NUEVAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS: LA TERCERA GENERACIÓN

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1 NUEVAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS: LA TERCERA GENERACIÓN INTRODUCCIÓN En gran medida la comprensión de por qué acontece un suceso determinado, implica saber cuáles son las circunstancias en las que se produce, los antecedentes que lo preceden y las consecuencias que su aparición provoca. Las llamadas terapias de tercera generación son el resultado de una historia de la psicología caracterizada por la búsqueda de su propia validación como ciencia, pero es precisamente esa búsqueda la que propiciará la riqueza de teorías y pensamientos de muy diversa índole que se desarrollan en su seno. Estas terapias son el fiel reflejo de este hecho ya que, para comprenderlas, hay que entender o al menos conocer diversas aproximaciones, como son el conductismo, el cognitivismo o el existencialismo y todas sus versiones, por citar algunos ejemplos. Aunque algunos autores se empeñen en señalar que estas terapias son descendencia directa del conductismo radical, entender ésta última perspectiva solo permitiría comprender ciertos aspectos de estas terapias, pero no otros tan fundamentales como el enfoque que se le da a los pensamientos y sensaciones o la importancia de los valores dentro de ella. Estas terapias no habrían podido formularse ni entenderse sin la insustituible aportación de todos los enfoques existentes dentro de la psicología. Y, probablemente, este hecho es el que hace que estas terapias estén configurándose como uno de los tratamientos más completos a la hora de tratar los problemas psicológicos y que no suelen responder ante un tratamiento clásico, constituyendo un nuevo abordaje ecléctico, sin que ello suponga renunciar a un patrón de actuación estructurado y coherente con sus propósitos finales. Para entender por tanto estas nuevas terapias, se hace imprescindible hacer un repaso por toda la historia de la psicología como ciencia y como forma de intentar dar respuesta los problemas de la sociedad. En este trabajo haremos un repaso por toda esa historia, analizaremos en qué contexto surgen estas nuevas terapias a raíz de las carencias y posibilidades que ofrecían las ya existentes, y veremos en qué consiste cada una de ellas analizando sus similitudes y diferencias. No obstante, nos centraremos en el estudio de dos ellas por ser las que más esfuerzo están invirtiendo en validarse empíricamente: La Terapia de Aceptación y 1

2 Compromiso (ACT) y La Psicoterapia Analítico Funcional (FAP), pero no son menos importantes el resto de terapias, como La Terapia de Activación Conductual, La Terapia Integral de Pareja, La terapia Dialéctica o La Terapia de Mindfulness. Si las primeras investigaciones querían hacerse un hueco dentro de la psicología apoyándose en la lógica de las ciencias físicas, éstas lo harán dentro de un marco más propiamente psicológico teniendo en cuenta el marco socio-histórico del individuo y aquí cobrará una especial importancia el análisis funcional que tiene en cuenta tanto las variables biológicas como otras de corte cognitivo y sociales. Por último, se mostrará cómo se aborda un caso real y su tratamiento aplicando estas terapias, tomando como base el análisis funcional. Empezaremos, pues, exponiendo un repaso general de toda la fundamentación teórica de la terapia de conducta, que nos permita terminar contemplando aspectos concretos de la intervención con las nuevas terapias psicológicas o terapias de tercera generación. 2

3 CAPÍTULO 1: LA TERAPIA DE CONDUCTA Y LOS ORÍGENES DE LAS TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN UN BREVE REPASO DESDE LOS COMIENZOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA HASTA LA ACTUALIDAD En los últimos años, hemos asistido a la emergencia de un amplio número de terapias psicológicas surgidas en el seno de la aproximación o tradición conductual. Steven Hayes (2004) ha resaltado la necesidad de reagrupar o reorganizar el gran número de terapias emergentes así como la dificultad que entraña incluirlas en alguna de las clasificaciones existentes en la actualidad. Por ello, este autor emplea la expresión la tercera ola de terapias de conducta, para referirse a un grupo especifico de terapias, dentro de un amplio conjunto de terapias surgidas recientemente desde la tradición conductual, que comparten algunos elementos y características comunes. A este grupo de terapias se las conoce como Las terapias de Tercera Generación. Para entender mejor el porqué del surgimiento de estas nuevas terapias, es conveniente entender las dos primeras olas de Terapia de Conducta. Desde sus comienzos, la denominada Terapia de Conducta se ha caracterizado por realizar una aproximación monista, directa, objetiva y racional al estudio del comportamiento humano y se enmarca dentro de lo que se conoce como Análisis Experimental y Aplicado del Comportamiento (AEAP). El AEAP es el resultado del conjunto de datos obtenidos empíricamente a través de investigaciones a nivel básico (análisis experimental) y aplicado (análisis aplicado) bajo la filosofía del Conductismo Radical eskinneariano. (Mañas, I 2007). Los resultados aplicados provenientes de la tradición conductual, cuyo exponente principal fue el Análisis Aplicado del Comportamiento, conformó la denominada Primera Ola de las Terapias de Conducta. El principal propósito e interés de esta primera ola o movimiento fue superar las limitaciones del modelo psicoanalítico imperante en ese momento y ofrecer una alternativa, que sería una aproximación clínica cuya teoría y práctica estuvieran basadas en principios y leyes del comportamiento 3

