ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y ADICCIONES

Transcripción

1 ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y ADICCIONES Las drogas en nuestra sociedad 21 y 22 de enero de Mª Lourdes Alcalá Aranda. Enfermera Especialista en Salud Mental 1

2 2

3 INTRODUCCION Gran parte de los problemas con los que nos encontramos los profesionales sanitarios en la consulta están en relación con la capacidad de comunicarnos con el paciente. Esta dificultad es evidente cuando pretendemos la modificación de los hábitos de conducta. Sabemos perfectamente cuándo debemos recomendar a un paciente que debe cambiar una conducta porque está siendo perjudicial para su salud, pero no sabemos cómo. Y en gran parte de las ocasiones tenemos la sensación, cuando no la certeza, de que ese consejo que estamos dando no va a surtir efecto, que por muchos argumentos que demos a nuestros pacientes, el resultado va a ser bastante pobre. Esto nos lleva en ocasiones a abandonar el intento o a derrochar energías inútilmente. 3

4 Hablando del cambio Es fácil cambiar? Es posible siempre cambiar? Cambia quién quiere o quién puede? Las adicciones son condiciones crónicas que cursan con recaídas, se pueden curar? Los hábitos pueden funcionar como adicciones? 4

5 QUE HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS? La motivación o deseo de cambio, fluctúa de un momento a otro y de una situación a otra y puede verse influida por muchos factores. Los principios más importantes son los siguientes: 5

6 Factores que influyen en la decisión de cambiar Hasta qué punto creo que me interesaría cambiar? 0 0 Si decido cambiar, hasta qué punto estoy convencido de que lo puedo conseguir?

7 Importancia y Confianza Mucha Importancia Poca Confianza Poco de las dos Mucho de las dos Mucha Confianza Poca Importancia Confianza 7

8 LA MOTIVACION INTRINSECA La capacidad de cambio está en el interior de cada persona y es poco susceptible de ser incrementada desde fuera por Transfusiones de voluntad. La voluntad no es otra cosa que la motivación para el cambio y los profesionales de la salud podemos ser facilitadores de ese cambio. 8

9 9

10 MOTIVACIÓN INTRÍNSECA Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellas mismas, que no por las que les explican los demás Blaise Pascal ( ) 10

11 LA ELECCIÓN Y EL CONTROL PROPIOS La persona está más motivada para hacer cambios cuando se basan más en sus propias decisiones que si una figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer 11

12 EL AUTOCONVENCIMIENTO AUDITIVO Se tiende a creer con más fuerza aquello que una persona se oye decir en voz alta a sí misma. Por esto es importante que el paciente saque sus propios argumentos y si los profesionales de la salud se los repetimos ayudamos a que los oiga dos o tres veces: dices que quieres dejar de fumar porque te va mal para la la respiración?. 12

13 13

14 LA AUTOCONFIANZA O PERCEPCION DE AUTOEFICACIA Si una persona cree que puede cambiar será más fácil que lo consiga. Esto tiene gran influencia en la capacidad para iniciar una nueva conducta y mantenerla como hábito. 14

15 LA AMBIVALENCIA Quiero o no quiero cambiar? Con frecuencia es el mayor obstáculo para el cambio. Está presente en casi todos nuestros actos y aún más en las conductas adictivas. 15

16 16

17 EL TRAJE A MEDIDA Cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa en que se encuentre en el proceso de cambio 17

18 LA RELACIÓN INTERPERSONAL La motivación y la resistencia del paciente al cambio pueden estar poderosamente influenciadas por el tipo de relación interpersonal que desarrolle el profesional de la salud. A pocas personas les gusta que les digan lo que deben hacer y las indicaciones u ordenes pueden provocar oposición al cambio. Es importante aprender cómo actuar para aumentar la conciencia del paciente sin provocar su reactancia psicológica ( rechazo a perder su libertad de decisión o actuación). 18

