en la obstrucción, colonización bacteriana e inflamación del folículo pilosebáceo. El acné es una condición común en los años de la adolescencia (85%), pero puede persistir hasta bien entrada la edad adulta. En general las mujeres presentan una edad de inicio más precoz (12-13 años), aunque la duración del acné es mayor que en el caso de los varones. Éstos por su parte presentan una sintomatología más intensa, con mayor probabilidad de presentar lesiones en el tronco. En términos generales, el acné es más intenso en personas de raza blanca que en los individuos de raza negra. La sabiduría popular recoge desde tiempos inmemoriales que determinados alimentos empeoran el acné (dulces, chocolate y embutidos, entre otros). Durante décadas los dermatólogos han contradicho ferozmente estas teorías tan extendidas. Sin embargo, estudios epidemiológicos recientes parecen apuntar que el consumo excesivo de leche y azúcares refinados podrían desempeñar un papel en la patogenia del acné a través de las conexiones existentes entre la insulina y las hormonas esteroideas. No obstante, en la práctica clínica, ciertas restricciones dietéticas no parecen ser claves en la buena evolución del paciente. Fisiopatología y manifestaciones clínicas Aunque no está clara la función de la predisposición genética, sin duda hay una tendencia hereditaria que probablemente implique a varios genes (p. ej., genes que determinen el número y tamaño de las glándulas sebáceas). Existe coincidencia en la incidencia e intensidad del acné en gemelos monocigóticos. Probablemente el acné sea la enfermedad dermatológica en la que la patogenia está mejor diseccionada. El conocimiento de las fases patogenéticas que acontecen en el folículo pilosebáceo permite entender el aspecto clínico evolutivo de las lesiones y el tratamiento de elección en cada caso. En general, las lesiones del acné se clasifican en no inflamatorias (comedones abiertos y cerrados) e inflamatorias (pápulas, pústulas, nódulos y abscesos). Los comedones abiertos son los típicos puntos negros. Al ser presionados lateralmente, su contenido se expresa al exterior. La punta de ese material está ennegrecida (oxidada) como consecuencia del contacto directo del material queratósico y sebáceo con el oxígeno del ambiente. Por el contrario, el comedón cerrado presenta un aspecto blanquecino o del color de la piel, ya que al estar oculto no entra en contacto con el ambiente. Una pápula es una sobreelevación eritematosa menor de 0,5 cm de diámetro. Cuando la pápula contiene pus se denomina pústula. Hiperqueratinización compacta y exceso de sebo (comedones) La llegada de la adolescencia representa, debido al aumento de andrógenos, un aumento de la secreción sebácea. La glándula sebácea del folículo pilosebáceo es una de las dianas de los andrógenos y responde a ellos aumentando de tamaño y produciendo más sebo. En las niñas, el incremento brusco de la producción de sebo coincide de hecho con la adrenarquia y precede en un año a la menarquia. Esto explica que se puedan observar los inicios del acné (es decir, los primeros comedones) en niñas de unos años, por lo general relacionados con seborrea del cuero cabelludo. Al mismo tiempo, y por mecanismos aun no del todo dilucidados, se produce una alteración en el proceso de queratinización normal del folículo pilosebáceo. Se produce un aumento en la tasa de producción de corneocitos procedentes del epitelio que tapiza el folículo pilosebáceo, además de un aumento de la cohesión de éstos. Esta alteración tiene como resultado la formación de microtapones de queratina cohesionada en el canal folicular (en el infundíbulo). La combinación de los dos procesos mencionados (aumento de sebo e hiperqueratinización infundibular) provoca que el folículo se rellene de sebo dando lugar a los comedones cerrados, que cuando son de gran tamaño dilatan la apertura folicular convirtiéndose en comedones abiertos (fig. 1). Colonización bacteriana y quimiotaxis neutrofílica (pápulas y pústulas) El sebo es un buen nutriente para el microorganismo relacionado con el acné, el bacilo anaerobio grampositivo Propionibacterium acnes. Esta bacteria, con poca capacidad invasiva, degrada mediante lipasas los ácidos grasos contenidos en el sebo liberando mediadores inflamatorios con propiedades quimiotácticas (p. ej., factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1) que van a atraer al folículo a los polimorfonucleares. Esta reacción inflamatoria inicial se traduce en la sintomatología en pápulas y pústulas (fig. 2). JANO 5 DE JUNIO DE N.º

