V. GASTO FEDERALIZADO V.10. RAMO 12. SEGURO POPULAR (ACUERDOS DE COORDINACIÓN) V Marco de Referencia

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1 SEGURO POPULAR V. GASTO FEDERALIZADO V.10. RAMO 12. SEGURO POPULAR (ACUERDOS DE COORDINACIÓN) V Marco de Referencia Antecedentes La Salud en México es uno de los pilares fundamentales para el desarrollo social y económico del país. Su base se centra en el artículo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos que establece como un derecho y, en consecuencia, como una obligación del Ejecutivo, la protección social de los ciudadanos: Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. El Sistema de Salud en México ha tenido como objetivo esencial contribuir a mejorar la salud y la calidad de vida de la población en tres niveles de atención: unidades de medicina familiar (primer nivel), hospitales generales (segundo nivel) y hospitales especializados (tercer nivel), por medio de tres subsistemas: la seguridad social, los servicios públicos y los privados; los dos primeros formalizados con la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salubridad y Asistencia, y el tercero conformado por compañías de seguros privados que ofertan cobertura para todo tipo de gastos médicos. En forma paralela se crearon otras instituciones de seguridad social; entre ellas, en 1960, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), el cual ofrece cobertura para los trabajadores de la administración pública. Además, durante los años setenta se fortaleció el carácter integral del seguro social y se sentaron las bases para su tránsito hacia un sistema de seguridad social. A partir de la década de los 80, los incrementos anuales de la población en edad laboral alcanzaron niveles importantes, lo que, aunado a otros factores esencialmente de carácter económico y financiero, propició un aumento de empleos informales y desempleo en la población, aspectos que, integrados a la insuficiencia económica para ampliar en gran magnitud la oferta de servicios de salud, llevaron al Gobierno Federal ante las demandas en las estrategias, alcance, funcionamiento y organización del sector salud a iniciar reformas estructurales a fin de descentralizar los servicios que estaban bajo la administración de la Secretaría de Salud (SSA), con objeto de que los estados participaran en el financiamiento para la operación de los servicios de salud a la población. En 1996, con la firma del Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud y como consecuencia de las reformas del sistema de transferencias ocurrido en 1998, se incorporó, en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) y en la Ley de Coordinación Fiscal (LCF) dentro del Ramo 33 Aportaciones Federales para los Estados y el Distrito Federal, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA). Es así como se estableció en ese año una nueva relación entre el Gobierno Federal y los gobiernos de las 1

2 Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009 entidades federativas para la prestación de los servicios de salud a la población, y se transfirieron los recursos financieros a los sistemas estatales de salud, para su manejo y operación directa, conforme a las necesidades y prioridades locales en la materia. Lo anterior conformó un nuevo esquema global de financiamiento para los servicios en salud, que considera además de las contribuciones a las instituciones de la seguridad social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, etc.) los recursos aportados por el Gobierno Federal, por medio de diversos rubros presupuestarios, así como lo financiado por los gobiernos estatales mediante la aplicación de sus recursos propios. A pesar de los avances de la seguridad social en México, casi la mitad de las familias carecían de aseguramiento institucional en materia de salud, lo que limitaba el acceso a la atención, reducía las oportunidades y ocasionaba un gasto de bolsillo, 1 por lo cual, el Gobierno Federal, a través del Programa Nacional de Salud (PRONASA) y el Plan Nacional de Desarrollo (PND) , estableció como propósito elevar los niveles de salud, para garantizar el acceso a los servicios integrales con calidad y trato digno a toda la población; fortalecer el tejido social al reducir las desigualdades, asegurar protección económica a las familias mexicanas, y crear un fondo nacional de salud pública para separar el financiamiento de la prestación de servicios. En particular, en el PND se incluyó la línea de acción 5.1 Consolidar la protección básica y promover un seguro popular. Con lo anterior, la Secretaría de Salud impulsó el establecimiento de un programa a fin de implementar medidas encaminadas a establecer un mecanismo de protección financiera en salud para población sin seguridad social, ofreciendo una opción con criterios de aseguramiento público a sectores de la población que por su condición laboral y socioeconómica no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social. Dicho programa se denominó oficialmente Programa Salud para Todos, aunque fue conocido comúnmente como Seguro Popular de Salud. En enero de 2001 se presentó ante los legisladores federales el Seguro Popular como una política en salud; en diciembre de ese mismo año, mediante un programa piloto comenzó su operación de manera gradual en cinco estados (Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco), mediante unidades de salud con capacidad y calidad para ofrecer la prestación de los servicios médicos considerados en el Catálogo de Beneficiarios Médicos (CABEME), que comprendía 78 intervenciones clasificadas en seis rubros. Estos servicios se ofrecían a las familias de los primeros seis deciles de ingreso un decil se refiere a la clasificación que ubica a los hogares del país conforme a su ingreso que no fueran derechohabientes de la seguridad social residentes en el territorio nacional. Por lo anterior, el Gobierno Federal comenzó a transferir recursos por familia afiliada a cada estado y por su parte éstos se comprometían a promover el programa, afiliar a la población, administrar los recursos y prestar servicios a través de los Servicios Estatales de Salud, mediante una red médica conformada por hospitales generales y centros de salud con capacidad para la prestación de las intervenciones del CABEME. En tanto, las familias debían 1 Los gastos de bolsillo se definen como los pagos directos que se realizan en el momento de recibir atención médica. 2