19 DOS FILOSOFIAS DOCERE: verter motivación en un vaso DUCARE: sacar motivación de un pozo 19

20 20

21 ENTREVISTA MOTIVACIONAL. (EM) Es un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano para promover cambios hacía estilos de vida más saludables. Facilita que el paciente se posicione hacía el deseo de cambio tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepción de eficacia. 21

22 LA (EM) No pretende cambiar el estilo de trabajo de cada profesional sino aportar herramientas que permitan afrontar situaciones que no han podido ser resueltas por las estrategias habituales empleadas en promover cambios de conducta en los pacientes. 22

23 La entrevista motivacional se centra en cómo ayudar a liberar a las personas de la ambivalencia que les atrapa, arrastrándoles en ciclos repetitivos de conductas autodestructivas. Es algo más que un conjunto de técnicas para practicar la terapia. Es una forma de ser con los pacientes, que es probablemente muy diferente a cómo los han tratado otras personas en el pasado Miller & Rollnick 23

24 24

25 MODELOS DE ENTREVISTA CLINICA:INFORMATIVO Y MOTIVACIONAL.DIFERENCIAS *Las técnicas motivacionales se basan principalmente en el respeto al paciente, a sus creencias y escala de valores. Intentan estimular la motivación y favorecer el posicionamiento hacía hábitos sanos enfatizando los puntos de vista del paciente y su libertad de escoger. 25

26 No es posible motivar a nadie a sacrificarse si no ve muy claro que va a sacar beneficio. Tampoco nadie empieza un cambio si no tiene claro que podrá con él, siendo muy subjetiva la percepción de la magnitud de esta tarea 26

27 DIFERENCIAS MODELOS ENTREVISTA CLINICA Modelo Informativo da consejos expertos intenta persuadir repite los consejos actúa con autoridad es rápido Modelo Motivacional estimula la motivación Favorece el Posicionamiento, la reflexió resume los puntos de vista del paciente aproximación colaboradora es de aplicación progresiva 27

28 GÉNESIS DE LAS ENTREVISTAS MOTIVACIONALES *Psicología cognitivo-conductual *Psicoterapia Centrada en el Paciente (Carl Rogers) *Teoría transteorética del cambio (Prochaska & DiClemente) 28

29 PSICOLOGÍA COGNITIVO-CONDUCTUAL *Entrevista semi-estructurada *Uso de técnicas concretas: balance decisional, visualización, uso de la paradoja, negociación del plan de cambio, etc. 29

30 CARACTERÍSTICAS DEL BUEN TERAPEUTA * Empatía activa * Calidez emocional * Autenticidad Carl Rogers,

31 Lo que Rogers define como una empatía adecuada implica una actitud de escucha concreta que clarifique y amplíe la propia experiencia y el significado que da el paciente a dicha experiencia, sin que el terapeuta le imponga su propio material 31

32 Un modelo útil, para entender como se produce el cambio, es el elaborado por Prochaska y DiClemente. Estos autores, describen una serie de etapas por las que avanza una persona en el proceso de cambio. 32

33 MODELO TRANSTEORICO La evidencia acumulada en la investigación realizada hasta la fecha ha mostrado que el MTT es aplicable para cualquiera de los tres tipos siguientes de cambio conductual: * Creación de patrones conductuales: realización de ejercicio regular, beber alcohol y fumar cigarrillos. * Modificación de patrones de conducta habituales: cambio de dieta, implicación en conductas sexuales seguras. *Cese de patrones de conducta problemáticos: Fumar tábaco, abuso de alcohol y drogas u otras adicciones. 33

34 RUEDA DEL CAMBIO Remisión estable recaída pre-contemplación contemplación mantenimiento preparación para la acción acción Prochaska & DiClemente,

35 FASES DEL CAMBIO Pre-contemplativa Contemplativa Preparado para la acción Acción Mantenimiento Prochaska y DiClemente,

36 Temporalidad frente al cambio Las etapas de cambio representan una dimensión temporal que nos permite comprender cuando ocurren cambios particulares en las actitudes, las intenciones o los comportamientos Prochaska y DiClemente 36

