7. Filarias del hombre

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1 7. Filarias del hombre I.Introducción: Las filarias que parasitan al hombre pertenecen al phylum Nematoda, orden Spirudida, superfamilia Filariodea. Las filarias son parásitos de la sangre y tejidos del cuerpo, las especies que infectan al ser humano son varias, entre estas tenemos: Wuchereria bancrofti, Onchocerca volvulus, Brugia malayi, Loa loa, Mansonella ozzardi y Mansonella perstans. Dentro del orden Spirudida encontramos otra superfamilia denominada Dracunculoidea, cuya especie de importancia médica es Dracunculus medinensis, este parásito es muchas veces estudiado en diversos textos junto a las filarias, pero es importante aclarar que no pertenece a este grupo de parásitos. Hay solo dos estadios de las filarias que podemos encontrar en el ser humano, estos son los gusanos adultos y las microfilarias. Las microfilarias constituyen un estadio prelarval, mismo que se sitúa en el ciclo evolutivo entre el huevo y la larva rabditoide (L2). El estadio infectante para el ser humano es la larva filariforme, misma que va a penetrar activamente la piel, la larva filariforme va a llegar a la piel por medio de la inoculación por un insecto. MORFOLOGÍA DE LA MICROFILARIA CON VAINA SIN VAINA W. bancrofti O. volvulus B.malayi M. ozzardi L. loa M. perstans Por: E. Eskildsen Página 1

2 II. Ciclo de vida general de las filarias: Los dípteros hematófagos susceptibles se infectan al succionar la sangre del hombre parasitado con microfilarias circulantes (W. bancrofti, B. malayi, L. loa, M. perstans, M ozzardi), o con microfilarias en el tejido celular subcutáneo próximo al sitio de la picadura (O. volvulus). Las microfilarias ingeridas evolucionan en el díptero (hembra de géneros Culex, Aedes, Anopheles o Mansonia), se liberan de su cubierta al cabo de 24 horas, atraviesan la pared estomacal y alcanzan los músculos torácicos donde llegan al estadio de larva. En la musculatura del tórax, las larvas sufren dos mudas antes del alcanzar el estadio de larva filariforme (en un período de 10 días), misma que migra a las glándulas salivares del insecto y lo abandona en el momento de una nueva picadura, para penetrar activamente por la piel. Las larvas que logran penetrar y sobrevivir, alcanzan su hábitat definitivo; se desconoce mucho de la evolución de las larvas en el hombre, pero se presume que por vía sanguínea llegan a su localización definitiva en las filarias de hábitat linfático o visceral, o in situ en las localizadas en el tejido celular subcutáneo. El estadio adulto se logra aproximadamente entre los seis meses y un año, al cabo del cual, se inicia la puesta de microfilarias. III. Filariosis linfática (W, bancrofti): La filariasis linfática es un enfermedad parasitaria producida por la infección con Wuchereria bancrofti, Brugia malayi o Brugia timori; en América latina solo hay filariasis endémica por Wuchereria bancrofti. Las especies del género Brugia se encuentran mayormente en Indonesia, Sudeste de Asia y en África. Por: E. Eskildsen Página 2

3 Agente etiológico Los gusanos adultos de Wuchereria bancrofti son redondos (como todos los nematodos) y presentan dimorfismo sexual, el macho mide de mm de largo y la hembra de mm de largo. La hembra es ovovivípara, es decir, esta deposita huevos, pero estos inmediatamente desarrollan el estadio prelarval (microfilarias), mismo que encontraremos en el útero de la hembra. La hembra de W. bancrofti libera 10,000 microfilarias por día y la vida media de los adultos es de 5 años. Las filarias como Wuchereria bancrofti tienen 5 estadios diferentes en su ciclo de vida. El estadio infectante (L3) es transmitido al ser humano a través de la alimentación de los mosquitos. El mosquito vector puede ser de los géneros Culex, Aedes o Mansonia. El estadio infectante (L3) va a penetrar activamente por la piel al momento que el mosquito pique al huésped susceptible. La larva filariforme (estadio infectante) madura en los vasos linfáticos, lugar en el que se convierte en gusano adulto (hembras y machos). Al alcanzar la madurez comienza la liberación de microfilarias, estas microfilarias las podremos encontrar en la circulación sanguínea, sea periférica o pulmonar, dependiendo de la periodicidad de estas. Las microfilarias pueden tener periodicidad diurna o nocturna, esto significa que se encuentra mayor número en sangre periférica durante los períodos de actividad del mosquito (vector). La periodicidad de las microfilarias varía con la especie y también varía en distintas zonas endémicas. Las microfilarias del Caribe, América del norte, Américadel sur, África y Asia tienen periodicidad nocturna; mientras que las microfilarias del pacífico sur tienen periodicidad diurna. El mecanismo de periodicidad de las filarias no está del todo claro, sin embargo se relaciona con los períodos de actividad de los vectores, uno de los principales vectores para las microfilarias con periodicidad noctura es Culex fatigans, mientras que el principal vector para aquellas microfilarias con periodicidad diurna es Aedes polinensis. Por: E. Eskildsen Página 3