2 Disrupción folicular (nódulos, abscesos, fístulas y seudoquistes) Si el proceso inflamatorio avanza, los polimorfonucleares destruyen la pared folicular, lo que supone la extravasación del contenido folicular a la dermis. Este suceso amplifica la reacción de modo que se observan lesiones más inflamatorias. En ocasiones se produce la rotura de numerosos folículos que coalescen, y aparecen nódulos y abscesos que pueden dejar fístulas que posteriormente llegan a sobreinfectarse. Cicatrices La presencia de cualquier lesión inflamatoria puede producir cicatrices atróficas (deprimidas) (fig. 3) o hipertróficas (en ocasiones queloideas). Obviamente es más fácil que las cicatrices se presenten con lesiones como nódulos o abscesos. No Figura 1. Comedones abiertos (negros) y cerrados (blancos o del color de la piel) en el acné. obstante, hay también una susceptibilidad individual al desarrollo de cicatrices, de modo que ciertos individuos presentan rápidamente cicatrices tras la aparición de pequeñas lesiones inflamatorias. Hay que diferenciar entre las verdaderas cicatrices deprimidas o hipertróficas del acné y la pigmentación postinflamatoria que pueden ocasionar las lesiones inflamatorias sin atrofia o hipertrofia cutánea y que incluso duran meses. Signos extracutáneos En raras ocasiones, el acné se asocia con fiebre y molestias óseas y osteoarticulares (acné fulminante). Esta forma, que suele afectar a varones jóvenes de entre 13 y 16 años, se caracteriza por un comienzo abrupto de acné nodular y supurativo con frecuente ulceración. Entre las manifestaciones extracutáneas, cabe destacar lesiones óseas osteolíticas, generalmente en la clavícula y esternón. Por otra parte, el acné puede conllevar componentes psicosociales significativos, entre ellos depresión, ansiedad y retraimiento social. Diagnóstico diferencial Figura 2. Lesiones inflamatorias: pápulas y pústulas. El diagnóstico del acné es eminentemente clínico y rara vez es necesaria la realización de pruebas complementarias. No obstante, hay casos abigarrados en los que se debe realizar el diagnóstico diferencial con: Rosácea (fig. 4) (erróneamente denominada acné rosáceo): afecta sobre todo a mujeres de mediana edad de piel clara. Se observa eritema permanente en mejillas, frente y nariz, con aparición ocasional de pápulas y pústulas sin comedones. Foliculitis bacterianas y por levaduras (Pytirosporum ovale): no son típicas de la cara sino que suelen aparecer en el tronco. Un cultivo del contenido de una pústula permite la diferenciación con el acné (la pústula es estéril). En ocasiones, y debido al uso prolongado de antibióticos sistémicos, pueden desarrollarse foliculitis por gramnegativos sobreimpuestas a las lesiones de acné de la cara, lo cual constituye una causa frecuente de fracaso terapéutico en el acné. Figura 3 Presencia de cicatrices puntiformes en un paciente con acné inflamatorio leve. 26 JANO 5 DE JUNIO DE N.º

3 Queratosis pilar (fig. 5): es una forma de piel seca (xerosis) que consiste en la aparición de pápulas eritematosas queratósicas foliculares en papel de lija sobre todo en la cara extensora de extremidades (donde es raro el acné). En ocasiones se sobreinfectan y producen pústulas (verdaderas foliculitis). En niños preadolescentes puede afectar a la cara, pero no se trata de verdaderos comedones. La inspección cercana revela la naturaleza hiperqueratósica de las lesiones de la queratosis pilar. Figura 4. Rosácea. Tratamiento de las formas de acné El tratamiento del acné depende del tipo de lesión presente y de su gravedad. El principal objetivo del tratamiento del acné es la evitación proactiva de la formación de cicatrices irreversibles. No obstante, todo tipo de acné debe ser tratado incluido el comedoniano leve, no sólo por el riesgo de progresión a lesiones inflamatorias, sino por su repercusión en la imagen corporal del adolescente y en la esfera psicológica y de las relaciones sociales. comedoniano (no inflamatorio) (figs. 6 y 7) En ausencia de lesiones inflamatorias, el acné debe tratarse con principios activos tópicos comedolíticos. El tratamiento de elección en estos casos son los retinoides tópicos (ácido retinoico o tretinoína, tazaroteno, adapaleno) o el ácido azelaico y el peróxido de benzoilo en diferentes