Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión postparto

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1 Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión postparto Dennis C-L, Creedy D Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 3 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5 CALIDAD METODOLÓGICA...6 RESULTADOS...7 DISCUSIÓN...8 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...10 AGRADECIMIENTOS...11 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...11 NOTAS...11 FUENTES DE FINANCIACIÓN...11 REFERENCIAS...12 TABLAS...16 Characteristics of included studies...16 Characteristics of excluded studies...22 Characteristics of ongoing studies...23 CARÁTULA...24 RESUMEN DEL METANÁLISIS...25 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Todas las intervenciones versus la atención habitual - diversos resultados de los estudios Sintomatología depresiva en la evaluación final del estudio (definida de varias maneras) Sintomatología depresiva en la evaluación final del estudio (EPDS > 12) Puntuaciones promedios para la depresión en la evaluación final del estudio Sintomatología depresiva a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto (definida de varias maneras) Sintomatología depresiva a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto (EPDS > 12) Contacto materno con el servicio de salud en la evaluación final del estudio Vínculo materno-infantil a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto Actitudes maternas hacia la maternidad a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto Ansiedad materna a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto Competencia materna a las ocho y 16 semanas posteriores al parto Salud física y mental general, (SF-36) en la evaluación final del estudio Nivel de apoyo social percibido a las ocho,16, 24 semanas posteriores al parto Duración de la lactancia a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto Inmunizaciones infantiles...35 Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión postparto i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 15 Lesiones infantiles Problemas matrimoniales a las cuatro y 24 semanas posteriores al parto Intervenciones psicosociales versus atención habitual: variaciones en el tipo de intervención Cursos prenatales y postnatales Visitas domiciliarias posteriores al parto por profesionales Visitas domiciliarias posteriores al parto por personas comunes Seguimiento inmediato posterior al parto Continuidad de la atención Intervenciones psicológicas versus atención habitual: variaciones en el tipo de intervención Informe psicológico Psicoterapia interpersonal Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en la modalidad de intervención Intervenciones individuales Intervenciones grupales Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones al inicio de la intervención Intervenciones e Intervenciones con solamente un componente postnatal Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en la duración de la intervención Intervenciones de un único contacto Intervenciones de múltiples contactos Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en estado de riesgo Intervenciones para las mujeres en riesgo Intervenciones para la población en general...44 ii Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión postparto

4 Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión postparto Dennis C-L, Creedy D Esta revisión debería citarse como: Dennis C-L, Creedy D. Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 23 de agosto de 2004 Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de agosto de 2004 RESUMEN Antecedentes La causa de la depresión postparto permanece incierta, con una investigación exhaustiva que sugiere una etiología con múltiples factores. Sin embargo, los estudios epidemiológicos y los metanálisis de los estudios predictivos han demostrado de manera contundente la importancia de las variables psicosociales y psicológicas. Mientras que las intervenciones basadas en estas variables pueden ser estrategias de tratamiento efectivas, teóricamente también pueden ser utilizadas durante el embarazo y el comienzo del período de postparto para prevenir la depresión. Objetivos Primaria: evaluar el efecto de las diversas intervenciones psicosociales y psicológicas en comparación con la atención habitual anterior, durante el parto o con posterioridad a él, en la reducción del riesgo de desarrollar depresión postparto. Secundaria: examinar (1) la efectividad de tipos específicos de intervenciones psicosociales y psicológicas; (2) la efectividad de las intervenciones individuales versus grupales; (3) los efectos del comienzo y la duración de la intervención y (4) si las intervenciones resultan más eficaces en mujeres seleccionadas con factores de riesgo específicos. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (27 de enero de 2004), en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group trials register) (octubre de 2003), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (octubre de 2003), MEDLINE (desde 1966 hasta 2004), EMBASE (desde 1980 hasta 2004) y CINAHL (desde 1982 hasta 2004). Se examinaron referencias secundarias y se estableció contacto con expertos en el campo. Criterios de selección Todos los ensayos controlados aleatorios, publicados o inéditos, de calidad aceptable, que comparaban una intervención psicosocial o psicológica con la atención habitual anterior al parto, durante este o con posterioridad al mismo. Recopilación y análisis de datos Ambos revisores participaron en la evaluación de la calidad metodológica y en la extracción de los datos. Se solicitó información adicional a varios investigadores de los ensayos. Los resultados se presentan por medio del uso del riesgo relativo para los datos categóricos y la diferencia de medias ponderada para los datos continuos. Resultados principales Se incluyeron 15 ensayos que involucraron a 7600 mujeres. En general, las mujeres que recibieron una intervención psicosocial presentaron las mismas probabilidades de desarrollar depresión postparto que aquellas a quienes se les proporcionó una atención estándar (riesgo relativo [RR] 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65 a 1,02). La provisión de apoyo postparto intensivo suministrado por las enfermeras o parteras de la salud pública parece ser una intervención alentadora (RR 0,68; IC del 95%: 0,55 a 0,84). La identificación de madres "en riesgo" colaboró con la prevención de la depresión postparto (RR 0,67; IC del 95%: 0,51 a 0,89). Las intervenciones con un sólo componente postnatal parecieron ser más beneficiosas (RR 0,76; IC del 95%: 0,58 a 0,98) Página 1

5 que las intervenciones que también incorporaron un componente prenatal. Mientras que las intervenciones individuales pueden ser más efectivas (RR 0,76; IC del 95%: 0,59 a 1,00) que las grupales, las mujeres que recibieron una intervención de contacto múltiple tuvieron las mismas probabilidades de experimentar depresión postparto que quienes recibieron una intervención de único contacto. Conclusiones de los autores Las intervenciones psicosociales generales no reducen el número de mujeres que desarrollan depresión postparto. Sin embargo, la provisión de apoyo postparto intensivo por parte de profesionales resulta una intervención alentadora. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Las intervenciones psicosociales y psicológicas comparadas con la atención habitual, suministrada antes o después de dar a luz, no reducen el riesgo de depresión postparto La depresión postparto afecta aproximadamente al 13% de todas las madres primerizas. Debido a que no se encontró un efecto beneficioso claro en la prevención de la depresión postparto a partir de un rango de intervenciones psicosociales y psicológicas, el apoyo postparto intensivo suministrado por un profesional puede ser de gran utilidad. Las intervenciones individuales parecen ser más beneficiosas que las grupales. También hay pruebas que apoyan las intervenciones que se inician durante el período posterior al parto y que no incluyen un componente prenatal. Finalmente, las intervenciones que tienen como objetivo a las madres "en riesgo" pueden ser más beneficiosas que las que incluyen a una población materna general. Muchas preguntas permanecen sin respuesta y se necesita investigación adicional. ANTECEDENTES Los trastornos en el estado de ánimo posterior al parto son una forma frecuente de la morbilidad materna tras el mismo (Stocky 2000). Estos trastornos afectivos varían en cuanto a su gravedad desde la leve y transitoria "depresión puerperal", experimentada por entre un 50% y 80% de las mujeres, hasta la psicosis postparto, una enfermedad grave que afecta a menos del 1% de las madres y que, generalmente, requiere hospitalización (Evins 1997). Entre estos trastornos se encuentra la depresión postparto, un trastorno que a menudo presenta síntomas discapacitantes de incomodidad, irritabilidad, confusión y olvido, anhedonia, fatiga, insomnio, ansiedad, culpa, incapacidad para hacer frente a las distintas situaciones y consideración del suicidio. Frecuentemente, se produce una exacerbación de estos síntomas por medio de una baja autoestima, una falta de confianza y expectativas irreales sobre la maternidad. El desarrollo de la depresión postparto es mayor durante los tres primeros meses posteriores al parto, con una duración que depende con frecuencia de la gravedad (Cox 1993). Algunos síntomas depresivos residuales son comunes hasta un año después del parto (Cooper 1998). La depresión postparto es un importante problema de salud para muchas mujeres de culturas diversas (Affonso 2000). Los estudios longitudinales y epidemiológicos han proporcionado tasas de prevalencia variadas, con un rango del 3% a más del 25% de las mujeres durante el primer año posterior al parto; estas tasas fluctúan debido al muestreo, el tiempo de la evaluación, los diferentes criterios de diagnóstico (depresión mayor o menor), y si los estudios son retrospectivos (tasas bajas) o prospectivos (de seis a diez veces más). Las estimaciones frecuentemente citadas oscilan entre el 10% y el 15% y un metanálisis de 58 estudios informó de que la prevalencia de la depresión postparto era del 13% (O'Hara 1996). Es importante mencionar que es pequeña la diferencia absoluta en las estimaciones entre las evaluaciones autoinformadas sobre los síntomas depresivos, como la ampliamente utilizada Edinburgh Postnatal Depression Scale (Escala para la depresión postnatal de Edimburgo) (que no diagnostica la depresión postparto) y las entrevistas de diagnóstico estandarizadas (que diagnostican la depresión postparto). Esta morbilidad ha registrado de manera correcta las consecuencias de salud pública para la madre, el niño y la familia. Mientras que las mujeres que han sufrido de depresión postparto presentan el doble de probabilidades de experimentar futuros episodios de depresión durante un período de cinco años (Cooper 1995), los recién nacidos y los niños resultan particularmente vulnerables. La depresión postparto puede causar el deterioro de las interacciones entre la madre y el recién nacido (Murray 1996) y percepciones negativas del comportamiento del niño (Mayberry 1993), las cuales han sido vinculadas a la inseguridad agregada (Hipwell 2000; Murray 1992), al retraso en el desarrollo cognitivo (Cogill 1986; Hipwell 2000) y a las dificultades sociales/de interacción (Cummings 1994; Murray 1999). Se ha mostrado que los recién nacidos de tres meses de edad son capaces de detectar el estado Página 2

6 de ánimo de sus madres y de modificar sus propias respuestas de acuerdo con ellos (Cohn 1983). Mientras que las habilidades cognitivas (Whiffen 1989), el desarrollo de lenguajes expresivos (Cox 1987) y la atención (Breznitz 1988) han sido influidas negativamente por la depresión postparto, también se ha informado de que los hijos de las mujeres deprimidas tienen de dos a cinco veces más probabilidades de desarrollar problemas de conducta a largo plazo (Beck 1999; Orvaschel 1988). La negligencia/abuso de los niños (Buist 1998) y el estrés matrimonial que resulta de la separación o el divorcio (Boyce 1994; Holden 1991) son otros resultados informados. La mortalidad materna e infantil son consecuencias raras pero reales de la depresión postparto. La etiología de la depresión postparto permanece incierta y hay pocas pruebas que apoyen una base biológica (Beck 2001; O'Hara 1997). A pesar de la considerable investigación realizada, no ha sido aislado factor causal alguno. Sin embargo, resultados consistentes sugieren la importancia de las variables psicosociales (Cooper 1998; O'Hara 1997). En particular, se ha encontrado que los eventos estresantes de la vida (Bernazzani 1997; O'Hara 1991), el conflicto matrimonial (Bernazzani 1997; O'Hara 1991; O'Hara 1986) y la ausencia de apoyo social (Bernazzani 1997; Brugha 1998; Cooper 1998; O'Hara 1986; Small 1994; Stein 1989; Stuchbery 1998) aumentan significativamente el riesgo de depresión postparto. La importancia del apoyo social ha sido particularmente destacada en un estudio predictivo realizado en varios miles de mujeres, en el cual las madres que carecían de apoyo social presentaron aproximadamente el doble de probabilidades de desarrollar depresión postparto que quienes tuvieron un apoyo suficiente (Cooper 1996). Con el fin de abordar este problema, se ha desarrollado una variedad de intervenciones psicosociales y psicológicas para tratar la depresión postparto. Por ejemplo, los ensayos controlados aleatorios que evalúan el asesoramiento cognitivo-conductual con antidepresivos (Appleby 1997), la terapia cognitiva-conductual y el asesoramiento no directivo (Cooper 1997; Cooper 2003), el asesoramiento no directivo realizado por medio de visitas médicas (Holden 1989; Wickberg 1996), el apoyo de los pares (Dennis 2003) y la psicoterapia interpersonal (O'Hara 2000) han demostrado la susceptibilidad de la depresión postparto a los tratamientos. Resulta teóricamente posible que las intervenciones psicosociales y psicológicas puedan prevenir la depresión postparto, ya que la mayoría de los factores de riesgo conocidos se encuentran presentes durante el embarazo y el período inmediato posterior al parto. Además, varios estudios han sugerido que hay una superposición entre la depresión prenatal y la depresión postparto, debido a que existen correlaciones significativas entre las puntuaciones de la Edinburgh Postnatal Depression Scale en los períodos de tiempo prenatal y el inmediato posterior al parto. (Appleby 1994; Dennis 2004b; Hannah 1992; Lane 1997; Yamashita 2000). Mientras que las intervenciones psicosociales y psicológicas pueden ser estrategias de tratamiento eficaces, también pueden ser utilizadas durante el embarazo y al comienzo del período postparto para prevenir la depresión posterior al mismo. OBJETIVOS El objetivo principal de esta revisión era evaluar los efectos, en las madres y sus familias, de las intervenciones psicosociales y psicológicas preventivas en comparación con la atención habitual anterior al parto, durante el mismo o con posterior a este en la reducción del riesgo de depresión postparto. Los objetivos secundarios evaluarían: 1. la efectividad de tipos específicos de intervenciones psicosociales; 2. la efectividad de tipos específicos de intervenciones psicológicas; 3. los efectos de la modalidad de intervención (p.ej., intervenciones individuales versus grupales); 4. los efectos al inicio de la intervención (p.ej., intervenciones prenatales y postnatales versus solamente intervenciones postnatales); 5. los efectos de la duración de la intervención (p.ej., intervenciones de único contacto versus intervenciones de múltiples contactos); 6. los efectos de los criterios de selección de muestras (p.ej., seleccionar mujeres con factores de riesgo específicos versus la población en general). CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios publicados, inéditos y en curso sobre las intervenciones psicosociales o psicológicas preventivas en las cuales el objetivo principal o secundario era la reducción del riesgo de desarrollar depresión postparto. Se excluyeron del análisis los ensayos cuasialeatorios (p.ej., aquellos asignados por medio de la fecha de parto o números pares versus impares de la historia clínica). Tipos de participantes Mujeres embarazadas y madres nuevas (con menos de seis semanas posteriores al parto) que incluyen aquellas que no se encontraban en riesgo y aquellas identificadas en riesgo de desarrollar depresión postparto. Tipos de intervención Cualquier forma de atención estándar o habitual, comparada con una variedad de intervenciones no farmacológicas (que incluyen las estrategias psicoeducativas, la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia interpersonal, el asesoramiento no directivo, la interrogación psicológica, diversas interacciones de apoyo y asistencia concreta), administrada telefónicamente, en las visitas domiciliarias o al Página 3

