Directiva N 015-GG-ESSALUD Gerencia de Prestaciones Económicas

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1 Directiva N 015-GG-ESSALUD-2014 NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EMISION, REGISTRO Y CONTROL DE LAS CERTIFICACIONES MÉDICAS POR INCAPACIDAD TEMPORAL Y MATERNIDAD EN ESSALUD Gerencia de Prestaciones Económicas Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluación Médica

2 Resolución de Gerencia General N 1311-GG- ESSALUD-2014 Publicada el 09 de Febrero de 2015

3 Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT Es el documento oficial de EsSalud, por el cual se hace constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o maternidad), y la duración del periodo de incapacidad temporal para el trabajo. Se otorga al asegurado regular acreditado con derecho al mismo, determinado por el tipo de seguro y característica de cobertura que genera subsidio por incapacidad temporal o maternidad. Este documento es emitido obligatoriamente y de oficio por el profesional de salud autorizado por EsSalud y la información del mismo es registrada en la historia clínica del asegurado.

4 Los profesionales de la salud autorizados a emitir CITT son: 1. Médicos Especialistas 2. Médicos Cirujanos 3. Médicos de Control 4. Médicos de Personal 5. Cirujanos Dentistas 6. Obstetrices

5 Criterios Técnicos para la emisión de CITT Tiempo estándar por patología Trabajo Habitual Edad TEDIT= TEI x FC Trabajo Habitual x FC Edad TEDIT = Tiempo estándar de los Días de Incapacidad Temporal TEI = Tiempo Estándar del impedimento por patología FC Trabajo Habitual = Factor de Corrección por Trabajo Habitual FC Edad = Factor de Corrección por Edad

6 Contingencias Comunes Enfermedad Común Accidente Común Accidente común propiamente dicho Accidente de Tránsito Accidente de Trabajo sin cobertura de SCTR Maternidad Embarazo único Embarazo múltiple Embarazo prolongado Recién Nacido con discapacidad Laborales Accidente de Trabajo Enfermedad Profesional

7 USUARIO El CITT emitido en los Establecimientos de Salud, está compuesto por un original rotulado como USUARIO y un original rotulado como AUDITORÍA, ambos deberán estar con firma y sello del profesional de la salud autorizado.

8 Características del CITT Electrónico

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14 Servicios y momentos de la emisión de CITT En Consulta Externa: al término del acto médico. En Emergencia: al término de la Atención del Servicio. En Hospitalización: al Alta, (o cada 30 días en caso continúe hospitalizado). En el Consultorio del Médico de Control: hasta las 72 horas de recibido la solicitud de regularización, en el caso de validación de certificados médicos, de acuerdo al plazo máximo establecido en el TUPA. En los Servicios de PADOMI: hasta las 24 horas de realizada la atención médica.

15 CITT por contingencias laborales Laborar en una Entidad Empleadora que realiza actividades de Alto Riesgo descritas D.S. Nº SA. El siniestro laboral se produzca en el Centro de Trabajo o por ocasión del trabajo, en horario o turno habitual. En caso de Accidentes de Trabajo es obligatorio la presentación de la notificación correspondiente (Aviso de Accidente de Trabajo). EsSalud emite y expide CITT por contingencias laborales tan sólo por 340 días, sean días consecutivos o no consecutivos. En caso de Incapacidad Temporal Prolongada la calificación de la naturaleza de la Incapacidad no es competencia de la COMECI.