3 SEGURO POPULAR afiliarse al Seguro Popular, para obtener los beneficios, previo cumplimiento de los requisitos establecidos. Al inicio, el Seguro Popular se financió por medio de un esquema bipartita en el que intervenía de manera mayoritaria el Gobierno Federal, mediante un subsidio que la SSA transfería a las entidades federativas, y la aportación de las familias afiliadas por un pago de cuotas progresivas de afiliación según el nivel de ingreso de cada familia, a fin de crear, con esto, una cultura de prevención mediante el aseguramiento, donde se percibiera la conveniencia de realizar pagos anticipados en vez de pagos directos de bolsillo para disminuir el riesgo de incurrir en gastos que llegaran a empobrecer a la familia. Por ello, la reforma ofrece a las personas no aseguradas acceso voluntario con recursos públicos a servicios médicos en los niveles de atención primaria y de hospitalización general, incluidos los servicios preventivos, curativos, paliativos y de rehabilitación y limitación del daño, además de diagnósticos confirmatorios, así como la cobertura gradual de un conjunto de intervenciones de alta especialidad, los cuales son proporcionados por los servicios estatales de salud. Después de esta fase, en 2002 se formuló una iniciativa de reforma de la Ley General de Salud (LGS), mediante la cual se incorporaría como materia de salubridad general la protección social en salud y se adicionaría el Título Tercero Bis en el que se crearía el Sistema de Protección Social en Salud. Sin embargo, la iniciativa no prosperó y el Seguro Popular continuó su segunda etapa con la incorporación de 17 estados más (Baja California, Baja California Sur, Chiapas, Coahuila, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, México, Morelos, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, San Luís Potosí, Sinaloa, Sonora, Tamaulipas y Zacatecas), y logró que 295 mil 511 familias fueran afiliadas. En los primeros meses de 2003, se aprobó la reforma a la LGS, que entró en vigor el 1 de enero de 2004; con ella se inició la innovación del sistema de salud en México a fin de extender la cobertura en salud y la protección financiera de la población del país por medio de la institucionalidad del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), que contó con recursos federales asignados por ley. En 2003 y 2004 se sumaron al Seguro Popular siete estados (Michoacán, Nayarit, Nuevo León, Querétaro, Tlaxcala, Veracruz y Yucatán). La Federación y los estados se distribuyen competencias en materia de protección social en salud, y se define al Gobierno Federal (a través de la Secretaria de Salud) como el responsable de regular, desarrollar, coordinar, evaluar y supervisar las acciones en salud, y los estados se responsabilizan del manejo de los recursos asignados por la Federación para la compra de medicamentos, contratación de personal y prestación de servicios en general, para lo cual se constituyó la figura de Régimen Estatal de Protección Social en Salud (REPSS). Durante 2004, 29 estados firmaron los Acuerdos de Coordinación con el Ejecutivo Federal a través de la Secretaría de Salud. El Gobierno Federal creó la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) y publicó su reglamento, así como el de la Ley General de Salud en materia de Protección Social en Salud, cuya finalidad es regular al SPSS. 3

