DIRECCIÓN GENERAL DE AVIACIÓN CIVIL. CIRCULAR DE ASESORAMIENTO No. RIPO : REPORTES DE INCIDENTES Y PELIGROS OPERACIONALES (RIPO)

Transcripción

1 DIRECCIÓN GENERAL DE AVIACIÓN CIVIL CIRCULAR DE ASESORAMIENTO No. RIPO : REPORTES DE INCIDENTES Y PELIGROS OPERACIONALES (RIPO) I. PROPÓSITO Establecer una guía para que los Operadores Aéreos, Administradores Aeroportuarios y/o cualquier personal aeronáutico reporten a la Junta Investigadora de Accidentes todo incidente o peligros operacionales que afecte la seguridad operacional. II. REVISIÓN / CANCELACIÓN Revisión No. Original III. MATERIA A. NORMATIVA LEGAL El Código Aeronáutico, en el artículo 250 señala lo siguiente: Art Todo accidente o incidente de aviación deberán ser investigados para determinar sus causas y prevenir su repetición. La Ley de Aviación Civil, en el artículo 13, señala lo siguiente: LEY DE AVIACIÓN CIVIL: CAPÍTULO VII De la investigación de accidentes e incidentes Art La Junta Investigadora de Accidentes (JIA), investigará y establecerá los hechos, circunstancias, causa o probable causa de un accidente o incidente de aeronave en las que tiene autoridad investigar. En las investigaciones identificará evidentes deficiencias de seguridad y efectuará recomendaciones conducentes a eliminar o reducir cualquier deficiencia de esa seguridad. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 1 de 41

2 La Norma Técnica de la Junta Investigadora de Accidentes en el Capítulo VIII dispone lo siguiente: CAPÍTULO VIII.- PREVENCIÓN DE ACCIDENTES 8.1 SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Todos los incidentes de aeronaves que operan en el territorio ecuatoriano, serán objeto de investigación para establecer su causa o causas. Para el efecto, los operadores y/o las Jefaturas de aeropuerto notificarán sin demora la ocurrencia de estos sucesos. El Anexo 13 del Convenio de Aviación Civil Internacional señala, en el Capítulo 8, Prevención de Accidentes, la obligatoriedad de los Estados de establecer un sistema de notificación de incidentes en los siguientes términos: CONVENIO DE AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL Anexo 13 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN CAPÍTULO 8. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Nota.- Estas especificaciones tienen por finalidad favorecer la prevención de accidentes mediante el análisis de los datos de accidentes e incidentes y un rápido intercambio de información. Sistemas de notificación de incidentes 8.1 Los Estados establecerán un sistema de notificación obligatoria de incidentes, a fin de facilitar la recopilación de información sobre las deficiencias reales o posibles en materia de seguridad operacional. 8.2 Recomendación.- Los Estados deberían establecer un sistema de notificación voluntaria de incidentes para facilitar la recopilación de información que tal vez no sea captada por los sistemas de notificación obligatoria de incidentes. 8.3 Los sistemas de notificación voluntaria de incidentes serán sin aplicación de sanciones y protegerán las fuentes de la información. Nota1.- Un entorno sin aplicación de sanciones es fundamental para la notificación voluntaria. Nota 2.- Se alienta a los Estados a facilitar y promover la notificación voluntaria' de acontecimientos que podrían afectar a la seguridad operacional de la aviación, armonizando sus leyes, reglamentos y políticas aplicables, según sea necesario Para dar cumplimiento a lo señalado en los numerales anteriores, la Dirección General de Aviación Civil emite la presente Circular de Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales (RIPO). C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 2 de 41

3 B. GENERALIDADES 1. Definiciones.- a. Accidente: Es un suceso durante la utilización de una aeronave debido al cual: i. una persona sufre lesiones mortales o graves; ii. iii. La aeronave sufre daños considerables que significan roturas estructurales o que exigen una reparación importante; o La aeronave desaparece o no se puede llegar a ella. b. Confidencial: La protección e impedimento de divulgación de los datos personales de quien reporta y de otros datos que consten en el reporte y que puedan llevar a identificar a la persona que elevó el reporte o a terceros. c. Incidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones. d. Sucesos.- Un suceso es definido como un evento que no llega a ser un incidente. (Eventos como un abortaje a baja velocidad o un regreso a plataforma son considerados como sucesos) e. Incidente Grave: Incidente en el que intervienen circunstancias que indican que casi ocurrió un accidente. f. Seguridad operacional: Es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de Peligros Operacionales y gestión de riesgos. 2. Antecedentes La Seguridad de Vuelo Uno de los objetivos prioritarios en materia de aviación civil es la necesidad de contar con un elevado nivel de seguridad operacional y adoptar todo tipo de medidas para reducir el número de accidentes e incidentes El mejoramiento de la Seguridad Operacional requiere de un conocimiento completo de tales accidentes e incidentes para analizarlos y conocer sus tendencias a fin de aplicar oportunamente acciones correctivas. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 3 de 41