4 obtenidas mediante la metodología científica. Por tanto, en lugar de apelar a variables o constructos de tipo hipotético o intrapsíquico tales como los conflictos del inconsciente o el complejo de Edipo como causas de los problemas psicológicos, se identificaron otras variables, tales como las contingencias de reforzamiento o el control discriminativo de ciertos estímulos sobre la conducta. La terapia de conducta emergente se focalizó directamente sobre el comportamiento problema o clínico de forma directa, es decir, basándose en los principios del condicionamiento y del aprendizaje., dejando al margen técnicas como la hipnosis o la introspección. A este nuevo proceder clínico basado en el manejo directo de contingencias con objetivos clínicos claramente definidos tales como la conducta observable, se ha denominado cambios de primer-orden. Entre las principales aportaciones de esta etapa podemos destacar a Eysenck y su empeño por validar empíricamente las terapias, aunque posteriormente técnicas como el autoinforme fuesen fuertemente criticadas, a Mary Cover Jones y su revisión de los principios de aprendizaje propuestos por Watson para el tratamiento de las fobias infantiles, a Wolpe y su técnica de la desensibilización sistemática o Teodoro Ayllon y Nathan Azrin y su técnica de economía de fichas creada en A pesar del avance que supuso esta primera ola de la terapia de conducta, ni el modelo del aprendizaje asociacionista o paradigma estímulo-respuesta (el conductismo inicial watsoniano) ni el análisis experimental de la conducta (el conductismo radical skinneriano) fueron eficaces en el tratamiento de determinados problemas psicológicos que presentaban los adultos. Estas dificultades, unidas al hecho de que ninguna de estas aproximaciones ofreció un análisis empírico adecuado del lenguaje y la cognición humana supuso, como en el caso anterior, un punto de inflexión cuya expresión una vez más, se desarrolló a través de un segundo movimiento u ola: la denominada Segunda Ola de terapias de conducta o Terapias de Segunda Generación. Lo característico en esta ocasión de esta segunda ola de terapias, surgida el pasado siglo, fue el hecho de considerar al pensamiento o a la cognición como causa principal de la conducta y, por ende, como causa y explicación de los fenómenos y trastornos psicológicos. 4

5 Aunque esta nueva ola de terapias, que pueden ser agrupadas bajo el vasto umbral de las denominadas Terapias Cognitivo-Conductuales, mantuvieron (y aún lo hacen) las técnicas centradas en el cambio por contingencias o de primer-orden (generadas por la primera ola de terapias), las variables de interés por excelencia fueron trasladadas a los eventos cognitivos considerándolos, ahora, como la causa directa del comportamiento y, por tanto, transformándose el pensamiento en el objetivo principal de intervención. Como consecuencia de ello, tanto la variable de análisis así como los objetivos perseguidos y muchas de las técnicas, se centraron primordialmente en la modificación, eliminación, reducción o, en la alteración, en cualquiera de sus formas, de los eventos privados. (Mañas I, 2007). En resumen, la asunción o premisa general que se estableció durante este período se puede resumir del siguiente modo: Si la causa de la conducta es el pensamiento (o emoción, esquema mental, creencia, etc.), se ha de cambiar el pensamiento (o la emoción, el esquema, la creencia o lo que fuere) para cambiar la conducta. Esta asunción o premisa fundamental es compartida por la mayoría de las personas en nuestra cultura, es decir, la lógica subyacente de las terapias de la segunda generación está ampliamente difundida y lo que cree la mayoría de las personas. (Cuando dejes de pensar así te irá mejor, quítate eso de la cabeza que no te hace ningún bien, si piensas que eres una mierda no te va a salir nada bien...). Este planteamiento o filosofía se adapta perfectamente a lo establecido socialmente como correcto o lo que ha de hacerse dadas ciertas circunstancias; y, sobre todo, con los modos de hablar y explicar que tienen las personas en nuestra sociedad, con el modelo médico o psiquiátrico y, por tanto, con la idea de enfermedad mental. Otra consecuencia que se deriva del planteamiento o la filosofía anterior, es considerar que todo aquello que genere malestar o nos produzca dolor ha de ser rápidamente erradicado a través de todos los medios disponibles; especialmente, enfatizando el empleo de estrategias o técnicas de control (tales como la eliminación, supresión, evitación, sustitución, etc.) de los eventos privados. Dentro del amplio abanico de terapias de segunda generación se encuentran las más estandarizadas y utilizadas actualmente, tales como la Terapia Cognitiva de Beck para la Depresión ( Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), la Terapia Racional Emotiva de Ellis 5

6 (Ellis y MacLaren, 1998), la Terapia de Autoinstrucciones de Meinchenbaum (Meinchenbaum, 1977), así como a multitud de paquetes de tratamiento programados o estandarizados amparados, la mayoría de ellos, bajo el paraguas de terapias cognitivo conductuales. Aunque estas terapias han resultado efectivas en el tratamiento de múltiples problemas psicológicos, lo cierto es que aún quedan muchos problemas sin resolver. Algunos de estos problemas giran en torno a lo que realmente es efectivo dentro del conjunto de técnicas que emplean las terapias de segunda generación. Esto se advierte fácilmente si tenemos en cuenta que estas terapias continúan empleando las técnicas y procedimientos generados por las terapias de la primera generación (cambios de primer-orden), por lo que resulta difícil contrastar el valor real y efectivo que de forma independiente podrían tener aquellos elementos o componentes novedosos que utilizan. Es más, la efectividad de estas terapias se ha relacionado más con los componentes conductuales que con los componentes cognitivos propiamente dichos. Tal es el caso de la Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis (RET), que evolucionó hacia La Terapia Conductual Racional Emotiva (REBT) tras comprobar la efectividad aislada de dichos componentes conductuales (Ellis, 1994). Otra de las limitaciones más importantes de las terapias de segunda generación son los datos experimentales disponibles actualmente que indican precisamente que los intentos de control, reducción o eliminación de los eventos privados (justamente objetivos de intervención explícitos desde estas terapias) producen paradójicamente, y en muchos de los casos, efectos contrarios o efectos rebote. Entre estos efectos se han descrito notables incrementos tanto en la intensidad, frecuencia, así como en la duración, e incluso, en la accesibilidad a los eventos privados no deseados (e.g., Cioffi y Holloway, 1993; Gross y Levenson, 1993, 1997; Gutiérrez, Luciano, Rodríguez y Fink, 2004; Sullivan, Rouse, Bishop y Johnston, 1997; Wegner y Erber, 1992). Esto datos, suponen un claro desafío a los propios principios y asunciones en las cuales están fundamentadas las terapias de segunda generación, atentan y vulneran sus propios cimientos o filosofía de base. En resumen, Hayes (2004a, b) ha subrayado algunas de las principales razones que han propiciado la emergencia (una vez más) de una nueva ola de terapias de conducta: La 6

