Distrito Escolar Independiente de Houston. Formulario de Inscripción Maestro:

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1 Distrito Escolar Independiente de Houston Formulario de Inscripción Maestro: Ha asistido el alumno a una escuela de HISD? Sí No Última escuela o guardería que asistió Identificación del estudiante HISD Fecha de inscripción Fecha de nacimiento Apellido legal del estudiante Primer nombre Segundo nombre Generación (Jr., III, etc.) Sexo Grado Masculino Femenino Número de Seguro Social del alumno Lugar de nacimiento del alumno Ciudad Estado País Año que comenzó la escuela en los Estados Unidos Etnia del alumno (Seleccione uno) Domicilio del alumno Hispano o Latino No hispano o latino Número de la calle Nombre de la calle Ciudad Teléfono cellular del estudiante Raza (Seleccione todos los que apliquen) Nativo americano o de Alaska Nativo de Hawai/Otra Isla Del Pacífico Apartamento El estudiante vive con: Madre Padre Otro Ambos Padres Asiático Blanco Estado Código Postal País Correo electrónico del estudiante Negro o afro-americano Teléfono del hogar El Código (f) de Educación de Texas requiere que el distrito escolar cuente con un expediente con el nombre, el domicilio y la fecha de nacimiento de la persona que inscribe al niño(a). Primer contacto (Apellido, Nombre) Relación Número de la calle Nombre de la calle Apartamento Ciudad Estado Código Postal Empleador Ocupación Teléfono del hogar Teléfono del trabajo Teléfono celular Lenguaje preferido Inglés Español Segundo contacto (Apellido, Nombre) Vietnamita Necesita Intérprete? Otro Sí No Relación Correo electrónico del primer contacto Número de la calle Nombre de la calle Apartamento Ciudad Estado Código Postal Empleador Ocupación Teléfono del hogar Teléfono del trabajo Teléfono celular Lenguaje Inglés Vietnamita Necesita Intérprete? Correo electrónico del segundo contacto preferido Español Otro Sí No Tercer contacto (Apellido, Nombre) Relación Número de la calle Nombre de la calle Apartamento Ciudad Estado Código Postal Empleador Ocupación Teléfono del hogar Teléfono del trabajo Teléfono celular Lenguaje preferido Inglés Español Vietnamita Necesita Intérprete? Otro Sí No Correo electrónico del tercer contacto Qué tipo de seguro médico tiene para su hijo? Médico de la familia Teléfono del médico CHIP Medicaid HCHD Seguro Privado Ninguno Anote los nombres de todos los hermanos y hermanas menores de 18 años. (Si necesitas más espacio, escribe al reverso) Fecha de Apellido, Nombre y segundo nombre Sexo nacimiento Grado Dirección de este niño(a) La firma a continuación certifica que toda la información anterior es correcta y verídica. Si se inscribe a un niño con documentación falsa, se exigirá el pago de matrícula o costos bajo el Código (h) de Educación de Firma de la madre o tutora legal Número de licencia de conducir de Texas Fecha de nacimiento (madre o tutora legal) Firma del padre o tutor legal Número de licencia de conducir de Texas Fecha de nacimiento (padre o tutor legal) Ingresos totales mensuales de familia Cantidad total de personas en el hogar v JK

2 Westbury High School Encuesta de Información General Nombre del alumno: Fecha 1. Su hijo ha asistido a una escuela de HISD? Sí No En caso affirmative, escriba el nobre de la escuela de HISD Grado(s) Año(s) escolar(s) 2. Su hijo(a), ha recibido alguno de los siguientes servicios? Programa Bilingüe Sí No Programa de ESL Sí No Educación Especial Sí No Recursos Terapia de Lenguaje Otros Servicios 504 Sí No Dislexia Sí No Asistencia de Intervención Sí No Clases para Dotados y Talentosos Sí No Servicios Sociales Sí No I. Formulario 2085 Sí No En caso afirmativo, especifique que tipo: Servicios de Salud Sí No Consejería Sí No Reprobó Sí No En caso afirmativo, en qué grado? Otros servicios (especifique):