16 INFORMES MÉDICOS DE CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD

17 Comisión Médica Calificadora de Incapacidades COMECI La COMECI califica los expedientes de los asegurados que presenten: Impedimento configurado ó Tratamiento de larga data o Pronóstico incierto ó Acumulen 150 días consecutivos ó Acumulen 90 días no consecutivos en 365 días

18 GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA ANEXO N 4 INFORME DE EVALUACIÓN MÉDICA - LEY I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Autogenerado Documento de Identidad Género Edad DNI C.Extranjería M F II. DATOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN Historia Clínica Establecimiento de Salud Red Asistencial Tiempo de Incapacidad Días Consecutivos Días No Consecutivos Trabajo Habitual Resumen de la Historia Clínica Exámenes de Ayuda al Diagnóstico Tratamiento III. DIAGNÓSTICOS IV.SECUELAS Y COMPLICACIONES CIE 10 CIE 10 V. PRONÓSTICO Recuperable en 340 días consecutivos VI.FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO SI NO INFORME DE EVALUACIÓN MÉDICA LEY Es el documento registrado por el Médico, donde se determina la evolución de la enfermedad, respuesta al tratamiento, secuelas o complicaciones y el pronóstico de la enfermedad, lesión o secuela. El Médico con los datos y evidencias establece si el impedimento que ocasiona la Incapacidad, podrá estar resuelto en un periodo igual o menor al tiempo máximo reconocido por ley, es decir antes o como máximo 11 meses y 10 días (340 días), contados a partir del vigésimo primer día de la incapacidad Firma y Sello

19 Solicitan la calificación por la COMECI: El Médico Tratante El Médico de Control El Asegurado El Empleador El Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas (UPE) La Gerencia de Prestaciones Económicas

20 FORMULARIO 8004 ANEXO N 09 INFORME MÉDICO DE CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD Ley N Fecha Comisión Fecha de Informe Informe Apellido Paterno Documento Nacional de Identidad Apellido Materno Código Autogenerado Nombres Sexo RUC Empleador Trabajo Habitual AUDITORIA Si la Comisión Médica Calificadora de Incapacidades (COMECI), determina que la incapacidad es de naturaleza temporal, se procede a emitir los CITT, siempre y cuando persista la incapacidad, teniendo un máximo de 340 días. La Comisión Médica Calificadora de Incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con Resolución N y visto(s) el(los) Informe(s) Médico(s) adjunto a folio(s) por unanimidad, resuelve calificar la: DIAGNÓSTICO CIE - 10: Naturaleza de la Incapacidad: VALIDO SOLO PARA EL PAGO DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO INFORME MÉDICO NO VÁLIDO PARA FINES PENSIONARIOS, LABORALES NI LEGALES Si la Comisión Médica Calificadora de Incapacidades (COMECI), determina que la incapacidad es de naturaleza no temporal, se emitirá el CITT, hasta un máximo de 180 días para los periodos consecutivos y no se otorgará CITT por más días, para los periodos no consecutivos.

21 CERTIFICACIONES MÉDICAS POR MATERNIDAD

22 Descanso por Maternidad Toda asegurada regular gestante que solicite un Descanso por Maternidad deberá tener vínculo laboral en el mes de concepción, el mismo que se determina como el noveno mes anterior a la fecha probable de parto. En el caso de aseguradas agrarias no se le exige estar afiliadas al momento de la concepción

23 En el caso de que la paciente haya sido referida para la atención del parto, el profesional del Establecimiento de Salud de Origen, está en la obligación de expedir el CITT por Maternidad, en la consulta que originó la referencia, a partir de la semana 30 de gestación

24 En caso de embarazo único (CIE 10 Z02.7), el descanso por maternidad que corresponde por ley a una asegurada regular gestante, se expide por el médico u obstetriz que regularmente controla su embarazo y se otorga por un período de 90 días. En caso de embarazo múltiple (CIE 10 O30), el CITT por maternidad solo podrá ser expedido por el médico tratante, por un periodo de 120 días.