7 consultorio, o en las sesiones individuales o grupales anteriores al parto o durante el primer mes posterior al mismo proporcionadas por un profesional (enfermera, partera, educador de parto, médico) o una persona lega (una mujer de la comunidad especialmente entrenada, un estudiante). Tipos de medidas de resultado A. Resultados maternos 1. Depresión postparto (definida y medida de distintas maneras por los autores de los ensayos) 2. Psicosis postparto 3. Mortalidad materna y morbilidad grave que incluye autolesiones, intentos de suicidio 4. Utilización de los servicios sanitarios que incluye el uso por parte de los pacientes ambulatorios y hospitalizados de la unidad psiquiátrica, otros servicios sanitarios 5. Vínculo materno-infantil 6. Actitudes maternas hacia la maternidad 7. Ansiedad 8. Estrés 9. Confianza materna 10. Competencia materna 11. Autoestima 12. Salud general 13. Insatisfacción materna con la intervención 14. Apoyo social percibido por la madre B. Resultados sobre el lactante 15. Duración de la lactancia (definida de diferentes maneras) 16. Nivel de lactancia (exclusivo, casi exclusivo, alto, parcial, como señal, alimentación con biberón) 17. Parámetros de salud infantil que incluyen la inmunización, la lesión accidental, la lesión no accidental 18. Evaluaciones del desarrollo infantil (definido de diferentes maneras) 19. Abuso o descuido del niño 20. Mortalidad neonatal/infantil 21. Morbilidad neonatal/infantil 22. Calidad de la asistencia proporcionada por la madre (definida de varias maneras) C. Resultados familiares 23. Problemas matrimoniales 24. Separación matrimonial/divorcio ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto a través del contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (27 de enero de 2004). El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante: 1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); 2. búsquedas mensuales en MEDLINE; 3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos; 4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales. Los detalles sobre las estrategias de búsqueda para el CENTRAL y MEDLINE, la lista de las revistas consultadas manualmente y los resúmenes de congresos, así como la lista de las revistas revisadas por medio del servicio de información actual, pueden ser encontrados en la sección de "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial perteneciente al Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión mediante estos códigos en lugar de palabras clave. Además, se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (octubre de 2003), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (octubre de 2003), MEDLINE (desde 1966 hasta 2004), EMBASE (desde 1980 hasta 2004) y CINAHL (desde 1982 hasta 2004) por medio del empleo de diferentes combinaciones de los términos "postpartum/postnatal depression". Se revisaron las referencias secundarias, se obtuvieron estudios alentadores y se estableció contacto con expertos en el campo para identificar otros ensayos publicados o inéditos. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de los ensayos El revisor principal analizó los títulos y los resúmenes de las búsquedas electrónicas. Se evaluaron de manera independiente los ensayos tomados en consideración con respecto a la calidad metodológica y la apropiación para su inclusión, sin considerar sus resultados. Las incertidumbres con respecto a la adecuación para su inclusión se resolvieron por medio de discusión y consenso. Evaluación de la calidad metodológica Se evaluó la calidad de los ensayos que cumplían con los criterios de elegibilidad por medio del uso de los siguientes criterios: 1. generación de la secuencia de asignación: adecuado, inadecuado, incierto; 2. ocultamiento de la asignación: A = adecuado, B = incierto, C = inadecuado; Página 4

8 3. cegamiento de los participantes: sí, no, inadecuado, no informado; 4. cegamiento de los encargados de la atención médica: sí, no, inadecuado, no informado; 5. cegamiento de la evaluación del resultado: sí, no, inadecuado o no informado; 6. datos sobre el cumplimiento del seguimiento (que incluía cualquier pérdida diferencial de participantes de cada grupo): A = menos del 3% de las participantes excluidas, B = entre el 3% y el 9,9% de las participantes excluidas, C = entre el 10% y el 19,9% de las participantes excluidas, D = 20% o más de las participantes excluidas, E = incierto; 7. análisis de las participantes en grupos asignados al azar. Se asignó una calificación a cada ensayo, se compararon los resultados y se discutieron las diferencias hasta que se llegó a un acuerdo. Se han descrito claramente las razones para la exclusión de cualquier ensayo aparentemente elegible (ver la tabla "Características de los estudios excluidos"). Extracción de los datos Se extrajeron, de forma independiente, los datos de los informes de los ensayos por medio del empleo de un formulario para la extracción de los mismos, desarrollado por el principal revisor y que había superado una prueba piloto. En los casos en que era necesario, se solicitaron al autor de contacto del ensayo los datos no publicados o que faltaban. Además, se buscaron datos para permitir un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis). Un revisor introdujo los datos en RevMan 2000 y otro revisor o un asistente de investigación completó el ingreso doble de datos. Síntesis de los datos Se analizaron por separado los ensayos que empleaban diferentes estrategias preventivas y los resultados se combinaron sólo si no había razón alguna para suponer que diferían de manera relevante. Mientras que el metanálisis primario se basó en la ocurrencia o no de la depresión postparto (medida de distintas maneras por los autores de los ensayos), se incorporaron distintas escalas de calificación de la depresión o puntos de corte. Para abordar las diferencias de medición potenciales, se utilizó un modelo de efectos fijos con el fin de realizar comparaciones directas entre los ensayos que empleaban la misma escala de calificación y los mismos puntos de corte. Si los ensayos utilizaban diferentes maneras para medir el mismo resultado continuo, en esta revisión se emplearon las diferencias medias estandarizadas. Se realizaron metanálisis por medio del uso de los riesgos relativos como la medida del tamaño del efecto para los resultados binarios y la diferencia de medias ponderada para las medidas de resultado continuas, ambos con intervalos de confianza del 95%. Se evaluó hasta qué punto había diferencias entre los estudios que incluían variaciones en la población o en la intervención. Se utilizó un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos del estudio. Se investigó la heterogeneidad por medio del cálculo de estadísticas I y 2 (Higgins 2002), y si éste indicaba un alto nivel de heterogeneidad entre los ensayos incluidos en un análisis (I 2 > 50%), se utilizó el metanálisis de efectos aleatorios para un resumen general. En los casos en donde se encontraron altos niveles de heterogeneidad, estos se analizaron por medio de los análisis de sensibilidad que excluían los ensayos más susceptibles al sesgo de acuerdo con la siguiente evaluación de calidad: (1) aquellos con un ocultamiento incierto de la asignación (B); (2) altos niveles de pérdidas o exclusiones posteriores a la asignación al azar (D); o (3) evaluación de los resultados no cegada o cegamiento incierto de la evaluación de los resultados. Análisis de Subgrupos Se planificaron y completaron los siguientes seis análisis de subgrupos a priori: 1. la efectividad de tipos específicos de intervenciones psicosociales; 2. la efectividad de tipos específicos de intervenciones psicológicas; 3. los efectos de la modalidad de intervención (p.ej., intervenciones individuales versus grupales); 4. los efectos al inicio de la intervención (p.ej., intervenciones prenatales y postnatales versus solamente intervenciones postnatales); 5. los efectos de la duración de la intervención (p.ej., intervenciones de único contacto versus intervenciones de múltiples contactos); 6. los efectos de los criterios de selección de muestras (p.ej., mujeres con factores de riesgo específicos versus población en general). DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Ver tabla "Características de los estudios incluidos". Se identificaron 15 ensayos, informados entre 1995 y 2003, que incluían 7697 mujeres, y todos cumplían con los criterios de inclusión. Los ensayos habían sido realizados principalmente en Australia y el Reino Unido; dos ensayos se habían realizado en los EE.UU. (Gorman 2002; Zlotnick 2001) y uno había sido realizado en China (Tam 2003). Mientras que todos los ensayos incluían la depresión postparto como resultado, varios estudios proporcionaban datos sobre otras variables que incluían: el contacto con el servicio de salud (Brugha 2000), el vínculo materno-infantil (Armstrong 1999), las actitudes de la madre hacia la maternidad (Armstrong 1999), la ansiedad (Lavender 1998), la competencia materna (Armstrong 1999), la salud física y mental general, (Gunn 1998; Morrell 2000; Reid 2002; Small 2000), el apoyo percibido (Morrell 2000; Reid 2002), la duración de la lactancia (Armstrong 1999; Gunn 1998; Morrell 2000), la inmunización infantil (Armstrong 1999), la lesión infantil (Armstrong 1999) y los problemas matrimoniales (Gorman 2002). Definición de la depression postparto En todos los ensayos a excepción de uno(zlotnick 2001), la sintomatología depresiva postparto se definió como una Página 5

