ESTIMACIÓN DEL RIESGO AGUDO DE AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ATRIBUIBLE A LA TIRAMINA DEL QUESO

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1 ESTIMACIÓN DEL RIESGO AGUDO DE AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ATRIBUIBLE A LA TIRAMINA DEL QUESO Grupo de investigación Compostos Bioactius dels Aliments Facultat de Farmàcia - Campus de l Alimentació de Torribera Universitat de Barcelona ORIOL COMAS BASTÉ 11 a Reunion Anual de la Sociedad Española de Seguridad Alimentaria (SESAL) Pamplona/Iruña - 29 de octubre de 2015

2 ARTERIAL ATRIBUIBLE A LA TIRAMINA DEL QUESO Comas-Basté O, Latorre-Moratalla ML, Veciana-Nogués T, Vidal-Carou MC Departament de Nutrició i Bromatologia - INSA - XaRTA. Campus de l Alimentació de Torribera. Universitat de Barcelona. Avda. Prat de la Riba, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona. mcvidal@ub.edu El queso es un alimento que usualmente se relaciona con niveles altos o muy altos de ramina. El consumo elevado de ramina puede dar lugar a efectos adversos relacionados con la presión arterial, liberando catecolaminas responsables de la vasoconstricción y consiguiente hipertensión. Este trastorno se ha descrito principalmente en población bajo tratamiento con fármacos inhibidores de la monoamino oxidasa (enzima encargada de la metabolización de esta amina). En estos casos, can dades rela vamente bajas de ramina pueden desencadenar un aumento de la presión arterial. Obje vo: Es mar el riesgo agudo de aparición de efectos adversos asociados a la ingesta de ramina derivada del consumo de queso. Metodología: La es mación probabilís ca de la ingesta de ramina se ha calculado mediante una simulación de Monte Carlo (@Risk para Excel v.5.5) u lizando datos propios de contenidos de ramina en 100 muestras comerciales de queso (fresco, duro elaborado con leche pasteurizada, duro elaborado con leche cruda, de cabra y azul) y datos de ingesta de queso por comida de la población adulta española (Encuesta Nacional de Ingesta Dieté ca-enide, 2011). Para la valoración del riesgo se han considerado los niveles máximos de seguridad establecidos por la EFSA para población sana y sensible (BIOHAZ, 2011). IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO CARACTERIZACIÓN DEL PELIGRO La ramina es una amina que procede de la descarboxilación microbiana de la rosina. Los niveles de ramina de los quesos analizados muestran una gran variabilidad, tanto entre los diferentes pos como entre marcas comerciales dentro de un mismo po. El hecho de que existan quesos de todas las categorías en el mercado sin o con contenidos muy reducidos de ramina indica que es posible obtener este po de productos fermentados libres de ramina. Para ello, es necesario par r de leche en op mas condiciones higiénicas, seguir unas buenas prác cas de elaboración y usar cul vos iniciadores no aminogénicos. ESTIMACIÓN DEL RIESGO AGUDO DE AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ATRIBUIBLE A LA TIRAMINA DEL QUESO Representación en diagrama de cajas de los contenidos de ramina (mg/kg) en función del po de queso. Límite máximo tolerable de ramina en población sana y población sensible. Límite'máximo'tolerable'(EFSA) a Población 600'mg Población'sana 50'mg RIMAb 6'mg IMAOc Crisis'''''''''''''''''''''''''''''' hipertensiva a: Niveles máximos de seguridad por persona/comida descritos en la evaluación del riesgo sobre aminas biógenas en alimentos fermentados realizada por EFSA (BIOHAZ, 2011). b: Pacientes tratados con fármacos RIMA (inhibidores de monoamina oxidasa-a selec vos y reversibles). c: Pacientes tratados con fármacos IMAO (inhibidores de monoamina oxidasa). Comas-Basté O, Latorre-Moratalla ML, Veciana-Nogués T, Vidal-Carou MC EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN La exposición a ramina procedente de queso se ha calculado probabilís camente mediante la combinación de la distribución del contenido de esta amina en quesos y la distribución de su consumo. DS ) DS mg/kg * n = 100 muestras de queso ) g/comida/persona 0,20! P95:17,3!! Distribución de la exposición a ramina (mg/comida) procedente de quesos. Frecuencia P95:!100!! Distribución del consumo de quesos (g/comida/persona).* Frecuencia P95:!449,3! Frecuencia Distribución del contenido de ramina (mg/kg) en quesos*. DS )! mg/comida * n = 1376 datos de consumo ESTIMACIÓN DEL RIESGO Ingesta de ramina asociada al consumo de queso y es mación del riesgo de aparición de los efectos adversos por superar los límites tolerables en población sana y en personas sensibles. El riesgo de la población sana de padecer un aumento de la presión arterial considerando la ingesta media de ramina derivada del consumo de queso es insignificante. La ingesta máxima de ramina (131 mg/comida) supondría alcanzar un cuarto de la can dad de ramina tolerable para esta población. En personas bajo tratamiento con an depresivos RIMA, el consumo de 17,3 mg de ramina/comida significaría prác camente un tercio del nivel máximo permi do. Si se considera la ingesta máxima de esta amina, el riesgo seria del 100% al sobrepasar el límite tolerable para esta población. Alcanzar el límite tolerable se considera un riesgo del 100%. a: Pacientes tratados con fármacos RIMA (inhibidores de monoamina oxidasa-a selec vos y reversibles). b: Pacientes tratados con fármacos IMAO (inhibidores de monoamina oxidasa). Las personas que toman an depresivos clásicos IMAO enen un elevado riesgo de aparición de efectos adversos debido a que, sólo con la ingesta media de ramina procedente de queso (4,4 mg/comida), fácilmente se supera el límite máximo tolerable para este colec vo. El riesgo de sufrir un aumento de la presión arterial como consecuencia del consumo de queso es insignificante para la población sana. Para la población sensible, especialmente para los individuos bajo tratamiento con fármacos IMAO clásicos, el riesgo existente es elevado. Además, cabe recordar que se puede encontrar ramina en muchos otros alimentos habituales, incrementando la exposición a esta amina. La exclusión de queso en personas medicadas con este po de fármacos sigue aún vigente. La restricción dieté ca que esto comporta podría evitarse informando sobre la presencia de ramina en la e queta de estos alimentos o bien siguiendo los procesos de elaboración de queso que garan zan la ausencia de ramina. Referencias: 1.ENIDE (Encuesta Nacional de Ingesta Dieté ca Española) (2011). Agencia española de seguridad alimentaria y nutrición. Ministerio de Sanidad, Polí ca Social e Igualdad. 2. BIOHAZ. EFSA Panel on Biological Hazards (2011). Scien fic Opinion on risk based control of biogenic amine forma on in fermented foods. EFSA Journal 9:2393. Departament de Nutrició i Bromatologia - INSA - XaRTA Campus de l Alimentació de Torribera Universitat de Barcelona mcvidal@ub.edu