25 GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA ANEXO N 18 INFORME MÉDICO DE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD Fecha Establecimiento de Salud Red Asistencial Nombres y Apellidos del Médico Tratante CMP RNE Nombres y Apellidos de la Asegurada Documento de Identidad DNI C.Extranjería CONDICIONES DE LA GESTACIÓN Fórmula Gestacional FUR FPP EG sem CPN Fecha de Inicio Psicoprofilaxis del Parto SI NO Altura Uterina Canal Vaginal Placenta Posición Estadio Antecedentes Patológicos y Obstétricos CONDICIONES DEL PRODUCTO Gestación Única SI NO Gestación Múltiple SI NO N Fetos Posición Peso Latidos Fetales Morfología Conclusión CONDICIONES LABORALES Trabajo Habitual Empleador Riesgos Laborales SI NO Adaptación al Trabajo SI NO La Gestante tiene derecho a que el descanso por maternidad, se inicie 45 días antes de la fecha probable de parto (FPP), pudiendo ser diferido parcial o totalmente, previo Informe del Medico Tratante que certifique que la postergación del descanso pre natal por dicho número de días no afectará de ningún modo a la trabajadora gestante o al concebido El Médico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de la gestación y del producto., que permiten una adaptación plena a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del período de Descanso por Maternidad hasta el... FIRMA Y SELLO Firma y Sello

26 Partos prematuros (semanas 22 y 30) se expide el CITT siempre que el recién nacido sobreviva por más de 72 horas. Cuando el parto se produce después de la semana 30 de gestación, el CITT es otorgado por 90 días, sobreviva o no el recién nacido. Embarazo Prolongado (el parto se produce después de la FPP), se otorgará un CITT al final del período de Maternidad por la diferencia de días que existan entre la FPP y la FP (CIE 10 O48.X). Recién nacido con Discapacidad, se otorga 30 días naturales adicionales, registrando el código CIE 10 Z02.7, siendo acreditado por el profesional de salud autorizado y en apego a la regulación y reglamento correspondiente.

27 VALIDACIÓN DE CERTIFICADOS MÉDICOS

28 Todo Certificado Médico Particular posterior al vigésimo día de incapacidad acumulado en el año por el trabajador y que cumpla con los requisitos respectivos; será validado procediéndose a emitir el respectivo CITT. La presentación del expediente por el usuario deberá ser realizado dentro de los 30 primeros días hábiles de emitido el certificado.

29 El trámite de validación del Certificado Médico, se realizará en el establecimiento de salud ó en el Centro de Validación de la Incapacidad CEVIT de la Red Asistencial, de ser el caso.

30 El Médico de Control es el profesional responsable y acreditado para realizar el proceso de validación de los Certificados Médicos por el CITT, y el plazo máximo de días para resolver está estipulado en el TUPA vigente.

31 Cuando se solicite la validación de un Certificado Médico que incluya días anteriores al vigésimo primer día de incapacidad del asegurado, se entregará el (los) CITT por todo el período a reconocer, siempre y cuando se cumpla con todos los documentos que sustenten la incapacidad especificados en los formatos respectivos y con la Guía de Calificación de la Incapacidad Temporal para el Trabajo.

32 Cuando el Médico de Control detecte irregularidades o presuma falsedad de los documentos presentados para la validación de Certificados Médicos por el CITT, comunicará a la Dirección del Establecimiento de Salud, quien devolverá la documentación por escrito al Empleador del asegurado, comunicándole el hallazgo, para las acciones correspondientes, remitiendo una copia a la OGIT y a la Sede Central.

33 GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA ANEXO N 10 En caso el expediente de validación haya sido observado, se le otorgará 30 días hábiles al usuario para la subsanación de las observaciones, vencido el plazo, de cumplir con los requisitos, el CEVIT resolverá emitiendo el CITT por los días de incapacidad temporal que las evidencias medicas lo justifiquen, caso contrario se notificara al usuario, devolviéndose el expediente. FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA COMÚN I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento de Identidad DNI C.Extranjería Trabajo Habitual (especificar ocupación) II. CONTINGENCIA Enfermedad Comun Empleador Género Accidente Accidente Accidente Común de Tránsito de Trabajo sin SCTR III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR 1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero. 2 En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares: Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención medica recibida 3 En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros medicos particulares: Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de Gastos o Carta de Garantía o Copia de la Historia Clínica) 4 En caso de la Primera validación del año: Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros días 5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atención 6 Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso 7 Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso 8 Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, tratamiento, diagnósticos y pronóstico) cuando la incapacidad supere los 20 días o cuando las evidencias presentadas no sustenten el impedimento 9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirúrgicas 10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE Apellidos y Nombres N Accidente Comun DNI Documento de Identidad C.Extranjería Dirección Teléfonos Correo electrónico M F Edad Total de folios FIRMA