concentraciones. El peróxido de benzoilo y el ácido azelaico presentan además actividad antibacteriana sin resistencias con el uso prolongado. El peróxido de benzoilo presenta el inconveniente de que blanquea la ropa. Los retinoides corrigen la hiperqueratinización folicular y reducen la secreción sebácea. En otras palabras, ayudan a destapar el folículo, abren los comedones cerrados y favorecen la extrusión del contenido. Además previenen la formación de nuevos comedones. El tratamiento de los comedones es largo y en un principio decepcionante. Si a esto se suma la irritación que usualmente producen los retinoides, es esencial que el médico informe y estimule al adolescente para un buen resultado terapéutico. De hecho, durante las primeras 4 semanas, los pacientes deben estar más pendientes de alcanzar la tolerancia a los retinoides que de observar resultados positivos sobre su acné. Una vez se alcanza la tolerancia, es posible incrementar la concentración y potencia del retinoide que se va a aplicar. El adapaleno al 0,1% es probablemente el mejor tolerado ya que posee actividad antiinflamatoria. El tazaroteno es el más potente, y por tanto el que puede producir más irritación, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento a concentraciones bajas (0,05%). La mayoría de pacientes presentan mejoría a partir de la octava semana de tratamiento. Los retinoides deben seguir aplicándose para evitar la aparición de nuevos comedones. Finalmente, el uso de preparados dermocosméticos que contienen ácido salicílico son también útiles gracias al poder queratolítico de éste y su características lipofílicas. Se observan pápulas y pústulas sobre un eritema permanente. Obsérvese la ausencia de comedones. Figura 5. Queratosis pilar en una paciente afectada de dermatitis atópica. inflamatorio leve (fig. 8) Cuando las lesiones inflamatorias son escasas (menos de 20 pápulas o pústulas) el tratamiento tópico puede ser eficaz. Debido a que en esta fase ya hay sobrecrecimiento de P. acnes, se debe incluir un antibiótico en el tratamiento. Actualmente se dispone de preparados tópicos que combinan 2 agentes (Duac ; JANO 5 DE JUNIO DE N.º

4 clindamicina y peróxido de benzoilo y Epiduo o Tactuoben ; adapaleno y peróxido de benzoilo). Estas combinaciones son las más idóneas para esta fase del acné ya que combaten tanto las lesiones puramente retencionales como las inflamatorias. Además, la presencia de un retinoide en la fórmula facilita la penetración del otro agente. Figura 6. no inflamatorio. inflamatorio moderado (fig. 9) Cuando hay numerosas pápulas o pústulas, el tratamiento de elección son los antibióticos orales. Las tetraciclinas (tetraciclina y sus derivados, minociclina y doxiclina) son los antibióticos más utilizados en el acné y su eficacia se debe no sólo a que disminuyen el número de colonias de P. acnes y por tanto la producción de mediadores inflamatorios, sino que además parecen inhibir la quimiotaxis de los polimorfonucleares hacia el folículo piloso. En las fases más inflamatorias del acné, se debe evitar el uso de retinoides debido a que producen gran irritación (especialmente en el área de la barbilla). No obstante, sí que es útil añadir antibióticos tópicos de entrada para obtener un resultado secante más rápido (clindamicina al 1%, eritromicina al 2%, peróxido de benzoilo al 4% en crema, etc.) que se deben aplicar inicialmente con prudencia para evitar la irritación cutánea (p. ej., noches alternas). La minociclina se administra en dosis de 100 mg/12 o 24 h y probablemente sea la más eficaz de todas las tetraciclinas. La minociclina es la tetraciclina que presenta una tasa menor de resistencias a P. acnes. Figura 8. inflamatorio leve. Obsérvese la presencia casi exclusiva de comedones abiertos. Figura 7. no inflamatorio. En esta forma de acné se observan escasos elementos inflamatorios. Figura 9. inflamatorio moderado. Obsérvese la presencia casi exclusiva de comedones cerrados. Las lesiones inflamatorias predominan sobre los comedones. 28 JANO 5 DE JUNIO DE N.º