7 denominada Tercera Ola de Terapias de Conducta o las Terapias de Tercera Generación. Entre ellas cabe destacar las siguientes: - El desconocimiento sobre por qué funciona o fracasa la terapia cognitiva - La existencia de concepciones radicalmente funcionales del comportamiento humano - La curva acelerada de investigaciones básicas en lenguaje y cognición desde una perspectiva funcional. Esto supuso una oportunidad para agrupar modos de hacer, muchos de ellos tomados de las terapias "no científicas", y para confeccionar nuevos métodos. Pero para entender de una manera más profunda los orígenes, los intentos y los hitos más importantes que han ido conformando todo el desarrollo y asentamiento de la terapia de conducta hasta nuestros días, se debe hacer un repaso histórico algo más extenso que haga más comprensible todo lo anteriormente expuesto. 1.2.APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LA TERAPIA DE CONDUCTA La aproximación experimental al tratamiento psicológico: psicología experimental y psicología clínica Los primeros orígenes de la psicología experimental se remontan a la segunda mitad del siglo XIX. En aquel entonces la psicología comenzaba a independizarse de la filosofía adoptando los métodos de las ciencias físicas, la obligada referencia a la fisiología del sistema nervioso fue esencial para despegarse de la tradición filosófica e iniciar el estudio científico de los procesos psicológicos a través, por ejemplo, de los tiempos de reacción. Los primeros psicólogos experimentales se centraron en el estudio de procesos psicológicos básicos, empezando por los procesos sensoriales y perceptivos (Fechner, Helmholtz, Wundt). Solo posteriormente se fueron abordando problemas más complejos: El aprendizaje (Thorndike, Paulov), la memoria (Ebbinghaus), el pensamiento (grupo de Wurzburgo). Aspectos relacionados con la motivación, la personalidad y la psicopatología fueron los últimos en ser incorporados, no siendo tema de interés de los psicólogos experimentales hasta bien entrado el siglo XX. (Davidoff, 2005). 7

8 La psicología clínica, sin embargo, se había empezado a desarrollar años antes de la mano de la psiquiatría. Hacia la segunda mitad del siglo XIX, se inicia una etapa que se considera clave para la constitución formal de la psicología clínica moderna. Por una parte se introducen métodos cuantitativos para medir las capacidades y habilidades mentales de las personas, dando origen a la psicometría, la psicología diferencial y el psicodiagnóstico. Por otra parte, se empiezan a consolidar dos formas de entender la enfermedad aparentemente contrapuestas: el modelo médico orgánico y el modelo psicodinámico que entiende que la enfermedad mental está causada por una lesión psicológica en alguna parte de la estructura de la personalidad. Desde este modelo, la psicología puede contribuir no solo al diagnóstico, sino también al tratamiento. El éxito del modelo medico-orgánico ha sido notable, como era de esperar, en el ámbito de los trastornos psicológicos debidos a causas orgánicas, lo que constituye el campo específico de la neuropsicología. El tratamiento psicológico de este tipo de pacientes apenas se ha empezado a desarrollar pero los estudios recientes sobre plasticidad neuronal, regeneración neuronal y reorganización cerebral tras lesiones neurológicas están abriendo las puertas de par en par al tratamiento psicológico como parte esencial del proceso de rehabilitación de estos enfermos (Carpintero Capel, 2003). El modelo médico orgánico, no obstante, ha fracasado de forma sistemática en el ámbito de los trastornos específicamente psicopatológicos, en los que todavía no ha sido posible encontrar lesión anatómica alguna. Este modelo anatomo-patológico se ha ido transformando a lo largo del siglo XX en un modelo fisio-patológico, en el que la supuesta lesión cerebral ya no es anatómica, sino fisiológica, una alteración funcional. Esto se debió al descubrimiento de los psicofármacos, poniendo de manifiesto el papel tan crucial que desempeñan los neurotransmisores en los comportamientos normales y patológicos. Este conocimiento no implica necesariamente ni que la causa del trastorno sea biológica ni que el tratamiento de elección tenga que ser farmacológico, por lo que la tarea de la psicología clínica sería la de demostrar que existen tratamientos psicológicos alternativos más eficaces, y que merece la pena no correr el riesgo de medicalizar sin saber si los orígenes de los problemas no se encuentran en factores biológicos, sino en factores sociales (Carpintero Capel, 2003). El modelo psicodinámico de la enfermedad mental corrió diferente suerte. Acaparó el interés de la mayor parte de los psiquiatras y psicólogos de la época y la explicación que 8

9 ofrece es totalmente psicogénica: una alteración en el desarrollo normal de la personalidad debida a un conflicto no superado en los primeros años de vida y que escapa a la conciencia. El tratamiento que ofrece también es psicológico en su totalidad y en el centro del método psicoanalítico se encuentra la relación paciente-terapeuta. (Caparrós, 1976; Rapaport, 1960). Entre los logros de la hipnosis se encuentran, por una parte, el permitir estudiar fenómenos que se encuentran fuera de la esfera de la conciencia y por otra haber favorecido el desarrollo de terapias basadas en la palabra y en la sugestión. Sin embargo, no resaltó otras aportaciones previas de la psiquiatría y la psicología clínica a los tratamientos psicológicos. Nos referimos al llamado tratamiento moral que introdujo Pinel, que exponía que además de ofrecer respeto y protección al enfermo mental, se le debía implicar en la incorporación a actividades y tareas, como parte esencial del tratamiento terapéutico (Boring,1950). El modelo psicoanalítico también tuvo importantes consecuencias de cara a la evaluación diagnóstica y al uso de pruebas psicométricas. Para acceder a los mecanismos inconscientes que postula el psicoanálisis, la alternativa a las técnicas psicométricas fueron las técnicas proyectivas. Esto derivó en un claro enfrentamiento entre ambas técnicas, al menos en el ámbito académico, y en el ámbito aplicado se llevo a cabo un compromiso de tipo salomónico: aplicar las técnicas psicométricas para evaluar las características intelectuales y cognitivas y las técnicas proyectivas para evaluar las características de personalidad. En todos estos desarrollos la psicología experimental se quedó al margen. El primer acercamiento de la psicología experimental al campo de la conducta anormal y su tratamiento se produce en la década de 1950 a 1960, coincidiendo con la aparición de la terapia de conducta. La aparición de la terapia de conducta surge, principalmente, por el descontento provocado por el papel secundario de la psicología frente a la psiquiatría, aunque también influyeron otros muchos motivos, como el cataclismo que supuso la Segunda Guerra Mundial pudo haber contribuido a cambiar el espíritu de la época (el zeitgest), haciéndolo más favorable a considerar datos de la psicología experimental que antes no 9