34 FORMULARIOS PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADOS MÉDICOS Anexo N 10 Formulario para el trámite de validación de certificados médicos por contingencias comunes Anexo N 11 Formulario para el trámite de validación de certificados médicos por contingencias laborales Anexo N 12 Formulario para el trámite de validación de certificados médicos por Maternidad

35 GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA COMÚN I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento de Identidad DNI C.Extranjería Trabajo Habitual (especificar ocupación) II. CONTINGENCIA Enfermedad Comun Empleador Género Accidente Accidente Accidente Común de Tránsito de Trabajo sin SCTR III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR 1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero. 2 En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares: Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención medica recibida 3 4 En caso de la Primera validación del año: Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros días 5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atención 6 Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso 7 Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso 8 Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, tratamiento, diagnósticos y pronóstico) cuando la incapacidad supere los 20 días o cuando las evidencias presentadas no sustenten el impedimento 9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirúrgicas 10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE Apellidos y Nombres DNI C.Extranjería Dirección Teléfonos Correo electrónico Total de folios N ANEXO N 10 Accidente Comun En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros medicos particulares: Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de Gastos o Carta de Garantía o Copia de la Historia Clínica) M F Documento de Identidad Edad Documentos a presentar 1. Certificado Médico expedido por el profesional de la salud. 2. Copia de Recibo por Honorarios o Boleta o Factura 3. Copia de documento que sustente la atención recibida 4. Copia de los certificados de los 20 primeros días 5. Copia de las indicaciones médicas 6. Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico 7. Copia de resultados de diagnóstico por imágenes 8. Copia de Informe Médico 9. Copia de Reporte Operatorio 10. Copia de Epicrisis FIRMA

36 GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA Documentos a presentar 1. Certificado Médico expedido por el profesional de la salud. 2. Copia de Póliza de afiliación al SCTR o copia de boleta de pago 3. Copia de Aviso de Accidente de Trabajo 4. Copia del formato Solicitud de Atención Médica 5. Copia de las indicaciones médicas 6. Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico 7. Copia de resultados de diagnóstico por imágenes 8. Copia de Informe Médico 9. Copia de Reporte Operatorio 10. Copia de Epicrisis I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento de Identidad DNI C.Extranjería Trabajo Habitual (especificar ocupación) II. CONTINGENCIA Empleador Género III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR 1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero. 2 Copia de la póliza de afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-SCTR o copia de la boleta de pago del asegurado donde se visualiza el aporte del empleador del mes de la contingencia 3 Copia de Aviso de Accidente de Trabajo debidamente registrado (Datos del Trabajador Accidentado, Datos de la Entidad Empleadora, Datos del Accidente y Certificación Médica de la primo atención) 4 Copia del Formato "Solicitud de Atención Médica" de la fecha de la atención, a partir de la segunda validación 5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atención 6 Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso 7 Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso 8 Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, tratamiento, diagnósticos y pronóstico) cuando la incapacidad supere los 20 días o cuando las evidencias presentadas no sustenten el impedimento 9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirúrgicas 10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE Apellidos y Nombres Accidente de Trabajo con SCTR Enfermedad Profesional DNI C.Extranjería Dirección Teléfonos Correo electrónico Total de folios N ANEXO N 11 FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA LABORAL M F Documento de Identidad Edad FIRMA