3 IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO Formación de tiramina por descarboxilación microbiana de tirosina. CO 2 Tirosina Descarboxilasa (TDC) Tirosina Tiramina La tiramina (4-hydroxyphenethylamine) es una amina biógena sintetizada por la enzima Tirosina Descarboxilasa a partir de tirosina, utilizando el piridoxal fosfato (vitamina B6) como cofactor. Los principales productores de tiramina en quesos y derivados cárnicos fermentados son bacterias gram positivas del género Enterococcus, Lactobacillus, Leuconostoc y Lactococcus y Carnobacterium spp. Los Staphylococcus pueden también participar en la formación de tiramina.

4 IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO Contenido de tiramina en productos lácteos EFSA Scientific Opinion Biogenic Amines in Fermented Foods Presencia de tiramina en quesos: -Deterioro por parte de microorganismos (criterio de calidad higiénica i frescura) -Fermentación por bacterias

5 CARACTERIZACIÓN DEL PELIGRO Tiramina en el organismo Metabolismo Mecanismo de toxicidad Síntomas clínicos Duración Monoamino oxidasa (MAO), isoenzimas A y B Vasoconstricción (liberación de adrenalina) Aumento de la presión arterial Otros: dolor de cabeza, migraña, sudoración, vómitos, dilatación de la pupila, etc. 30 minutos - pocas horas Diagrama de la MAO-B humana

6 CARACTERIZACIÓN DEL PELIGRO > 600 mg/comida de tiramina > 6 mg/comida de tiramina Población sana Intoxicación tiramínica Población sensible Tiramina MAO MAO inhibida por IMAO/RIMA Tratamiento con IMAO Inhibición de la MAO Metabolismo incompleto de la tiramina Niveles elevados de tiramina en plasma Límite máximo tolerable