4 Cada día ocurren muchos incidentes, que casi llegan a ser accidentes y que a menudo ponen de manifiesto riesgos importantes, que deben ser notificados e investigados, ya que su investigación puede producir excelentes resultados para la Prevención de Accidentes Estudios sobre la ocurrencia de Accidentes e Incidentes Los accidentes e incidentes ocurren dentro de un amplio espectro de circunstancias y condiciones. Por un lado se encuentran las aeronaves y equipos complementarios y por otro las condiciones ambientales, los servicios de aeropuerto y de vuelo, así como la reglamentación existente, las políticas de Seguridad de Vuelo de la autoridad aeronáutica, de la industria y de las empresas en que se desarrollan las operaciones de vuelo. El elemento humano, es sin lugar a dudas el vector más importante para el desarrollo seguro de las operaciones de vuelo Esas circunstancias y condiciones están en relación o representan los factores que crean el contexto de los accidentes e incidentes de aviación entre los que cabe señalar: diseño de los equipos, infraestructura de apoyo, factores humanos y culturales, cultura de seguridad operacional de la empresa y costos También incluyen las permutaciones y las combinaciones del comportamiento humano, de todas aquellas personas que intervienen en las operaciones de vuelo, pero principalmente en las tripulaciones de vuelo En un momento dado, algunos de estos factores pueden convergir para crear condiciones apropiadas para la ocurrencia de un accidente Comprender el contexto en el que ocurren los accidentes es fundamental para la gestión de la seguridad operacional Una investigación en materia de seguridad en el lugar de trabajo indicó que por cada 600 sucesos notificados en los que no se habían producido lesiones o daños, había aproximadamente: 30 incidentes en los que se habían producido daños a los bienes; 10 accidentes en los que se habían producido lesiones graves; y un caso de lesión grave o mortal La relación indica una oportunidad desperdiciada si las actividades de investigación se concentran únicamente en aquellos raros sucesos en que se producen lesiones graves o daños considerables. Los factores que contribuyen a esos accidentes pueden estar presentes en cientos de incidentes, y podrían detectarse antes de que se produzcan lesiones o daños graves. Una gestión eficaz de la seguridad operacional exige que el personal y los C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 4 de 41

5 administradores detecten y analicen los Peligros Operacionales antes de que resulten en accidentes En los incidentes de aviación, las lesiones y los daños generalmente son menos importantes que en los accidentes. Por consiguiente, estos sucesos reciben menos publicidad. En principio, debería haber más información disponible respecto a estos sucesos (p. ej., testigos y registradores de vuelo que no han sufrido daños). Sin la amenaza de acciones por daños y perjuicios, el ambiente imperante durante la investigación tiende a ser menos conflictivo Es decir, debería existir una oportunidad más favorable para determinar por qué se produjeron los incidentes y, también, cómo las defensas que existían impidieron que esos incidentes llegaran a ser accidentes. En un mundo ideal, podrían identificarse todas las deficiencias respecto a la seguridad operacional y podrían adoptarse medidas preventivas para mejorar las condiciones inseguras antes de que ocurra un accidente. 3. Descripción de los Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales El Reporte de Incidentes y Peligros Operacionales es un documento que describe en forma detallada las circunstancias en que se produjo el incidente, las causas y factores que lo originaron, las personas y medios involucrados, las posibles acciones que pueden afectar a la seguridad del personal o material y las medidas correctivas más adecuadas Independencia El Sistema de Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales (RIPO) está a cargo de la JIA, que de acuerdo al artículo 12 de la Ley de Aviación Civil, en vigencia, es una entidad con autonomía operativa y decisoria para el cumplimiento de su función Contará con el soporte de técnicos especializados de la DGAC, que actuará independientemente de sus compromisos particulares en su entidad Notificación fácil Los formularios y la posibilidad de presentar Reportes electrónicos y por vía telefónica, u otro medio de comunicación, estarán permanentemente disponibles en todos los aeropuertos sujetos al control de la DGAC, de modo que quienes deseen presentar un reporte, puedan hacerlo fácilmente La Junta Investigadora de Accidentes hará los máximos esfuerzos para que la información que se refiere a los aeropuertos y pistas que no estén sujetos al control de la DGAC, se haga conocer de manera oportuna. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 5 de 41

6 Los formularios son fáciles de llenar, tienen un espacio adecuado para una narración descriptiva y disponen de casilleros suficientes para presentar sugerencias sobre cómo mejorar la situación o impedir que vuelvan a ocurrir sucesos similares Para simplificar la tarea de completar la notificación, la información que ayuda a clasificar los hechos, tales como tipo de operación, condiciones de iluminación, tipo de plan de vuelo, condiciones meteorológicas, se recoge en un formato para comprobar y marcar cada elemento Reconocimiento La notificación de incidentes exige tiempo y esfuerzo del informante, lo que merece el reconocimiento apropiado. Para alentar la presentación de otros informes, el informante recibirá, en primer lugar un acuse recibo del reporte y luego, la información sobre las medidas adoptadas en respuesta a su preocupación sobre el aspecto de seguridad operacional que notificó Promoción Los responsables por la ejecución y puesta en marcha de la presente Circular, se encargarán de hacerla conocer a todos las organizaciones y personas que directamente intervienen en el proyecto, de acuerdo a lo que se señala en el numeral , de este documento Confianza La JIA se compromete a utilizar la información de los Reportes únicamente para asuntos de Seguridad Operacional, por lo que las personas que reportan, deberán tener confianza de que la información recibida no será empleada contra ellas de ninguna manera La confianza comienza con el diseño y la implantación del sistema de notificación. Por consiguiente, la información que proporcionan los empleados para la elaboración de un sistema de notificación es vital. Una cultura de seguridad operacional positiva en la organización genera la clase de confianza necesaria para el éxito de un sistema de notificación de incidentes El programa RIPO, colaborar en la creación de una cultura de seguridad orientada a tolerar errores, pero no los delitos o las violaciones. Se orienta a crear una Cultura Justa Ausencia de sanciones El sistema está orientado únicamente a la Prevención de Accidentes Se basa en los principios de confidencialidad. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 6 de 41

