Trabajo de Investigación

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1 Trabajo de Investigación Aumento de la Longevidad de Restauraciones de Amalgama y Resinas Compuestas Defectuosas por medio de Sellado Marginal. Increase of Longevity of Defective Amalgam and Resin Based Composite Restorations by Marginal Sealing. Revista Dental de Chile 2009; 100 (2) 4-9 Autores: J. Martin 1, E. Fernandez 1, P. Angel 1, VV. Gordan 2, I. A. Mjor 2, G. Moncada Operatoria Dental, Escuela Dental, Universidad de Chile, Santiago, Chile. 2. Operative Dentistry Department, College of Dentistry, University of Florida, Gainesville, FL, USA. Resumen El objetivo de este estudio clínico prospectivo fue estimar la tasa de sobrevida de restauraciones de amalgama y resina compuesta que presentaban defectos localizados en sus márgenes que fueron sellados. Método: Se evaluó longitudinalmente una cohorte de 62 pacientes con 188 restauraciones que presentaban defectos marginales. Las restauraciones fueron asignadas a los siguientes grupos: Grupo A: Sellado de Márgenes (n=48), Grupo B: Reemplazo (n=48) y Grupo C: Sin tratamiento (n=92). Todas las restauraciones fueron evaluadas independientemente por dos clínicos calibrados (Cohen s Kappa 0.67 al inicio y 0.87 al cuarto año) al inicio y cada año durante cuatro después del tratamiento, según los criterios USPHS/Ryge modifi cados, en los parámetros Adaptación Marginal y Caries Secundaria. Los datos fueron analizados con las pruebas estadísticas Kaplan Meier y Chi 2. Resultados: A los 4 años se evaluaron 141 restauraciones. Para el parámetro Adaptación Marginal la longevidad mediana de los grupos A, B y C fue 3 años. Conclusión: El sellado de defectos marginales de restauraciones de amalgama y resina compuestas permite incrementar la longevidad mediana de las restauraciones, por medio de un procedimiento simple y rápido. Palabras claves: Sellado, longevidad, restauraciones defectuosas, amalgamas y compuestas. Summary The objective of this prospective clinical trial was to determine the survival rate of Amalgam and Resin Based Composites restorations with located marginal defects that were sealed. Methods: A group of 62 patients with 188 restorations with located marginal defects was longitudinal assessed. Restorations were assigned to one of the following groups: Group A: Sealing of Margins (n=48), Group B: Replacement (n=48), Group C: Untreated (n= 92). Two calibrated examiners using (Cohen s Kappa 0.67 at baseline and 0.87 at fourth year) evaluated the restorations independently at baseline and each year after for four years after treatment using the modifi ed U.S. Public Health Service/Ryge criteria, using parameters such as Marginal Adaptation and Secondary Caries. Results: After 4 years 141 restorations were evaluated. The median survival time for Marginal Adaptation of groups A, B and C was 3 years. Conclusions: When it is indicated sealing of defective margins of amalgam and resin based composite restorations increase their median survival time with minimal intervention. Key words: Sealing, longevity, defective restorations, amalgam, resin based composites. Introducción El reemplazo de restauraciones defectuosas de amalgama y resina compuesta representa la mayor parte de la práctica del Odontólogo General en el área de Odontología Restauradora. Corresponde al tratamiento más comúnmente efectuado en la clínica dental, siendo la principal razón para estos reemplazos, la presencia de caries secundaria y defectos marginales. (1-3) Se ha establecido clínicamente que el reemplazo de restauraciones se efectúa bajo criterios subjetivos (4) y que cuando una restauración es reemplazada, tejido dentario sano se pierde incluso en áreas alejadas del defecto, incrementando el tamaño de la preparación cavitaria.(5,6) Clínicamente tratamientos alternativos como el sellado de defectos marginales han demostrado que mejora las características de la restauración, 4 Revista Dental de Chile 2009; 100 (2)

