6 - Dirección de facturación (ver si es la misma dirección de envío):

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1 ESTUDIANTE MUESTRA EN FORMA 1 - Capacitación Fecha: 2 Instructor: 3 Nombre del Estudiante: Apellido del estudiante: 4 - Nombre de la empresa (si corresponde): 5 - Dirección de Envío: 6 - Dirección de facturación (ver si es la misma dirección de envío): 7 - Teléfono: 8 - Celular: 9 - Correo Electrónico: 10 - Pagina Web: 11 - Nombre como desea que aparezca en el certificado: 12 - Nombre, nombre de compañía, domicilio, teléfono y pagina Web para ser incluido en la página Web de Butterfly Lash Solutions: 13 - Favor de listar todos los títulos profesionales: 14- Usted se compromete a no aplicar productos de Butterfly Lash Solutions en las pestañas de cualquier persona o quitar cualquier extensión de pestañas sin que la persona primero llene y firme el formulario de consentimiento de Butterfly Lash Solutions. 15- Yo entiendo que el requisito de la licencia estatal/provincial para la aplicación de extensiones de pestañas varían de estado a estado y provincia a provincia, por lo que me corresponde investigar las necesidades de mi estado/provincia y cumplir con las leyes y requisitos relativos a la aplicación de los productos de extensión de pestañas. NOTA: Le recomendamos vigorosamente practicar y completar el servicio en al menos 3 personas diferentes antes de empezar a hacer las extensiones de pestañas en clientes que pagaran por el servicio. Nombre: Firma: Gracias por elegir Butterfly Lash Solutions!

2 E L C O M P R O M I S O D E L A S E X T E N S I O N E S D E P E S T A N A S Yo,, reconozco la lectura y la comprensión de la salud y seguridad en lo que respecta a la instalación de extensiones de pestañas en el curso propuesta por Butterfly Lash Solutions. iniciales Reconozco que el procedimiento de aplicación de extensiones de pestañas nunca puede ser 100% seguro y que una lesión accidental en el ojo o la caída prematura de las pestañas puede ocurrir se deben tomar precauciones apropiadas para proteger el bienestar de mi cliente. Estoy de acuerdo en usar los productos de extensión de pestañas de una manera segura y tomar todas las medidas de precaución tales como, pero no limitado a: 1. Requerir que los lentes de contacto se retiran antes del procedimiento. 2. Cubrir completamente las pestañas inferiores para evitar que se adhieran a las pestañas superiores. 3) Cubrir y proteger el párpado superior para que permanezcan cerrados durante todo del procedimiento. 4) Consultar a fondo con el cliente para identificar contraindicaciones y asegurar que cliente sea un buen candidato para las extensiones de pestañas. 5) Uso de la solución para irrigación de ojos, para cada cliente después de la eliminación de las extensiones de pestañas, cuanto sea necesario. Como condición para la compra de productos de Butterfly Lash Solutions, LLC debe reconocer y aceptar los riesgos inherentes asociados con la aplicación de las extensiones de pestañas y se compromete a cumplir con Butterfly Lash Solutions, así como las normas estatales y de seguridad. iniciales Por la presente se compromete a respetar estas reglas en cada aplicación de extensión de pestañas que se realice en el futuro. iniciales Yo reconozco haber recibido las Hojas de Seguridad de Materiales (MSDS) para que el pegamento y removedor. Doy mi consentimiento para tener siempre copias de las MSDS, para que se les pueda dar a los clientes u hospital cuando se solicite o en caso de accidente y/o de emergencia. iniciales Soy consciente de los riesgos y daños que se pueden asociar con el pegamento y doy consentimiento para siempre guardarlo en un lugar seguro, fuera del alcance de los niños o cualquier persona que no conoce las normas de seguridad asociadas con el pegamento. iniciales Entiendo y estoy de acuerdo para no dar, prestar o vender a cualquier persona el pegamento usado para la aplicación de extensión de pestañas. Siempre voy a usar el pegamento para aplicar la extensión de pestañas de una manera profesional y en conforme a lo que he considerado durante el transcurso de curso. iniciales C O N T I N U A C I O N D E E L C O M P R O M I S O D E L A S E X T E N S I O N E S D E P E S T A N A S 2

