CÓMO ESCRIBIR UN INFORME PSICOLÓGICO

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1 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid CÓMOESCRIBIRUNINFORMEPSICOLÓGICO MarinaBruneteEsteban,VioletaEstebanPons,TatianaFernándezMarcos,Alejandra MohamedNoriega,MartaOrtegaOteroyDanielSantacruzGarcía. CentrodePsicologíaAplicada FacultaddePsicología UniversidadAutónomadeMadrid RESUMEN Estedocumentodescribeelprotocoloparalarealizacióndelinformepsicológicoqueselleva a cabo en el Centro de Psicología Aplicada de la Facultad de Psicología de la Universidad AutónomadeMadrid. Estedocumentotienecomoobjetivocrearundocumentoquecontengalainformaciónclínica relevantedeunconsultanteparaaquelloscasosenquefueranecesariojustificarlaactuación clínicadelprofesionalanteterceros(organismos,entidades,otrosprofesionales,etcétera). 1

2 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid INTRODUCCIÓN El documento que se presenta en estas páginas corresponde al protocolo para la realizacióndelosinformespsicológicosquesellevanacaboenelcpa.elobjetivodedichos informesesrecogerbrevementelainformaciónsobreelmotivodeconsulta,laevaluaciónque se lleva a cabo, los resultados obtenidos, los objetivos acordados y el tratamiento sugerido. Estainformaciónpuedecorrespondersealarecabadaentrelaprimeraconsultayelfinaldela evaluación(informedeevaluaciónpsicológica),obien,entrelaprimeraconsultayel finaldeltratamiento(informedeintervenciónpsicológica). Lafinalidaddelinformepsicológicoes,porunlado,facilitarestainformaciónalconsultante y, por otro lado, permitir la comunicación sobre el casos clínico con otros profesionales, en casodesernecesario. Alahoraderedactarlosinformessedebeatenderalossiguientescriterios: Garantizar la máxima neutralidad, evitando cualquier tipo de implicación personal quepuedaprovocarsesgosenlosobjetivos. Garantizarlamáximaobjetividad,utilizandoadecuadasfuentesdeinformaciónpara elpsicólogoypruebas Garantizar la calidad de su base metodológica dentro de la orientación científica adoptada. Garantizarlacalidaddelosinstrumentosdeevaluación,ysucorrectautilización. Garantizarelrespetoalasdiferenciasindividuales. Garantizarunaactuaciónprofesionalconformealcódigodeontológicodelpsicólogo. 2

3 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid ESTRUCTURABÁSICADELINFORME Enlaprimerapáginafiguranlossiguientesdatos: Tipodeinforme. Datospersonalesdelconsultante:nombre,sexo,edad,estudiosyocupación. Nombreynúmerodecolegiadodelterapeuta. Datosdelcentro. Fechasdeinicioyfindelaevaluaciónoeltratamiento. Brevedescripcióndelademandadelconsultante. Apartirdelasegundapáginasedesarrollan,enunúnicotextoydiferenciadosporpárrafos, lossiguientesdatos: Áreas evaluadas e instrumentos de evaluación: este párrafo debe incluir en qué consistiólaevaluaciónllevadaacaboporelterapeuta. o Nombrar que información se trató de recabar con la entrevista (origen del problema,síntomas,consecuenciasquelomantienen ) o Incluirtests,auto registrosyotraspruebasaplicadas. Resultadosobtenidosyconclusión,siespertinentesepuedeañadiralfinaldelpárrafo eldiagnósticosegúneldsm IV TR. Objetivosdetratamientoacordadosconelconsultante. Propuestadeintervenciónparalaconsecucióndelosobjetivos:enlíneasgenerales, sinnecesidaddedetallartodaslasposiblestécnicasaemplear. Encasodetratarsedeuninformedefinaldetratamiento,añadirlosobjetivostotaly parcialmentealcanzadosyposiblesrecomendaciones. Enlaúltimapágina,seincluyeelconsentimientoinformadoylajustificacióndelinforme. Consentimientoinformado. 3