2 mejorando la evaluación de su calidad con mínima intervención.(7) Estudios previos muestran que el simple procedimiento de aplicar sellante de puntos y fisuras en brechas marginales no cariosas de restauraciones clases I y II incrementa significativamente la longevidad de las (7, 8) restauraciones. El objetivo del presente ensayo clínico prospectivo fue estimar la tasa de sobrevida del sellado de defectos marginales de las restauraciones y compararla con el tradicional reemplazo de restauraciones o no realizar tratamiento a restauraciones de amalgama y resina compuesta que presentaban defectos localizados, como tratamiento para incrementar su longevidad. La hipótesis alternativa fue que el sellado de los defectos marginales aumenta la longevidad de las restauraciones. Material y Método Se evaluó longitudinalmente una cohorte de 62 pacientes (18-80 años, edad promedio 26,8 años) con 188 restauraciones (114 Amalgama y 74 Resinas Compuestas, 109 Clase I, 62 Clase II, 9 Clase III, 2 Clase IV, 6 Clase V) que presentaban defectos marginales. Todas las restauraciones incluidas presentaban uno o más defectos clínicos que alejaban la restauración de los parámetros ideales. Todos los pacientes fueron atendidos en la Clínica de Operatoria Dental de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Las restauraciones fueron asignadas a uno de los siguientes tres grupos: Grupo Metodología Este estudio fue aprobado por el comité de ética y por la oficina de investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Para la evaluación de la calidad de las restauraciones se utilizaron los criterios USPHS/Ryge (United State Public Health System) (9) (Tabla 1). Dos examinadores previamente calibrados (Cohen s Kappa 0,67 al inicio y 0,87 al cuarto año) evaluaron todas las restauraciones en forma directa e independiente por Grupos de Tratamiento Grupo A: Sellado Se define como la aplicación de sellante de punto y fisura en brechas marginales no cariosas pequeñas y localizadas de las restauraciones. En el grupo de sellado, todos los defectos marginales fueron grabados con ácido fosfórico al 35% durante 15 segundos. Un sellante en base a resina (Clinpro Sealant, 3M ESPE, St Paul, MN; A: Sellado de Márgenes (n=48), Grupo B: Reemplazo (n=48) y Grupo C: Sin tratamiento como control (n=92). Los criterios de inclusión fueron: 1) Pacientes con restauraciones de Am y RC que presentaban defectos que podrían ser sellados. 2) Pacientes con más de 20 dientes en boca. 3) Restauraciones en función oclusal con los dientes antagonistas naturales. 4) Dientes restaurados asintomáticos. 5) Al menos un área de contacto proximal con el diente vecino. 6) Pacientes mayores de 18 años de edad. 7) Aceptación y firma del consentimiento informado. medio de métodos visual y táctil. Las evaluaciones se efectuaron al inicio y cada año durante cuatro años después del tratamiento. Los parámetros examinados fueron Adaptación Marginal (AM) y Caries Secundaria (CS). Si se presentaban diferencias entre los dos examinadores un tercer examinador calibrado, era llamado para efectuar la evaluación final. Cambios de alfa a bravo fueron considerados deterioro y de bravo a alfa fueron considerados mejora ) se aplicó sobre las áreas defectuosas. El sellante fue polimerizado con una unidad de fotocurado (Curing Light 2500, 3M ESPE). Todo el procedimiento se realizó aislado con dique de goma. Grupo B: Reemplazo La restauración defectuosa fue completamente removida y se realizó una nueva restauración de amalgama (Original Los criterios de exclusión fueron: 1) Pacientes con contraindicaciones de tratamientos dentales por razones de historia médica. 2) Pacientes con requerimientos estéticos que no podrían ser resueltos con el tratamiento alternativo 3) Pacientes con xerostomía o aquellos que ingerían fármacos que disminuyen significativamente el flujo salival 4) Pacientes con restauraciones evaluadas como Charlie según los criterios USPHS/ Ryge. 5) Pacientes con enfermedades físicas o psiquiátricas que interfieran con la higiene oral. Las restauraciones que fracasaban fueron retiradas del estudio y tratadas de acuerdo con el diagnóstico individual que presentaba la restauración o el diente. Los datos fueron analizados utilizando la prueba estadística Kaplan Meier y mediante la comparación pareada no paramétrica Chi 2, para contrastar las condiciones pre y post operatorias, con el programa SPSS v15.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL; ). D) o resina compuesta (Filtek Supreme, 3M ESPE). Todo el procedimiento se realizó bajo aislación absoluta con dique de goma. Grupo C: Sin tratamiento Las restauraciones no recibieron ningún tipo de tratamiento, constituyendo el grupo control. Revista Dental de Chile 2009; 100(2) 5