3 DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE HOUSTON CENTRO DE APOYO ESCOLAR HATTIE MAE WHITE 4400 WEST 18th STREET HOUSTON, TEXAS Formulario estudiantil de consentimiento para difusión a los medios En el transcurso de este año escolar, varios estudiantes podrían ser incluidos en proyectos para promover las actividades y logros de HISD. Por ejemplo, los estudiantes pueden estar en material preparado para capacitar a los maestros y/o mejorar el interés del público y promover las escuelas a través del periódico, radio, TV, internet, DVD, carteles, folletos y otros medios. Yo, el padre, madre o tutor de, doy consentimiento a HISD y sus empleados, representantes y organizaciones de difusión autorizadas permiso para imprimir, fotografiar y grabar el audio, video o cualquier otro medio electrónico digital o impreso de mi hijo(a). a. Entiendo que HISD ni sus representantes reproducirán dichas fotografías, entrevistas o cualquier otra cosa similar para ningún propósito de lucro. También estoy consciente de que no recibiré compensación monetaria por la participación de mi hijo(a). b. Exento a HISD, la Mesa Directiva, sus empleados y otros representantes de cualquier otra responsabilidad, conocida o no, referente a este material. Certifico que leí este formulario estudiantil de consentimiento para difusión a los medios y entiendo los términos y condiciones de éste. Entiendo que si no regreso este consentimiento dentro de diez (10) días escolares de la fecha de su distribución, automáticamente doy mi consentimiento. Por favor anote Nombre del estudiante Grado Dirección Ciudad, estado, código postal Firma del padre, madre o tutor Fecha Teléfono

4 DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE HOUSTON Encuesta de familias conectadas a las Fuerzas Armadas Toda la información DEBE ser provista por un padre de familia, funcionario escolar o coordinador de la comunidad. Escuela Fecha Nombre del estudiante #ID de HISD Estimado padre o tutor, El estado de Texas requiere que las escuelas reúnan datos relacionados con las inscripciones de estudiantes conectados con las fuerzas armadas. El propósito es permitir que las instituciones de enseñanza tengan la habilidad de evaluar los elementos críticos de una educación exitosa en los niños que son dependientes de personal militar, y demostrar el compromiso del estado al personal militar y a sus hijos. Estudiantes de Kindergarten al duodécimo (12) grado: 1. El estudiante es dependiente de un miembro activo del Ejército, la Armada, la Fuerza Aérea, el Cuerpo de Marines o la Guardia Costera de los Estados Unidos. Sí No 2. El estudiante es dependiente de un miembro de la Guardia Nacional de Texas (Ejército, Guardia Aérea o Guardia Estatal). Sí No 3. El estudiante es dependiente de un miembro de la reserva de las fuerzas armadas de los Estados Unidos (Ejército, Armada, Fuerza Aérea, Cuerpo de Marines o Guardia Costera). Sí No Alumnos de Pre-Kinder solamente: 4. El estudiante es dependiente de un miembro uniformado y en servicio activo del Ejército, la Armada, la Fuerza Aérea, el Cuerpo de Marines o la Guardia Costera, o de un miembro uniformado movilizado de la Guardia Nacional de Texas (Ejército, Guardia Aérea o Guardia Estatal) herido o muerto en el cumplimiento de su servicio activo. Sí No