37 La actuación de los profesionales debería adaptarse Al estadio de cada paciente: Resulta obvio que no Podemos aplicar a todos por igual la misma pauta De educación sanitaria, pues nos conducirá a Numerosos fracasos. 37

38 Dos tortugas atacan a un caracol. Cuando la policía pregunta al caracol qué ha pasado, éste responde: - No sé. Ha ocurrido todo tan deprisa... 38

39 Habitualmente damos prioridad a la transmisión de información como elemento básico para generar cambios de conducta. 39

40 40

41 41

42 PERO, ES SUFICIENTE???? 42

43 Una buena información no es suficiente para provocar cambios en muchas personas. El claro ejemplo lo tenemos en el alto nivel de tabaquismo de los profesionales sanitarios. La motivación, o deseo de cambio, para modificar conductas y hábitos insanos depende de muchos factores. Necesitamos aprender a desarrollar habilidades que nos faciliten trabajar la motivación de los pacientes 43

44 PRECONTEMPLACIÓN *No hay ninguna intención de cambiar el comportamiento en un futuro próximo *Personas que no quieren cambiar, no que no pueden cambiar *No hay razones para cambiar *Acuden por la presión de otros *Información y feedback *Grupos informativos *Aumentar su conciencia del problema y la necesidad de cambiar 44

45 PRECONTEMPLACION-ESTRATEGIAS *Proporcionar más Información *Ayudar al paciente a CREER en su capacidad de CAMBIO. ((Autoeficacia)) 45

46 CONTEMPLACIÓN *Personas conscientes de que existe un problema, piensan en superarlo, pero no se han comprometido a pasar a la acción *La ambivalencia: núcleo del problema, motor de cambio y de recaída *Con frecuencia presentan una larga historia de autocambios de comportamiento *Realizan demandas reales de ayuda y tto. *Balance decisional 46

47 CONTEMPLACION -ESTRATEGIAS * Normalizar la ambivalencia. *Ayudar al paciente a inclinar su Balance Decisional hacia el cambio mediante: * Elicitar y sopesar los pros y contras del uso de sustancias y del cambio. *Cambiar la motivación extrínseca a la intrínseca. *Examinar los valores personales del cliente en relación con el cambio. * Enfatizar la libre elección, responsabilidad, y autoeficacia para cambiar del paciente. *Evocar frases automotivacionales de intención de cambio y compromiso. *Provocar expectativas positivas referentes a la propia autoeficacia y a los resultados del tratamiento. *Resumir las frases automotivacionales. ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES APROPIADAS PARA CADA ESTADIO DEL CAMBIO 47

48 48

49 LA TOMA DE DECISIÓN ES UNA PARTE IMPORTANTE DEL CAMBIO 49

50 PREPARACIÓN *Combina intención y criterio de comportamiento *Preparado para pasar a la acción *Elección de estrategias terapéuticas personalizadas *Elaboración de un plan de cambio *Preparase para afrontar los efectos secundarios del cambio 50

51 PREPARACION-ESTRATEGIAS *Clarificar las propias metas y estrategias de cambio del paciente. * Ofrecer un menú de opciones para el cambio o tratamiento. * Ofrecer asesoría y consejo tras obtener permiso. *Negociar un plan de tratamiento o cambio, y un contrato conductual. * Considerar y reducir las barreras para el cambio. * Ayudar al paciente a reunir apoyo social. * Explorar las expectativas sobre el rol del propio paciente en su tratamiento. * Evocar que ha funcionado en el pasado para el propio paciente u otras personas que él conozca. *Animar a anunciar públicamente sus planes de cambio. 51

52 ACCIÓN *Cambio de comportamiento *Cambios en otros hábitos y costumbres *Abstinencia en el consumo continuada hasta 6 meses *La abstinencia no es un fin, sino un medio *Apoyo y reconocimiento *Grupos terapéuticos y de autoayuda *Fomentar el mantenimiento de la abstinencia 52