3 Resultados De las 188 restauraciones evaluadas al inicio, 141 (75%) fueron evaluadas al cuarto año después del tratamiento. Los resultados se presentan en las figuras 1 y 2 y tablas 2, 3 y 4 separados por parámetro evaluados en el nivel alfa, incluyendo todos los grupos. La figura 1 presenta los resultados del parámetro adaptación marginal, presentados como Curva de sobrevida Kaplan Meier durante 4 años, mostrando la tasa media de sobrevida separada por año y por grupo. Tabla 1: Criterios de evaluación de restauraciones Ryge/USPHS(9) Característica Clínica Alfa Bravo Charlie Adaptación Marginal Caries Secundaria La sonda no cae en la interfase entre diente y restauración, inspeccionada en sentido perpendicular No existe diagnostico clínico de lesión de caries La sonda cae en el crévice de la interfase entre diente y restauración, inspeccionada en sentido perpendicular No disponible Dentina o base cavitaria están expuestas Existe diagnostico clínico de lesión de caries. La figura 2 muestra los resultados del parámetro caries secundaria, presentados como Curva de sobrevida Kaplan Meier durante 4 años, expresa la tasa media de sobrevida separada por año de cada grupo en estudio. Discusión El presente estudio aporta información sobre la longevidad de los tratamientos dentales, hecho de vital importancia para la administración de salud oral, información de los pacientes y la planificación de los odontólogos. Esta información es particularmente necesaria cuando interesa introducir a la práctica clínica nuevos procedimientos, como son los tratamientos alternativos para aumentar la vida útil de las restauraciones y disminuir su reemplazo, como es el sellado de márgenes defectuosos. (8) Este hecho aporta antecedentes para la decisión clínica y para la tarea de identificar los factores de riesgo que afectan la longevidad de las restauraciones. Los procedimientos alternativos para incrementar la longevidad de las restauraciones como el sellado, reparación o remodelado son opciones conservadoras, mínimamente invasivas, de menor grado de dificultad y más rápidas de ejecutar que su reemplazo completo. (7-10) Se ha demostrado que el reemplazo de restauraciones resulta en pérdida de estructura dentaria sana, profundizando la preparación cavitaria inicial, incluso Figura 1: Porcentaje de valores alfa para el parámetro Adaptación Marginal según tratamiento Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Sellado de Márgenes 72,90% 58,30% 44,90% 23,60% Reemplazo 88,90% 64,40% 49,60% 13,50% Sin Tratamiento 74,20% 53,00% 40,70% 26,60% Tabla 2: Valores alfa del parámetro Adaptación Marginal, separados por año y por grupo, expresados en porcentaje. Sellado Margenes 3 TMS (años) Sellado Reemplazo Reemplazo 3 p=0,871 Sin Tratamiento 3 p=0,966 p=0,650 Tabla 3: Tasa media de sobrevida (TMS) para el parámetro Adaptación Marginal, comparada entre grupos por medio de Chi2 ( = 0,05). 6 Revista Dental de Chile 2009; 100 (2)

4 Figura 2: Porcentaje de valores Alfa para el parámetro Caries Secundaria según tratamiento 1 año 2 años 3 años 4 años Sellado 100,00% 100,00% 100,00% 97,50% Reemplazo 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Sin Tratamiento 98,90% 98,90% 98,90% 98,90% Tabla 4: Valores alfa del parámetro Caries Secundaria, separados por año y por grupo, expresados en porcentaje. El presente estudio aporta información sobre la longevidad de los tratamientos dentales, hecho de vital importancia para la administración de salud oral, información de los pacientes y la planificación de los odontólogos. Esta información es particularmente necesaria cuando interesa introducir a la práctica clínica nuevos procedimientos, como son los tratamientos alternativos para aumentar la vida útil de las restauraciones y disminuir su reemplazo, como es el sellado de márgenes defectuosos. (8) Este hecho aporta antecedentes para la decisión clínica y para la tarea de identificar los factores de riesgo que afectan la longevidad de las restauraciones. Los procedimientos alternativos para incrementar la longevidad de las restauraciones como el sellado, reparación o remodelado son opciones conservadoras, mínimamente invasivas, de menor grado de dificultad y más rápidas de ejecutar que su reemplazo completo. (7-10) Se ha demostrado que el reemplazo de restauraciones resulta en pérdida de estructura dentaria sana, profundizando la preparación cavitaria