7 CARACTERIZACIÓN DEL PELIGRO PARNATE 10 mg comprimidos Tranilcipromina sulfato (IMAO) Indicado para el tratamiento de ansiedad, depresión, neurosis fóbicas y obsesivas. MANERIX /AURORIX Moclobemida (RIMA) Indicado para la depresión mayor. debe evitar la toma de cantidades excesivas de ciertos alimentos (tales como queso curado. AZILECT 1 mg comprimidos Rasagilina (RIMA) Indicado en el tratamiento del Parkinson. No debe administrarse rasagilina junto con otros inhibidores de la MAO, (incluyendo medicamentos y productos naturales sin prescripción, ej. Hierba de San Juan) ya que puede suponer un riesgo de inhibición de la MAO noselectiva que puede provocar crisis de hipertensión. NARDIL Fenelzina (IMAO) Indicado para el tratamiento de la depresión. PLURIMEN 5 mg Comprimidos Selegilina hidrocloruro (RIMA) Indicado en el tratamiento del Parkinson. A diferencia de lo que ocurre con IMAO convencionales o IMAO-A, Plurimen es un IMAO-B y por lo tanto no requiere mitaciones dietéticas (por ejemplo, evitar los alimentos con alto contenido en tiramina como quesos envejecidos ).

8 CARACTERIZACIÓN DEL PELIGRO Dose-response relationship of tyramine in humans after oral administration with food (EFSA) Límite máximo tolerable de tiramina en población sana y población sensible. Límite máximo tolerable (EFSA) a Población 600 mg Población sana Crisis hipertensiva 50 mg RIMA b 6 mg IMAO c a: Niveles máximos de seguridad por persona/comida descritos en la evaluación del riesgo sobre aminas biógenas en alimentos fermentados realizada por EFSA (BIOHAZ, 2011). b: Pacientes tratados con fármacos RIMA (inhibidores de monoamina oxidasa-a selectivos y reversibles). c: Pacientes tratados con fármacos IMAO (inhibidores de monoamina oxidasa).

9 OBJECTIVO Estimar el riesgo agudo de aparición de efectos adversos asociados a la ingesta de tiramina derivada del consumo de queso.

10 METODOLOGÍA Contenido de aminas biógenas en quesos procedentes del mercado español Datos propios de contenidos de tiramina en 100 muestras comerciales de queso: Fresco (n=20), duro elaborado con leche pasteurizada (n=20), duro elaborado con leche cruda (n=20), de cabra (n=20) y azul (n=20). Datos de consumo Datos de ingesta de queso por comida de la población adulta española: Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española (ENIDE) de la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN) (2011). Esta encuesta se realizó a nivel nacional e incluye una muestra de personas seleccionadas al azar (1.500 hombres y mujeres) de edades años. Los datos de consumo se expresan en gramos por comida y persona. Evaluación de la exposición y estimación del riesgo La exposición a tiramina se ha calculado probabilísticamente mediante una simulación de Monte Carlo (@Risk para Excel v.5.5). Para la valoración del riesgo se han considerado los niveles máximos tolerables establecidos por la EFSA para población sana y sensible (BIOHAZ, 2011).

11 CONTENIDO DE TIRAMINA EN QUESOS Representación en diagrama de cajas de los contenidos de tiramina (mg/kg) en función del tipo de queso. Los niveles de tiramina de los quesos analizados muestran una gran variabilidad, tanto entre los diferentes tipos como entre marcas comerciales dentro de un mismo tipo. El hecho de que existan quesos de todas las categorías en el mercado sin o con contenidos muy reducidos de tiramina indica que es posible obtener este tipo de productos fermentados libres de tiramina. Para ello, es necesario partir de leche en optimas condiciones higiénicas, seguir unas buenas practicas de elaboración y usar cultivos iniciadores no aminogénicos.

12 EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Contenido de tiramina en queso Datos de consumo en España Evaluación de la exposición Estimación del riesgo

13 Frecuencia EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Contenido de tiramina en queso Datos de consumo en España Evaluación de la exposición Estimación del riesgo Distribución del contenido de tiramina (mg/kg) en quesos*. * n = 100 muestras de queso mg/kg

14 EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Distribución del consumo de quesos (g/comida/persona).* Frecuencia Contenido de tiramina en queso Datos de consumo en España Evaluación de la exposición Estimación del riesgo P95: 100 Consumo de queso Media(DS) : 42,6 (32,3) Mediana: 40 Mínimo: 2,5 Máximo: 400 * n = 1376 datos de consumo g/comida/persona