3 Yo autorizo Butterfly Lash Solutions para revisar de vez en cuando el cumplimiento de mi trabajo con el envío de un Mystery Shopper que se dará cuenta del cumplimiento o incumplimiento de las medidas de higiene y seguridad aprendidas en el curso. iniciales Soy consciente de que si las reglas no se siguen, Butterfly Lash Solutions no me va a vender más productos para la instalación de extensiones de pestañas. iniciales Me comprometo a no revelar las técnicas de capacitación e información educativa a otra persona o entidad, o por otra parte intentar entrenar a otra persona acerca de cómo hacer el procedimiento de extensión de pestañas y hacer algo que pueda comprometer la seguridad del cliente o la reputación de Butterfly Lash Solutions, LLC. iniciales Estoy de acuerdo en no aplicar o quitar las extensiones de pestañas en cualquier persona sin que primero tal persona lea y firme el Formulario de Consentimiento de extensión de pestañas que se proporcionó durante la capacitación con Butterfly Lash Solutions, LLC. iniciales Yo libero Soluciones mariposa Lash, LLC y sus instructores de toda responsabilidad asociada a este procedimiento, que se va a realizar con la máxima atención a la seguridad y la correcta aplicación utilizando herramientas y productos que han sido profesionalmente entrenados para usar. iniciales Al firmar abajo, yo verifico que he leído y entendido las declaraciones anteriores y estoy de acuerdo.. Nombre: Fecha: Firma: Firma de Instructor 3