10 se habían considerado porque no encajaban en las explicaciones psicológicas dominantes ( Vila y Fernández, 2004). Intentos de acercar la psicología experimental a la clínica hubo muchos, por lo que desentrañar los antecedentes de la terapia de conducta puede convertirse en una tarea interminable, aunque es relevante hacer referencia a algunos hitos históricos que ilustran lo difícil que ha sido acercar la aproximación experimental a los tratamientos psicológicos. 10

11 Los primeros intentos: Paulov y las neurosis experimentales Las explicaciones teóricas de Paulov sobre los mecanismos subyacentes a las neurosis experimentales representan uno de los primeros intentos de entender la psicopatología en términos de vulnerabilidad psicofisiológica (Vila y Fernández, 2004). Para Paulov, la clave del comportamiento estaba en la creación de conexiones neuronales de carácter excitatorio o inhibitorio entre estímulos y respuestas físicas (primer sistema de señales) o simbólico (segundo sistema de señales). El comportamiento anormal surgía cuando se producía un conflicto entre los procesos fisiológicos excitatorios y los inhibitorios. Dicho conflicto podía tener su origen en experiencias concretas de aprendizaje, tanto de tipo aversivo como apetitivo. Pero las experiencias no eran suficientes por sí solas para explicar el trastorno. Los temperamentos extremos, según Paulov, eran los vulnerables a manifestar las conductas neuróticas si los individuos sufrían experiencias conflictivas o traumáticas (Vila y Fernández, 2004). Parte de esta investigación se ha visto reflejada en diversos estudios posteriores sobre diferentes estudios psicopatológicos observados en el contexto de aprendizaje con animales (indefensión aprendida, úlceras psicosomáticas, conducta supersticiosa); y fue retomada por el grupo de Yale, constituyendo el antecedente más inmediato de la terapia de conducta Watson y las fobias infantiles Watson se interesó por estudiar experimentalmente las fobias valiéndose de los procedimientos pavlovianos de condicionamiento. El estudio con el pequeño Alberto realizado por Watson y su ayudante Rosalie Rayner tenía como objetivo demostrar el carácter aprendido de una emoción patológica: el miedo fóbico. Se trata de un estudio con muchas deficiencias metodológicas, que cualquier análisis crítico haría dudar seriamente de la validez de sus tres conclusiones generales: que el miedo fóbico se adquiere por condicionamiento clásico, que el miedo fóbico se generaliza siguiendo un gradiente de similitud con los estímulos y que el miedo fóbico, una vez adquirido, se mantiene a lo largo del tiempo. En uno de estos trabajos, Mary Cover Jones en el año 1924 puso a prueba siete técnicas distintas: a) la deshabituación: dejar pasar el tiempo 11

12 sin exposición al estimulo fóbico); b) el halago verbal: contar al niño o a la niña historias favorables acerca del animal fóbico; c) la adaptación negativa: presentar repetidas veces el animal temido con el fin de permitir la familiarización con el mismo; d) el castigo social: ridiculizar al niño o a la niña por tener miedo a animales u objetos inofensivos; e) la distracción: entretener la atención del niño o de la niña con algo distinto mientras esta en presencia del objeto temido; f) el condicionamiento directo: asociar al estimulo fóbico una respuesta emocional incompatible con el miedo(la de comer) y g) la imitación social: hacer que un grupo de niños y niñas sin miedo fóbico jugara con el animal temido mientras el niño o la niña con miedo fóbico los observaba. Sólo los dos últimos procedimientos (el condicionamiento directo y la imitación social) tuvieron éxito completo en la eliminación de las fobias infantiles. Actualmente, la imitación social de Mary Cover Jones se considera un antecedente temprano de las técnicas de modelamiento, y el condicionamiento directo un antecedente de la desensibilización sistemática (Vila y Fernández, 2004) El grupo de Yale El grupo de Yale estaba constituido por un conjunto de psicólogos experimentales, psicólogos clínicos, psiquiatras, sociólogos y antropólogos que trabajaban en el instituto de Relaciones humanas de la Universidad de Yale bajo el liderazgo científico de Clark Hull. Entre los integrantes más destacados del grupo, aparte del propio Hull, se encontraba Hobart Mower. Mower fue uno de los primeros en traducir los conceptos freudianos al lenguaje de la teoría del aprendizaje con el fin de facilitar su comprobación empírica. La operacionalización de conceptos como el instinto, la ansiedad o el conflicto fueron clave para asentar definitivamente las bases de la investigación experimental sobre los procesos motivacionales. En este contexto, los planteamientos teóricos de Hull (1943) tuvieron una importancia decisiva, en particular sus ideas sobre los impulsos como fuente energizadora de la conducta con carácter de estímulos fisiológicos internos, que pueden ser innatos (biológicos) o adquiridos por condicionamiento (psicológicos), y que además de empujar a la conducta, facilitan el aprendizaje de aquellas respuestas que vayan 12