5 Además, debido a su carácter lipofílico presenta una gran penetración en el folículo pilosebáceo. Sin embargo, es de acción lenta y debe mantenerse al menos 2 meses. Se debe evitar la ingestión de productos lácteos antes y después de la toma ya que pueden alterar su absorción. Alrededor de 5% de los pacientes presentarán sintomatología vertiginosa y otros síntomas neurológicos relacionados con la penetración de la minociclina a través de la barrera hematoencefálica. En estos casos, se puede intentar reducir la dosis, o administrarla antes de ir a dormir. La minociclina puede ser causa de seudotumor cerebral, que se manifiesta como cefalea persistente, diplopía, acúfenos, náuseas y vómitos. También puede producir una pigmentación azulada generalmente reversible (aunque puede tardar 12 meses) en mucosas (genital, oral), en la región pretibial y en áreas de acné activo o cicatricial. Una vez disminuyen las lesiones inflamatorias y se empiezan a observar de nuevo los comedones, se deben retirar lentamente los antibióticos orales y es posible reintroducir entonces la terapia tópica con retinoides. inflamatorio grave (noduloquístico) En presencia de nódulos, quistes, abscesos o fístulas, se debe iniciar inmediatamente tratamiento con isotretinoína por vía oral (tabla I). La isotretinoína oral es un retinoide oral (ácido 13-cis retinoico) que deprime espectacularmente la producción sebácea (hasta en el 90%), corrige la queratinización y presenta actividad antibacteriana. Su eficacia se estima en torno al 85%, con un resultado duradero en la mayoría de los casos. Los pacientes con acné moderado que no responden a antibióticos orales después de 2 meses también deben ser tratados con este fármaco. Otra indicación para el inicio de esta terapia es la observación de cicatrices con acné de cualquier tipo. Los quistes y abscesos superficiales deben ser tratados quirúrgicamente mediante drenaje. Los más profundos pueden ser tratados con corticoides inyectados (acetónido de triamcinolona, 2,5-10 mg/ml). La administración de pautas cortas de corticoides orales en dosis de 0,5 mg/kg puede ser muy eficaz en las fases iniciales de tratamiento. La isotretinoína puede tardar 1-2 meses en empezar a hacer efecto y se han descrito casos de empeoramiento paradójico inicial. Se debe evitar la combinación de isotretinoína y tetraciclinas por la gran probabilidad de desarrollar seudotumor cerebral y fotosensibilización. Se administra durante 4-6 meses y se debe evitar su administración durante el período estival ya que es muy fotosensibilizante. El factor más importante que influye en el éxito del tratamiento es la dosis acumulada, de modo que se deben administrar 120 mg/kg con una dosis diaria que oscile entre 20 y 60 mg en función de la tolerancia que presente el paciente. El principal efecto secundario es la sequedad mucocutánea que es dependiente de la dosis y mayor al principio del tratamiento (tabla II). Ésta es más manifiesta en los labios, y produce una queilitis característica. También puede ocurrir epistaxis y xeroftalmia y conjuntivitis. Otros efectos secundarios frecuentes pero leves son cefalea, mialgias y alteraciones del estado de ánimo. En las determinaciones analíticas se puede observar elevación de los triglicéridos, colesterol y enzimas hepáticas. Estos efectos secundarios rara vez suponen la retirada del fármaco, pues pueden corregirse modificando la dosis diaria. Algunos pacientes (10%) desarrollan hiperostosis asintomáticas en la columna y extremidades sin relevancia clínica. Finalmente, la isotretinoína es un importante fármaco teratogénico por lo que se recomienda la utilización de 2 métodos anticonceptivos simultáneos en toda mujer en edad de gestación que siga este Tabla I. Indicaciones del tratamiento con isotretinoína oral noduloquístico inflamatorio que no responde a los antibióticos sistémicos cicatricial, independientemente de su estadio evolutivo fulminante (asociado a corticoides orales) Foliculitis por gramnegativos Seborrea persistente (dosis bajas) Hiperplasias sebáceas múltiples Tabla II. Efecto secundario Efectos secundarios frecuentes de la isotretinoína oral y su tratamiento Tratamiento Queilitis Xerosis-eccema (facial/corporal) Emolientes. Asociar corticoides ± antibióticos tópicos/orales si es grave Sequedad nasal/epistaxis Emolientes. Mupirocina intranasal si es grave Blefaroconjuntivitis Corticoide + antibiótico en solución. Pomada antibiótica ocular si es grave ± antibióticos sistémicos Artromialgias Paracetamol, ácido acetilsalicílico, AINE Cefalea Paracetamol, reducción de dosis. Descartar seudotumor cerebral Lesiones tipo granuloma piógeno Cirugía. Corticoides potentes en oclusión AINE: antiinflamatorios no esteroideos. tratamiento. La anticoncepción debe comenzar un mes antes del tratamiento y