4 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid Justificacióndelinforme. Fechadeemisión,firmadelprofesionalynúmerodecolegiado,firmadelconsultante. 4

5 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid EJEMPLODEINFORMEDEEVALUACIÓN. INFORMEDEEVALUACIÓNPSICOLÓGICA Nombre: Sexo: Estudios: Edad: Ocupación: [Nombredelterapeuta],psicólogo/acolegiado/anúmero[123456],informaqueel/la consultante acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid porprimeravezafecha[dddemmdeaa]yseinicialaevaluacióndesucasoquetienelugar hastael[dddemmdeaa]. Sumotivodeconsultayobjetodeevaluaciónes:[ ] 5

6 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid El proceso de evaluación consistió en una entrevista con el/la consultante para conocer[ ].Tambiénsehizousodeotrosinstrumentosdeevaluacióncomo[ ]. Comoresultadodelaevaluaciónseconcluyeque[ ]. ElproblemaplanteadoseclasificaenelDSM IV TRcomo[ ]. Losobjetivosdetratamientoacordadosconlaconsultanteson: [ ]. [ ]. [ ]. Paralaconsecucióndeloscitadosobjetivosseproponelaintervencióncontécnicascognitivoconductualescomo[ ]. 6

7 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid En el momento presente el/la consultante ha leído el documento y ha expresado su consentimiento en cuanto a la definición de las dificultades, la evaluación y el tratamiento, mostrandoplenacomprensióndeloexpresado. El presente documento se extiende a la usuaria/al usuario del departamento clínico del Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid como informe psicológicodeevaluación,deacuerdoconelprotocolodeactuacióndelcentroysiguiendolas recomendacionesdelcolegiooficialdepsicólogosenlaactuaciónclínica. Madrid,a[DDdeMMdeAA], Fdo.:[Nombredelterapeutaynúmerodecolegiado]: Se entrega a la consultante/al consultante,[nombre del consultante], una copia sellada del informepsicológico. Recibí:[Nombredelconsultante] 7

8 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid EJEMPLODEINFORMEDETRATAMIENTO. INFORMEDEINTERVENCIÓNPSICOLÓGICA Nombre: Sexo: Estudios: Edad: Ocupación: [Nombredelterapeuta],psicólogo/acolegiado/anúmero[123456],informaqueel/la consultante acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid porprimeravezafecha[dddemmdeaa]yseinicianlaevaluacióneintervencióndesucaso quetienenlugarhastael[dddemmdeaa]. Sumotivodeconsultayobjetodeevaluaciónes:[ ] 8

9 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid El proceso de evaluación consistió en una entrevista con el/la consultante para conocer[ ].Tambiénsehizousodeotrosinstrumentosdeevaluacióncomo[ ]. Comoresultadodelaevaluaciónseconcluyeque[ ]. ElproblemaplanteadoseclasificaenelDSM IV TRcomo[ ]. Losobjetivosdetratamientoacordadosconlaconsultanteson: [ ]. [ ]. [ ]. Paralaconsecucióndeloscitadosobjetivosseproponelaintervencióncontécnicascognitivoconductualescomo[ ]. Se comunica el alta terapéutica el DD de MM de AA tras la consecución de los objetivos acordadosconlaconsultante:[ ]. 9

10 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid En el momento presente el/la consultante ha leído el documento y ha expresado su consentimiento en cuanto a la definición de las dificultades, la evaluación y el tratamiento, mostrandoplenacomprensióndeloexpresado. El presente documento se extiende a la usuaria/al usuario del departamento clínico del Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid como informe psicológicodeevaluación,deacuerdoconelprotocolodeactuacióndelcentroysiguiendolas recomendacionesdelcolegiooficialdepsicólogosenlaactuaciónclínica. Madrid,a[DDdeMMdeAA], Fdo.:[Nombredelterapeutaynúmerodecolegiado]: Se entrega a la consultante/al consultante,[nombre del consultante], una copia sellada del informepsicológico. Recibí:[Nombredelconsultante] 10