13 seguidas se la reducción del impulso (la fuente del reforzamiento). Son innumerables los estudios experimentales que se realizaron sobre el impulso desde esta perspectiva y que terminaron con la propuesta, años más tarde, de dos fuentes de energía motivacional, una de carácter interno o de empuje-el aurosal fisiológico-y otra de carácter externo o de atracción (el incentivo). Los estudios experimentales sobre la ansiedad y el conflicto realizados por Mowrer, Miller y Brown (1939) y el resto de investigadores de la escuela de Yale son clásicos indiscutibles que tuvieron y siguen teniendo una influencia decisiva en la investigación actual. Se estudió el tratamiento de las neurosis experimentales, debiendo mencionarse el trabajo de J.H. Masserman (1943) al establecer modelos experimentales de ansiedad neurótica con gatos que influirían notablemente a Wolpe. El estudio de la hipnosis fue iniciado en el laboratorio de Paulov (considerándose a la hipnosis un análogo del sueño), y retomado por Hull (quien consideró al hipnotizador un EC).En 1932, Dunlap desarrollo la técnica denominada práctica negativa, que se utilizó originalmente para el tratamiento de la enuresis, la homosexualidad y la masturbación. A finales de los años treinta Mower y Mower (1938) crearon la técnica de la rejilla y el timbre para el tratamiento de la enuresis a partir de su análisis teórico (en términos de condicionamiento clásico) del problema. La década de los cuarenta comenzó con el uso de estados aversivos inducidos por droga en el tratamiento del alcoholismo por Voegtlin y sus asociados (Lemere y Voegtlin, 1940). Por otro lado, Andrew Salter resaltó la importancia de la conducta de tipo asertivo para el tratamiento de cualquier desorden psicológico en terapia del reflejo condicionado (1949). En 1941, Estes y Skinner diseñaron un procedimiento denominado respuesta emocional condicionada, más conocida como supresión condicionada, para medir el estado de ansiedad mediante su efecto en una conducta. De estos experimentos se concluyó que el castigo puede conducir a la eliminación de la ejecución de una conducta pero no a su desaprendizaje. No obstante, la aportación más importante del grupo de Yale con respecto a los tratamientos fue la propuesta teórica de abordar la terapia desde una perspectiva 13

14 coherente con los modelos experimentales coherentes con la investigación en el laboratorio sobre psicología animal (Vila y Fernández, 2004) Los orígenes de la terapia de conducta La terapia de conducta surge formalmente entre los años 1950 y 1960, ligada al intento fracasado de la escuela de Yale de aplicar los conocimientos derivados de la psicología experimental a la explicación y tratamiento de la conducta humana desadaptada. Este compromiso se produjo acompañado de un rechazo de los métodos de diagnóstico y tratamiento dominantes en la psicología y psiquiatría clínica en ese momento: los tests proyectivos y las terapias psicoanalíticas. Los motores del surgimiento formal de la terapia de conducta fueron tres grupos de investigadores y clínicos que, en núcleos geográficos distintos, compartieron ese objetivo común: el grupo de Sudáfrica, liderado por Joseph Wolpe; el grupo de Inglaterra, liderado por Hans Eysenck, y el grupo de Estados Unidos, liderado por B.F.Skinner El grupo de Sudáfrica Este grupo se caracterizó principalmente por el estudio de la neurosis. El objetivo básico que perseguían era, en primer lugar, conocer que procesos del aprendizaje producen la conducta neurótica en los animales y, en segundo lugar, determinar qué mecanismos de aprendizaje están detrás de los tratamientos efectivos que permiten eliminar su conducta neurótica. Los datos sobre los mecanismos de la efectividad del tratamiento (exposición progresiva del animal a la situación fóbica mientras realizaba la respuesta apetitiva de comer) llevaron a Wolpe a la propuesta del principio de contracondicionamiento por inhibición reciproca como el principal mecanismo de desaprendizaje de las respuestas neuróticas de los animales. Según Wolpe existen tres tipos de respuestas antagónicas a la ansiedad en humanos: la respuesta de relajación, las respuestas asertivas y las respuestas sexuales. En cuanto al procedimiento de asociación progresiva de las respuestas anti-ansiedad con los estímulos ansiógenos, se propuso utilizar la exposición en la imaginación y la 14

15 exposición in vivo siguiendo un orden jerárquico ascendente de los estímulos generadores de ansiedad. Los resultados de este programa de investigación quedaron recogidos en el libro que Wolpe publicó en 1958 titulado Psicoterapia por inhibición recíproca El grupo de Inglaterra La principal aportación de Eysenck al grupo fue su defensa teórica de la terapia de conducta a partir de sus revisiones críticas del diagnóstico psiquiátrico tradicional y de la psicoterapia analítica. Algunas de estas críticas aparecieron recogidas en un famoso artículo publicado en el Journal of Connsulting Psychology, en 1952, llamado Los efectos de la psicoterapia: una evaluación. Los puntos clave a los que hace referencia Eynsenck son: a )el conocimiento de las experiencias infantiles que, según el psicoanálisis, están en el origen de las conductas neuróticas no conduce a la eliminación de tales conductas, b) la tasa de remisiones espontáneas sin tratamiento es similar a las curaciones producidas por las terapias psicoanalíticas, y c) la sustitución de síntomas, que según el psicoanálisis debería producirse en las personas tratadas mediante terapia de conducta, no se produce. Eysenck defendió un modelo de neurosis similar al propuesto por Paulov años antes, aunque más elaborado. Sus dimensiones de personalidad medidas a través de cuestionarios (neuroticismo, extraversión, introversión, y psicoticismo). Eysenck defiende un modelo de condicionamiento de la neurosis en el que ocupa un papel central el condicionamiento clásico de las respuestas de ansiedad a través de experiencias aversivas o traumáticas. El modelo se enmarca dentro de la teoría del aprendizaje de Hull, ocupando un lugar destacado su teoría de la incubación de la ansiedad. En este contexto se desarrollaron los primeros estudios experimentales sobre la desensibilización sistemática, las técnicas de inundación, la práctica negativa, el entrenamiento asertivo y las terapias aversivas, entre otras técnicas. Una de las características más distintivas del grupo fue el uso sistemático de los registros psicofisiológicos como medida complementaria a los autoinformes y a las observaciones conductuales. 15