53 ACCION-ESTRATEGIAS * Implicar al paciente en el tratamiento y reforzar la importancia de la permanencia para la recuperación. *Apoyar una visión realista del cambio a través de pequeños pasos. * Ayudar al paciente a identificar situaciones de alto riesgo a través del análisis funcional ya desarrollar estrategias de afrontamiento adecuadas para superarlas. *Ayudar a encontrar nuevas fuentes de reforzamiento del cambio. * Ayudar a evaluar si se tiene suficiente apoyo social y/o familiar. 53

54 MANTENIMIENTO *Personas que han superado seis meses continuados de abstinencia, y la mantienen *Prevención de recaídas *Grupos terapéuticos y de autoayuda 54

55 MANTENIMIENTO-ESTRATEGIAS * Ayudar a identificar nuevas fuentes de satisfacción. *Apoyar los cambios de estilo de vida. *Apoyar la propia resolución y autoeficacia. * Mantener el contacto terapéutico. * Desarrollar un plan de "emergencia" por si se vuelve a consumir * Revisar con el paciente las metas a "largo plazo" 55

56 Los procesos de cambio Los procesos de cambio son conceptualizados como actividades y experiencias cubiertas y abiertas con las que los individuos se comprometen cuando intentan modificar los problemas de comportamiento Prochaska y DiClemente 56

57 Procesos de cambio principales Aumento de conciencia Auto-evaluación Auto-liberación Contracondicionamiento Control de estímulos Autogobierno Relaciones de ayuda Relieve dramático Revaluación ambiental Liberación social 57

58 CONCLUSIONES INTEGRANTES *Necesidad de evaluar la etapa en la que se encuentra el paciente en su disposición al cambio y ajustar las intervenciones a su medida. *Un eficiente auto-cambio depende de hacer las cosas correctamente (procesos) y en el momento preciso (etapas). 58

59 DOS ERRORES FRECUENTES *Algunos auto-cambiadores intentan modificar sus comportamientos a partir de volverse más conscientes, una crítica común al psicoanálisis clásico: sólo insight no aporta necesariamente un cambio de comportamiento. *Otros auto-cambiadores tratan de modificar la conducta sin conocimiento, una crítica común al conductismo radical: acción abierta sin introspección es probable que conduzca a cambios temporales. 59

60 Elementos que ayudan a progresar a través de las etapas de cambio Ofreciendo consejo Eliminando obstáculos Ofreciendo alternativas Practicando la empatía Ofreciendo un feedback Aclarando objetivos Ofreciendo una ayuda activa 60

61 SOBRE EL CONSEJO *Identificar claramente el problema o el área problemática *Explicar por qué el cambio es importante *Recomendar un cambio específico 61

62 Qué es la motivación? El terapeuta considera que una persona está motivada si: *Acepta el diagnóstico del terapeuta *Expresa un deseo o necesidad de ayuda *Aparenta que está afectada por el problema que tiene *Sigue el consejo del terapeuta 62

63 Qué es la motivación? El terapeuta tiende a juzgar como no motivada (o resistente o negadora ) a una persona que se comporta así: * Está en desacuerdo con el terapeuta *Rechaza aceptar el diagnóstico o la valoración del terapeuta *Parece no estar preocupada por el problema actual *No sigue el consejo del terapeuta 63

64 MOTIVACIÓN La motivación puede ser definida como la probabilidad de que una persona comience y continúe adhiriéndose a una determinada estrategia de cambio 64

65 IMPLICACIONES PARA LA PRAXIS CLÍNICA Es responsabilidad del profesional no solo aconsejar, sino también motivar: aumentar la probabilidad de que un paciente siga nuestras recomendaciones para cambiar 65

66 66

67 FASE I: CONSTRUYENDO LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO 67

68 RUEDA DEL CAMBIO Remisión estable recaída pre-contemplación contemplación mantenimiento Prochaska & DiClemente, 1986 acción preparación para la acción 68

69 LA ESTRUCTURA DE LA SESIÓN DE APERTURA La cantidad de tiempo que se dispone Una explicación de su rol y de sus objetivos Una descripción del rol del paciente Un comentario de los aspectos que se tratarán Una pregunta abierta 69

