TCE GRAVE FASE SUBAGUDA HOSPITAL DR. MOLINER. SERVICIO REHABILITACION. Dra. Nuria Gutiérrez. Dubón

Transcripción

1 TCE GRAVE FASE SUBAGUDA HOSPITAL DR. MOLINER. SERVICIO REHABILITACION Dra. Nuria Gutiérrez Dubón

2 TCE Lesión n cerebral aguda derivada de la aplicación de energía a mecánica en la cabeza por una fuerza física externa. que puede producir una alteración n o disminución de la conciencia y que deriva en una discapacidad de las habilidades cognitivas o físicas; f además puede provocar alteración n conductual. Estas limitaciones pueden ser temporales o permanentes y causar una discapacidad funcional parcial o total. National Head Injury Foundation, 1992

3 CLASIFICACIÓN N INICIAL SEVERIDAD TCE Severidad GCS Duración n APT Leve < 24 h Moderada díasd Grave 3-8 > 7 díasd New Zealand Guidelines Group (NZGG).Traumatic Brain Injury: Diagnosis, acute management and Rehabilitation. Wellington (NZ).2006 Jul.

4 ESCALA COMA GLASGOW. GCS Apertura ocular (E) 1 No 2 Al dolor 3 A la orden 4 Espontánea nea Respuesta motora (M) 1 Ninguna 2 Extensión n al dolor (descerebración) 3 Flexión n al dolor (decorticación) 4 Retirada ante estímulo doloroso 5 Localiza el dolor 6 A la orden Respuesta verbal (V) 1 Ninguna 2 Sonidos 3 Palabras 4 Confusa 5 Orientada

5 ESCALA COMA GLASGOW. GCS Sus valores a las 24 h y en la 1ª 1 semana representan el mejor predictor simple del resultado general. No es útil mas allá de la etapa aguda. Es insensible a mínimos m cambios de respuesta en pacientes comatosos de larga evolución.

6 Factores mal pronóstico funcional a Edad Subescala los 6 meses (GOS) Edad Asociación n edad riesgo TCE/peor pronóstico motora GCS a menor puntuación/peor n/peor pronóstico Respuesta Pupilar si 1 ó 2 pupilas arreactivas Respuesta Pupilar Características de la TC inicial (1ª semana) y RM Desviación n de la línea l media> 5mm Edema, peor que lesiones con efecto masa HSA Obliteración n parcial de las cisternas basales D.A.D. grado 2: lesión focal en c. calloso n focal en c. calloso o tronco cerebral grado 3: lesión n focal en c. calloso y tronco cerebral

7 RECUPERACIÓN N DEL TCE La máxima m recuperación n se produce en los 6 primeros meses. Durante ese tiempo actuar como si hubiera posibilidades de recuperación, pero mantener cautela. El orden de la recuperación n suele ser: 1º física, 2º 2 del lenguaje y 3º 3 cognitiva. Duración n de la recuperación n (controversia)

8 EVOLUCIÓN N del TCE GRAVE Laureys S, Boly M: Arousal and awarenes in coma and post-comatose states. New Encyclopedia Neuroscience. 2008

9 DISTINTOS NIVELES DE RESPUESTA

10 COMA Es sólo s un estadio de la recuperación n del TCE grave y suele durar aprox. 4 semanas. GSC < 9 No apertura ocular espontánea nea ni en respuesta a estímulos. Ausencia ciclos sueño-vigilia. No evidencia conciencia de sís mismo ni del entorno.

11 ESTADO VEGETATIVO Criterios Diagnósticos Apertura ocular espontánea. nea. Presencia de ciclos sueño-vigilia. Funciones autonómicas suficientemente preservadas como para permitir la vida No evidencia de conciencia del medio o de la propia persona. No evidencia de comprensión n o expresión n de lenguaje. Multy-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state, New Engl J Med. 1994; 330

12 ESTADO VEGETATIVO Criterios Diagnósticos No evidencia de respuesta mantenida, reproducible, con propósito o voluntaria a estímulos visuales, auditivos, tactíles o dolorosos. Incontinencia esfínteres Preservación n variable de pares craneales y de reflejos espinales -Multy-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state. New Engl J Med. 1994; 330 -The Vegetative State: guidance on diagnosis and management.. Royal College of Physicians ://