16 El grupo de Estados Unidos Los orígenes de la terapia de conducta en Estados Unidos están muy diversificados. Sin embargo, en torno al conductismo de Skinner es donde se va configurando un grupo de psicólogos que plantea la aplicación sistemática de los principios operantes a la explicación y modificación de la conducta humana como alternativa a los modelos y procedimientos predominantes hasta entonces en el ámbito de la educación y la clínica. En Ciencia y conducta humana (1953), Skinner defiende la extensión de los principios del condicionamiento operante, investigados en el laboratorio animal, a la explicación de la conducta humana compleja, incluida la personalidad, el pensamiento, la conducta social, la religión, la educación, la economía, y la psicoterapia. Los primeros estudios experimentales que demostraron la aplicabilidad de los principios operantes a la conducta humana fueron realizados por estudiantes y colaboradores de Skinner entre 1950 y Los trabajos de Joel Greenspoon sobre el condicionamiento de la conducta verbal fueron pronto aplicados en contextos clínicos, dando apoyo empírico a la interpretación de Skinner de los efectos de la psicoterapia como un caso de control operante de la conducta del paciente o la paciente por parte de la conducta verbal del terapeuta o la terapeuta. 16

17 La evolución de la terapia de conducta Etapa de fundamentación teórica El principal punto de encuentro entre los tres grupos fue su compromiso de fundamentar los nuevos tratamientos psicológicos en los principios experimentales del aprendizaje. Los primeros terapeutas de conducta hablaban de la psicología del aprendizaje como un conjunto de principios unificados bajo el paraguas de dos grandes paradigmas complementarios: el condicionamiento clásico y el condicionamiento operante. Ambos quedaban perfectamente integrados en los planteamientos de Wolpe, Eysenck y Skinner. Otra característica común de esta primera etapa fue la crítica sistemática que los líderes de los tres grupos ejercieron contra el psicoanálisis y las psicoterapias tradicionales. Recurrir a conceptos cognitivos para explicar la conducta fue entendido como una vuelta al metalismo y a su falta de rigor científico. Además, eran innecesarios porque el conductismo podía dar cuenta de lo cognitivo en términos de conductas encubiertas o de conexiones encubiertas o de conexiones estímulo-respuesta internas. Este tipo de crítica se aplicó por igual tanto a las nuevas terapias de base humanista-rogers y Maslowcomo a las nuevas terapias de base humanista- Rogers y Maslow- como a las nuevas terapias de base cognitiva -Ellis-. Todo ello contribuyó a dar apariencia de unidad a la terapia de conducta en esta primera etapa y a protegerla frente a las críticas externas que desde todos los frentes criticados respondían con similar virulencia (Vila y Fernández, 2004) Etapa de fundamentación metodológica. La causa de la ruptura entre la investigación experimental y la investigación clínica fue, sin duda, la crisis del paradigma teórico conductista dentro de la propia psicología experimental. Los inicios del paradigma experimental cognitivo coinciden con los inicios de la terapia de conducta. Los primeros trabajos en la línea cognitiva del procesamiento de la información fueron los de George Miller (1956) y coincidieron en el tiempo con Wolpe y Eysenck y sus primeros libros sobre terapia de conducta. La crisis del conductismo dentro de la psicología experimental vino acompañada de la crisis del positivismo lógico. El positivismo lógico era una forma extrema de empirismo 17

18 según el cual las teorías científicas se justifican solo en la medida en que se pueden verificar apelando a los hechos conocidos mediante la observación. La simultánea crisis del conductismo y del positivismo lógico tuvo como consecuencia un cambio de rumbo dentro de la terapia de conducta a partir de los años setenta. La terapia de conducta no supo o no quiso aproximarse a la psicología experimental cognitiva. El resultado fue un progresivo abandono de la importancia de la fundamentación metodológica. Se consideró que el progreso de la psicología clínica se debería más a la acumulación de hechos y datos sobre la eficacia de las técnicas que a la comprobación de hipótesis o teorías. La principal premisa científica de la terapia de conducta durante este período fue comprobar que las técnicas terapéuticas eran eficaces, que funcionaban, siendo menos importante saber por qué funcionaban. La explicación y la comprensión de los problemas quedaban supeditadas a la predicción y el control (Vila y Fernández- Santaella, 2004) Es el momento en el que se van configurando formalmente, sin grandes dificultades aparentes de integración conceptual, los cuatro grandes modelos teóricos que sustentan y agrupan las diferentes técnicas de terapia y modificación de conducta: el modelo del análisis funcional aplicado o modelo conductista radical, el modelo neoconductista mediacional, el modelo del aprendizaje social y el modelo cognitivo conductual. Llama la atención que la apertura de la terapia de conducta hacia los modelos cognitivos se haga a espaldas de la nueva psicología experimental cognitiva, la del procesamiento de la información. Las influencias cognitivas en la terapia de conducta proceden fundamentalmente de la psicología social. (Vila Castellar J, y Fernández-Santaella, 2004) Lo cognitivo en las terapias cognitivo-conductuales es el contenido cognitivo cognitivo, es decir, los pensamientos, atribuciones y evaluaciones conscientes que hacemos de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. No hay referencia a los procesos cognitivos no conscientes, minuciosamente estudiados por la psicología experimental cognitiva, relacionados con la atención, la percepción, los diferentes tipos de memoria o el procesamiento lingüístico. En esta etapa, en la que los terapeutas de conducta dejaron de interesarse por los estudios sobre aprendizaje animal, e incluso criticaron abiertamente la relevancia de los 18