mantenerse al menos 2 meses después de haber terminado el ciclo de isotretinoína. Al menos el 10% de los pacientes presentan una recidiva del acné después de un curso de isotretinoína. Los factores de riesgo de recidiva son edad precoz (< 16 años) y la presencia de acné en el tronco. La mayoría de estos pacientes responden a un segundo ciclo de isotretinoína. Se recomienda esperar al menos 5 meses para repetir la tanda de isotretinoína oral). Puede haber casos de acné fulminante inducidos por isotretinoína (en particular los casos que inicialmente presentan lesiones marcadamente inflamatorias). Esto se puede evitar mediante la utilización de dosis bajas durante el primer mes de tratamiento con isotretinoína (10-20 mg/24 h). En casos de acné fulminante (acne noduloquístico con signos sistémicos), el tratamiento consiste en la combinación de isotretinoína y prednisona oral. Tratamiento de las cicatrices Los cambios pigmentarios postinflamatorios no son verdaderas cicatrices y pueden ser tratados tópicamente con retinoides, ácido azelaico o con despigmentantes como la hidroquinona. Para las cicatrices del acné se pueden emplear escisión quirúrgica, láser, dermoabrasión, exfoliación química (peelings profundos con ácido tricloroacético) e inyecciones de relleno (colágeno, grasa). Las inyecciones intralesionales de corticoides (acetónido y triamcinolona en dosis de 2,5-10 mg/ml) y la aplicación de parches de gel de silicona pueden ser útiles para las cicatrices hipertróficas y queloides. JANO 5 DE JUNIO DE N.º

6 Tabla III. Anabolizantes esteroideos Andrógenos Bromo Cianocobalamina Corticoides Disulfiram Fenitoína Gonadotropinas Isoniazida Litio Psoralenos (con UVA) Quinina Rifampicina Tiouracilo Yodo UVA: rayos ultravioleta. Agentes que pueden producir acné farmacológico Formas especiales de acné por fármacos Se trata de un acné inflamatorio predominantemente papuloso, caracterizado por su gran monomorfismo (todas las lesiones parecen estar en el mismo estadio evolutivo) y su frecuente distribución en cuello, pecho y espalda. Se manifiesta de forma característica entre 3 y 5 semanas después del tratamiento farmacológico. El agente implicado con más frecuencia son los corticoides sistémicos (fig. 10). La tabla III recoge los agentes que pueden producir acné farmacológico. neonatal Es un hallazgo frecuente (20% de los recién nacidos). En la segunda semana de vida se empiezan a observar lesiones acneiformes confinadas a la nariz y las mejillas que desaparecen de manera espontánea en los primeros 2 meses, una vez las glándulas sebáceas que han sido estimuladas por los andró- genos maternos disminuyen de tamaño. Recientemente se ha implicado en la patogenia de este cuadro a la levadura ubicua Malasezzia furfur, lo cual explicaría la respuesta clínica que estos pacientes presentan al ketoconazol al 2% tópico. infantil El acné infantil es muy poco frecuente y puede aparecer entre los 6 y los 16 meses con una preponderancia en niños. La patogenia de esta forma de acné es un reflejo de la inmadurez hormonal del niño. Entre los 6-12 meses, los varones presentan niveles elevados de hormona luteinizante (LH) y testosterona. En niños y niñas las glándulas suprarrenales pueden presentar inmadurez con elevación de dehidroepiandrosterona (DHEA). Clínicamente, la formación de comedones es más prominente que en el acné neonatal con presencia frecuente de lesiones inflamatorias. Rara vez se producen cicatrices que, cuando ocurren, son puntiformes. En los niños debe evitarse el uso de tetraciclinas (producen pigmentación pardusca dentaria y retraso de la maduración ósea en niños menores de 9 años), por lo que el tratamiento de elección en el acné infantil con numerosas lesiones inflamatorias es la eritromicina oral. El acné infantil se resuelve en 1-2 años al disminuir la producción androgénica, lo cual no justifica la ausencia de tratamiento ya que, como se ha comentado, puede producir cicatrices irreversibles. excoriado (acné manipulado por el paciente, que deja erosiones y cicatrices) (fig. 11) Afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes. Los comedones y lesiones inflamatorias leves (pápulas y pústulas, generalmente muy escasas), se manipulan de manera neurótica dando lugar a erosiones costrosas y cicatrización. En muchas ocasiones hay un trasfondo psiquiátrico en estas pacientes (p. ej., depresión, ansiedad) y la terapia debe incluir fármacos psicotrópicos (antidepresivos, ansiolíticos) y manejo psiquiátrico. Figura 11. excoriado. Figura 10. esteroideo. Obsérvese el monomorfismo de las lesiones. Las pacientes manipulan las escasas lesiones de acné. 30 JANO 5 DE JUNIO DE N.º