7 No está orientado a buscar responsables o a determinar faltas y sanciones No es un Sistema punitivo; y Permite la protección de las fuentes de información C. RESPONSABILIDADES Y OBLIGACIONES 4. Objetivo.- Esta Circular tiene por objeto modernizar el sistema de Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales en la Aeronáutica Nacional y contemplar tanto los Reportes Voluntarios Anónimos como los Reportes Obligatorios. 5. Finalidad La presente Circular regula el proceso de notificación de reportes de Incidentes y Peligros Operacionales, a fin de completarlo rápida y eficazmente y evitar un nuevo incidente similar o posiblemente un accidente El Sistema de Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales se orienta a contribuir al mejoramiento de la seguridad aérea, garantizar que los incidentes de aviación sean notificados, protegidos, investigados y procesados, para prevenir futuros incidentes que podrían desencadenar en incidentes graves o accidentes Sirve para identificar los Peligros Operacionales sistémicos en el sistema de aviación nacional para que las autoridades y organismos competentes adopten medidas correctivas Es un elemento de apoyo a la formulación de políticas apropiadas y para la planificación de Seguridad Operacional en el sistema de aviación nacional; 5.5. Apoya a la investigación y los estudios en materia de aviación, incluyendo la investigación sobre factores humanos en la seguridad operacional; 5.6. Proporciona información para promover la prevención de accidentes. 6. Propósito Mantener un alto nivel de alerta en el personal, respecto de situaciones que podrían causar accidentes Recomendar las acciones correctivas más adecuadas. 7. Organización.- C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 7 de 41

8 7.1. Los Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales serán protegidos, investigados y procesados y sujetos a todo el proceso descrito en la presente Circular, en la Junta Investigadora de Accidentes (JIA). 8. Importancia de los Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales La información que se desprende de la investigación del los RIPO, brinda conocimientos básicos importantes respecto a las percepciones y reacciones de pilotos, miembros de la tripulación de cabina, mecánicos de mantenimiento, controladores de tránsito aéreo y personal técnico y de apoyo con relación a la Seguridad en las Operaciones de Vuelo Los RIPO no se restringen a los incidentes únicamente, sino que también abarca la notificación de Peligros Operacionales, es decir, condiciones inseguras que aún no han causado un incidente Los Reportes de dificultades en los servicios técnicos son eficaces para identificar Peligros Operacionales para la aeronavegabilidad. Los datos globales de esos informes sobre Peligros Operacionales e incidentes proporcionan una fuente abundante de experiencia que sirve de apoyo a otras actividades de gestión de la seguridad operacional Los incidentes pueden proporcionar, dependiendo de la profundidad con que se investiguen, un medio único para obtener pruebas directas sobre los factores relacionados con errores de los participantes. Los informantes pueden describir las relaciones entre los estímulos y sus acciones. También pueden proporcionar su interpretación de los efectos de varios factores que afectan su actuación, tales como fatiga, interacciones personales y distracciones Las personas que reportan, pueden ofrecer sugerencias valiosas para que las autoridades de decisión tomen las medidas correctivas apropiadas Los datos de los incidentes pueden ayudar a mejorar los procedimientos operacionales y a proporcionar una mejor comprensión de la actuación humana relacionada con las operaciones de aeronaves, el ATC y los aeródromos Muchas veces, las personas no informan a la empresa que le da empleo, o a la Dirección General de Aviación Civil (a la JIA) sobre los errores que ha cometido. Con mucha frecuencia, después de un suceso, los investigadores se enteran de que antes de que ocurriera, muchas personas sabían sobre la existencia de condiciones inseguras. Sin embargo, por diversas razones, no se informó de los Peligros Operacionales percibidos, quizá debido a: Temor a una situación difícil frente a sus colegas; C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 8 de 41

9 Autoincriminación, especialmente si la persona fue responsable de crear la condición insegura; Represalia del empleador por haber hablado; o Sanciones (tales como medidas coercitivas) por parte de la autoridad aeronáutica La aplicación del principio fundamental de Ausencia de sanciones señalado en esta Circular, ayuda a superar la resistencia natural a notificar los problemas de seguridad operacional. 9. Aplicación Esta Circular se aplicará a los Incidentes y Peligros Operacionales de aviación civil ocurridos en territorio ecuatoriano, o fuera del Ecuador cuando estén implicadas aeronaves de matrícula ecuatoriana o explotadas por empresas establecidas en el Ecuador, incidentes que en el caso de no ser corregidos, puedan poner en peligro una aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona Las aeronaves militares, los servicios, actividades e instalaciones adscritos a la defensa nacional, así como su personal, se sujetarán a la presente Circular únicamente cuando utilicen los servicios e instalaciones de la Aeronáutica Civil Nacional Las operaciones militares desarrolladas en sus propias instalaciones están excluidas del ámbito de aplicación de esta Circular. 10. Tipos de Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales.- En general, un incidente supone una condición o un suceso peligroso o potencialmente peligroso, en el que no se ha producido una lesión personal grave ni un daño considerable a los bienes, es decir, que no satisface los criterios para un accidente. Cuando ocurre un incidente, las personas involucradas deben presentar un reporte Reportes Obligatorios de Incidentes y Peligros Operacionales en las operaciones aeronáuticas Las personas relacionadas con las actividades de vuelo, deben reportar obligatoriamente sobre algunos tipos de incidentes. El número de variables en las operaciones aeronáuticas es tan grande que es difícil proporcionar una lista completa de todos los elementos o condiciones que se deben notificar. Por ejemplo, la pérdida de un sistema hidráulico en una aeronave con solamente un sistema de este tipo es crítica, mientras que en un tipo de aeronave con tres o cuatro sistemas, esto quizá no sea así. Un problema de relativamente poca C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 9 de 41