5 Page 40b of 58 DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE HOUSTON CUESTIONARIO DE AYUDA PARA EL ESTUDIANTE (SAQ) Para estudiantes en viviendas de transición TODA la información DEBE llenarla alguno de los padres, el personal de la escuela o coordinador comunitario. Escuela Fecha Nombre del estudiante Fecha de Nacim Identificación de HISD Domicilio actual Grado Masculino Femenino Vive con: Ambos padres, Madre, Padre, Tutor legal, Tutor/Familiar con derechos legales de custodia, Otro relación El estudiante está bajo la tutela del Departamento de Servicios para la Familia y de Protección (DFPS) en este momento? Sí No Si marcó Sí: Nombre del administrador del caso del DFPS Información de Contacto El estudiante estuvo anteriormente bajo la tutela del Departamento de Servicios para la Familia y de Protección (DFPS)? Sí No Por favor complete las secciones de Situación Actual de Vivienda Y Antecedentes para determinar si es elegible para Mckinney-Vento: Parte A: SITUACIÓN ACTUAL DE VIVIENDA Marque, ya sea que el estudiante esté en (1) una casa estable O (2) en transición 1. ESTABLE: El estudiante vive en una casa/departamento propia o alquilada por su padre o tutor legar. (Si marca estable no marque ninguna otra situación en el #2.) La casa o departamento tienen electricidad y agua corriente? Sí No 2. SITUACIONES DE VIVIENDAS DE TRANSICIÓN Vive en un albergue Vive en un hotel o motel Vive con más de una familia en una casa o departamento (compartidos) Desamparado Se muda de un lado a otro Vive en una estructura que no se usa por lo general para vivienda Vive en un auto, parque, campamento o al aire libre sin agua corriente y/o electricidad Vive en un camper Está en una vivienda privada (Apéndice del HUD) VIVE SOLO - Sí No (Un joven que vive solo es un estudiante que no está bajo la custodia física de un padre o tutor legal. Esto incluye a estudiantes que viven con familiares sin custodia o amigos sin custodia legal.) Parte B: ANTECEDENTES (Si marcó alguna Situación de Vivienda de Transición (2) arriba por favor marque CUALQUIERA de las de abajo que aplique) Enfermedad grave /gastos médicos / discapacidad Desastre Natural / evacuación Nuevo en la ciudad Problema doméstico Pérdida del empleo Trabajo de migrante en pesca o agricultura Dificultad económica/bajos ingresos En espera de un lugar con padres temporales/ en custodia de CPS Desalojado/expulsado Padre(s) en despliegue militar Incendio u otra destrucción Padre encarcelado / Recién liberado de la cárcel Parte C: SERVICIOS QUE NECESITA basados en disponibilidad (Marque el servicio que necesita y llame al para hablar con un trabajador social) Ayuda para inscripción Transportación Uniformes, ropa de emergencia Desayuno / Almuerzo Gratis (Nutrición Infantil) Artículos escolares Artículos de higiene personal Inmunizaciones Ayuda de Medicaid/CHIP Ayuda con cupones de alimentos (SNAP) Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Otros A mi leal entender esta información es verdadera y correcta. Nombre (POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE): Firma # Tfno School Personnel: This form is intended to address the McKinney-Vento Act U.S.C If any Transitional Housing Situation is checked under Current Housing Situation AND the family has indicated one of the Background Situations (1) immediately add PEIMS Coding on the At-risk Chancery panel for At-risk reason code 12, (2) code all of the McKinney-Vento Panels on that screen (the start date should be the date the form was completed and also add the end date, and (3) fax this form immediately to If you have any questions regarding this form, please call or Record Foster Care data in appropriate field. If information is missing, please follow-up with the parent/guardian/school personnel who completed the form to make sure each section is completed, as needed.

6 DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE HOUSTON INVENTARIO DE SALUD ESCUELA FECHA MAESTRO(A) ÚLTIMA ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ Favor de completar esta forma y regresarla al maestro(a) o enfermero(a). La información de este formulario ayudará al personal de la escuela a comprender mejor las necesidades de salud de su hijo(a): Nombre Sexo Fecha nac. Peso al nacer Dirección Teléfono Alguna vez el doctor le dijo que su hijo(a) tiene: Asma Alergias Trastorno sanguíneo Edad identificado Está bajo cuidado médico? Problemas de los huesos/articulación Fiebre reumática Cirugía/fracturas Diabetes Enfermedad T. B. Epilepsia/ataques Enfermedad del corazón Trastornos del riñón Cáncer Marque si ha observado algo de lo siguiente en su hijo(a): Pérdida de la audición Pérdida de la visión Calambres menstruales severos Trastornos de la alimentación Edad identificado Está bajo cuidado médico? Se cansa fácilmente Dolor de oído Silbido o poco aliento cuando hace ejercicio Dolor de cabeza frecuente Dificultad para hacer amigos Se come las uñas Desmayos Tose frecuentemente por la noche Inquietud El doctor ha examinado a su hijo(a) por alguna causa mencionada arriba? Sí No Su hijo(a) toma algún medicamento? Sí No Cuál? Para qué condición? Otro comentario Qué tipo de seguro médico tiene su hijo(a)? CHIP Medicaid HCHD Seguro médico privado No tiene Favor de visitar a la enfermera (o director(a)) si su hijo(a) es: Una adolescente embarazada o con hijos y/o Tiene alergia mortal a ciertos alimentos Firma Servicios Médicos y de Salud GJ/slr 3/2012