9 puntuación por encima de un punto de corte específico en una medida autonotificada; para la mayoría de los estudios (10 de 15), una puntuación superior a 12 (también informada como una puntuación de corte 12/13) en la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) indicaba la depresión postparto. Varios estudios también informaron puntuaciones promedio de la EPDS (Armstrong 1999; Gorman 2002; Gunn 1998; MacArthur 2002; Morrell 2000; Reid 2002; Small 2000). Dos ensayos adicionales utilizaron la EPDS para medir la depresión postparto pero incorporaron una puntuación de corte diferente; Brugha 2000 empleó un punto de corte 10/11, mientras que Reid 2002 seleccionó un punto de corte de 11/12. Es importante observar que la EPDS no diagnostica la depresión postparto (debido a que esto sólo puede realizarse por medio de una entrevista clínica psiquiátrica), sino que es el instrumento más frecuentemente empleado para evaluar la sintomatología depresiva posterior al parto. Creada para contrarrestar las limitaciones de otras escalas de depresión bien establecidas, la EPDS ha sido validada por las entrevistas psiquiátricas estandarizadas con grandes muestras y posee una fiabilidad y validez bien documentadas en más de 11 idiomas. Dos ensayos usaron una medida autonotificada diferente a la EPDS (Lavender 1998; Tam 2003); ambos emplearon la Escala de Depresión y Ansiedad del Hospital (Hospital Anxiety Depression Scale). Tanto Gorman 2002 como Zlotnick 2001 utilizaron una entrevista de diagnóstico semiestructurada (Entrevista clínica estructurada para DSM-IV) (Structured Clinical Interview for DSM-IV) para evaluar la depresión. La duración de la evaluación de los resultados varió considerablemente entre los estudios, con un rango de tres (Lavender 1998) a 24 (Gorman 2002; Gunn 1998; Morrell 2000; Priest 2003; Reid 2002; Small 2000; Stamp 1995) semanas posteriores al parto; un ensayo también incluyó una evaluación de 52 semanas (Priest 2003). Tipos de intervenciones psicosociales Los estudios se subagruparon en categorías con el fin de analizar tipos específicos de intervenciones psicosociales, como los cursos prenatales y postnatales (Brugha 2000; Reid 2002; Stamp 1995), las visitas domiciliarias por los profesionales (Armstrong 1999; MacArthur 2002) o un lego (Morrell 2000), la continuidad de la atención (Waldenstrom 2000) y el seguimiento postparto inmediato (p.ej., atención postparto habitual iniciada antes de tiempo en comparación con la práctica estándar) (Gunn 1998). Una variedad de profesionales que incluyen enfermeras (Armstrong 1999; Brugha 2000), médicos (Gunn 1998), parteras (MacArthur 2002; Reid 2002; Stamp 1995; Waldenstrom 2000) y prestadores de atención sanitaria adicionales (p.ej., terapeuta ocupacional) suministraron las intervenciones. (Brugha 2000). En un ensayo, personas legas proporcionaron la intervención (Morrell 2000). En la mayoría de los estudios, se informó de que el grupo de control había recibido la atención prenatal/postnatal habitual, que varió tanto entre países como dentro de cada uno. En todos los casos en los cuales había detalles para cada estudio sobre la atención recibida por el grupo de control, estos se encuentran presentados en la tabla "Estudios incluidos". Tipos de intervenciones psicológicas Se subagrupó a los estudios en categorías para examinar los tipos específicos de intervenciones psicológicas, como el interrogatorio (Gamble 2003; Lavender 1998; Priest 2003; Small 2000; Tam 2003) y la psicoterapia interpersonal (Gorman 2002; Zlotnick 2001). Diversos profesionales de atención sanitaria que incluyeron parteras (Gamble 2003; Lavender 1998; Priest 2003; Small 2000), enfermeras (Tam 2003) y especialistas en salud mental proporcionaron las intervenciones (Gorman 2002). Otros resultados sobre la salud El informe de otros resultados sobre la salud materna no resultó consistente entre los estudios; la excepción principal era el uso del SF-36 por cuatro ensayos, con el fin de analizar la salud física y mental general (Gunn 1998; Morrell 2000; Reid 2002; Small 2000). Un estudio informó de los resultados sobre la salud infantil (Armstrong 1999) y otro incluyó el resultado familiar de los "problemas matrimoniales" (Gorman 2002). Diferencias en los grupos estudiados Siete ensayos se dirigieron a mujeres en alto riesgo de acuerdo con diversos factores, los cuales se creía las colocaban en una posición de riesgo adicional para la depresión postparto (Armstrong 1999; Brugha 2000; Gamble 2003; Gorman 2002; Stamp 1995; Tam 2003; Zlotnick 2001), mientras que los otros ocho ensayos incluyeron mujeres de la población general. CALIDAD METODOLÓGICA La asignación al azar se realizó frecuentemente por medio de sobres numerados consecutivamente, sellados y opacos (Gamble 2003; Lavender 1998; Morrell 2000; Priest 2003; Stamp 1995; Tam 2003; Waldenstrom 2000). Cuatro ensayos utilizaron diversas formas de asignación al azar por computadora (Armstrong 1999; Brugha 2000; MacArthur 2002; Reid 2002). Dos ensayos incorporaron un servicio central de asignación al azar, computarizado, al cual se accedía telefónicamente (Gunn 1998; Small 2000) y un ensayo empleó un procedimiento de asignación al azar en bloques por medio del uso de una tabla de números aleatorios (Gorman 2002). En un ensayo, el ocultamiento de la asignación resultó incierto (Zlotnick 2001). Todos los ensayos, con excepción de dos, completaron un análisis de poder estadístico (Gorman 2002; Zlotnick 2001) y los datos se analizaron por medio del uso de un abordaje por intención de tratar (intention to treat). Los datos de resultado han sido obtenidos por los evaluadores que se encontraban cegados a la asignación a los grupos (Armstrong 1999; Brugha 2000; Gorman 2002) o por medio de los cuestionarios enviados por correo; para un estudio la identidad del evaluador de resultado (Zlotnick 2001). Cinco ensayos tuvieron una tasa de deserción superior al 20% durante el seguimiento: Gunn 1998 (34% a las 24 semanas); MacArthur 2002 (27% a las 16 semanas); Morrell 2000 (21% a las 24 semanas); Reid 2002 Página 6

10 (29% a las 24 semanas); y Tam 2003 (21% a las seis semanas). Es importante mencionar que el seguimiento en todos estos ensayos incluyó cuestionarios enviados por correo. De acuerdo con la susceptibilidad al sesgo (p.ej., ocultamiento de la asignación incierto, altos niveles de pérdidas o exclusiones posteriores a la asignación al azar o evaluación de los resultados no cegados), los siguientes ensayos se excluyeron durante el análisis de sensibilidad según convenía para los resultados con altos niveles de heterogeneidad (I 2 > 50%): Gunn 1998; MacArthur 2002; Morrell 2000; Reid 2002; Tam 2003; Zlotnick RESULTADOS Se incluyeron 15 ensayos que involucraron a más de 7600 mujeres. Los resultados se presentan en orden secuencial, comenzando con los resultados maternos, seguidos por los resultados para los niños y las familias. Debido al gran número de resultados maternos en esta revisión, el siguiente resumen de los resultados se encuentra restringido a los datos obtenidos e informados en al menos dos ensayos. Para obtener los resultados completos, consultar los gráficos del metanálisis. Los metanálisis para varios resultados presentaron una significativa heterogeneidad. Sin embargo, la exclusión de los ensayos con riesgo de sesgo no produjo cambios apreciables en cualquiera