19 modelos de condicionamiento para explicar la psicopatología, se descubrieron e investigaron fenómenos que han sido claves para conectar la tradición conductista con los nuevos planteamientos cognitivos del procesamiento de la información. Nos referimos a los fenómenos de bloqueo, ensombrecimiento, precondicionamiento sensorial, condicionamiento interoceptivo por mencionar algunos de los estudiados dentro del condicionamiento clásico o a los fenómenos de automoldeamiento, la conducta supersticiosa, la conducta de elección o la indefensión aprendida, estudiados en el contexto del condicionamiento instrumental. Estos nuevos desarrollos de la psicología experimental del aprendizaje animal representaban una línea de continuidad de la tradición conductista que converge con la nueva psicología experimental del aprendizaje humano. Muchos investigadores actuales del aprendizaje animal hablan explícitamente de procesos cognitivos y representacionales en los animales, de forma análoga a como lo hace la psicología cognitiva humana. Durante esta etapa de fundamentación metodológica la terapia de conducta fue ganando terreno en el mundo aplicado, pero también fue el centro de todas las críticas, dos de ellas han sido especialmente certeras: el empirismo metodológico y el eclecticismo. Desde el punto de vista de la ayuda a las personas, utilizar tratamientos que no son eficaces no tiene justificación ética ni profesional. El problema está en demostrar que terapias son eficaces y para qué problemas, frente a otras que no lo son. El tema ha levantado agrias polémicas y sigue sin dejar satisfecho a nadie, porque sigue siendo una cuestión totalmente relativa: la de elegir unos procedimientos que son más o menos eficaces que otros dependiendo de múltiples factores; por ejemplo, la propia confianza y dominio que tiene el/la terapeuta en su terapia de elección..el empirismo tecnológico lleva al eclecticismo, esto es, a utilizar técnicas que supuestamente son eficaces aunque se deriven de modelos teóricos contrapuestos (Vila y Fernández, 2004). La versión más extrema del empirismo tecnológico y tal vez del eclecticismo dentro de la terapia de conducta sea la representada por Arnold Lazarus (1971 y 1973), quien apartándose de los postulados teóricos compartidos con Wolpe años anteriores, desarrolló en la década de los años setenta su eclecticismo técnico o eclecticismo 19

20 multimodal. El eclecticismo técnico implica la aceptación de cualquier procedimiento terapéutico que empíricamente demuestre se eficaz, sin importar su origen. Los defensores del eclecticismo alegan que en interés del paciente o de la paciente, es preferible confiar en el ensayo y error y agarrarse a todo aquello sobre lo que existe alguna razón o intuición para pensar que probablemente será útil. Lazarus urge a los terapeutas a aplicar métodos empíricamente útiles, en lugar de utilizar las teorías como predictivas a priori de aquello que tendrá o no éxito en la terapia.) (Vila Castellar J, y Fernández-Santaella, 2004) Etapa de reconceptualización. El fuerte énfasis en lo metodológico y en lo tecnológico de la etapa anterior favoreció, sin duda, el desarrollo de nuevas técnicas de intervención. Sin embargo, los riesgos también se multiplicaron y las señales de alarma pronto empezaron a saltar. La proliferación de nuevas técnicas y ámbitos de aplicación se hacía a costa de la pérdida del rigor y de la capacidad explicativa. Tras el fuerte componente tecnológico del período anterior, se observa en esta etapa un interés renovado por la reconceptualización teórica. La idea fundamental que subyace a estas publicaciones es que si la terapia de conducta quiere continuar siendo una alternativa científica al tratamiento psicológico, debe proporcionar un contexto conceptual sólido en el que fundamentar la gran diversidad de técnicas terapéuticas de que dispone; o dicho de otro modo, el prestigio que adquirió la terapia de conducta en sus orígenes, frente a otras orientaciones clínicas, se debió a su compromiso humano y que precisamente su alejamiento de ese compromiso es lo que está haciendo peligrar su futuro y su prestigio. La reconceptualización se ha intentado tanto desde el marco teórico de los presupuestos conductistas clásicos como desde el marco teórico de la nueva psicología cognitiva del procesamiento de la información. El estímulo se amplia para incluir no solo las variables externas observables, sino también los sucesos internos que tienen lugar dentro del organismo. Una parte importante de los terapeutas de conducta actuales, que se denomina a sí mismos cognitivo-conductuales, se encuentra a gusto dentro de este marco teórico de referencia. Sin embargo, se trata de un intento de reconceptualización claramente 20

21 continuista con los presupuestos del neoconductismo mediacional del siglo pasado, que no cesa de integrar nuevos factores en el esquema E-O-R, en la medida en que las investigaciones los van señalando como importantes, sin profundizar realmente en la O del modelo: el organismo (Carpintero Capel, 2003). Los conductistas radicales también han hecho sus esfuerzos de reconceptualización. Un ejemplo temprano fue el modelo interconductual de Kantor,y los esfuerzos posteriores por reinterpretar la conducta verbal como conducta gobernada por reglas.(hayes, 1989 ; Ribes, 1990) Para Kantor, la unidad básica de análisis en psicología es la interconducta o interacción de un organismo con su ambiente. Además, introduce en su modelo conceptos nuevos, como campo psicológico, función de estímulo, función de respuesta y factores disposicionales. No obstante, ésta forma de reconceptualización continúa rechazando cualquier mecanismo explicativo por debajo de la piel del organismo. Lo interno (por ejemplo la representación cognitiva del mundo y de nosotros mismos-queda reducido a reglas verbales y a repertorios de conducta aprendidos a lo largo de la historia del individuo. Esta nueva forma de entender la conducta como interacción y el lenguaje como conducta verbal gobernada por reglas ha permitido acercar las técnicas operantes de modificación de conducta a formas de psicoterapia alejadas de la tradición conductista, psicoanalítica y humanista. Tal es el caso por ejemplo de la denominada Psicoterapia analítico funcional. Los términos analítica- funcional hacen referencia directa al análisis funcional del comportamiento, los términos psicoterapia y analítico hacen referencia directa al psicoanálisis. Según sus defensores, la Psicoterapia analítico funcional se apoya en la misma piedra angular sobre la que Freud construyo la psicoterapia analítica, esto es, la transferencia. La única diferencia está en que, desde la perspectiva operante, la transferencia se define como aquella conducta que ocurre debido a la similitud entre la situación presente y aquellas otras situaciones pasadas que ha experimentado la paciente o el paciente. 21