7 ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA DEL HOGAR DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE HOUSTON Nombre del estudiante: Escuela: Domicilio del estudiante: Teléfono de la casa: Fecha de nacimiento: Mes Fecha Año Grado: HISD ID#: PEIMS#: El Código de Educación de Texas requiere que las escuelas determinen el idioma(s) que se habla en el hogar de cada estudiante. Es esencial que las escuelas cuenten con esta información para poder ofrecer una enseñanza significativa a todos los estudiantes. Por favor conteste las siguientes preguntas. PARTE A: (I) Lugar de nacimiento (País de origen) Ciudad País (I) Fecha inicial de ingreso en escuelas de EE.UU. Mes Fecha Año (I) Número de años de educación académica completados en una escuela de EE. UU. (I) Cuando su hijo vivía fuera de EE.UU. asistió a la escuela asiduamente? ( Medio tiempo o Completo) Sí, mi hijo asistió a la escuela con asiduidad en todos los grados cursados anteriormente fuera de EE.UU. No, mi hijo perdió considerables períodos de tiempo durante un año académico o más, específicamente: PARTE B: Especifique el grado y período de tiempo, incluyendo meses y años (Ejemplo: 2 do grado, Ene a Mayo 2002). No incluya períodos de ausencia que duraron menos de un mes. No incluya feriados o vacaciones que son parte del calendario escolar regular. 1. Qué idioma se habla en su hogar la mayor parte del tiempo? inglés otro (especifique) 2. Qué idioma habla el estudiante la mayor parte del tiempo? inglés otro (especifique) Grados PK 8 (Padre o Tutor) (Fecha) Grados 9 12 (Padre, Tutor o Estudiante) (Fecha) NOTE TO SCHOOL PERSONNEL: 1. The original signed copy of the Home Language Survey (HLS) must be filed and kept in the student s permanent folder. 2. In Part A, items marked with an (I) are required for identification of immigrant students. (Refer to Bilingual/ESL Program Guidelines for identification procedures). An immigrant student is one who was born outside of the United States or its territories and has been attending schools in the United States for less than three complete academic years. 3. In Part B, an answer of a language other than English to either question #1 or #2 identifies a student for oral language proficiency assessment (and written testing if entering Gr. 2-12). Yes, NEEDS OLPT ENTRY TESTING (If entering grades PK-12) Yes, NEEDS ENGLISH NRT ENTRY TESTING (If entering grades 2-12) Student must be tested, identified, and placed in an appropriate program within 4 weeks of enrollment. Revised August 2013

8 ADMISSION BLANK Fill out admission blank in triplicate. Original to school office Copy to receiving teacher Copy to school nurse DATE: NAME: I.D. No.: GRADE: Last First Middle ADDRESS: ZIP: TELEPHONE: PARENT S NAME: PARENT S PHONE: LAST SCHOOL ATTENDED: CODE OF ENTRY: NO. DAYS ATTENDED: BIRTHDATE: AGE: ETHNICITY: SEX: PLACE OF BIRTH: BIRTH CERTIFICATE: YES NO PEIMS # (if known): VACCINES 1st Date (month, day, and year) 2nd 3rd First Booster Last Booster The following information is not required for admission (voluntary). DIPHTHERIA* TETANUS (DPT or DT) POLIO* SS# I 94 MEASLES (rubeola)* RUBELLA (3-day or German measles) MUMPS (MMR) HIB May be combined Date of entry into USA HEPATITIS B Number of years in USA VARICELLA (chicken pox) Date of chicken pox illness Number of years in public/private schools TB SKIN TEST RESULTS PHYSICIAN OR CLINIC EXAM DATE RESULTS DATE RESULTS *If the required doses have been received, but the last dose was before the time stated, an additional dose of polio, measles, diphtheria/tetanus is required. HAVE YOU ATTENDED HOUSTON SCHOOLS BEFORE? YES NO IF ANSWER IS YES: WHEN: WHERE: REPORT CARD: YES NO NAME OF TEACHER ASSIGNED: Material No HISD Graphics: AP - 3