inicial, incluso en áreas distantes del sitio del fracaso. (11, 12) Además, al evitar el uso de anestesia, los pacientes aceptan con facilidad estos procedimientos alternativos, siendo actualmente una competencia incluida en los programas de estudio de varias universidades. (13) De acuerdo con la curva de Kaplan Meier, se acepta la hipótesis planteada, al aumentar el tiempo In Vivo en que las restauraciones pueden mantener sus condiciones de excelencia para el parámetro sellado marginal y caries secundaria. La observación longitudinal de este procedimiento y sus resultados constituyen el respaldo al clínico que diariamente se enfrenta a la indicación tradicional de reemplazo de restauraciones por defectos marginales. La longevidad de las restauraciones dentarias depende de muchos factores, que se relacionan con los biomateriales, el paciente y el odontólogo. (4) Esto podría explicar por qué los tres grupos presentan tendencia al deterioro en el tiempo en el parámetro adaptación marginal, lo que estaría asociado a condiciones clínicas no incluidas en el presente estudio, como por ejemplo el tipo de oclusión, la presencia de hábitos parafuncionales como el bruxismo, o relacionadas con el diseño cavitario o razones de la indicación inicial de las restauraciones. Estos parámetros podrían ser estudiados a futuro y profundizar sobre las explicaciones para el deterioro de los Revista Dental de Chile 2009; 100(2) 7

5 márgenes de las restauraciones. Sin embargo es necesario destacar que las restauraciones defectuosas que son evaluadas como Bravo en integridad marginal no requiere que sean reemplazadas en forma inmediata. (14) Adicionalmente podría plantearse otro estudio, donde podría considerar sellar los márgenes nuevamente. Conocido es por la odontología que los defectos que comprometen los márgenes de las restauraciones se podrían asociar con riesgo de lesiones cariosas, y esta es la causa más importante de reemplazo de restauraciones. El año 1990 Maryniuk encontró que los odontólogos reemplazaban restauraciones con márgenes defectuosos que no presentaban lesiones de caries bajo dichos márgenes. El mismo estudio mostró que el 37% de los clínicos creía erróneamente que reemplazar restauraciones con márgenes defectuosos representaba una buena oportunidad para prevenir futuras lesiones de caries. (15) Otros estudios relacionan el diámetro de los defectos marginales y la probabilidad de formar nuevas lesiones de caries bajo las restauraciones, concluyendo que sólo las brechas marginales muy grandes desarrollan lesiones de caries, y el autor sugiere que brechas marginales pequeñas en restauraciones de amalgama no deben ser motivo de reemplazo de la restauración. (16) La evidencia actual no establece relación directa entre tamaño de la interfase restauración-diente y el desarrollo de lesiones de caries secundarias, excepto cuando la brecha es menor a 250 um o mayor a 400 um. El desarrollo de lesiones secundarias no es producto sólo de filtraciones marginales, sino más bien de brechas que dificultan la correcta higiene y logra atrapar placa bacteriana que permite el desarrollo de lesiones de caries ubicadas en el contorno de las restauraciones. (17-19) Conclusiones El sellado de defectos marginales de restauraciones de amalgama y resina compuestas permite incrementar la longevidad mediana de las restauraciones por medio de un procedimiento simple y rápido como la aplicación de sellante de puntos y fisuras en la interfase dienterestauración. El sellado de márgenes El diagnostico de caries secundaria es la principal razón para el reemplazo de restauraciones, en todos los tipos de restauraciones directas. Esta es una enfermedad bien definida y bien enseñada en todos los programas de las escuelas dentales, sin embargo los criterios para su diagnóstico deben alinearse con los criterios utilizados para el diagnóstico de las caries primarias. La caries secundaria es generalmente localizada y debe ser diferenciada de tinciones marginales y deterioros marginales. Pequeños defectos o caries secundarias, tinciones o degradación de márgenes pueden ser sellados o remodelados. Grandes defectos pueden ser explorados por medio de la remoción de parte de la restauración en toda su profundidad, hasta completar el acceso al defecto. Así se puede efectuar el diagnóstico seguro en relación a la extensión de la lesión. Esta cavidad