70 FASE II: FORTALECIENDO EL COMPROMISO PARA EL CAMBIO 70

71 PRINCIPIOS BASICOS DE LAS ENTREVISTAS MOTIVACIONALES * EXPRESAR EMPATIA * EVIDENCIAR LAS DISCREPANCIAS *ACOMPAÑAR A LA RESISTENCIA * FOMENTAR LA AUTOEFICACIA

72 EXPRESAR EMPATÍA *La aceptación facilita el cambio *La escucha reflexiva es fundamental *La ambivalencia es normal 72

73 EVIDENCIAR LAS DISCREPANCIAS Tomar conciencia de las consecuencias es importante La discrepancia entre la conducta actual y los objetivos de futuro motiva el cambio El paciente debe encontrar sus propias razones para cambiar 73

74 EVITAR LAS DISCUSIONES *Las discusiones son contraproducentes *Defender un argumento provoca defensividad *La resistencia nos indica que hay que cambiar de estrategia *No es necesario usar etiquetas (diagnósticos) 74

75 ACOMPAÑAR A LAS RESISTENCIAS *Se debe aprovechar el momento actual para sacar el máximo beneficio *Las percepciones pueden cambiar *Los nuevos puntos de vista no se imponen: se sugieren *El paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones 75

76 FOMENTAR LA AUTOEFICACIA *La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante *El paciente es responsable de escoger y llevar a cabo su cambio personal 76

77 ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA lª PARTE EXPLORATORIA *crear un clima cordial *hacer preguntas abiertas *escuchar reflexivamente *delimitar el motivo de consulta 2ª PARTE RESOLUTIVA *información ajustada al caso *enunciación diagnóstica *propuesta de acuerdo *negociar resistencias *comprobar la asimilación *invitación final 77

78 ESTRATEGIAS PARA INICIAR LAS ENTREVISTAS MOTIVACIONALES *Hacer preguntas abiertas sobre que es lo que les preocupa. *Ejercitar la escucha reflexiva. Intentar entender qué significa para el paciente aquello que nos dice. *Destacar y apoyar los aspectos positivos *Hacer sumarios de lo más crucial que se ha dicho. *Favorecer y provocar afirmaciones de automotivación. 78

79 PREGUNTAS ABIERTAS *Son aquellas que no pueden ser contestadas con una o dos palabras. *Las preguntas cerradas provocan respuestas cortas: si o no. *Invitan a un amplio abanico de respuestas *Permiten y animan al paciente a que se explique. 79

80 Preguntas Abiertas y Cerradas Abierta Cerrada 1. Qué te gusta de la marihuana? 2. En dónde naciste? 3. Qué quieres hacer sobre el fumar: parar, bajar o quedarte igual? 4. Quieres volver para una visita de seguimiento? 5. Cuáles son tus razones para venir a la consulta? 6. Tu supervisor te mandó que vinieras? 7. Has pensado en otras formas de relajarte durante tus descansos? 8. Te preocupa tu salud? 9. Cómo puedo ayudarte hoy? 10. Cuáles son tus razones principales para considerar hacer un cambio? Ejemplos de otras preguntas abiertas: Ejemplos de otras preguntas cerradas: 80

81 EL PENSAMIENTO REFLEXIVO Modelo de Thomas Gordon El elemento crucial de la escucha reflexiva es la forma en que el terapeuta responde a lo que dice el paciente 81

82 EL PENSAMIENTO REFLEXIVO Modelo de Thomas Gordon LAS PALABRAS QUE EL EMISOR DICE 1 LO QUE EL EMISOR QUIERE DECIR 2 LAS PALABRAS QUE EL RECEPTOR OYE 3 LO QUE EL RECEPTOR PIENSA QUE EL EMISOR QUIERE DECIR 82

83 La Comunicación puede ir mal porque El que habla no dice exactamente lo que quiere decir. El que escucha no oye las palabras correctamente. El que escucha da una interpretación diferente a lo que las palabras significan. 83