4 Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009 La comisión, en su carácter de órgano desconcentrado, tiene por objeto instrumentar la política de protección social en salud, intervenir y promover la formalización de los acuerdos de coordinación con los gobiernos de las entidades federativas, dirigir y ejecutar las acciones de financiamiento, evaluar el desempeño de los REPSS, promover una política en materia de medicamentos y cumplir con la rendición de cuentas a los ciudadanos. Con la constitución del SPSS, el número de intervenciones del CABEME se sustituyó por el Catálogo de Servicios Esenciales (CASES) y pasó de 78 a 91 intervenciones y de 165 a 168 medicamentos; posteriormente, el CASES se sustituyó por el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), y se incrementó a 249 intervenciones. Para complementar la cobertura del CAUSES, el 16 de noviembre de 2004 se creó el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos en Salud (FPGC), el cual cubría de manera inicial cuatro intervenciones. En la actualidad, el CAUSES se encuentra integrado por un listado de 266 intervenciones distribuidas en consulta de medicina general o familiar y de especialidad, odontología, urgencias, hospitalización y cirugía general, y el FPGC cubre 49 intervenciones en un grupo de 8 padecimientos. En 2005 se incorporó la totalidad de las entidades federativas (Chihuahua, Distrito Federal y Durango) y se reestructuró el financiamiento del Seguro Popular, ahora bajo un esquema tripartito, integrado por recursos que asigna la Federación (Cuota Social y Aportación Solidaria Federal), las entidades federativas (Aportación Solidaria Estatal) y los beneficiarios por medio de Cuotas Familiares. Para diciembre de 2006, se creó una nueva vertiente del SPSS, Servicio Médico para una Nueva Generación (SMNG), cuyo objetivo general se orienta a reducir la carga de enfermedades y discapacidades en los recién nacidos, contribuir a un crecimiento y desarrollo saludables durante los primeros años de vida, mejorar la salud de las familias de menos ingresos y avanzar hacia un esquema de aseguramiento universal. Sin embargo, el acceso a los servicios de salud no había alcanzado a toda la población; por consiguiente, en el Plan Nacional de Desarrollo se hizo énfasis en mejorar las condiciones de salud de la población; brindar servicios de salud eficientes, con calidad y calidez; reducir las desigualdades en los servicios de salud en comunidades marginadas y grupos vulnerables; evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud, y garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al desarrollo humano. Objetivo, Destino e Importancia Estratégica del Programa El Seguro Popular tiene como objetivos principales: brindar protección financiera a la población que carece de seguridad social mediante de la opción de aseguramiento público en materia de salud, disminuir el número de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos en salud y crear una cultura de pago anticipado entre los beneficiarios. En este tenor, el Seguro Popular busca el aseguramiento público voluntario para la atención de la población no cubierta por la seguridad social, de tal manera que las familias afiliadas al sistema tengan acceso a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral sus necesidades de salud, además de reducir los gastos 4