4 Formulario para su modelo 4

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6 Formulario de consentimiento para su modelo F O R M U L A R I O D E C O N S E N T I M I E N T O Yo estoy de acuerdo con la aplicación de extensiones a mis pestañas naturales y/o removerlas y retocarlas. Al firmar este acuerdo, doy mi consentimiento para la aplicación y retiramiento de las extensiones de pestañas por un profesional certificado de extensión de pestañas. Yo comprendo que hay riesgos asociados con las pestañas artificiales y extensiones de pestañas aplicadas o eliminadas de mis pestañas naturales. Además, entiendo que como parte del procedimiento, irritación ocular, dolor ocular, picazón ocular, molestias, y en casos poco frecuentes infección o ceguera podría ocurrir. Estoy de acuerdo en que si experimento cualquiera de estas condiciones médicas con las pestañas sintéticas, me comunicare con el profesional certificado de Extensión de pestañas y este tendrá que retirar las extensiones de pestañas de inmediato y consultare a un médico por mi propia cuenta. Entiendo que aunque el profesional certificado de extensión de pestañas aplique o retire las extensiones de pestañas utilizando la técnica adecuada, los instrumentos, cintas, productos de limpieza, almohadillas de gel, adhesivos, removedores utilizados en el procedimiento pueden irritar mis ojos y puede requerir de la atención y un seguimiento médico y posterior eliminación de las extensiones de pestañas. Yo comprendo y estoy de acuerdo con las instrucciones de cuidados proporcionados por el profesional certificado de extensión de pestañas para el uso y el cuidado de mis extensiones de Pestañas. Soy consciente y acepto que el incumplimiento de estas instrucciones puede provocar que las extensiones de pestañas se caigan, se dañen y/o disminuir la vida útil de las extensiones de pestañas. Yo comprendo y consiento a que mis ojos estarán cerrados y cubiertos para la duración del procedimiento de minutos. Entiendo que si tengo extensiones de pestañas inferiores, voy a tener los ojos abiertos y usaran instrumentos, cintas, productos de limpieza, almohadillas de gel, adhesivos, y los removedores que pueden irritar los ojos abiertos, haciendo que se humedezcan y parpadear en exceso, impidiendo la aplicación y/o que requieran la eliminación que puede requerir de la atención y un seguimiento médico. Nota: La aplicación de las pestañas inferiores no son recomendadas o aprobadas por Butterfly Lash Solutions. Yo Estoy informando al profesional certificado de extensión de pestañas de las siguientes condiciones: El uso actual de lentes de contacto los cuales estoy de acuerdo en retirar en cada aplicación de extensión de pestañas El no uso actual de productos a base de aceite como cremas hidratantes alrededor de los ojos El uso actual de gotas para los ojos de cualquier tipo, con o sin receta médica Actuales alergias o sensibilidad a los instrumentos, los humos, cintas, productos de limpieza, almohadillas de gel para los ojos, adhesivos y removedores que podrían causar lagrimeo y parpadear en exceso Historial de la claustrofobia Historial recurrente de infecciones del conducto lagrimal Historial de resequedad en los ojos Historial reciente de Quimioterapia Otras condiciones médicas que prohíban o comprometan la colocación y mantenimiento de extensiones de pestañas. Yo estoy de acuerdo con las siguientes instrucciones para el mantenimiento de mis extensiones de pestañas: - No rimel resistente al agua - No usar gotas para los ojos de ningún tipo - No usar productos cosméticos a base de aceite alrededor de los ojos - Mojarse la zona de los ojos durante 24 horas después de la aplicación - No teñir o enrizar las extensiones de pestañas - No halar o frotar constantemente las pestañas sintéticas Este acuerdo permanecerá vigente para este procedimiento y todos los procedimientos futuros realizados por la profesional certificada en extensión de pestañas. Leí en español y entiendo que este acuerdo de consentimiento es legal y obligatorio. He leído y entendido toda la información contenida en este acuerdo. Soy mayor de 18 años de edad doy consentimiento al acuerdo y al tratamiento. Libero a mi técnico, salón de belleza y Butterfly Lash Solutions, LLC de toda responsabilidad asociada a este procedimiento, que se realiza con la máxima atención a la seguridad y la correcta aplicación, utilizando las herramientas y productos que el técnico ha sido profesionalmente entrenado para usar. No hay garantías para tiempo de duración de la unión de las extensiones de pestañas. Nosotros (Butterfly Lash Solutions, LLC / Salón) no somos responsable de ningún error técnico. Entiendo las instrucciones del cuidado y pondré de mi parte para mantener mis extensiones de pestañas. Yo entiendo que hay muchos factores que pueden afectar la vida de las extensiones de pestañas, como el agua, el contacto con la humedad, condiciones del clima y actividades que impliquen exposición a altas temperaturas. Al firmar abajo, yo verifico que he leído y entendido las declaraciones anteriores y estoy de acuerdo con ellos. (Un formulario de autorización del seguro también puede ser firmado que proporciona cobertura para este procedimiento) Fecha / / Firma Fecha / / Firma del técnico Se otorga permiso para tomar fotos de mis ojos o cara antes y después del procedimiento de las que pueden ser utilizadas para fines de comercialización (página Web, folletos, tarjetas de visita, salón de belleza o clase, etc.) Fecha / / Firma 6