37 GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA ANEXO N 12 FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR MATERNIDAD I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento de Identidad Género Edad DNI C.Extranjería N M F Trabajo Habitual (especificar ocupación) Empleador II. CONTINGENCIA MATERNIDAD Embarazo Único Embarazo Múltiple Embarazo Prolongado Recién Nacido con Discapacidad III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR En caso de Embarazo unico o multiple: 1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento. 2 Copia del Informe Ecográfico del último Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas) En caso de diferimiento del inicio del Descanso por Maternidad 1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento. 2 Copia del Informe Ecográfico del último Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas) 3 Copia del Informe de Postergación del Descanso por Maternidad En caso el parto se haya producido antes de las 30 sem de gestación y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 hrs 1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento. 2 Copia del informe del médico tratante del neonato que permita verificar la sobrevivencia mayor a 72 horas o copia del Certificado de Defunción en caso de fallecimiento del neonato posterior a las 72 horas. 3 Copia del ultimo informe ecográfico. En caso de Embarazo Prolongado (el parto se haya producido después de la Fecha Probable de Parto - FPP) 1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC y por el diagnóstico Embarazo Prolongado (CIE 10 O 42.X) por los días comprendidos entre la FPP y la Fecha del Parto 2 Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención recibida 3 En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros particulares, se presentará copia de cualquier documento que sustente la atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de Gastos o Carta de Garantía o Copia de la Historia Clínica) En caso el Recién Nacido presente Discapacidad 1 Certificado Médico expedido por el profesional autorizado con firma de acuerdo a RENIEC que certifica la discapacidad del recién nacido ANEXO N 12 Formulario para el trámite de validación de Certificado Médico por Maternidad En caso se solicite la validación en fecha posterior a la fecha del parto 1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento. 2 Copia del Informe Ecográfico del último Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas) 3 Copia del Certificado de Nacimiento o de la Partida de Nacimiento o del DNI del Recien Nacido V DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE Apellidos y Nombres Documento de Identidad DNI C.Extranjería Dirección Teléfonos Correo electrónico Total de folios FIRMA

38 ANEXO N 12 FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADOS MÉDICOS POR MATERNIDAD En caso de embarazo único o múltiple En caso de diferimento del inicio del descanso por Maternidad En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de gestación y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 horas. En caso de embarazo prolongado En caso de recién nacido con discapacidad En caso se solicite la validación en fecha posterior a la fecha del parto

39 En caso de Embarazo único o múltiple

40 GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA ANEXO N 18 INFORME MÉDICO DE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD Establecimiento de Salud Red Asistencial Nombres y Apellidos del Médico Tratante Fecha CMP RNE En caso de Diferimiento Nombres y Apellidos de la Asegurada Documento de Identidad DNI C.Extranjería CONDICIONES DE LA GESTACIÓN Fórmula Gestacional FUR FPP EG sem CPN Fecha de Inicio Psicoprofilaxis del Parto SI NO Altura Uterina Canal Vaginal Placenta Posición Estadio Antecedentes Patológicos y Obstétricos CONDICIONES DEL PRODUCTO Gestación Única SI NO Gestación Múltiple SI NO N Fetos Posición Peso Latidos Fetales Morfología Conclusión CONDICIONES LABORALES Trabajo Habitual Empleador Riesgos Laborales SI NO Adaptación al Trabajo SI NO El Médico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de la gestación y del producto., que permiten una adaptación plena a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del período de Descanso por Maternidad hasta el... FIRMA Y SELLO Firma y Sello

41 En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de gestación y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 horas

42 En caso de Embarazo Prolongado

43 CERTIFICADO MÉDICO EXPEDIDO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD CON FIRMA DE ACUERDO A RENIEC QUE CERTIFICA LA DISCAPACIDAD DEL RECIEN NACIDO En caso el Recién Nacido presente Discapacidad

44 En caso se solicite la validación en fecha posterior al parto

45 Muchas gracias por su atención Gerencia de Prestaciones Económicas Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluación Médica

ANEXO N 4 INFORME DE EVALUACIÓN MÉDICA - LEY 26790. I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres FECHA. C.

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