5 SEGURO POPULAR catastróficos de las familias, incentivar la eficiencia del gasto y atender la salud de manera equitativa y accesible para toda la población. En el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF), se precisa que los recursos federales transferidos a las entidades federativas por concepto de la Cuota Social y Aportación Solidaria Federal del Seguro Popular, se deben ejercer conforme a porcentajes determinados para los conceptos de remuneraciones al personal directamente relacionados con la prestación de servicios de atención médica a los afiliados al Sistema; adquisición de medicamentos, material de curación y otros insumos necesarios para la prestación de servicios a los afiliados; gasto operativo y pago de personal administrativo de la unidad de protección social en salud y acciones de promoción, prevención y detección oportuna contenidas en el CAUSES. Asimismo, los recursos podrán destinarse hacia acciones de conservación y mantenimiento, proyectos de inversión en infraestructura médica nueva y al otorgamiento de los servicios de salud, de las intervenciones contenidas en el CAUSES, de las Caravanas de Salud en localidades donde no exista infraestructura instalada de los Servicios Estatales de Salud. Criterios de Asignación y Distribución El Seguro Popular se constituye por un financiamiento tripartito, mediante el cual, el Gobierno Federal cubrirá anualmente una Cuota Social (CS) por cada familia, equivalente al 15 por ciento de un salario mínimo vigente diario en el Distrito Federal, que se actualizará trimestralmente de acuerdo con la variación del Índice Nacional de Precios al Consumidor, además de una Aportación Solidaria Federal (AS F ) por familia, equivalente en promedio a una y media veces el monto por familia de la Cuota Social. Dicha distribución será mediante el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona (FASSA-P), integrado por el número de familias beneficiarias en la entidad federativa, las necesidades de salud de la población, así como por el esfuerzo y desempeño estatal. Esta aportación se encuentra integrada en los recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) del ramo General 33. Al mismo tiempo, se establece el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (FASSA-C), mediante el cual se aportarán recursos que serán ejercidos por los estados y el Distrito Federal para llevar a cabo las acciones relativas a las funciones de rectoría y prestación de servicios de salud a la comunidad. Las entidades federativas deberán efectuar una Aportación Solidaria Estatal (ASE) por familia beneficiada, y corresponde a cada estado una aportación mínima por familia equivalente a la mitad de la Cuota Social. Esta aportación deberá iniciarse a partir de la inclusión de familias afiliadas al Sistema, y se comprobará y se reportará de forma trimestral a la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) el destino de la misma. Los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud participarán en su financiamiento con Cuotas Familiares (CF) que serán anticipadas, anuales y progresivas, y se determinarán con base en las condiciones socioeconómicas de cada familia, las cuales deberán cubrirse en la forma y fechas que determine la Secretaría de Salud, salvo cuando 5

6 Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009 exista incapacidad de la familia para cubrir la cuota, lo cual no impedirá su incorporación y ser sujeto de los beneficios que se deriven del SPSS. Este financiamiento tripartito es utilizado para cubrir los servicios de salud y medicamentos incluidos en el CAUSES y fortalecer la oferta de servicios de salud, con objeto de incrementar los recursos federales asignados al estado por cada familia afiliada o reafiliada al seguro. De la Cuota Social y de las aportaciones solidarias, la Secretaría de Salud canaliza el ocho por ciento de dichos recursos al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), creado con objeto de apoyar el financiamiento de enfermedades de alto costo; los recursos para atender casos de salud graves serán enviados a los centros regionales de alta especialidad seleccionados mediante un estudio técnico. Además, existe un financiamiento para la previsión presupuestal a través del Fondo de Previsión Presupuestal (FPP), que contempla recursos para el desarrollo de infraestructura médica para atención primaria y de especialidades básicas en zonas de mayor marginación social, cobertura de las diferencias imprevistas en la demanda de servicios esenciales en el ámbito estatal y el establecimiento de una garantía ante el eventual incumplimiento de pago por la prestación de servicios esenciales, entre aquellas entidades federativas que suscriban convenios de colaboración interestatal. El origen, destino y aplicación de los recursos del Seguro Popular en 2009, se muestra en el diagrama siguiente: FUENTE: Informe de Resultados del Segundo Semestre de 2009, CNPSS y Ley General de Salud. Un aspecto importante es que la Secretaría de Salud, de conformidad con lo establecido en el segundo párrafo del artículo 77 bis 12 de la ley, deberá suspender, en el trimestre respectivo, la transferencia de los recursos federales correspondientes a la cuota social del 6