10 importancia en un conjunto de circunstancias puede resultar crítico. Sin embargo, la regla es: En caso de duda, notifique Tienen la obligación de notificar a la JIA los incidentes que se anotan en el Anexo 1 a esta Circular, las siguientes personas y organizaciones que, en el ejercicio de sus funciones o actividades, tengan conocimiento de ellos: El operador o comandante de una aeronave de transporte público La persona u organización que desempeñe actividades de mantenimiento de aeronaves de transporte público, o de sus equipos o partes La persona que firme un certificado de revisión de mantenimiento o de aptitud para el servicio de una aeronave de transporte público, o de sus equipos o partes Los controladores de tránsito aéreo Los Inspectores Pilotos, de Operaciones y/o de Mantenimiento de la DGAC La persona que desempeñe una función relacionada con la instalación, mantenimiento, reparación, revisión, ensayos en vuelo o inspección de instalaciones relacionadas con la navegación aérea La persona que desempeñe una función relacionada con la operación de una aeronave en tierra, incluidas las operaciones de carga de combustible, mantenimiento, preparación de la hoja de embarque, carga, descongelación y remolque en un aeródromo Las personas que directa o indirectamente desempeñen funciones en las organizaciones aeronáuticas tanto de la Autoridad Aeronáutica como los operadores de aviación Las personas que directa o indirectamente desempeñen funciones en las organizaciones aeronáuticas militares operando bajo el amparo de las facilidades aeronáuticas de la Aviación Civil Se excluyen las operaciones típicamente militares, salvo que en dichas operaciones se presente un incidente o peligro que podría afectar a la seguridad de las operaciones aéreas en general Órgano responsable del sistema de notificación obligatoria La Junta Investigadora de Accidentes (JIA), es responsable de recoger, evaluar, procesar y conservar la información sobre los sucesos que sean notificados con arreglo a lo dispuesto en esta Circular. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 10 de 41

11 Los incidentes y peligros operacionales a los que se refiere Anexo 1 de esta Circular deberán reportarse, obligatoriamente, en el plazo máximo de 3 días desde que se tuvo conocimiento del suceso El Reporte se efectuará utilizando los formularios que constan en el Anexo 2 a esta Circular y de acuerdo a la norma señalada en el Anexo 3 de la misma El Reporte no es considerado como una denuncia ni puede dar lugar a la determinación de responsabilidades. Su uso es específicamente para remediar asuntos de Seguridad Operacional La JIA, conservará en una base de datos específicamente creada y mantenida a tal fin, la información recibida a través de dichas notificaciones, sin que se incluya la identificación del informante Una vez introducida dicha información en la mencionada base de datos, las notificaciones recibidas serán archivadas en un archivo confidencial La persona que presenta el reporte recibirá, por parte de la JIA, un recibí conforme y el agradecimiento respectivo Los reportes recibidos estarán sujetos de una investigación completa, de acuerdo a los procedimientos de la JIA Las recomendaciones para seguridad serán comunicadas, de ser el caso durante el proceso de investigación, y al final de la misma para su cumplimiento y aplicación El resultado de la investigación de un incidente o situación de peligro, será comunicado oportunamente al informante La Dirección General de Aviación Civil por medio de la JIA, garantizará que la información contenida en la base de datos sea utilizada únicamente para mejorar la seguridad de la aviación civil mediante la prevención de accidentes e incidentes Reportes Voluntarios de incidentes y Peligros Operacionales a las operaciones aeronáuticas Puesto que los sistemas de notificación obligatoria tratan principalmente de asuntos concretos, tienden a compilar más información sobre fallas técnicas que sobre los aspectos de actuación humana. A fin de superar este problema, los Estados deben poseer sistemas de notificación obligatoria bien desarrollados, por esta razón se ha implementado el sistema de notificación C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 11 de 41

12 voluntaria de incidentes para obtener más información sobre los aspectos relacionados con los factores humanos de los sucesos La OACI recomienda que los Estados implementen sistemas de notificación voluntaria de incidentes para complementar la información obtenida mediante los sistemas de notificación obligatoria En este método, las personas, sin que tengan la obligación legal o administrativa de hacerlo, presentan un informe voluntario sobre el incidente. La información reportada no se empleará contra los informantes; es decir, este método no busca aplicar o imponer sanciones sino fomentar la presentación de información Los informes voluntarios pueden ser objeto de una investigación completa y la información de otras fuentes puede usarse durante esta investigación Las disposiciones de confidencialidad hacen que sea difícil llevar a cabo un seguimiento adecuado del reporte sin comprometer la identidad del informante, y parte de la información comunicada podría no ser comprobable Dos factores pueden distorsionar los datos sobre el incidente ofrecidos voluntariamente: quién informa y qué se informa. Entre los factores que contribuyen a la naturaleza subjetiva de los informes voluntarios sobre incidentes se incluyen los que siguen: Los informantes deben estar familiarizados con el sistema de reportes y tener acceso a los formularios, a los números de teléfono y los sistemas electrónicos, para hacer el reporte La motivación de los informantes puede variar debido a los siguientes factores: Nivel de dedicación a la seguridad operacional; Conocimiento del sistema de notificación; Percepción de los riesgos asociados (implicaciones locales y sistémicas); Condiciones operacionales (algunos tipos de incidentes reciben más atención que otros); y Negativa a reconocer las implicaciones de la seguridad operacional o ignorancia de las mismas, deseo de esconder el problema o temor a medidas disciplinarias (a pesar de las garantías de lo contrario). C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 12 de 41