4 El fenómeno de la periodicidad de la microfilarias no tiene relación con el ciclo circadiano del huésped, ni con los periodos de actividad del mismo, más bien se caracteriza por una serie de cambios fisiológicos como la disminución de la temperatura del cuerpo y el nivel de oxigeno. Hay que considerar que la mayoría de las explicaciones se caen cuando se pone en perspectiva la periodicidad diurna. Los gusanos adultos habitan en los vasos linfáticos eferentes, tanto en miembros superiores, inferiores y en la genitalia masculina, también podemos encontrarlos en algunos grupos de ganglios linfáticos como el grupo inguinal, obturador y los nódulos linfáticos axilares. En América latina los gusanos adultos se van a ubicar de forma primaria en los vasos linfáticos eferentes de las extremidades inferiores y de forma secundaria en los linfáticos de las extremidades superiores; en nuestra región no se observa ubicación del parásito adulto en la genitalia masculina. OJO la ubicación en la genitalia masculina se observa sobre todo en África. Patología y sintomatología La enfermedad puede ser dividida en: a) Período de incubación (largo y asintomático) b) Fase aguda (Inflamatoria) c) Fase obstructiva (crónica) Período de incubación: El período de incubación es largo y asintomático, puede durar un año o más, los adultos maduran en los vasos linfáticos en unos 7 meses, la producción de microfilarias puede demorar hasta un año antes de poder ser detectadas en sangre periférica. Por: E. Eskildsen Página 4

5 Fase aguda (Inflamatoria): La fase aguda comienza cuando la hembra libera las microfilarias, esta es en esencia una respuesta alérgica a los productos del gusano, adultos moribundos y degenerados. Los gusanos adultos que viven en los vasos linfáticos tienen una cutícula muy antígenica, esta estímula la respuesta inmune y ocasiona inicialmente una inflamación. Hay que recordar que estos parásitos compiten por el espacio disponible con la linfa. En la fase aguda los síntomas son generalmente leves, por lo general se observa: a) Fiebre intermitente recurrente: Esta fiebre puede estar acompañada de dolor de cabeza, malestar general, dolor localizado y sensibilidad, suele durar de 3-5 días. b) Edema y eritema (arriba de los vasos linfáticos) c) Linfangitis aguda y linfadenitis: Principalmente en los vasos linfáticos que albergan a los gusanos adultos. d) Eosinofilia elevada Si el diagnóstico y tratamiento se realiza durante esta fase, la enfermedad no pasa a la etapa obstructiva. De no ocurrir lo anterior la enfermedad crónica puede tomar de años para desarrollarse, siguiendo repetidos episodios de adenolinfangitis y daño progresivo residual. Fase obstructiva: La fase obstructiva se caracteriza por un bloqueo del flujo linfático, esto ocurre como resultado de una respuesta aguda granulomatosa (inflmatoria) contra los gusanos. Después de repetidos episodios inflamatorios se aprecia Por: E. Eskildsen Página 5