7 SEGURO POPULAR Gobierno Federal, cuando las entidades federativas no hayan realizado la entrega de la Aportación Solidaria Estatal, durante el trimestre anterior. Asimismo, la secretaría podrá suspender la transferencia a las entidades federativas de los recursos federales correspondientes a la Aportación Solidaria Federal, así como de los correspondientes al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos y, en su caso, la previsión presupuestal anual, cuando las entidades federativas no entreguen la ASE, o cuando dejen de informar en tiempo y forma sobre la administración y ejercicio de los recursos provenientes de las cuotas familiares. Presupuesto del Programa La evolución del presupuesto en el gasto público total de salud en México 2 ha reportado una tasa media de crecimiento real del 4.5% en el periodo y la participación promedio de este gasto en el periodo significó el 2.6% respecto del Producto Interno Bruto (PIB) del país, en tanto que otros países miembros de la OCDE destinan en promedio un porcentaje mayor del 6.0% de su PIB a este rubro. Durante este periodo, más del 33.0% del total de gasto público en salud se asignó por conducto del ramo 12 (SSA) y del ramo 33 (FASSA); y la Secretaría de Salud recibió en promedio el 19.1% de los recursos por medio de diversos programas de seguridad social para la población. Un ejemplo claro de esto es el Seguro Popular, el cual representó en 2005, con la integración de la totalidad de las entidades federativas, el 23.7%, y para 2009, el 48.2% del total del presupuesto de esta institución. Los recursos del Seguro Popular en el periodo 2005 a 2009 mostraron un crecimiento promedio del 44.0% en términos reales, el cual se relaciona con el incremento del número de familias afiliadas al programa, ya que en estos cinco años, el avance de afiliación al seguro por familia creció en promedio en 31.1%. Para 2009, el presupuesto autorizado por el Gobierno Federal al Seguro Popular ascendió a 33,768,000.0 miles de pesos; sin embargo, estos recursos sufrieron modificaciones debido a la reducción presupuestal establecida por la SHCP, por lo que, con información reportada en la Cuenta de la Hacienda Pública Federal 2009, únicamente se ejerció un presupuesto 31,275,303.2 miles de pesos de los subsidios de la Cuota Social (CS) y la Aportación Solidaria Federal (AS F ). El monto reportado en los oficios de transferencia de recursos de las entidades federativas fue por 31,460,101.1 miles de pesos, por lo que existe una diferencia de 184,797.9 miles de pesos, con las cifras que muestra la Cuenta de la Hacienda Pública Federal 2009, debido a un adeudo correspondiente a El esquema tripartito de financiamiento del Seguro Popular correspondiente a 2009, se integró por 41.9% de Cuota Social; 24.8% de Aportación Solidaria Federal; 32.9% de 2 El Gasto Público Total de Salud en México incluye: Gasto Federal en Salud + Gasto Estatal en Salud. 7

8 Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009 Aportación Solidaria Estatal, y 0.4% de la Cuota Familiar; esta participación porcentual se muestra en la gráfica siguiente: Financiamiento Tripartito del Seguro Popular 2009 Aportación Solidaria Federal 24.8% Aportación Solidaria Estatal 32.9% Cuota Social 41.9% Cuota Familiar 0.4% FUENTE: Informe de Resultados del Segundo Semestre de 2009, CNPSS. Los recursos aportados por Cuota Familiar sólo significaron el 0.4%, debido a que los afiliados pertenecen en su mayoría a los dos deciles más bajos, por lo que quedan exentos de pago; con cifras preliminares a diciembre de 2009 reportadas por la CNPSS, el estado de Tabasco obtuvo el mayor régimen contributivo de la CF con 148,566.3 miles de pesos, del total nacional; en contraparte, se encuentran siete estados, con niveles de aportación inferiores a miles de pesos, y el Distrito Federal sin aportación de familias vigentes durante uno o más trimestres de 2009, como se presenta en el cuadro siguiente: 8

9 SEGURO POPULAR Entidad Federativa Cuota Familiar y Deciles por Familias 2009 Cuota Anual Miles de Pesos Deciles por Familia I y II III al X Total Nacional 181, ,116, ,153.0 Tabasco 148, , ,277.0 Jalisco 8, , ,927.0 Sinaloa 4, , ,218.0 Baja California Sur 3, , ,265.0 Baja California 2, , ,002.0 Sonora 2, , ,244.0 Colima 1, , ,064.0 Guanajuato 1, , ,518.0 Tamaulipas 1, , Chihuahua 1, , ,734.0 Querétaro ,062, ,873.0 Aguascalientes , ,327.0 San Luis Potosí , ,542.0 Nayarit , ,178.0 Guerrero , ,768.0 Nuevo León , ,552.0 Zacatecas , ,465.0 Puebla , ,683.0 Durango , ,496.0 Quintana Roo , Coahuila , ,570.0 Campeche , ,416.0 Morelos , ,734.0 Veracruz , ,788.0 México , ,455.0 Michoacán , ,477.0 Chiapas , ,839.0 Hidalgo , ,122.0 Yucatán , Oaxaca , ,208.0 Tlaxcala , ,736.0 Distrito Federal - 190, ,682.0 FUENTE: Cifras preliminares a diciembre de 2009 de la CNPSS, Secretaría de Salud En 2009, los estados de México, Veracruz, Guanajuato, Chiapas, Puebla, Jalisco y Oaxaca fueron beneficiados con la mayor participación de recursos de la CS y AS F, el 57.0% del total de estos recursos. Dichas entidades concentraron una población en el ámbito nacional del 47.0% de familias afiliadas, como se muestra a continuación: 9