15 Frecuencia EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Contenido de tiramina en queso Datos de consumo en España Evaluación de la exposición Estimación del riesgo Distribución del contenido de tiramina (mg/kg) en quesos. P95: 100 Consumo de queso Media(DS) : 42,6 (32,3) Mediana: 40 Mínimo: 2,5 Máximo: 400 Distribución de la exposición a tiramina (mg/comida) procedente de quesos. Distribución del consumo de quesos (g/comida/pax). mg/comida

16 ESTIMACIÓN DEL RIESGO Contenido de tiramina en queso Datos de consumo en España Evaluación de la exposición Estimación del riesgo Ingesta de tiramina asociada al consumo de queso y estimación del riesgo de aparición de los efectos adversos por superar los límites tolerables en población sana y en personas sensibles. Estimación del riesgo Ingesta de tiramina (mg/comida) Población sana (600 mg) Población RIMA a (50 mg) Población IMAO b (6 mg) Media 4.4 1% 9% 73% Percentil % 35% 100% Máximo % 100% 100% Alcanzar el límite tolerable se considera un riesgo del 100%. a: Pacientes tratados con fármacos RIMA (inhibidores de monoamina oxidasa-a selectivos y reversibles). b: Pacientes tratados con fármacos IMAO (inhibidores de monoamina oxidasa).

17 ESTIMACIÓN DEL RIESGO Ingesta de tiramina asociada al consumo de queso y estimación del riesgo de aparición de los efectos adversos por superar los límites tolerables en población sana. Estimación del riesgo Ingesta de tiramina (mg/comida) Población sana (600 mg) Media 4.4 1% Percentil % Máximo % Alcanzar el límite tolerable se considera un riesgo del 100%. El riesgo de la población sana de padecer un aumento de la presión arterial considerando la ingesta media de tiramina derivada del consumo de queso es insignificante. La ingesta máxima de tiramina (131 mg/comida) supondría alcanzar un cuarto de la cantidad de tiramina tolerable para esta población.

18 ESTIMACIÓN DEL RIESGO Ingesta de tiramina asociada al consumo de queso y estimación del riesgo de aparición de los efectos adversos por superar los límites tolerables en pacientes tratados con fármacos RIMA. Estimación del riesgo Ingesta de tiramina (mg/comida) Población RIMA a (50 mg) Media 4.4 9% Percentil % Máximo % Alcanzar el límite tolerable se considera un riesgo del 100%. a: Pacientes tratados con fármacos RIMA (inhibidores de monoamina oxidasa-a selectivos y reversibles). En personas bajo tratamiento con antidepresivos RIMA, el consumo de 17,3 mg de tiramina/comida significaría prácticamente un tercio del nivel máximo permitido. Si se considera la ingesta máxima de esta amina, el riesgo seria del 100% al sobrepasar el límite tolerable para esta población.

19 ESTIMACIÓN DEL RIESGO Ingesta de tiramina asociada al consumo de queso y estimación del riesgo de aparición de los efectos adversos por superar los límites tolerables en pacientes tratados con fármacos IMAO. Ingesta de tiramina (mg/comida) Estimación del riesgo Población IMAO b (6 mg) Media % Percentil % Máximo % Alcanzar el límite tolerable se considera un riesgo del 100%. b: Pacientes tratados con fármacos IMAO (inhibidores de MAO) Las personas que toman antidepresivos clásicos IMAO tienen un elevado riesgo de aparición de efectos adversos debido a que, sólo con la ingesta media de tiramina procedente de queso (4,4 mg/comida), fácilmente se supera el límite máximo tolerable para este colectivo.

20 CONCLUSIÓN El riesgo de sufrir un aumento de la presión arterial como consecuencia del consumo de queso es insignificante para la población sana. Para la población sensible, especialmente para los individuos bajo tratamiento con fármacos IMAO clásicos, el riesgo existente es elevado. Además, cabe recordar que se puede encontrar tiramina en muchos otros alimentos habituales, incrementando la exposición a esta amina. La exclusión de queso en personas medicadas con este tipo de fármacos sigue aún vigente. La restricción dietética que esto comporta podría evitarse informando sobre la presencia de tiramina en la etiqueta de estos alimentos o bien siguiendo los procesos de elaboración de queso que garantizan la ausencia de tiramina.

21 ESTIMACIÓN DEL RIESGO AGUDO DE AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ATRIBUIBLE A LA TIRAMINA DEL QUESO Grupo de investigación Compostos Bioactius dels Aliments Facultat de Farmàcia - Campus de l Alimentació de Torribera Universitat de Barcelona Muchas gracias por vuestra atención!