6 hiperplasia del endotelio e infiltración celular (células plasmáticas, eosinofilos y macrófagos). Durante esta fase se registra un incremento de la presión hidrostática en el vaso linfático e incremento de la permeabilidad en la base del mismo, los vasos linfáticos dilatados se rompen, dando lugar al goteo constante de líquido con alto nivel de proteína hacia el tejido conectivo adyacente, este fenómeno se denomina linfaedema. Si los vasos linfáticos que sufren rotura están cerca de estructuras del sistema urinario, se produce una orina con apariencia lechosa, se dice entonces que hay quiluria. El linfaedema produce engrosamiento y endurecimiento de la piel, a esto se le denomina elefantiasis. En este fenómeno obstructivo los vasos linfáticos se vuelven fibrosos y los nódulos eventualmente calcifican. OJO Recordar que en América latina el fenómeno de la elefantiasis se limita a las extremidades inferiores sin implicar la genitalia masculina. Epidemiología: A diferencia de otras helmintiasis endémicas en áreas tropicales, la infección y la enfermedad ocurren primariamente siendo adulto y no durante la niñez o la infancia. En muchos casos el efecto de la infección es visible en la adultez, habiéndose infectado la persona siendo niño. El gran impacto de la filariasis linfática en la población está determinado por la eficiencia del insecto vector, ya que la carga parasitaria es limitada por la prolicidad e intensidad de oposición al estadio infectante. OJO el estadio infectante no se multiplica en el vector. Hay más de 120 millones de personas que se reportan infectadas con filariasis linfática, siendo W. bancrofti el agente etiológico más común. Esta parasitosis es endémica en diversas regiones de América latina tales como: El Caribe, norte de Venezuela, las Guyanas, norte y noreste de Brasil. Por: E. Eskildsen Página 6

7 Diagnóstico: El diagnóstico se basa en el hallazgo de microfilarias en sangre periférica, algunos métodos de utilidad diagnóstica son: a) Concentración de Knott: Se toma 1ml de sangre entre las 10 de la noche y las 2 de la mañana, se coloca en un tubo con formalina al 2% y se centrífuga, luego se decanta el sobrenadante y se observa el sedimento al microscopio. Los glóbulos rojos se destruyen por acción de la formalina y solo se observan los glóbulos blancos y las microfilarias. b) Técnica de filtración por membrana: 10 ml de sangre obtenidos por jeringuilla se pasan por un filtro policarbonatado (de tipo nucleopore), se coloca en un portaobjeto, se tiñe y se examina (se puede ver la microfilaria). c) Inmunocromatografía (ICT): Es una prueba rápida de tarjeta que detecta antígenos de W. bancrofti en sangre circulante. Puede usarse suero o plasma en pacientes que no hayan recibido tratamiento. Esta tarjeta tiene anticuerpos policlonales y evita la toma de muestra dependiente de la periodicidad de las microfilarias. Prevención: La prevención depende del control de los mosquitos vectores, los esfuerzos para esto tienen un éxito límitado, debido a que los mosquitos desarrollan resistencia a los insecticidas. Otra forma de prevención es el diagnóstico de la microfilaremia patente en niños de 5-10 años que viven en zonas endémicas, la prevalencia de la infección confirmada microscópicamente aumenta de forma gradual hasta la edad de años. La frecuencia de la exposición a la larva filariforme por inoculación por el vector es el más importante determinante en la prevalencia comunitaria de la filariosis. Por: E. Eskildsen Página 7

8 IV.Oncocercosis (Onchocerca volvulus) Onchocerca volvulus es un parásito que se encuentra en África y en América latina, la oncocercosis es la mayor causa de ceguera en el sub-sahara africano, afectando a más del 50 % de los habitantes de pueblos y villas de zonas endémicas, se considera que 1, 000,000 de personas están infectadas. La administración de ivermectina bajo el auspicio de la OMS, ha provocado el descenso en la prevalencia e incidencia de la enfermedad en más del 90 % de las zonas endémicas. Agente etiológico Los gusanos adultos tienen una vida media de 8-15 años, son encontrados en nódulos subcutáneos denominados oncocercomas. Los nódulos son producidos por la respuesta inflamatoria del huésped a las proteínas de los vermes. En un oncocercoma siempre encontraremos adultos (más hembras que machos) y microfilarias. Después de la ovoposición por las hembras y la rotura de la cubierta de los huevos, las microfilarias desnudas migran a los linfáticos de tejido conectivo subcutáneo.se sabe que cada hembra libera alrededor de 700 microfilarias por día. El vector (una mosca) del género Simulium adquiere las microfilarias que se encuentran en el tejido subcutáneo adyacente mientras se alimenta de sangre. En este vector se dan las fases de desarrollo típicas de las filarias, siendo el estadio infectante para el ser humano la larva filariforme L3. En América latina los nódulos son frecuentemente encontrados en la cabeza y hombros de los seres humanos infectados, mientras que en África estos se localizan en el tronco, cabeza y extremidades inferiores. Patología y sintomatología Los nódulos subcutáneos característicos de la de la Oncocercosis se originan por una reacción inflamatoria mediada por células, esto como parte de la Por: E. Eskildsen Página 8