de las conclusiones. Todos los análisis de sensibilidad se presentan en los gráficos del metanálisis. Los resultados que se evaluaron a las ocho, 16 y 24 semanas se categorizaron y presentaron en los resultados, de la siguiente manera: 1. de cero a ocho semanas: efectos a corto plazo; 2. de nueve a 16 semanas: efectos intermedios; 3. de 17 a 24 semanas: efectos a más largo plazo. Comparación uno (comparación principal): Todas las intervenciones psicosociales y psicológicas versus la atención habitual - todos los ensayos A. Resultados maternos Se consideraron 14 resultados maternos. No hubo datos disponibles para los siguientes resultados previamente especificados: psicosis postparto, mortalidad, estrés materno, confianza materna, autoestima e insatisfacción con la intervención. Resultado: Sintomatología depresiva en la última evaluación (definida de diversas maneras) La principal medida de resultado para esta revisión era la depresión postparto en la última evaluación de los estudios. No había efecto beneficioso alguno sobre la prevención de la depresión postparto en el metanálisis de todos los tipos de intervenciones (15 ensayos; n = 7697; riesgo relativo [RR] = 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65 a 1,02). Había una heterogeneidad significativa entre estos ensayos (I 2 = 68,8%). Un efecto similar no significativo se encontró cuando se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP) entre los ensayos que proporcionaban las puntuaciones medias (ocho ensayos; n = 4880; DMP = -0,36; IC del 95%: -1,21 a 0,48). Resultado: Sintomatología depresiva en la última evaluación (Edinburgh Postnatal Depression Scale [EPDS] mayor a 12) Para abordar las diferencias de medición potenciales, se realizó una comparación directa por medio del uso de un modelo de efectos aleatorios entre los ensayos que utilizaron la misma escala de calificación. Para esta revisión, la medida más frecuentemente empleada para evaluar los síntomas depresivos era la Edinburgh Postnatal Depression Scale, que utilizaba la puntuación de corte recomendada de 12/13. De manera similar al metanálisis, el cual incorporaba todas las medidas, no se encontró efecto preventivo alguno cuando se agruparon todas las intervenciones psicosociales y psicológicas (diez ensayos; n = 6126; RR = 0,91; IC del 95%: 0,73 a 1,15). Resultado: Sintomatología depresiva a las ocho, 16 y 24 semanas (definida de varias maneras) Los resultados sugirieron una reducción a corto plazo de la sintomatología depresiva (ocho ensayos; n = 4091; RR = 0,65; IC del 95%: 0,43 a 1,00). Sin embargo, los efectos parecían debilitarse en el período intermedio (ocho ensayos; n = 3326; RR = 0,80; IC del 95%: 0,56 a 1,12) y desaparecer cuando se los medía posteriormente (siete ensayos; n = 4314; RR = 1,02; IC del 95%: 0,87 a 1,19) durante el período postparto. Resultado: Sintomatología depresiva a las ocho, 16 y 24 semanas (definida como EPDS >12) Cuando se incluyeron sólo los ensayos que utilizaban el EPDS >12 como la medida de resultado, no se encontró beneficio alguno aparente a corto plazo (seis ensayos; n = 3452; RR = 0,90; IC del 95%: 0,65 a 1,25). Resultados similares se encontraron cuando la sintomatología depresiva se evaluó a un plazo intermedio (cinco ensayos; n = 2369; RR = 0,72; IC del 95%: 0,49 a 1,06) y a más largo plazo (seis ensayos; n = 3598; RR = 1,00; IC del 95%: 0,84 a 1,19). Resultado: Salud materna física y mental (SF-36) en la última evaluación del estudio No se encontraron efectos aparentes entre cualquiera de las subcategorías de la escala: funcionamiento físico (cuatro ensayos; n = 2589; DMP = -0,29; IC del 95%: -0,91 a 1,49); deterioro en la realización de tareas físicas (cuatro ensayos; n = 2588; DMP = -0,90; IC del 95%: -3,33 a 1,52); dolor físico (cuatro ensayos; n = 2589; DMP = 0,25; IC del 95%: -1,41 a 1,92); salud mental (cuatro ensayos; n = 2582; DMP = -0,85; IC del 95%: -2,21 a 0,52); funcionamiento emocional (cuatro ensayos; n = 2586; DMP = -0,93; IC del 95%: -3,55 a 1,69); vitalidad (cuatro ensayos; n = 2581; DMP = 0,64; IC del 95%: -0,99 a 2,28); funcionamiento social (cuatro ensayos; n = 2591; DMP = -0,59; IC del 95%: -2,29 a 1,10); y salud general (cuatro ensayos; n = 2586; DMP = -0,19; IC del 95%: -1,68 a 1,29). Resultado: Apoyo social percibido a las ocho, 16 y 24 semanas Dos ensayos midieron las percepciones maternas del apoyo a las 24 semanas por medio del empleo de diferentes medidas; no se demostró efecto beneficioso alguno (dos ensayos; n = Página 7

11 1174; diferencia de medias estandarizada = 0,02; IC del 95%: -0,09 a 0,14). B. Resultados infantiles Resultado: Duración de la lactancia Tres ensayos analizaron la duración de la lactancia y no encontraron efectos a corto (n = 722; RR = 1,03; IC del 95%: 0,89 a 1,19) o largo plazo (n = 968; RR = 0,90; IC del 95%: 0,74 a 1,10). Otros resultados Sólo un ensayo informó de otros resultados sobre el lactante. El número medio de recién nacidos que recibieron inmunizaciones de los tres a cuatro meses resultó mayor (n = 160; DMP = 0,42; IC del 95%: 0,11 a 0,73) y la probabilidad de las lesiones infantiles era inferior (n = 160; RR = 0,54; IC del 95%: 0,31 a 0,92) en el grupo de intervención. C. Resultados familiares Sólo un ensayo informó sobre los resultados familiares. No hubo efectos significativos sobre las puntuaciones para los problemas matrimoniales a las cuatro semanas (n = 31; DMP = -3,20; IC del 95%: -16,93 a 10,53) y a las 24 semanas (n = 29; DMP = -7,90; IC del 95%: -21,52 a 5,72) posteriores al parto. Comparación dos: Impacto de los diversos tipos de intervenciones psicosociales No se encontró efecto preventivo alguno cuando las intervenciones eran cursos prenatales y postnatales (dos ensayos; n = 311; RR = 1,02; IC del 95%: 0,61 a 1,72), visitas domiciliarias realizadas por legos (un ensayo; n = 481; RR = 0,89; IC del 95%: 0,62 a 1,27), un seguimiento temprano posterior al parto (un ensayo; n = 475; RR = 0,91; IC del 95%: 0,56 a 1,48) o durante la continuidad de la atención (un ensayo; n = 935; RR = 1,34; IC del 95%: 0,97 a 1,85). Sin embargo, se encontró un efecto beneficioso cuando la intervención incluyó visitas domiciliarias realizadas por un profesional de la salud (dos ensayos; n = 1663; RR = 0,68; IC del 95%: 0,55 a 0,84). Comparación tres: Impacto de los diversos tipos de intervenciones psicológicas No se encontró efecto preventivo alguno cuando la intervención era el interrogatorio psicológico (cinco ensayos; n = 3051; RR = 0,57; IC del 95%: 0,31 a 1,04) o la psicoterapia interpersonal (dos ensayos; n = 72; RR = 0,31; IC del 95%: 0,04 a 2,52). Comparación cuatro: Influencia de las variaciones en la modalidad de administración Resultado: Intervenciones individuales El análisis de 11 ensayos con intervenciones proporcionadas individualmente a las mujeres sugirió un posible beneficio en la prevención del número de mujeres con sintomatología depresiva en la última evaluación del estudio (n = 6642; RR = 0,76; IC del 95%: 0,59 a 1,00). Cuando se eliminaron los ensayos susceptibles al sesgo, la dirección del efecto permaneció de la misma manera, pero el intervalo de confianza del 95% se amplió (siete ensayos; n = 3667; RR = 0,68; IC del 95%: 0,43 a 1,09). Una tendencia similar se encontró cuando los resultados depresivos se evaluaron entre las cero y las ocho semanas posteriores al parto (siete ensayos; n = 3963; RR = 0,64; IC del 95%: 0,40 a 1,01). Sin embargo, no se encontraron efectos beneficiosos claros entre las nueve y las 16 semanas después del parto (cuatro ensayos; n = 2241; RR = 0,71; IC del 95%: 0,45 a 1,12) y de las 17 a 24 semanas posteriores al mismo (cinco ensayos; n = 3484; RR = 0,98; IC del 95%: 0,82 a 1,17). Resultado: Intervenciones grupales De los cuatro ensayos que evaluaban las intervenciones administradas a grupos de mujeres, no se encontró reducción aparente alguna en la sintomatología depresiva en la última evaluación del estudio (n = 1055; RR = 1,03; IC del 95%: 0,65 a 1,63). Los análisis de acuerdo con la duración de la medición no indican efectos aparentes a corto (un ensayo; n = 128; RR = 0,73; IC del 95%: 0,31 a 1,69), medio (cuatro ensayos; n = 1085; RR = 0,93; IC del 95%: 0,54 a 1,59) o largo plazo (dos ensayos; n = 830; RR = 1,20; IC del 95%: 0,85 a 1,71). Comparación cinco: Influencia al comienzo de la intervención Los estudios en los cuales la intervención comenzó antes del parto y continuó tras el mismo no lograron reducir la probabilidad de la sintomatología