13 El reporte voluntario de los incidentes y peligros operacionales será realizado por toda persona u organización que ejerza, entre otras, operaciones de aviación civil, funciones similares a las enumeradas en el numeral , de esta Circular La JIA procederá a investigar los reportes voluntarios, en lo que sea procedente, de forma similar a la de los reportes obligatorios Órgano responsable del sistema de notificación Voluntaria La Junta Investigadora de Accidentes (JIA), es responsable de recoger, evaluar, procesar y conservar la los Reportes Voluntarios de Incidentes y Peligros Operacionales con arreglo a lo dispuesto en esta Circular Reporte de Impacto con Aves: Los impactos con aves a las aeronaves, constituye un elemento muy importante, que atenta contra la seguridad de los vuelos El Reporte de eventos, de cualquier naturaleza relacionado con el impacto de aves y las consecuencias, contribuye a la prevención de accidentes y/o a la disminución de las consecuencias desastrosas de dichos impactos Por ese motivo, se alienta a los operadores de aeronaves, a las tripulaciones y a los miembros de la comunidad aeronáutica ecuatoriana a reportar cualquier problema ocasionado por el impacto de aves a las aeronaves, las consecuencias y si no las hubieron, las circunstancias en las que se presentaros Para ello se utilizará el formato establecido por la Autoridad Órgano responsable del procesamiento de los Reportes de Impacto de Aves En caso de que la JIA reciba un reporte sobre impacto con aves o relacionado con problemas originados por fauna silvestre, dichos reportes se encaminarán al organismo correspondiente, excepto cuando dicho suceso haya derivado en un incidente o accidente de aviación. 11. Método y Formularios para los Reportes. Los formularios a ser utilizados y el Método para levantar reportes se encuentran descritos en esta Circular en los Anexos 2 y 3, respectivamente. 12. Confidencialidad de los Reportes. Los sistemas de notificación están dirigidos a proteger la identidad del informante. Esta es una forma de asegurar que los sistemas de notificación voluntaria no sean C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 13 de 41

14 punitivos. La confidencialidad se obtiene mediante la ausencia de identificación, que a menudo se hace no consignando ningún dato de identificación relacionado con el suceso. En este tipo de sistema se devuelve al usuario la parte de identificación del formulario de notificación y no se registran estos detalles. Los sistemas de notificación confidencial de incidentes facilitan la divulgación de errores humanos sin temor a sanciones o a una situación difícil, y permiten que otros aprendan de los errores cometidos. 13. Divulgación de la Información Una vez procesada, la JIA facilitará a las entidades aeronáuticas que las soliciten, el acceso a la información sobre incidentes y peligros operacionales, cuando la investigación haya concluido. La información correspondiente tendrá acceso libre por medio del portal electrónico de la DGAC La difusión de esta información se efectuará exclusivamente con el fin de mejorar la seguridad en la aviación civil y se limitará a lo estrictamente necesario para garantizar dicho fin, preservando la debida confidencialidad La difusión de la información sobre sucesos se podrá denegar cuando no se acredite el fin de mejora de la seguridad en la aviación civil, así como cuando prevalezcan razones de interés público, o cuando así lo disponga la ley; en estos casos, el órgano competente deberá dictar una resolución motivada. 14. Protección de la información La JIA adoptará las medidas que a continuación se señalan para garantizar la confidencialidad adecuada de la información: En la base de datos relacionada con los RIPO, no se registrarán nombres o direcciones de personas concretas Así mismo, en ningún caso se divulgará información que contenga datos técnicos que puedan llevar a identificar al notificador o a terceros, tales como el indicativo de vuelo afectado y la matrícula de la aeronave El personal de la Dirección General de Aviación Civil, y de la JIA, que tenga acceso al sistema de notificación de sucesos, deberá guardar el debido sigilo respecto de los sucesos que conozcan por razón de su cargo, así como respecto de hechos, datos o informes que conozcan en el ejercicio de sus funciones La Dirección General de Aviación Civil no entablará procedimientos en relación con infracciones culposas o a título de simple negligencia que hayan llegado a su conocimiento sólo por haber sido notificadas en virtud del sistema de notificaciones obligatoria y voluntaria de incidentes y Peligros Operacionales, C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 14 de 41

15 excepto en casos de notificaciones que revelen de forma manifiesta que el suceso se ha producido con dolo o negligencia grave Los organismos competentes velarán para que los empleados que notifiquen sucesos de los cuales puedan tener conocimiento no sufran ningún perjuicio por parte de su empleador Este artículo se aplicará sin perjuicio de las normas relacionadas con el acceso a la información por los órganos judiciales para la investigación y persecución de delitos o cuando lo soliciten las comisiones parlamentarias de investigación que se señalen en la Constitución de la República del Ecuador. IV. VIGENCIA Este procedimiento entrará en vigencia a partir de la fecha de aprobación y deja sin efecto cualquier disposición anterior al respecto. Dada en la Dirección General de Aviación Civil en Quito, Distrito Metropolitano, el Ing. Fernando Guerrero López Director General de Aviación Civil Armando Durán N. Jaime Salazar G. Carlos Segura V. Douglas Zurita S. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 15 de 41