9 respuesta inmune del huésped. Debido a la respuesta inmunitaria en los nódulos encontraremos adultos vivos, muertos y moribundos, además de las microfilarias. Las microfilarias son móviles, esto implica que pueden migrar a lugares como el ojo donde pueden ocasionar ceguera. Ya que el vector (género Simulium) se cría en ambientes próximos a aguas de rápido movimiento, como la rivera de los ríos, en regiones montañosas de África y América central, se le ha dado a la oncocercosis el nombre de Ceguera de los ríos, otra denominación es Enfermedad de Robles. Patología cutánea (Oncodermatitis): Los nódulos (oncocercomas) varían en tamaño pudiendo medir hasta 5 mm de diámetro, estos se desarrollan en un período de 18 meses, este tiempo va a depender del número de gusanos adultos en ellos. El número de nódulos también puede variar, pudiendo ser uno o centenares. En una infección leve (asintomática) se observan menos de 5 nódulos, pero cuando se ve un número mayor, puede haber síntomas serios. La afección dermatológica se caracteriza por un prurito intenso, esto como una manifestación alérgica a los nematodos, también se pueden observar erupciones cutáneas consistentes en pápulas pequeñas circulares y elevadas Por: E. Eskildsen Página 9

10 de 1-3 mm de diámetro. En la piel blanca las pápulas son rojizas pero en la piel negra estas son chocolates. Las áreas afectadas de la piel se tornan edematosas, engrosadas y pierden elasticidad. Con el tiempo la piel se atrofía y adquiere apariencia arrugada, también puede presentarse despigmentación (sobre todo en las mejillas). En algunas regiones a este fenómeno se le conoce como piel de leopardo, estas secuelas son más frecuentes en África que en América. En América se suele observar manifestaciones faciales de color rojizo, a esto se le ha denominado como Erisipela de la costa, principalmente en países como Guatemala y México. OJO puede haber híper o hipopigmentación. Patología ocular (Ceguera de los ríos): Las lesiones oculares son resultado de la respuesta inmune del huésped a la microfilaria, estas pueden invadir la córnea y causar inflamación de la esclera. La respuesta inmune deriva en la formación de tejido fibroso, dependiendo de la distribución de la lesión puede haber ceguera. Por: E. Eskildsen Página 10

11 Los cambios oftálmicos son graduales y requieren de 7-9 años para desarrollarse, todas las partes del ojo son afectadas en infecciones crónicas, inicialmente puede haber ciertas manifestaciones como conjuntivitis. Las manifestaciones oculares son análogas a las cutáneas por la presencia de microfilarias muertas, la reacción tisular que se da en este caso le otorga a la córnea una apariencia de opacidad (denominada hojuelas blancas), esta queratitis puntual puede aclarar con el tiempo. Una infección de larga duración produce esclerosis y vascularización de la córnea, a este fenómeno se le denomina queratitis esclerosante, esta es la principal causa de ceguera por oncocercosis, se desarrolla en un período de años. Al examen ocular se observa la presencia de microfilarias móviles o muertas, la mayoría de los casos de ceguera se ve en individuos entre los años de edad. OJO El tratamiento en el momento adecuado puede prevenir cambios irreversibles. Diagnóstico: Se basa en el hallazgo de microfilarias en muestras de piel disecada de la parte afectada (biopsia de piel). Epidemiología: Esta parasitosis es común en trabajadores de plantaciones de café en zonas endémicas, tales como América central, América del sur y África. Tratamiento: a) Ivermectina: Esta es la droga de elección, tanto en Filariosis linfática como en oncocercosis. Esta droga paraliza a las microfilarias permitiéndoles a los macrófagos del huésped removerlas, también inhibe la liberación de microfilarias por parte de la hembra. La dosis administrada es de 150 microgramos por kg de peso cada 6 meses. Por: E. Eskildsen Página 11