10 Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009 Participación Porcentual de de CS y AS F de las Entidades Federativas, Entidades Federativas 43.0% México 12.1% Veracruz 10.4% Guanajuato 9.4% Chiapas 7.0% Oaxaca 5.5% Jalisco 5.8% Puebla 6.8% FUENTE: Información proporcionada por las entidades federativas al 31 de diciembre de De los recursos del Seguro Popular entregados en 2009 a las entidades federativas por concepto de CS y AS F, al 31 de diciembre de ese ejercicio fiscal sólo se habían ejercido 19,911,287.6 miles de pesos, que representan el 77.4% del total transferido a esa fecha por 25,724,079.7 miles de pesos, lo que significa en el ámbito nacional 1,893.7 pesos por familia afiliada y un financiamiento para medicamentos, material de curación y otros insumos necesarios para la prestación de servicios de pesos por familia, como se detalla en el cuadro siguiente: 10

11 SEGURO POPULAR Recursos Ejercidos por Familia de la Cuota Social y Aportación Solidaria Federal, , , ,000.0 Pesos por Familia 1, , Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacan Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas Total de Recursos Medicamentos, Material de Curación y Otros Insumos FUENTE: Información proporcionada por las Entidades Federativas al 31 de diciembre de e Informe de Resultados del Segundo Semestre de 2009, CNPSS. Durante 2009, únicamente el Distrito Federal, Tabasco, Guanajuato, Oaxaca, México, Sinaloa, Chihuahua, Veracruz y Tamaulipas ejercieron recursos de la CS y AS F superiores a 2,000.0 pesos por familia afiliada al programa en conceptos destinados al pago de remuneración al personal, medicamento, promoción, afiliación, equipo, gastos operativos y administrativos, entre otros; en el caso contrario, el estado de Zacatecas ejerció el menor monto de recursos por familia, pesos. Cabe señalar que sólo el Distrito Federal, Tlaxcala y Chihuahua ejercieron recursos superiores a pesos por familia para la adquisición de medicamentos, material de curación y otros insumos, en tanto que el estado de Puebla no ejerció recursos para este rubro. Criterios de Selección Las auditorías practicadas a la Cuota Social y Aportación Solidaria Federal integradas en el financiamiento del Seguro Popular, se seleccionaron con base en los criterios generales y particulares establecidos en la Normativa Institucional de la Auditoría Superior de la Federación para la planeación específica, utilizada en la integración del Programa Anual de Auditorías para la Fiscalización de la Cuenta Pública 2009, considerando la importancia, pertinencia y factibilidad de su realización. 11

12 Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009 Asimismo, se consideró la representatividad, trascendencia estratégica y cobertura en el ejercicio y aplicación de estos recursos. Además, se considero el mandato de la H. Cámara de Diputados, y su orientación mediante las disposiciones contenidas en el Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2010, así como las solicitudes formuladas por la Comisión de Vigilancia de la Auditoría Superior de la Federación, derivadas de puntos de acuerdo del Pleno de la Cámara de Diputados o de la propia Comisión. Objetivo de las Auditorías Fiscalizar el cumplimiento de las obligaciones relacionadas con el ejercicio de los recursos federales transferidos por concepto de Cuota Social y Aportación Solidaria Federal del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular), establecidas en el artículo 39 del Presupuesto de Egresos de la Federación Alcance de la Fiscalización Los recursos asignados al programa del Seguro Popular mediante la Cuota Social y Aportación Solidaria Federal (Universo Seleccionado) correspondientes a las 32 entidades federativas auditadas directamente por la ASF ascendieron a 31,460,101.1 miles de pesos, y la muestra revisada fue por 17, 677,498.0 miles de pesos que representó el 56.2% del total. Es importante aclarar que en el monto del universo seleccionado contenido en el Informe de Auditoría del Estado de Chiapas no se consideró un adeudo correspondiente a 2009, por 3,018.8 miles de pesos, que la CNPSS remitió a esa entidad federativa en los primeros meses de Entidades Federativas Revisadas Para el análisis integral de los recursos transferidos por concepto de Cuota Social y Aportación Solidaria Federal del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular), se realizaron auditorias a las 32 entidades federativas. Marco Jurídico de la Operación del Programa Los recursos federales que se transfieren a las entidades federativas por concepto de la Cuota Social y la Aportación Solidaria Federal, se deberán ejercer de conformidad con las disposiciones jurídicas que los sustentan, entre las cuales se encuentran las siguientes: Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Decreto por el que se aprueba el Plan Nacional de Desarrollo Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud para crear el Sistema de Protección Social en Salud. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Protección Social en Salud. Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal

13 SEGURO POPULAR Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Decreto que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones del Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Acuerdo de Coordinación que celebran la Secretaría de Salud y la Entidad Federativa para la ejecución del Sistema de Protección Social en Salud. Lineamientos Generales del Programa Nacional de Conservación y Mantenimiento (PRONACOMA). Lineamientos Generales mediante los cuales se establecen los Criterios Presupuestales para el Ejercicio de Gasto de Operación Lineamientos mediante los cuales se establecen los Criterios Presupuestales para la Programación, Ejercicio y Comprobación de los Recursos Federales Destinados al Apoyo Administrativo. Anexo IV, Conceptos de Gasto 2009, del Acuerdo de Coordinación que celebran la Secretaría de Salud y la Entidad Federativa para la Ejecución del Sistema de Protección Social en Salud. Numeral Noveno del Acuerdo que establece los Lineamientos para la Adquisición de medicamentos asociados al Catálogo Universal de Servicios de Salud por las entidades federativas con recursos del Sistema de Protección Social en Salud. Ley Federal del Trabajo. Acuerdo por el que se dan a conocer las disposiciones generales para el establecimiento del programa de simplificación del surtimiento de medicamentos a beneficiarios del SPSS Lineamientos para la afiliación, operación, integración del padrón nacional de beneficiarios y determinación de la cuota familiar del Sistema de Protección Social en Salud. Sistema de Atención Médica para el Asegurado (SAMA). Ley de Salud del Estado o su equivalente. Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Estado o su equivalente. Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Estado o su equivalente. 13

14 Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009 Ley de Obras Públicas del Estado o su equivalente. Reglamento de la Ley de Obras Públicas del Estado o su equivalente. Ley de Presupuesto, Contabilidad y Gasto Público del Estado o su equivalente. Ley General de Contabilidad Gubernamental. Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES). Procedimientos de Auditoría Aplicados A continuación se presentan los principales procedimientos de auditoría aplicados en la fiscalización de los recursos federales transferidos a las entidades federativas por concepto de la Cuota Social y Aportación Solidaria Federal, de los cuales derivan los resultados determinados y el dictamen correspondiente: Recursos Financieros Verificar que la entidad federativa recibió oportunamente los recursos del Programa y los transfirió por conducto de la Secretaria de Finanzas o su similar en el estado al REPSS, y en su caso, los rendimientos generados en la cuenta bancaria donde se recibieron. Constatar que la entidad federativa así como el Régimen Estatal de Protección Social en Salud abrieron una cuenta bancaria específica para el manejo de los recursos del SPSS. Destino de los Recursos Verificar que los recursos transferidos al estado se destinaron al objetivo del programa en los rubros establecidos en el Anexo IV, Conceptos de Gasto 2009, del Acuerdo de Coordinación. Verificar que se destinó hasta el 40% de los recursos al pago de remuneraciones de personal directamente relacionado con la prestación de servicios de atención medica a los beneficiarios del programa. Verificar que los recursos ejercidos están soportados en la documentación justificativa y comprobatoria original, la cual debe cumplir con las disposiciones legales y requisitos fiscales correspondientes. Constatar, mediante pruebas selectivas y visitas físicas, que únicamente se realizaron pagos al personal directamente relacionado con la prestación de servicios de atención medica a los beneficiarios del sistema. Verificar que se destinó hasta el 30% de los recursos transferidos para la adquisición de medicamentos, material de curación y otros insumos incluidos en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), necesarios para la prestación de servicios a los afiliados 14