16 Anexo 1 DIRECCIÓN GENERAL DE AVIACIÓN CIVIL JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES LISTA DE INCIDENTES Y PELIGROS QUE DEBEN NOTIFICARSE OBLIGATORIAMENTE Este anexo recoge los incidentes y peligros que deben notificarse obligatoriamente. Sin embargo, no puede ser totalmente exhaustivo, por lo que deberá notificarse también cualquier otro peligro que en opinión de los interesados afecte a la seguridad del vuelo. Los eventos que deben reportarse son aquellos en los que la seguridad de la operación estuvo o pudo estar en peligro o que pudieran haber dado lugar a condiciones inseguras. Si, a juicio de la persona que reporta, un evento que no haya afectado a la seguridad de la operación pudiese crear peligro en el caso probable de repetirse en condiciones diferentes, deberá notificarlo. La lista abarca los siguientes aspectos: 1. Operaciones de vuelo de las aeronaves. 2. Elementos técnicos de las aeronaves. 3. Mantenimiento y reparación de la aeronave. 4. Servicios de navegación aérea, instalaciones y servicios de tierra. 1. Operaciones de vuelo de las aeronaves Funcionamiento de la aeronave: Maniobras Evasivas: Riesgo de colisión con una aeronave, el terreno u otro objeto o una situación insegura cuando habría correspondido una acción evasiva Maniobra evasiva necesaria para evitar una colisión con una aeronave, el terreno u otro objeto Maniobra evasiva para evitar otras situaciones inseguras Incidentes de despegue o aterrizaje, incluidos aterrizajes preventivos o forzosos. Incidentes tales como aterrizajes demasiado cortos, demasiado largos o fuera de pista. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 16 de 41

17 Despegue, abortaje de despegue, aterrizajes o aterrizajes frustrados en una pista cerrada, ocupada o incorrecta Incursiones en la pista Incidentes con el chorro del reactor o las hélices que causen un daño significativo o una lesión grave Incapacidad de lograr los resultados previstos durante el despegue o el ascenso inicial Cantidad críticamente baja de combustible o incapacidad de transferir combustible o de utilizar la cantidad total de combustible utilizable Pérdida de control (incluida la pérdida parcial o temporal de control) por cualquier causa Sucesos a velocidad cercana o superior a V1 resultado de una situación peligrosa o potencialmente peligrosa o que provoquen una situación peligrosa (por ejemplo, despegue abortado, impacto de la cola con la pista, pérdida de potencia del motor, etc.) Aproximación frustrada que provoque una situación peligrosa o potencialmente peligrosa Desviación significativa involuntaria de la velocidad aerodinámica, de la ruta o de la altitud previstas (más de 300 pies) por cualquier causa Descenso por debajo de la altura/altitud de decisión o altura/altitud mínima de descenso sin la referencia visual necesaria Pérdida de conciencia de la posición real o de la posición en relación con otra aeronave Corte en la comunicación entre la tripulación de vuelo (CRM) o entre la tripulación de vuelo y otras partes (tripulación de cabina, ATC, técnicos) Aterrizaje duro (aterrizaje que requiera una inspección por aterrizaje duro) Superación de los límites de masa y centrado del combustible Reglaje incorrecto del altímetro Programación incorrecta o entradas erróneas de datos en el equipo utilizado para los cálculos de navegación o actuaciones, o uso de datos incorrectos. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 17 de 41

18 Recepción o interpretación incorrecta de mensajes radiotelefónicos Mal funcionamiento o defectos del sistema de combustible que tengan repercusiones significativas sobre la alimentación o la distribución del combustible Salida no intencionada de una aeronave de la plataforma y calle de rodaje Colisión entre una aeronave y otra aeronave, vehículo u otro objeto en tierra Accionamiento incorrecto o inadvertido de cualquier mando Incapacidad de lograr la configuración prevista de la aeronave en cualquier fase de vuelo (por ejemplo, tren de aterrizaje y sus puertas, slats, estabilizadores, flaps, etc.) Situación peligrosa o potencialmente peligrosa que sea consecuencia de una simulación deliberada de condiciones de fallo durante ejercicios de entrenamiento, verificación de sistemas o prueba Vibración anormal Activación de cualquier sistema primario de alarma asociado a una maniobra de la aeronave como, por ejemplo, aviso de configuración, aviso de pérdida de sustentación (stick shaker), aviso de exceso de velocidad, y otros, a menos que: La tripulación haya determinado concluyentemente que la indicación era falsa, siempre que la falsa alarma no provoque dificultades o peligro por la respuesta de la tripulación ante el aviso, o Funcione a efectos de entrenamiento o de prueba Aviso GPWS/TAWS cuando: La aeronave se acerque a tierra más de lo previsto, o El aviso se produce en condiciones meteorológicas instrumentales (IMC) o por la noche y se establece que ha sido generado por una velocidad elevada de descenso (modo 1), o El aviso se debe a una falla en la selección del tren o en la configuración de flaps para aterrizaje en el punto adecuado de la aproximación (modo 4), o C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 18 de 41