7 Formulario para su modelo 7

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9 Formulario de consentimiento para su modelo F O R M U L A R I O D E C O N S E N T I M I E N T O Yo estoy de acuerdo con la aplicación de extensiones a mis pestañas naturales y/o removerlas y retocarlas. Al firmar este acuerdo, doy mi consentimiento para la aplicación y retiramiento de las extensiones de pestañas por un profesional certificado de extensión de pestañas. Yo comprendo que hay riesgos asociados con las pestañas artificiales y extensiones de pestañas aplicadas o eliminadas de mis pestañas naturales. Además, entiendo que como parte del procedimiento, irritación ocular, dolor ocular, picazón ocular, molestias, y en casos poco frecuentes infección o ceguera podría ocurrir. Estoy de acuerdo en que si experimento cualquiera de estas condiciones médicas con las pestañas sintéticas, me comunicare con el profesional certificado de Extensión de pestañas y este tendrá que retirar las extensiones de pestañas de inmediato y consultare a un médico por mi propia cuenta. Entiendo que aunque el profesional certificado de extensión de pestañas aplique o retire las extensiones de pestañas utilizando la técnica adecuada, los instrumentos, cintas, productos de limpieza, almohadillas de gel, adhesivos, removedores utilizados en el procedimiento pueden irritar mis ojos y puede requerir de la atención y un seguimiento médico y posterior eliminación de las extensiones de pestañas. Yo comprendo y estoy de acuerdo con las instrucciones de cuidados proporcionados por el profesional certificado de extensión de pestañas para el uso y el cuidado de mis extensiones de Pestañas. Soy consciente y acepto que el incumplimiento de estas instrucciones puede provocar que las extensiones de pestañas se caigan, se dañen y/o disminuir la vida útil de las extensiones de pestañas. Yo comprendo y consiento a que mis ojos estarán cerrados y cubiertos para la duración del procedimiento de minutos. Entiendo que si tengo extensiones de pestañas inferiores, voy a tener los ojos abiertos y usaran instrumentos, cintas, productos de limpieza, almohadillas de gel, adhesivos, y los removedores que pueden irritar los ojos abiertos, haciendo que se humedezcan y parpadear en exceso, impidiendo la aplicación y/o que requieran la eliminación que puede requerir de la atención y un seguimiento médico. Nota: La aplicación de las pestañas inferiores no son recomendadas o aprobadas por Butterfly Lash Solutions. Yo Estoy informando al profesional certificado de extensión de pestañas de las siguientes condiciones: El uso actual de lentes de contacto los cuales estoy de acuerdo en retirar en cada aplicación de extensión de pestañas El no uso actual de productos a base de aceite como cremas hidratantes alrededor de los ojos El uso actual de gotas para los ojos de cualquier tipo, con o sin receta médica Actuales alergias o sensibilidad a los instrumentos, los humos, cintas, productos de limpieza, almohadillas de gel para los ojos, adhesivos y removedores que podrían causar lagrimeo y parpadear en exceso Historial de la claustrofobia Historial recurrente de infecciones del conducto lagrimal Historial de resequedad en los ojos Historial reciente de Quimioterapia Otras condiciones médicas que prohíban o comprometan la colocación y mantenimiento de extensiones de pestañas. Yo estoy de acuerdo con las siguientes instrucciones para el mantenimiento de mis extensiones de pestañas: - No rimel resistente al agua - No usar gotas para los ojos de ningún tipo - No usar productos cosméticos a base de aceite alrededor de los ojos - Mojarse la zona de los ojos durante 24 horas después de la aplicación - No teñir o enrizar las extensiones de pestañas - No halar o frotar constantemente las pestañas sintéticas Este acuerdo permanecerá vigente para este procedimiento y todos los procedimientos futuros realizados por la profesional certificada en extensión de pestañas. Leí en español y entiendo que este acuerdo de consentimiento es legal y obligatorio. He leído y entendido toda la información contenida en este acuerdo. Soy mayor de 18 años de edad doy consentimiento al acuerdo y al tratamiento. Libero a mi técnico, salón de belleza y Butterfly Lash Solutions, LLC de toda responsabilidad asociada a este procedimiento, que se realiza con la máxima atención a la seguridad y la correcta aplicación, utilizando las herramientas y productos que el técnico ha sido profesionalmente entrenado para usar. No hay garantías para tiempo de duración de la unión de las extensiones de pestañas. Nosotros (Butterfly Lash Solutions, LLC / Salón) no somos responsable de ningún error técnico. Entiendo las instrucciones del cuidado y pondré de mi parte para mantener mis extensiones de pestañas. Yo entiendo que hay muchos factores que pueden afectar la vida de las extensiones de pestañas, como el agua, el contacto con la humedad, condiciones del clima y actividades que impliquen exposición a altas temperaturas. Al firmar abajo, yo verifico que he leído y entendido las declaraciones anteriores y estoy de acuerdo con ellos. (Un formulario de autorización del seguro también puede ser firmado que proporciona cobertura para este procedimiento) Fecha / / Firma Fecha / / Firma del técnico Se otorga permiso para tomar fotos de mis ojos o cara antes y después del procedimiento de las que pueden ser utilizadas para fines de comercialización (página Web, folletos, tarjetas de visita, salón de belleza o clase, etc.) Fecha / / Firma 9