22 La Psicoterapia Analítico Funcional resalta la importancia de la relación terapéutica como el lugar donde han de ocurrir las conductas clínicamente relevantes. Este tipo de reconceptualización está, en efecto, permitiendo acercar las técnicas operantes a formas de psicoterapia tradicionales de base no experimental. Sin embargo, no parece que esté propiciando el acercamiento hacia las otras formas de terapia que si comparten bases experimentales. Se han realizado esfuerzos para conectar de nuevo la terapia de conducta con la nueva psicología experimental del aprendizaje animal. La principal diferencia entre las formulaciones clásicas del aprendizaje y las cognitivas radica en la descripción de lo que se aprende en términos de predicciones con respecto al ambiente y no en términos de cambio conductual propiamente dicho. Las nuevas explicaciones asociacionistas del aprendizaje prefieren utilizar el término contingencia frente al de continuidad. Otros autores han intentado conectar las explicaciones de la eficacia de determinadas técnicas terapéuticas con las explicaciones que la psicología cognitiva del procesamiento de la información utiliza para referirse a la memoria (Foa y Kozak; P.J. Lang, étc). En concreto, se postula que la información acerca del miedo y la ansiedad se almacena en redes de memoria asociativa, existiendo tres tipos básicos de información contenida en la red: información de los estímulos, información de las respuestas (verbal, conductual y fisiológica) e información del significado de los estímulos y las respuestas. Así, La finalidad del tratamiento es la modificación de la red cognitiva de información patológica y su sustitución por una red cognitiva de información no patológica. Para este tipo de teorías, la clave de la eficacia de la reestructuración cognitiva, según este tipo de explicación, consistiría en garantizar que durante el tratamiento se modifican correctamente los esquemas, las distorsiones y los contenidos cognitivos disfuncionales sustituyéndolos por esquemas, procesos y contenidos cognitivos funcionales. De todo este recorrido histórico se puede pensar que la separación entre la psicología clínica y la psicología experimental fue un acuerdo que, aparentemente, beneficiaba a ambos. A la postre, ha sido un acuerdo que ha perjudicado a todos, empezando por las personas que sufren directamente los problemas. Tal vez la causa última del conflicto haya que buscarla en el desajuste entre el marco de referencia en el que se mueven los clínicos y el marco de referencia en el que se han movido los psicólogos experimentales a lo largo del siglo pasado. Los psicólogos clínicos siempre se han tenido que enfrentar 22

23 a problemas de índole emocional. La psicopatología es, en sentido etimológico, la ciencia de las emociones o de las pasiones, un tema que por el contrario ha incomodado en cierta manera a los psicólogos experimentales Este panorama sombrío parece estar cambiando en los últimos años. El final de siglo y de milenio ha contemplado el resurgimiento del interés por los temas emocionales en todos los ámbitos de la psicología, incluida la psicología experimental. Tanto es así que la emoción está empezando a acaparar el interés científico. Es, además, una aproximación que no se está haciendo a espaldas de la ciencia, ya que no es una vuelta a la especulación filosófica o clínica de sillón (Carpintero Capel, 2003). Por otra parte surgirían unas terapias que aunque centren su atención en como sienten y las emociones que experimentan las personas, no tratan de cambiarlas, y serían las llamadas terapias de tercera generación. Estas terapias tendrían en el tratamiento sus aportaciones más significativas, ya que trata de un abandono de la lucha contra los síntomas, y en su lugar se replantearía una orientación de la vida. Este principio se ha estudiado sistemáticamente, y viene a ser un retorno a las raíces contextuales de la propia terapia de conducta. Este replanteamiento contextual tendría una tarea de primer orden en la desmedicalización de los problemas psicológicos. La emergencia de esta nueva terapia por tanto se debe tanto al desarrollo del análisis de conducta y del conductismo radical, como a las limitaciones de la terapia cognitivo conductual. En cuanto al análisis de conducta, se relaciona con la abundante e importante investigación en conducta verbal, ya que en la primera generación de conducta, el análisis de la conducta verbal todavía no estaba presto para su aplicación en contextos clínicos, ya que se conformaba con procedimiento de exposición al amparo del condicionamiento. Respecto al desarrollo del conductismo radical, es conveniente resaltar su diferencia con el conductismo metodológico. La diferencia fundamental del conductismo radical con respecto al resto de conductismos es que el interés de estos respecto a la conducta es meramente metodológico, como método para estudiar otra cosa (la mente, la cognición,..). Frente a este conductismo metodológico, en el que curiosamente se podría incluir la psicología cognitiva, el conductismo radical toma la conducta como 23

24 tema por derecho propio del campo psicológico, sin excluir nada (así de radical) porque fuera inobservable, como parecen serlo los asuntos privados al conductismo metodológico. El conductismo radical no excluye los eventos privados por inobservables, entre otras cosas porque son observables, con la particularidad de que lo son para una única persona. 24

25 CAPITULO 2: LA TERCERA OLA DE TERAPIAS DE CONDUCTA O TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN 2.1. INTRODUCCIÓN En palabras de Hayes (2004a, b), la tercera generación de terapias de conducta ha sido definida del siguiente modo: «Fundamentada en una aproximación empírica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, y no sólo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto además de otras más directas y didácticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la eliminación de los problemas claramente definidos, resaltando cuestiones que son relevantes tanto para el clínico como para el cliente. La tercera ola reformula y sintetiza las generaciones previas de las terapia cognitivas y conductuales y las conduce hacia cuestiones, asuntos y dominios previa y principalmente dirigidos por otras tradiciones, a la espera de mejorar tanto la comprensión como los resultados». Estas terapias conductistas de tercera generación comienzan a surgir a finales de los 80, y aparecen plenamente desarrolladas con varios manuales clínicos en los 90. A partir de ahí se han ido desarrollando y aplicando a múltiples tipos de problemas clínicos, y probando su eficacia en casos clínicos y en estudios de grupo. (Valero, 2010). Surgen, por un lado, (1) ante las dificultades de las terapias de modificación de conducta más tradicionales para poder modificar comportamientos en la vida diaria de la persona, sin control directo de contingencias, y para poder actuar sobre los problemas a partir de una hora de sesión clínica con individuos adultos. Y también, (2) ante las dificultades para abordar inicialmente los temas más cognitivos, pensamientos, obsesiones, recuerdos, traumas, etc., con las técnicas de modificación de conducta, que habían sido suplidas en su explicación por las denominadas cognitivas-conductuales. Aquí se comienza a cambiar pensamientos y recuerdos como cualquier otra conducta, a partir del lenguaje, pero sin misterios ni teorías profundas sobre la mente del individuo. Por 25