19 Cualquier dificultad o peligro se deba o pueda haberse debido a la respuesta de la tripulación al aviso como, por ejemplo, una posible reducción de la distancia de otro tránsito. Esto puede incluir avisos de cualquier modo o tipo, es decir, aviso genuino, perturbación o falsa alarma Aviso GPWS/TAWS en caso de dificultad o peligro que se deba o pueda haberse debido a la respuesta de la tripulación al aviso Avisos de resolución (RA) ACAS, TCAS Emergencias: Incendio, explosión, humo o emanaciones tóxicas o nocivas, aunque se haya extinguido el incendio Utilización de cualquier procedimiento no habitual por la tripulación de vuelo o de cabina en una situación de emergencia cuando: El procedimiento existe pero no se utiliza No existe procedimiento establecido El procedimiento existe pero es incompleto o inadecuado El procedimiento es incorrecto Se utiliza un procedimiento incorrecto Aplicación inadecuada de cualquier procedimiento destinado a su utilización en caso de emergencia, incluso cuando se utilice para mantenimiento, entrenamiento o prueba Un suceso que dé lugar a una evacuación de emergencia Despresurización Utilización de cualesquiera equipos o procedimientos de emergencia prescritos en la situación de que se trate Un suceso que dé lugar a una declaración de emergencia (Mayday o Pan) Avería de cualquier sistema o equipo de emergencia, incluidas todas las puertas de salida y luces, incluso cuando se utilicen en ejercicios de mantenimiento, entrenamiento o prueba. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 19 de 41

20 Sucesos que exijan el uso del oxígeno de emergencia por cualquier miembro de la tripulación Incapacidad de la tripulación: Incapacidad de cualquier miembro de la tripulación de vuelo, incluso si se produce antes de la salida, si se considera que podría haber dado lugar a una incapacidad tras el despegue Incapacidad de cualquier miembro de la tripulación de cabina que le impida cumplir sus obligaciones esenciales en caso de emergencia Lesiones: Sucesos que hayan provocado o pudieran haber provocado lesiones significativas en los pasajeros o la tripulación, pero que no se consideren notificables como accidentes Meteorología: Rayo que provoque daños en la aeronave o la pérdida o mal funcionamiento de un servicio esencial Granizo que provoque daños en la aeronave o la pérdida o mal funcionamiento de un servicio esencial Turbulencia grave que cause lesiones a los ocupantes o que requiera una inspección de la aeronave, por encuentro con turbulencia Encuentro con wind shear Hielo que provoque dificultades de manejo, daños en la aeronave o la pérdida o mal funcionamiento de un servicio esencial Protección: Piratería aérea, incluidas una amenaza de bomba o un secuestro Dificultad en controlar pasajeros ebrios, violentos o indisciplinados Descubrimiento de un polizón Otros sucesos: Repetición con excesiva frecuencia de un tipo específico de suceso que, de forma aislada, no se consideraría digno de ser notificado, pero que constituye un peligro potencial debido a su frecuencia. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 20 de 41

21 Colisión con aves que provoque daños en la aeronave o la pérdida o mal funcionamiento de un servicio esencial Turbulencias de estela Cualquier otro suceso de cualquier tipo que se considere que ha puesto o podría haber puesto en peligro la aeronave o a sus ocupantes a bordo o en tierra. 2. Elementos técnicos de la aeronave Estructura: Daño en un elemento estructural principal que no haya sido diseñado para tolerar daños (elemento de vida útil limitada). Los elementos estructurales principales son los que contribuyen significativamente a soportar las cargas de vuelo de tierra y de presurización y cuyo fallo podría provocar un fallo catastrófico de la aeronave Daño o defecto superior a lo admisible en un elemento estructural principal que haya sido diseñado para tolerar daños Daño o defecto superior a lo admisible en un elemento estructural cuyo fallo podría reducir la rigidez estructural hasta el punto de no alcanzarse los márgenes necesarios de flameo, divergencia o inversión de los mandos Daño o defecto de un elemento estructural que pueda provocar la liberación de elementos de masa susceptibles de lesionar a los ocupantes de la aeronave Daño o defecto de un elemento estructural que pueda poner en peligro el correcto funcionamiento de los sistemas Pérdida de cualquier parte de la estructura de la aeronave en vuelo Sistemas: Se proponen los siguientes criterios genéricos aplicables a todos los sistemas: Pérdida, mal funcionamiento o defecto significativo de cualquier sistema, subsistema o conjunto de equipos cuando no se puedan efectuar de manera satisfactoria los procedimientos normales de funcionamiento, maniobras, etc Incapacidad de la tripulación para controlar el sistema; por ejemplo: Acciones no solicitadas Respuesta incorrecta o incompleta, incluida la limitación de movimiento o rigidez. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 21 de 41

22 Avería o desconexión mecánica Apagado, parada o mal funcionamiento de un motor Exceso de velocidad o sobrerrégimen significativo que no se pueda controlar de cualquier componente rotatorio de alta velocidad (por ejemplo, APU, arranque neumático, turboventilador, turbina de motor, hélice o rotor) Avería o mal funcionamiento de cualquier pieza de un motor o grupo motor que provoque uno o más de los sucesos siguientes: Fallos no contenidos de componentes y proyección de restos de piezas Incendio interno o externo fuera de control o liberación de gas caliente Empuje en una dirección distinta de la ordenada por el piloto Avería o funcionamiento inadvertido del sistema de la reversa Incapacidad de controlar la potencia, el empuje o las revoluciones por minuto Fallo en la estructura de soporte del motor Pérdida parcial o completa de una parte importante del grupo motor Emanaciones visibles o concentraciones de productos tóxicos suficientemente densas para incapacitar a la tripulación o a los pasajeros Incapacidad de apagar un motor con procedimientos normales Incapacidad de volver a arrancar un motor útil Pérdida, cambio u oscilación de empuje o potencia no comandados que estén clasificados como pérdida de control de empuje o potencia: En una aeronave monomotor, o Cuando se consideren excesivos para una determinada utilización, o Cuando puedan afectar a más de un motor en una aeronave multimotor, sobre todo en el caso de una aeronave bimotor, o C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 22 de 41