84 La escucha reflexiva NO ES (Los 12 obstáculos de Gordon) 1. Ordenar, dirigir o encargar 2. Alertar o amenazar 3. Dar consejo, realizar sugerencias, o sugerir soluciones 4. Persuadir con lógica, discusión o enseñanza 5. Moralizar, o decir a los pacientes lo que deberían hacer 6. Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar 7. Estar de acuerdo, aprobar o rogar 8. Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar 9. Interpretar o analizar 10. Reafirmar, simpatizar o consolar 11. Cuestionar o poner a prueba 12. Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema 84

85 ESCUCHA REFLEXIVA *Repetición, es la más simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho el paciente. *Refrasear, el profesional repite algún elemento que ha dicho el paciente utilizando sinónimos o alterándolo ligeramente solo para clarificar. *Parafrasear, Aquí el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha dicho. *Reflejar sentimientos, es la forma más profunda de reflexión. Se incorporan elementos emocionales para que el paciente se de cuenta. (señalamiento emocional). Cuanto menos entendemos el problema, más superficial ha de ser la reflexión. Sólo profundizamos cuando entendemos un poco el problema 85

86 Escuchar con reflejo El paciente dice:..y estoy aburrido. El terapeuta responde, Repetición, aburrido.. Refrasear, está diciendo que está un poco desanimado.. Parafrasear, cuando dice que está aburrido, quiere decir que no se ilusiona.. Reflejar sentimientos, Quiere decir que está preocupado porque ve que no se ilusiona Cuanto menos entendemos el problema, más superficial ha de ser la reflexión. Sólo profundizamos cuando entendemos un poco el problema 86

87 Formando reflexiones (Algunas sugerencias) Así que tú sientes... Es como si tú... Te preguntas si... Tú dices... Sé cómo estas... Ya se que quieres decir... Lo que te oigo decir es... Así que tienes problemas... 87

88 APOYAR LOS ASPECTOS POSITIVOS DEL DISCURSO DEL PACIENTE (AFIRMAR) *Aumenta la percepción de la autoeficacia *Disminuye las resistencias *Facilita la creación de un clima cordial 88

89 Unos Ejemplos de Afirmaciones/Refuerzos Positivos Gracias por venir hoy. Aprecio su puntualidad. Has pensado mucho en ésto. Quieres ser buena madre. 89

90 SUMARIOS *Facilitan la conducción de la entrevista evitando la dispersión *Refuerzan lo que ha dicho el paciente *Demuestran que le hemos escuchado *Le preparan para iniciar cambios *Vuelve a escuchar en boca de otro aquello que ha dicho y que le motiva. 90

91 FRASES AUTOMOTIVACIONALES *Aspecto cognitivo: reconocimiento del problema creo que esto es serio... *Aspecto emotivo: expresión de preocupación estoy preocupado... *Aspecto conductual: intención de cambio, autoeficacia y optimismo creo que tengo que hacer algo... voy a superar este problema... 91

92 CÓMO PROVOCAR LAS AFIRMACIONES AUTOMOTIVACIONALES? *Preguntas evocadoras *Balance decisional *Elaboración *Utilizar los extremos *Mirando hacia atrás *Mirando hacia delante *Analizando los objetivos 92

93 TRAMPAS QUE HAY QUE EVITAR Pregunta-respuesta Confrontación-negación Trampa del experto Trampa de la etiqueta Trampa del foco prematuro Trampa de la culpa 93

94 Preguntas abiertas Escucha reflexiva Sumarios Resistencias Cambio del discurso Cambio de estrategia Negociación del plan de trabajo 94

95 Boxeo Danza Definiciones Danza: Dos partes trabajando juntas, con una gran sensibilidad del uno hacia el otro, cooperando, escuchando, respondiendo y progresando. Boxeo: Dos partes engarzadas en una lucha por el poder, cada una intentando desequilibrar a la otra. Cero: Tolerancia; zona neutral caracterizada por la falta agresividad y de afectos. Jeff Allison (1998) 95