depresiva postparto (cuatro ensayos; n = 1283; RR = 1,21; IC del 95%: 0,93 a 1,59). Sin embargo, se encontró un efecto preventivo para aquellos ensayos que evaluaban solamente una intervención postnatal (diez ensayos; n = 6379; RR = 0,76; IC del 95%: 0,58 a 0,98). Comparación seis: Influencia de la duración de la intervención En los cuatro ensayos que evaluaban una intervención de único contacto (p.ej., el interrogatorio psicológico, seguimiento postparto inmediato) el riesgo relativo era 0,70 (n = 2898; IC del 95%: 0,38 a 1,27). En los 11 ensayos en los cuales la intervención incluyó contactos múltiples, el riesgo relativo era 0,84 (n = 4790; IC del 95%: 0,66 a 1,08). Comparación siete: Influencia de la muestra seleccionada Los ensayos que seleccionaron participantes de acuerdo con los criterios "en riesgo" presentaron un mayor éxito aparente en la prevención de la depresión postparto (siete ensayos; n = 1162; RR = 0,67; IC del 95%: 0,51 a 0,89) que aquellos que incluyeron mujeres de la población general (ocho ensayos; n = 6535; RR = 0,87; IC del 95%: 0,66 a 1,16). DISCUSIÓN Esta revisión resume los resultados de 15 ensayos que incluyeron a 7697 mujeres y que se realizaron en cuatro países en una amplia variedad de circunstancias. La calidad metodológica de los ensayos incluidos fue buena. Todos, con excepción de un ensayo (Morrell 2000), incluyeron una intervención psicosocial o psicológica proporcionada por un profesional de la salud. Sin embargo, el informe de los ensayos a menudo no resultó exhaustivo, con falta de detalles acerca Página 8

12 del entrenamiento y las calificaciones de los proveedores de las intervenciones y en la descripción del cumplimiento con el protocolo de intervención. Tampoco se presentaron los detalles acerca del elemento informativo de las intervenciones y sobre las características básicas de la atención recibida por los grupos de control. A pesar de que se realizaron análisis de datos por intención de tratar (intention to treat analyses), los ensayos que incluían sesiones grupales presentaron altos niveles de incumplimiento de asistencia a los grupos (Brugha 2000; Reid 2002; Stamp 1995). La eliminación de los ensayos en riesgo de sesgo no condujo a ningún cambio sustancial en cualquiera de las conclusiones. En la comparación principal, la diversidad de las intervenciones preventivas y la amplia diferencia de las variables principales de evaluación del estudio deberían alentar algún tipo de cuidado en la interpretación de los datos combinados. Para abordar parcialmente este problema, los metanálisis incluyeron efectos a corto, mediano y largo plazo en los casos en que era apropiado. A pesar de esta precaución y el subagrupamiento de los puntos finales, esta revisión demostró de manera contundente que las mujeres que recibieron una intervención preventiva presentaron, en general, las mismas probabilidades de experimentar depresión postparto que quienes recibieron una atención estándar. Se desconoce hasta qué punto parte de la heterogeneidad o los resultados no significativos observados en esta revisión se relacionan con la medida utilizada para evaluar la depresión postparto. Sin embargo, un efecto similar no significativo se encontró entre aquellos ensayos que incorporaron la ampliamente utilizada Edinburgh Postnatal Depression Scale para medir la sintomatología depresiva. En general, no se ha demostrado la efectividad de los enfoques psicosociales o psicológicos. Los cursos prenatales centrados en la depresión postparto han demostrado reiteradamente no poseer efecto preventivo alguno y no pueden ser recomendados en este momento. De igual manera, los ensayos que evaluaban el interrogatorio psicológico intrahospitalario proporcionan pruebas que sugieren que esta intervención no debería ser puesta en práctica. La efectividad de la psicoterapia interpersonal y el apoyo suministrado por legos permanece incierta. Morrell 2000 demostró que el añadir las visitas domiciliarias de un trabajador de apoyo de la comunidad no suministraba efectos protectores para la depresión postparto. Sin embargo, una revisión de las actividades de intervención reveló que las mujeres legas suministraron a la madre apoyo instrumental durante una significativa cantidad de tiempo, durante el cual realizaban actividades tales como tareas domésticas y atención infantil, y apoyo emocional y de evaluación (retroalimentación) durante un tiempo limitado. La capacidad de influir positivamente en los resultados sobre la salud depende de la predicción de qué funciones de apoyo serán las más efectivas para un tipo particular de factor estresante (Will 2000). En los estudios cualitativos, las mujeres de diversas culturas que han sufrido de depresión postparto describen de forma consistente sus sentimientos de soledad, las preocupaciones acerca de la competencia materna, los conflictos de rol y la incapacidad para hacerles frente (Chen 1999; Nahas 1999; Ritter 2000; Small 1994); aparentemente la presencia o ausencia del apoyo instrumental no era un factor. La mejora de la calidad de la atención suministrada a las mujeres ha sido otro enfoque preventivo de la depresión postparto. Dos ensayos han evaluado el efecto del seguimiento postparto temprano. A pesar de que en esta revisión no se incluyó un estudio cuasiexperimental (Serwint 1991), otro ensayo de buen diseño no demostró efecto beneficioso alguno sobre los resultados de la salud mental materna (Gunn 1998). Como tal, hay pruebas preliminares que sugieren que el seguimiento postparto temprano no tiene efectos preventivos sobre la depresión postparto y no puede ser recomendado para la práctica clínica. Se han encontrado resultados similares con continuidad basados en los modelos de atención de partería (Waldenstrom 2000). Sin embargo, hay pruebas sobre el comienzo que sugieren la importancia del apoyo profesional adicional suministrado tras el parto. Mientras que un ensayo de buen diseño (Armstrong 1999) sugirió que las visitas domiciliarias intensivas por las enfermeras a las madres que se encontraban en riesgo tenían un efecto protector durante las seis primeras semanas posteriores al parto, el efecto beneficioso no se mantuvo a las 16 semanas. Es importante mencionar que la evaluación a las 16 semanas coincidió con una disminución en la intensidad de intervención de las visitas de las enfermeras de semanales a mensuales. Los resultados de un ensayo controlado aleatorio por grupo demostraron que la atención postparto flexible, individualizada y basada en la partería, que incorporaba las herramientas de cribaje (screening) para la depresión postparto, también tenía un efecto preventivo (MacArthur 2002). Mientras que había diversidad en los tipos de intervención proporcionados, los ensayos incluidos en esta revisión incorporaron una intervención preventiva principal; ningún ensayo seleccionó participantes de acuerdo con las pruebas de la sintomatología depresiva. Según Shah 1998, las intervenciones preventivas incorporan cualquier estrategia (1) que reduce la probabilidad de una enfermedad/condición que afecta a un individuo (prevención primaria); (2) que interrumpe o desacelera la evolución de una enfermedad/condición por medio de la detección y el tratamiento temprano (prevención secundaria); o (3) que desacelera la evolución de una enfermedad/condición y reduce la discapacidad resultante por medio del tratamiento de la enfermedad establecida (prevención terciaria). Estas intervenciones preventivas pueden ser clasificadas aún más en diferentes categorías de acuerdo con la población objetivo: (1) las intervenciones universales están diseñadas para ser ofrecidas a todas las mujeres; (2) las intervenciones selectivas están diseñadas para ser ofrecidas a las mujeres con mayores riesgos de desarrollar depresión; y (3) las intervenciones indicadas están diseñadas para ser ofrecidas a las mujeres que han sido identificadas como deprimidas o probablemente deprimidas (Mrazek 1994). Con el objetivo de Página 9