10 F O R M U L A R I O D E E V A L U A C I O N D E L A L U M N O Nombre del estudiante: Nombre de instructor: Fecha y lugar: 1= No se ha demostrado como se indica a pesar de la corrección repetida. 2= ACEPTABLE. Ha demostrado como se indica parte del tiempo. 3= BUENO. Ha demostrado como se indica la mayoría del tiempo. 4= EXCELENTE. Ha demostrado como se indica en todo momento. 1. CONSULTA Revisa el Formulario de consentimiento con el modelo. Chequea si esta firmado y revisa las contraindicaciones. 2. CUBRIR Y PROTEGER las pestañas inferiores y el párpado superior Parches de gel o de cinta cubre completamente las pestañas inferiores. Parches de gel se utiliza correctamente en los párpados 3. ANÁLISIS DE PESTANAS Las extensiones utilizadas son de longitud y densidad apropiada para el diseño de las pestañas de la clienta. 4. LA RECOGIDA ADECUADA Recogida de extensión de pestañas con las pinzas en un paso, ¼ "desde la punta de las pestañas, en posición vertical y el extremo de la base de las pestañas es más cercana a usted. 5. LA CANTIDAD CORRECTA DE ADHESIVO Demuestra el control de adhesivo (como se muestra en la piedra de jade). Ligera cantidad de adhesivo se va a utilizar durante la clase hasta que el estudiante demuestre un control adecuado. Después de que esto se logra, revisa el aspecto deseado 6. PERFECTO AISLAMIENTO DE LA PESTANA NATURAL Demuestra un buen control de pinzas y se asegura que la pestaña natural este perfectamente aislada. 7. LA PERFECTA COLOCACION Y UNION La secuencia correcta: la extensión se recoge primero y después es introducida en el adhesivo antes de aislar la pestaña natural. Una vez aislada, la pestaña natural se une con la extensión hasta suavemente transferir y difundir el adhesivo a la pestaña natural. La extensión se coloca directamente en la parte superior de la pestaña natural. La extensión debe ir lo mas cercano posible a la piel pero sin tocarla. Una superficie lisa: No hay bolas visibles de adhesivo. Comprende los elementos de diseño de pestañas. Demuestra como crear el marco alrededor de puntos máximos. 8. CONTROLES DE TRABAJO Y CORRECCIONES Revisa el trabajo periódicamente para asegurarse de que las pestañas estén perfectamente unidas. Comprende la técnica para hacer las correcciones. Puede separar con éxito las pestañas que accidentalmente se pegan

11 9. REVISION FINAL Y ELIMINACIÓN CORRECTA DE PARCHES DE GEL Y CINTA -Verifica con precaución debajo de las pestañas antes de remover los parches de gel o cinta para asegurarse que no halla ninguna unión de las pestañas a los parches de gel o cinta. Poco a poco retira los parches de gel/cinta, luego apaga la luz antes de retirar los parches de gel del párpado superior 10. APTITUD / COMPROMISO CON LA SEGURIDAD Siento que el estudiante ha demostrado hoy en la clase que él / ella comprender los conceptos principales y se compromete a realizar el procedimiento con seguridad sobre la base de los criterios y normas establecidas anteriormente. SI No, si no, por favor explique APTITUD / COMPROMISO CON LA SEGURIDAD (para ser llenado por el estudiante): 1. Creo que he demostrado en la clase de hoy que comprendo los conceptos principales y me comprometo a realizar el procedimiento con seguridad basado en los criterios y normas establecidos anteriormente SI No, si no, por favor explique 2. Me siento optimista acerca de mi habilidad para comenzar a hacer el servicio en los clientes después de haber practicado y completado por lo menos 5 aplicaciones en diferentes casos ya que esto lo recomienda fuertemente Butterfly Solutions, LLC SI No, si no, por favor explique Firma del estudiante Feca Evaluación del Instructor 36 a 40 Excelente 26 a 35 Bueno 21 a 25 Aceptable <21 No aprobado (Capacitación continua se necesita) PUNTUACIÓN DEL ESTUDIANTE Comentarios Adicionales: Nombre y Firma del Instructor Certificado: Fecha 11