12 b) Nodulectomía: Consiste en la remoción quirúrgica de los nódulos, muy en especial los de la cabeza, mismos que pueden ser peligrosos. OJO Ivermectina NO TIENE EFECTO SOBRE LOS GUSANOS ADULTOS. Algunas otras especies de filarias: Algunas especies de filarias endémicas en Panamá, diversas regiones de América central y del sur son Mansonella ozzardi y Mansonella perstans, sin embargo, estas no producen problemas significativos. Los adultos de estas especies viven enquistados en tejido retroperitoneal, se observa poca reacción tisular, aunque puede registrarse eosinofilia (sobre todo en infecciones con M. perstans). Loa loa es una filaria propia de África, una vez se dio un caso de Loasis en Panamá, esto en una diplomática Africana. Dirofilaria immitis es la filaria de los perros, esta produce muerte súbita en los cachorros, se usa en estudios experimentales y en la preparación de antígenos para estudios epidemiológicos. Por: E. Eskildsen Página 12

13 ANEXO DE LABORATORIO: Filarias del hombre Las filarias son nematodos parásitos de la sangre y tejidos del cuerpo, las principales especies que parasitan al ser humano son: Wuchereria bancrofti, Onchocerca volvulus, Mansonella perstans, Mansonella ozzardi, Brugia malayi y Loa loa. Aquí estudiaremos principalmente las microfilarias y los vectores de las diferentes de parásito. 1) W. bancrofti DATOS GENERALES: ESTADIO INFECTANTE: Larva filariforme (L3) ESTADIO DIAGNÓSTICO: Microfilarias en sangre períferica MECANISMO DE TRANSMISIÓN: - Penetración activa de la L3 por la piel (inoculada por el vector) VECTOR: Culex pipiens HÁBITAT (adultos): - Vasos linfáticos eferentes de las extremidades inferiores HÁBITAT (MICROFILARIAS): - Vasos linfáticos - Sangre períferica IMPORTANCIA MÉDICA: Produce elefantiasis (filariosis linfática) HUÉSPED DEFINITIVO: Ser humano (adultos y microfilarias) a) Microfilaria (W. bancrofti) - Presencia de vaina < específica> - Núcleos < específico> Ojo (veo linfocitos en el campo) Por: E. Eskildsen Página 13

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15 2) Onchocerca volvulus DATOS GENERALES: ESTADIO INFECTANTE: Larva filariforme (L3) ESTADIO DIAGNÓSTICO: - Adultos y microfilarias en el nódulo subcutáneo MECANISMO DE INFECCIÓN: - Penetración activa de L3 por la inoculación de un vector. VECTOR: Simulium metallicum HÁBITAT (adulto y microfilaria): Nódulos subcutáneos IMPORTANCIA MÉDICA: Produce Ceguera de los ríos a) Microfilaria Características: - Sin vaina - Núcleos medianamente contables Por: E. Eskildsen Página 15

17 Nódulo subcutáneo Corte transversal de nódulo subcutáneo (Ver útero lleno de microfilarias) Por: E. Eskildsen Página 17

18 3) Mansonella perstans Características: a) Núcleos no definidos < específica> b) Núcleos terminales < específica> c) Vector: Culicoides diabolicus Por: E. Eskildsen Página 18

19 4) Vectores 1) Simulium spp. (Simulium metallicum) o mosca negra a) Características del adulto: - Antenas cortas de 9-11 segmentos en forma de cuerno - Alas hialinas Por: E. Eskildsen Página 19

21 b) Características de las larvas: - Abanicos cefálicos - Propata c) Característica de la pupa - Filamentos branquiales Por: E. Eskildsen Página 21

22 2) Culicoides diabolicus Características del adulto: - Antenas largas de segmentos - Alas de chaetotaxia (parece las cuentas de un rosario) Por: E. Eskildsen Página 22

23 3) Tabanus tabanus Este parásito es de la misma familia a la que pertenece el vector de Loa loa, pero no es vector del mismo. Por: E. Eskildsen Página 23

24 Característica del adulto: - Cabeza en forma de media luna - Antena de 5 segmentos Nota en los dípteros se puede determinar el sexo, midiendo la distancia entre los ojos, si están juntos se denominan holopticos (macho) y si están separados son dicopticos (hembras). Por: E. Eskildsen Página 24