exploratoria puede preservar estructura dentaria sana y mantener la mayor parte de la restauración, ahorrando tejido dentario y alcanzando alta relación costo efectividad. (20) El parámetro lesiones de caries secundaria mostró excelente comportamiento en todos los grupos del estudio, lo que podría asociarse a la preocupación por la higiene oral de los pacientes y al hecho que las lesiones de caries son de evolución lenta. (22) Los tratamientos alternativos sugieren una opción terapéutica adicional real, con mínima invasión y menor cantidad de recursos, lo que representa la indicación de elección en defectos pequeños de restauraciones deterioradas, generando un cambio de la filosofía tradicional del ejercicio del odontólogo general. devuelve el nivel de excelencia de los márgenes, sin embargo las restauraciones son afectados por el natural deterioro que sufren con el tiempo las restauraciones directas. Estudio adscrito al proyecto de investigación PRI-ODO-0205 Universidad de Chile - 3MESPE. 8 Revista Dental de Chile 2009; 100 (2)

6 Bibliografía 1.- Going, R.,M. Jenderson, Failure related to materials used in restorative dentistry. Dent Clin North Am, : p Mjor, I.A., Placement and replacement of restorations. Oper Dent, (2): p Mjor, I.A., J.E. Moorhead,J.E. Dahl, Reasons for replacement of restorations in permanent teeth in general dental practice. Int Dent J, (6): p Hickel, R.,J. Manhart, Longevity of restorations in posterior teeth and reasons for failure. J Adhes Dent, (1): p Krejci, I., C.M. Lieber,F. Lutz, Time required to remove totally bonded tooth-colored posterior restorations and related tooth substance loss. Dent Mater, (1): p Gordan, V.V., In vitro evaluation of margins of replaced resin-based composite restorations. J Esthet Dent, (4): p Moncada, G., E. Fernandez, J. Martin, C. Arancibia, I.A. Mjor,V.V. Gordan, Increasing the longevity of restorations by minimal intervention: a two-year clinical trial. Oper Dent, (3): p Moncada, G.C., J. Martin, E. Fernandez, P.G. Vildósola, C. Caamano, M.J. Caro, et al., Alternative treatments for resin-based composite and amalgam restorations with marginal defects: a 12-month clinical trial. Gen Dent, (5): p Cvar, J.,G. Ryge, Criteria for the clinical evaluation of dental restorations materials, in Dental Materials. US Public Health Service: San Francisco. N Gordan, V.V., C. Shen, J. Riley, 3rd,I.A. Mjor, Two-year clinical evaluation of repair versus replacement of composite restorations. J Esthet Restor Dent, (3): p Gordan, V.V., E. Mondragon,C. Shen, Replacement of resin-based composite: evaluation of cavity design, cavity depth, and shade matching. Quintessence Int, (4): p Gordan, V.V., Clinical evaluation of replacement of class V resin based composite restorations. J Dent, (7): p Gordan, V.V., I.A. Mjor, I.R. Blum,N. Wilson, Teaching students the repair of resinbased composite restorations: a survey of North American dental schools. J Am Dent Assoc, (3): p ; quiz Gordan, V.V., J.L. Riley, 3rd, P.K. Blaser,I.A. Mjor, 2-year clinical evaluation of alternative treatments to replacement of defective amalgam restorations. Oper Dent, (4): p Maryniuk, G.A., Replacement of amalgam restorations that have marginal defects: variation and cost implications. Quintessence Int, (4): p Maryniuk, G.A.,W.D. Brunson, When to replace faulty-margin amalgam restorations: a pilot study. Gen Dent, (6): p Ozer, L., The relationship between gaps size, microbial accumulation and the structural features of natural caries in extracted teeth with class II amalgam restorations. University of Copenhagen, Kidd, E.A., S. Joyston-Bechal,D. Beighton, Marginal ditching and staining as a predictor of secondary caries around amalgam restorations: a clinical and microbiological study. J Dent Res, (5): p Moncada, G.,I. Urzúa, Diagnóstico clínico de lesiones de caries secundarias, Cariología Clínica p Mjor, I.A.,V.V. Gordan, Failure, repair, refurbishing and longevity of restorations. Oper Dent, (5): p Hintze H. approximal caries prevalence in Danish recruits and progression of caries in the late teens: a retrospective study. Caries Res 2001 Jan-Feb;35(1):27-35 CORRESPONDENCIA AUTOR Dr. Javier Martin C. Operatoria Dental Departamento Odontología Restauradora Facultad de Odontología Universidad de Chile Revista Dental de Chile 2009; 100(2) 9

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