96 LA RESISTENCIA *Si yo le invito a Ud. a bailar, y Ud. no quiere bailar conmigo, o más concretamente, Ud. no quiere bailar, quién resiste a qué? *Oferta y demanda: la asimetría de la relación terapéutica *La resistencia la genera el terapeuta 96

97 RESISTENCIA La resistencia del paciente es una medida de la distancia que hay entre sus objetivos y los que yo le propongo 97

98 LA INTENSIDAD DE LA RESISTENCIA ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL A LA DISTANCIA QUE HAY ENTRE LOS OBJETIVOS DEL PACIENTE Y LOS QUE LE PROPONE EL TERAPEUTA Consumos muy elevados Objetivos del paciente RESISTENCIA Objetivos del terapeuta Abstinencia absoluta 98

99 FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA RESISTENCIA Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al profesional, cuestionar la autoridad) Interrumpir (cortar o no dejar acabar) Negar (minimizar, excusar, culpar a los demás, pesimismo) Ignorar (no atender, no responder, cambiar de tema) 99

100 INDICADORES DE CAMBIO *Disminución de las resistencias *Progreso en la rueda del cambio *Afirmaciones de automotivación *Incremento de preguntas respecto al cambio *Ver el futuro con la nueva conducta Experimentación 100

101 ETAPAS DE LA FASE II Recapitulación Preguntas clave Información y consejo Negociación del Plan de acción Finalización 101

102 RECAPITULACIÓN *Resumen amplio de la situación actual *Cierre de la Fase I *Expresión de razones a favor y en contra del cambio. *Reconocimiento de la ambivalencia *El objetivo es evaluar cual debe ser el próximo paso 102

103 PREGUNTAS CLAVE *Preguntas abiertas que ayudan al paciente a pensar y hablar sobre el cambio *El tema central es: Cual es el siguiente paso? *Suelen usarse después de la recapitulación 103

104 INFORMACIÓN Y CONSEJO *Siempre pidiendo permiso *Siempre ofreciendo alternativas *Profundizar en la medida en que el paciente lo pida 104

105 Ofreciendo alternativas La diversidad terapéutica: Qué se puede comer aquí? Un menú donde elegir qué comer: el menú no es la comida El menú tiene como objetivo ayudarle a elegir algo El sentido del menú es ofrecerle información acerca de sus posibles elecciones 105

106 Negociación del plan Proceso de participación activa del paciente, en el que se establecen las metas, se evalúan las opciones y se elabora un plan de acción 106

107 Negociación del plan (2) Establecimiento de prioridades en los cambios que se pretende alcanzar Objetivos acordes con la situación actual del paciente Especificados y escalonados, de manera que el plan pueda ser evaluado 107

108 Negociación del plan (3) Las razones mas importantes para cambiar son Mis objetivos para mí mismo son Para conseguirlos, haré las siguientes cosas: Acción Cuando Los primeros pasos que tengo previsto realizar son.. Las personas que me pueden ayudar son Persona Forma de ayuda Sabré que mi plan está funcionando si

109 Riesgos en la Fase II Infraestimación de la ambivalencia Prescribir un plan inaceptable por parte del paciente Falta de dirección Precipitarse en dar consejos Personalizar la información demasiado rápido Ofrecer una sola opción 109

110 Consideraciones sobre los planes terapéuticos Lo que parece predecir el cambio es la adherencia real de una persona a un tratamiento o estrategia terapéutica. Lo que hoy es una estrategia de reducción de daños, puede ser en un futuro la puerta de entrada a otro programa o tratamiento. 110

111 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA * Comunicar al paciente nuestro interés por su bienestar * Compartir la responsabilidad del tratamiento con él * Descubrir sus creencias sobre el origen, el significado y el tratamiento de su enfermedad * Valorar los beneficios del tratamiento *Darle una cronología del efecto terapéutico *Anticipar con él los posibles efectos secundarios *Identificar e intentar resolver juntos los obstáculos al tratamiento. 111

112 FINALIZACIÓN *Confirmación del compromiso *Recordatorio del plan de trabajo *Establecimiento de una nueva cita *Agradecimientos finales 112

113 113

114 Muchas Gracias 114

115 115