23 En una aeronave multimotor en que se utilice el mismo o parecido tipo de motor en el caso en el que el suceso se considerase peligroso o crítico Cualquier defecto que provoque la retirada de una pieza de vida útil limitada antes de la terminación de la vida útil completa de la pieza Cualquier otro suceso de cualquier tipo que se considere que ha puesto o podría haber puesto en peligro la aeronave o a sus ocupantes a bordo o en tierra Defectos de origen común que podrían dar lugar a una tasa de parada en vuelo tan alta que existe la posibilidad de parada de más de un motor en un mismo vuelo No funcionamiento del limitador o del dispositivo de control del motor una vez accionado o su funcionamiento accidental Superación de los parámetros del motor Daños producidos por objetos extraños Aire acondicionado y ventilación: Pérdida completa de la refrigeración para la aviónica Despresurización Sistema de vuelo automático: Incapacidad del sistema de vuelo automático en funcionamiento de finalizar la operación iniciada Dificultad significativa notificada de la tripulación de controlar la aeronave por razones relacionadas al funcionamiento del sistema de vuelo automático Avería de cualquier dispositivo de desconexión del sistema de vuelo automático Cambio no controlado del modo de vuelo automático Comunicaciones: Fallo o defecto del sistema de anuncios a los pasajeros que provoque la pérdida o la falta de audibilidad de la comunicación con los pasajeros Pérdida total de comunicación durante el vuelo. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 23 de 41

24 Sistema eléctrico: Pérdida de un sistema de distribución de electricidad (corriente alterna o corriente continua) Pérdida total o pérdida de más de un sistema de producción de electricidad Avería del sistema auxiliar (de emergencia) de producción de electricidad Puesto de pilotaje, cabina y carga: Pérdida de control del reglaje del asiento del piloto durante el vuelo Avería de cualquier sistema o equipo de emergencia, incluidos el sistema de señales de evacuación de emergencia, todas las puertas de salida, las luces de emergencia, y otras Pérdida de capacidad de retención del sistema de carga Sistema de protección contra incendios: Avisos de incendio, salvo aquellos cuya falsedad se confirme inmediatamente Avería o defecto no detectados del sistema de detección o protección contra incendios o humo que pueda provocar la pérdida o reducción de la detección o protección contra incendios Falta de aviso en caso de humo o incendio real Mandos de vuelo: Asimetría de las superficies de hipersustentación, aletas auxiliares, reductoras de sustentación, y otras Limitación de movimientos, rigidez o respuesta insuficiente tardía en el funcionamiento de sistemas primarios de mandos de vuelo o sus sistemas asociados de compensación y bloqueo Accionamiento incontrolado de superficies de los mandos de vuelo Vibración de superficie de los mandos de vuelo percibida por la tripulación. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 24 de 41

25 Avería o desconexión mecánicos de los mandos de vuelo Interferencia significativa con el control normal de la aeronave o deterioro de la navegabilidad Sistema del combustible: Mal funcionamiento del sistema de indicación de la cantidad de combustible que provoque la pérdida total o una indicación errónea de la cantidad de combustible a bordo Fuga de combustible que dé lugar a una pérdida importante, peligro de incendio o contaminación significativa Mal funcionamiento o defectos del sistema de vaciado rápido de combustible en vuelo que provoque pérdida accidental de cantidades significativas, peligro de incendio, contaminación peligrosa del equipo de la aeronave o imposibilidad de realizar un vaciado rápido de combustible en vuelo Mal funcionamiento o defectos del sistema de combustible que tengan repercusiones significativas en el abastecimiento o la distribución del combustible Incapacidad de transferir o utilizar la cantidad total de combustible utilizable Hidráulica: Pérdida de un sistema hidráulico (solo ETOPS) Avería de funcionamiento del sistema de aislamiento Pérdida de más de un circuito hidráulico Avería del sistema hidráulico auxiliar Extensión accidental de la turbina atmosférica Sistema de detección o protección antihielo: Pérdida o menor rendimiento no detectados del sistema antihielo y de descongelación Pérdida de más de un sistema de calefacción de sonda Incapacidad de conseguir una descongelación simétrica de las alas. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 25 de 41

26 Acumulación anormal de hielo que repercuta significativamente en el rendimiento o maniobrabilidad Efectos significativos en la visibilidad de la tripulación Sistemas de indicación, aviso y grabación: Mal funcionamiento o defecto de cualquier sistema de indicación cuando la posibilidad de indicaciones significativamente erróneas a la tripulación pueda dar lugar a una acción incorrecta de la tripulación en un sistema esencial Pérdida de la función de alarma roja en un sistema En cabinas de pilotaje de cristal: pérdida o mal funcionamiento de más de un computador o unidad de visualización relacionados con la función de aviso o visualización Tren de aterrizaje, frenos y neumáticos: Incendio de los frenos Pérdida significativa de la capacidad de frenado Frenado asimétrico que provoque una desviación significativa de la trayectoria Avería del sistema de extensión de caída libre del tren de aterrizaje (incluso en pruebas periódicas) Despliegue o repliegue no deseados del tren de aterrizaje o de sus puertas Reventón múltiple de los neumáticos Sistemas de navegación (incluido el sistema de aproximaciones de precisión) y sistemas de datos aeronáuticos: Pérdida total o fallos múltiples del equipo de navegación Avería o fallos múltiples del equipo de datos aeronáuticos Indicación engañosa significativa Errores de navegación significativos debidos a datos incorrectos o a un error en la codificación de la base de datos. C.A. RIPO Junta Investigadora de Accidentes Página 26 de 41