13 E. VEGETATIVO PERMANENTE Se considera estable a los 12 meses tras TCE. E.V postraumático tico > 12 m, recuperación n improbable, no imposible. Etiología a no traumática, tica, estable a los 3 meses peor pronóstico por hipoxia cerebral Evitar término t E.V.Persistente en E.V.. >1 mes E.V de 1 mes evolución, 50% EMR al año. a Esperanza media vida E.V.P: : años. a Causas de muerte: Infecciones, fallo multiorgánico, muerte súbita s de origen desconocido, insuficiencia respiratoria, accidentes vasculares -Mayo Clinic Medical Neurosciences, Fifth Edition: Organized by Neurologic Systems and Levels.. Eduardo E. Benarroch, Jasper R. Daube. Health Care,, The Vegetative State: guidance on diagnosis and management.. Royal College of Physicians ://

14 E. VEGETATIVO PERMANENTE Life-sustaining treatment in vegetative state. Neurorehabilitation. 2004, Volume 19, number 14.

15 ESTADO MINIMA RESPUESTA Criterios Diagnósticos Evidencia de consciencia de sís mismo o del entorno. Se debe demostrar y reproducir una o más m s de las siguientes conductas: Seguir órdenes simples. Respuesta SÍ/NO S gestual o verbal sin tener en cuenta si es adecuada. Respuesta verbal inteligible. Conducta con propósito. - The Vegetative State: guidance on diagnosis and management.. Royal College of Physicians Giacino JT, Kalmar K. Diagnostic and prognostic guidelines for the vegetative and minimally conscious states. Neuropsychol Rehabil 2005, 15:

16 PRONOSTICO EMR Pacientes con EMR presentan mejora continuada y significativa medida por la DRS respecto al EV durante los primeros 12 meses tras el TCE. Tras el año, a muchos siguen severamente discapacitados según n la GOS. La posibilidad de mejora funcional significativa disminuye con el tiempo. Life-sustaining treatment in vegetative state. Neurorehabilitation. 2004, Volume 19, number 14.

17 Criterios diagnósticos de salida de un EMR Demostración n repetitiva y consistente de una o las dos de las siguientes conductas: Comunicación n funcional interactiva puede ser oral, escrita, respuesta de SÍ/NO, S uso de sistemas de comunicación n aumentativos. y/o Uso Uso funcional de dos objetos diferentes. Giacino JT, Kalmar K. Diagnostic and prognostic guidelines for the vegetative and minimally conscious states. Neuropsychol Rehabil 2005, 15:

18 ESCALA RESULTADOS GLASGOW. GOS Muerte Escala Muerte. Descripción Estado Vegetativo persistente Incapacidad grave Incapacidad moderada Buena recuperación Despierto, no alerta, ausencia de lenguaje o evidencia capacidad cognitiva. Abre ojos espontáneamente neamente Consciente pero dependiente para AVD. Incapaz de vivir de manera autónoma. Autónomo, sís realiza las AVD, pero no puede trabajar. Reintegrado socialmente. Puede presentar secuelas que no impiden realizar su trabajo aunque su rendimiento puede ser menor. Puede padecer leve afectación n neurológica/ psicológica.

19 ESCALA RESULTADOS GLASGOW. GOS

20 DISABILITY RATING SCALE. DRS CATEGORIA Conciencia y Reactividad Habilidad cognitiva para el autocuidado ITEM Apertura ocular 0-3 Mejor respuesta verbal 0-5 Mejor respuesta motora 0-5 Alimentación 0-3 Higiene 0-3 Aseo personal 0-3 INSTRUC Dependencia de 3º persona Nivel de funcionamiento 0-5 Adaptabilidad Psicosocial Empleabilidad 0-3 Puntuación n total DRS Rappaport et al., (1982). Disability rating scale for severe head trauma patients: coma to community. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 63:

21 Abordaje terapéutico rehabilitador Confirmar el diagnóstico. Seguimiento para constatar posibles cambios. Descartar complicaciones que puedan interferir en la mejora cognitiva itiva: Hidrocefalia, Epilepsia postraumática, tica, Fiebre central, Disfunción n endocrina, Deformidades neuroortopédicas Eliminar o sustituir los fármacosf que puedan interferir con una respuesta cognitiva (haloperidol, diacepam, fenitoína, na, clonidina, trazodona..) Plantear uso de fármacos f psicoactivos: agonistas dopaminérgicos, ISSR Amantadina es la droga que se asocia a una mayor recuperación n funcional valorada por la DRS Estimulación n multisensorial. Tener en cuenta el dolor. -Rehabilitación (Madr) 2002 ; 36 (6) Lombardi F, Taricco M, De Tanti A, Telaro E, Liberati A. Estimulación sensorial para individuos con lesión cerebral en coma o estado vegetativo (Revisión Cochrane). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software. -Whyte J, Katz. Predictors of outcome in prolonged posttraumatic disorders of consciousness and assessment of medication effects: A multicenter study. Arch Phys Med Rehabil Mar;86(3):

22 COMPLICACIONES I Hidrocefalia sintomática tica 3%. nivel conciencia, fluctuaciones cognitivas y conductuales. en pacientes portadores de derivación n sospechar mal funcionamiento. Epilepsia post-traum traumática tica 10% Sólo si crisis tardías as (a partir 7º 7 día a del TCE) y recurrentes. No recomendación n profilaxis rutinaria con fenitoína na o valproato > de los primeros 7 díasd Alteraciones endocrinas 20% SIADH causa mas frecuente de hiponatremia en el TCE. Tto.Restricción n hídrica h < 800 ml/24h D.I. Tto: Desmopresina Fiebre central Propanolol mg/12 h Disautonomía 15-30% Presencia simultanea y paroxística de al menos 3 de los 5 signos: Taquicardia, fiebre, HTA, hipertonía a y sudoración n profusa. Rehabilitación (Madr) 2002 ; 36 (6)

23 COMPLICACIONES II DEFORMIDADES NEUROORTOPÉDICAS Osificaciones heterotópicas % Entre 3ª 3 semana y 3º 3 mes. En caderas, rodillas, codos y hombros. Factores riesgo: coma y sedación n prolongada, hipertonía, UPP, TVP. Profilaxis: : AINE días d o RT. Cinesiterapia (posturas alternas f/e) Fase formación: dolor, inflamación, n, FA, CPK, PCR, VSG Difosfonatos: etidronato (20 mg/kg kg/día), alendronato, risedronato. Fracturas 40% Espasticidad Alrededor del primer mes Medidas posturales y normas de pacientes inmovilizados - Alineamiento/simetría - Posturas preventivas antiespásticas sticas Tto: -Tizanidina en espasticidad de MMII mg/24h máx 12mg/8h - Baclofen intratecal espasticidad axial Rehabilitación (Madr) 2008 ; 42 (1): 34 43

24 TRATAMIENTO POSTURAL 1- ALTERNANCIA EN CAMBIOS DE POSICION mantener recorrido articular normal evitar presiones cutáneas/nerviosas excesivas y prolongadas facilitar drenaje secreciones respiratorias proporcionar comodidad 2- MANTENIMIENTO POSICION FUNCIONAL minimizar pérdida p funcional contrarrestar acción n fuerzas evitar posiciones anormales reflejas

25 TRATAMIENTO POSTURAL

26 TRATAMIENTO POSTURAL

27 SR de CONTROL POSTURAL Conseguir la mejor alineación postural posible. Prevenir y/o evitar progresión del trastorno postural.

28 REEDUCACIÓN N POSTURAL Movilización n precoz Reeducar ortostatismo. Prevención n TVP. Estimular ritmo intestinal Estimular osteogénesis nesis. Favorecer contacto con el entorno. Favorecer excursión respiratoria. Disminuir espasticidad.

29 CONCLUSIONES Confirmar el diagnóstico. Considerar posibles complicaciones. Conocer pronóstico funcional en razón n de etiología, tiempo evolución, factores de mal pronóstico. Informar e implicar familiares. Trabajo y atención interdisciplinar: M.Interna, Rehabilitación, Neurología, Logopedia, Personal de la sala, Neuropsicología