7 profesional Es resultado de la exposición del trabajador a sustancias químicas insolubles que ocluyen el folículo piloso. Los más frecuentes son los productos derivados del petróleo y el alquitrán, así como los hidrocarburos aromáticos. Las lesiones suelen aparecer en áreas cubiertas (especialmente en los muslos) y predominan los comedones con un número variable de lesiones inflamatorias. cosmético El empleo de cosméticos densos comedogénicos (que contengan lanolina, ácido oleico o butilesterato) puede favorecer la aparición de acné, en especial en mujeres con seborrea facial. Las lesiones aparecen predominantemente en la región perioral. Las pacientes deben ser avisadas de que el simple hecho de cambiar a un maquillaje no comedogénico no implica una mejoría inmediata del acné. El tratamiento con agentes comedolíticos suele causar irritación, pero es satisfactorio a largo plazo. hormonal de la mujer adulta Esta variante, en absoluto infrecuente, afecta a mujeres entre 25 y 40 años. Se trata de pacientes que muchas veces no han presentado acné vulgar en la adolescencia. Clínicamente se observan comedones y lesiones inflamatorias en el borde mandibular, barbilla y cuello (fig. 12). La paciente puede presentar o no irregularidades menstruales. Con frecuencia se asocia seborrea facial y del cuero cabelludo. Dado que este acné tiene un impacto en la estética de la paciente, ésta intenta ocultar las lesiones con el uso de maquillajes, lo cual puede empeorar el cuadro. En algunos casos pueden observarse signos leves de hiperandrogenismo como hirsutismo y alopecia androgenética. La mayoría de las pacientes presenta valores sanguíneos normales de testosterona libre y DHEA. La causa de esta forma de acné parece ser una mayor sensibilidad de las glándulas sebáceas a los andrógenos. En una minoría de casos hay una causa hormonal subyacente con alteraciones analíticas (síndrome de los ovarios poliquísticos, tumor ovárico hiperproductor de andrógenos, hiperplasia suprarrenal congénita, tumor suprarrenal, etc.). Probablemente no será necesario realizar analíticas hormonales en estas pacientes, a no ser que haya signos claros de hiperandrogenismo, el acné sea de inicio súbito o haya irregularidades menstruales marcadas. Las analíticas deben incluir testosterona libre (el parámetro más útil en este contexto clínico), DHEA (su elevación indicaría que el acné tiene un origen suprarrenal) y LH y hormona foliculoestimulante (FSH) (en el síndrome de los ovarios poliquísticos la proporción LH/FSH es mayor de 2 a 3). El tratamiento de elección son los anticonceptivos orales (incluso en ausencia de enfermedad endocrina o ginecológica asociada). Probablemente el más eficaz es Diane 35 o Diacare (etinilestradiol 0,05 mg + acetato de ciproterona 2 mg). El etinilestradiol es un estrógeno que inhibe la producción gonadal de andrógenos y que se opone a la acción de los andrógenos en la glándula sebácea. Además, el acetato de ciproterona es un antiandrógeno que ejerce una resistencia periférica a los andrógenos. En casos graves en los que el Diane 35 /Diacare no funcione, se puede asociar una cantidad mayor de acetato de ciproterona (Androcur, acetato de ciproterona 50 mg, 1 o 2 c. los 10 primeros días de la regla). La isotretinoína puede ser eficaz, dado su efecto sobre la producción sebácea, pero al no tener impacto endocrinológico, la sintomatología puede recidivar y ser necesarios otros ciclos de isotretinoína adicionales. J Bibliografía recomendada Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatología. Madrid: Elsevier España; Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editores. Rook s Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Publishing; Du Vivier A. Atlas of Clinical Dermatology. Elsevier Science; Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Frank Austen K, Goldsmith LA, Katz SI. Fitzpatrick s dermatology in general medicine. New York: McGraw- Hill; Habif TP. Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and treatment. Philadelphia: Mosby; Figura 12. hormonal de la mujer adulta. La distribución sobre la línea mandibular y la región superior del cuello es característica. JANO 5 DE JUNIO DE N.º