13 analizar los efectos de las intervenciones universales y selectivas, se realizaron análisis de subgrupos. Los resultados sugieren que la identificación de las madres "en riesgo" ayudó en la prevención de la depresión postparto. Sin embargo, actualmente no hay consistencia en la identificación de las mujeres "en riesgo" y una revisión de 16 herramientas de cribaje (screening) prenatales indica que no hay medidas con validez predictiva aceptable para identificar con exactitud a las mujeres que posteriormente desarrollarán depresión postparto (Austin 2003). Esto puede explicar parcialmente por qué las intervenciones con un sólo componente postnatal parecen ser más beneficiosas que las intervenciones que también incorporan un componente prenatal. También se analizaron otras diferencias en la administración de las intervenciones. Mientras que las intervenciones individuales pueden resultar más beneficiosas que las grupales, las mujeres que reciben una intervención de múltiples contactos tienen las mismas probabilidades de desarrollar depresión postparto que quienes reciben una intervención de único contacto. Las intervenciones preventivas no tenían efecto aparente alguno sobre los otros resultados maternos, que incluyen el contacto con el servicio de salud, el vínculo materno-infantil, las actitudes maternas hacia la maternidad, la competencia materna, la salud física y mental general, el apoyo percibido, la duración de la lactancia y los problemas matrimoniales. Sin embargo, un estudio (Armstrong 1999) informó de una mejora en el número medio de inmunizaciones infantiles completadas y tasas reducidas para las lesiones infantiles entre las madres que recibieron visitas intensivas de enfermeras en el hogar. Las consecuencias a largo plazo de la depresión postparto sugieren que los abordajes preventivos se encuentran garantizados. La manipulación de un factor de riesgo puede mejorar la probabilidad asociada de desarrollar depresión postparto de muchas maneras diferentes. La más obvia es la disminución de la cantidad de exposición a un factor de riesgo dado o, alternativamente, la reducción de la fuerza o mecanismo de la relación entre el factor de riesgo y la depresión postparto. (McLennan 2002). Sin embargo, la traducción de la investigación sobre el factor de riesgo a los protocolos de cribaje (screening) (Austin 2003) y a las intervenciones preventivas se ha cumplido con un éxito limitado, ya que deben considerarse las interacciones complejas de los factores de riesgo biopsicosociales con las variaciones individuales. A pesar de que los investigadores individuales presentaron las justificaciones teóricas para muchos de estos abordajes preventivos, se encuentran disponibles pruebas limitadas para guiar la práctica con firmeza; los detalles de las recomendaciones de políticas de investigación actualmente en curso se encuentran presentados en la tabla "Características de los estudios en curso". CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Actualmente, no hay pruebas para recomendar que las siguientes intervenciones sean implementadas en la práctica: cursos prenatales y postnatales, visitas domiciliarias por legos, seguimiento temprano posterior al parto, continuación de los modelos de atención, el interrogatorio psicológico intrahospitalario y psicoterapia interpersonal. Sin embargo, las visitas domiciliarias por profesionales, como las visitas domiciliarias intensivas de enfermeras y la atención postparto flexible proporcionada por parteras, parecen mostrar una promesa en la prevención de la depresión postparto. Vale mencionar que la última intervención incorporó el cribaje (screening) con una lista de verificación y la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) para individualizar la provisión de la atención. Las intervenciones individuales pueden resultar más beneficiosas que las grupales. También parece haber pruebas que apoyan las intervenciones que se inician en el período postnatal y que no incluyen un componente prenatal. Finalmente, las intervenciones que tienen como objetivo a las madres "en riesgo" pueden ser más beneficiosas que las que incluyen a una población materna general. Implicaciones para la investigación A pesar del reciente aumento del interés en esta área, muchas preguntas permanecen sin respuesta. Implicaciones específicas de la investigación Actualmente, no existen pruebas que apoyen el uso de las intervenciones grupales prenatales en las muestras heterogéneas de mujeres "en riesgo" de desarrollar depresión postparto. Este hallazgo puede deberse a las limitaciones metodológicas, tales como tamaños de muestra inadecuados, tamaños del efecto poco realista o ninguna justificación formal para el tamaño de la muestra, grandes tasas de disminución de las participantes o tasas de deserción de la intervención, o ausencia de herramientas de cribaje (screening) prenatales adecuadas para la identificación de aquellas mujeres "en riesgo", que resulta en la colocación de muestras heterogéneas como objetivo. Si se realiza una investigación adicional, deberían evaluarse las intervenciones estructuradas con mujeres sintomáticas homogéneas; esto se incorporaría por medio de un abordaje "indicado". Estos estudios deben abordar las limitaciones metodológicas anteriores, como las bajas tasas de participación, y deberían analizar la eficacia tanto de los síntomas prenatales como de la prevención de la depresión postparto. Se garantiza una investigación adicional para analizar la efectividad de las visitas domiciliarias por enfermeras con un énfasis específico en el contenido de la visita y la intensidad de la intervención. La atención postnatal flexible e individualizada, suministrada por un profesional que incorpora Página 10

14 herramientas de cribaje (screening) para la depresión postparto, parece resultar alentadora. Para que se repitan los resultados se necesita un ensayo de buen diseño realizado fuera del Reino Unido con la presencia de parteras. Se requieren ensayos que evalúen las intervenciones proporcionadas individualmente por legos y que tengan como objetivo específico el estado de ánimo materno. Se deben explorar las características de los legos individuales (compañeros versus trabajadores comunitarios generales) y la naturaleza de las relaciones desarrolladas. No se ha analizado la importancia de las intervenciones psicosociales en la prevención de la depresión menor (por ejemplo, EPDS tiene más de nueve puntos, pero menos de 13). Esto resulta particularmente importante, ya que la investigación sugiere que la sintomatología depresiva menor a menudo precede un episodio depresivo grave. Implicaciones generales de la investigación Para ser sumamente eficiente en la realización de esta investigación, hay una necesidad de formación de redes interdisciplinarias adicionales entre los investigadores con intereses complementarios. Por ejemplo, los investigadores de intervenciones psicosociales podrían colaborar con los investigadores de los servicios de salud para desarrollar y probar los enfoques de intervención de niveles múltiples incorporados en los sistemas de servicio. Para abordar adicionalmente la depresión postparto como un problema de salud pública, la inclusión en estos esfuerzos de investigación de mujeres étnica y socioeconómicamente diferentes resulta crítica para el análisis de las diferencias en los síntomas de depresión, la tasa de respuesta a las intervenciones y el uso de los servicios de salud. Además, todos los ensayos deberían incluir un análisis económico de los costos y beneficios relativos. También es necesario presentar algunas observaciones generales con respecto al desarrollo de programas preventivos. De modo similar a las iniciativas de cribaje (screening), las intervenciones preventivas deberían ser relativamente sencillas y de bajo costo. Esto resulta crítico si la intervención será aplicada a una población relativamente grande; a menos que sea posible un proyecto a gran escala, hay poca utilidad en la continuación de la realización de proyectos de demostración pequeños. Además, el riesgo de los resultados negativos de una intervención de prevención es una posibilidad frecuentemente ignorada. Aunque los efectos adversos se piensan principalmente en el ámbito de tratamiento, particularmente los ensayos farmacológicos, las intervenciones preventivas también incluyen la posibilidad de eventos desfavorables. Por ejemplo, los ensayos de prevención objetivo conllevan el riesgo de etiquetar y estigmatizar a los participantes. A pesar de que estos riesgos puedan ser tolerables para aquellos que son identificados con exactitud y que se benefician de la intervención, pueden resultar intolerables para aquellos que estaban incluidos en la intervención como falsos positivos o para quienes no se benefician de la intervención (McLennan 2002). Además, un incremento en la tasa de la ansiedad para las madres puede ser una consecuencia real, ya que se ha demostrado una conexión entre la depresión postparto y los resultados en la salud del niño. Mientras que el énfasis en esto puede aumentar la voluntad de una madre de aceptar una intervención preventiva, también puede aumentar su nivel de ansiedad o culpa si percibe una responsabilidad personal en colocar a su hijo en una situación de riesgo por un resultado deficiente, en particular si la madre sufre las distorsiones cognitivas de la depresión, que incrementa los sentimientos de culpa excesiva (McLennan 2002). AGRADECIMIENTOS Como parte del proceso editorial previo a la publicación, tres pares (un editor y dos árbitros externos al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el Asesor estadístico del grupo (Group's Statistical Adviser) realizaron comentarios sobre esta revisión. Los autores agradecen a Josephine Kavanagh la revisión del borrador del protocolo y su colaboración en la estrategia de búsqueda, y a Georgie Stamp, la preparación del borrador inicial del protocolo de la revisión, el cual ha sido asumido luego por Cindy-Lee Dennis. Los autores de la revisión también expresan su agradecimiento a la Dra. Ellen Hodnett por su excelente colaboración editorial y a los siguientes autores de los estudios, que resultaron muy gentiles al responder las consultas: Dr. L Gorman, Dr. R Hagan, Dr. M Hughes y Dr. C MacArthur. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS El Dr. Dennis es el investigador principal de un ensayo de ámbitos múltiples, actualmente en curso, que evalúa el efecto del apoyo telefónico por parte de un par (de madre a madre) para la prevención de la depresión postparto entre las madres identificadas como en alto riesgo. El Dr. Creedy es el coinvestigador en un ensayo incluido en esta revisión. NOTAS El título del protocolo anteriormente publicado era "Intervenciones psicosociales para la prevención de la depresión postparto". FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos University of Toronto CANADA Página 11

15 REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Armstrong 1999 {published data only} Armstrong K, Fraser J, Dadds M, Morris J. A randomized controlled trial of nurse home visiting to vulnerable families with newborns. Journal of Paediatrics & Child Health 1999;35(3): Armstrong K, Fraser J, Dadds M, Morris J. Promoting secure attachment, maternal mood, and child health in a vulnerable population: a randomized controlled trial. Journal of Paediatric Child Health 2000;36: Brugha 2000 {published data only} Brugha T, Wheatley S, Taub N, Culverwell A, Friedman T, Kirwan P et al. Pragmatic randomized trial of antenatal intervention to prevent post-natal depression by reducing psychosocial risk factors. Psychological Medicine 2000;30(6): Gamble 2003 {published data only} Gamble J, Creedy D. Reducing postpartum emotional distress: a randomised controlled trial. [abstract]. 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19 Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Armstrong 1999 TABLAS RCT - randomisation was performed using a computer generated random numbers table and completed by clerical staff not involved in the eligibility assessment. A power analysis was performed and the outcome assessor was blinded to group allocation. Nurses providing the intervention were also blinded to 6 weeks postpartum (within usual care parameters). The 16-week attrition rate was 12%. 181 mothers (90 in the intervention group; 91 in the control group) who gave birth in one urban hospital in Queensland, Australia. Families were included where the child, for environmental reasons, was at increased risk for poor health and developmental outcomes. Exclusion criteria included poor English literacy skills. Intervention group: weekly nursing home visits for the first 6 weeks, fortnightly until 12 weeks, then monthly until 24 weeks. Mothers were also encouraged to access existing community services. Control group: standard care which included encouragement to access existing community services, an offer for home visits by a nurse (usually limited to 1 visit), and no limit on number of centre visits (by appointment only). Outcomes included depression (EPDS > 12), parental stress (Parenting Stress Index), breastfeeding duration, infant immunisation and utilisation of medical services and, accidental injury at 6 and 16 weeks. Only 63% of mothers completed the pre-trial screening questionnaire. The intervention group included significantly more primiparous and aboriginal mothers and fewer women (1) with a past history of depression, (2) with a partner who had a history of psychiatric illness, and (3) who reported physical forms of domestic violence. A Brugha 2000 RCT - randomisation was performed using a computer-based stratification process with minimisation on three prognostic factors (level of support, screening, and ethnic group). A power analysis was performed and outcome assessors were blinded to group allocation. The 12-week attrition rate was 9%. 209 pregnant women (103 in the intervention group; 106 in the control group) who attended antenatal clinics in a UK hospital between 12 and 20 weeks gestation are were identified, by screening, to be at an increased risk of postpartum depression. Inclusion criteria: 16 years old, primiparous, residence in reasonable driving distance to hospital, and sufficient English to complete questionnaires. Intervention group: 'Preparing for Parenthood' - 6 structured 2-hour weekly antenatal classes (preceded by an initial introductory meeting with the participant and her partner) and 1 'reunion' class at 8 weeks postpartum. Classes were provided by a trained nurse and occupational therapist and based on established psychological models for tackling depression together with emerging models for enhancing social support. Outcomes included depression (EPDS > 10 ) and maternal health service contact since randomization at 12 weeks postpartum. Página 16

20 Characteristics of included studies Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Women in the intervention group were more likely to adopt an avoidant problem-solving style than women in the control group; using logistic modelling to adjust for this covariate at baseline did not alter the trial results. Only 45% of participants in the intervention group attended sufficient sessions to 'likely receive benefit'. A Gamble 2003 RCT - randomisation was performed using consecutively numbered, sealed, opaque envelopes. A power analysis was conducted and the outcome assessor was blinded to group allocation. The 12-week attrition rate was 0%. 103 mothers (50 in the intervention group; 53 in the control group) who were assessed for labour trauma risk in the immediate postpartum period in a Brisbane, Australia hospital. Intervention group: 1 midwifery-led debriefing session before hospital discharge and another at 6 to 8 weeks postpartum. Control group: standard care with no midwifery-led debriefing session. Outcomes included depression (EPDS > 12) at 12 weeks postpartum. A Gorman 2002 RCT - randomisation was performed using a random numbers table and a blocking strategy based on the presence or absence of current or past history of depression. Outcome data were collected via interview and mailed questionnaires. The 24-week attrition rate was 18%. 45 pregnant women (24 in the intervention group; 21 in the control group) at-risk for postpartum depression who attended various obstetric clinics in Iowa City and St. Louis, USA. Intervention group: 5 individual sessions based on interpersonal psychotherapy, beginning in late pregnancy and ending at approximately 4 weeks postpartum Outcomes included depression (EPDS > 12 and SCID) at 4 and 24 weeks postpartum. A Gunn 1998 RCT - randomisation was performed via telephone through a centrally controlled randomisation centre. A power analysis was conducted and outcome data were collected via mailed questionnaires. The 24-week attrition rate was 34%. 683 healthy mothers (number of women randomised to each group not stated) who gave birth in one rural and one metropolitan hospital in Victoria, Australia. Women were excluded if they were patients of general practitioners who were the trial reference group, attended the teenage clinic, or delivered by an emergency caesarean section. All participants received a letter and appointment date to see a general practitioner for a check-up: the intervention group for 1 week after hospital discharge and the control group for 6 weeks postpartum. Página 17