15 SEGURO POPULAR del Sistema. Asimismo, mediante pruebas selectivas, que los medicamentos adquiridos se otorgaron a los afiliados al Sistema y se surtieron en su totalidad. Verificar que el estado aplicó no menos del 20% de los recursos para financiar acciones de promoción, prevención y detección oportuna que estén contenidas en el CAUSES, y que estas acciones se encuentran validadas en su conjunto por la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud y cuentan con el visto bueno de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS). Verificar que sólo se destinaron recursos hacia acciones de conservación y mantenimiento, cuando tanto las unidades médicas como los recursos necesarios para estas acciones están explícitamente relacionados en el Anexo IV del Acuerdo de Coordinación y son ejercidos conforme a lo programado con la Dirección General de Desarrollo en Infraestructura Física (DGDIF) para mantener y lograr la acreditación de las unidades médicas. Comprobar que en caso de que se hayan destinado recursos hacia proyectos de inversión en infraestructura médica nueva, éstos están incluidos en el Plan Maestro de Infraestructura que emita la SSA. Constatar, en caso de existir obra nueva, que los procesos de planeación, licitación, adjudicación y ejecución, se realizaron en cumplimiento de las disposiciones legales en la materia y la aplicación de penas convencionales, en caso de incumplimiento de los plazos de entrega de los bienes. Verificar que el periodo de las estimaciones corresponde al tiempo contractual, que se amortizaron los anticipos otorgados, que las retenciones se enteraron a las dependencias y que las operaciones están soportadas en la documentación justificativa y comprobatoria suficiente. Verificar que los gastos de operación para el funcionamiento de la infraestructura de salud nueva no se financiaron con recursos del Seguro Popular. Constatar que los recursos destinados a obras nuevas no representan un impacto adverso en el financiamiento del resto de los rubros a los que debe destinarse el gasto para garantizar las intervenciones y medicamentos asociados al CAUSES. Comprobar que los recursos destinados para el otorgamiento de los servicios de salud, de las intervenciones contenidas en el CAUSES y de las Caravanas de la Salud, se aplicaron en localidades donde no existe infraestructura instalada de los Servicios Estatales de Salud. Verificar que se destinó hasta el 6% de los recursos para el gasto operativo y para el pago de personal administrativo y operativo de la unidad de protección social en salud. 15

16 Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009 Transparencia del Ejercicio de los Recursos Verificar que el estado puso a disposición del público en general, en medios de comunicación electrónica, remotos o locales, la información relativa al manejo financiero del SPSS. Verificar que el estado informó semestralmente a la CNPSS, sobre la compra de medicamentos y equipo, y publicó en la página de Internet de su unidad de protección social en salud el nombre del proveedor, evento de licitación y el costo unitario de las claves de medicamentos adquiridos asociados al Catálogo Universal de Servicios de Salud. Verificar que la entidad federativa informó trimestralmente a la CNPSS de los siguientes aspectos de la compra de servicios a prestadores privados: nombre del prestador privado, el padecimiento del CAUSES que es atendido y el costo unitario por cada intervención contratada; así como su publicación en las páginas de Internet de las Unidades de Protección Social en Salud en las entidades federativas, y de la CNPSS. Verificar que se publicaron en la página de Internet de la entidad federativa de forma trimestral los indicadores de monitoreo y evaluación del Sistema de Protección Social en Salud. Servicios Personales Verificar que el estado formalizó la regularización del personal de salud considerado como precario por medio de los contratos respectivos. Adquisición de Medicamentos Verificar que los medicamentos asociados al CAUSES se adquirieron con sujeción a los precios de referencia que determine la SSA, a fin de reducir los costos unitarios de adquisición. Principales Observaciones La fracción XII del artículo 40 del Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2010 mandata a la Auditoría Superior de la Federación (ASF), para que, en el marco de sus atribuciones, realice una auditoría sobre el cumplimiento por parte de las entidades federativas, de las obligaciones establecidas en el artículo 39 del Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal Para cumplir dichas obligaciones, la ASF incluyó en su Programa Anual de Auditorías para la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009, la revisión integral de los recursos federales transferidos a las 32 entidades federativas por concepto de Cuota Social y Aportación Solidaria Federal, componentes del modelo financiero del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular). Entre las principales observaciones determinadas como resultado de su intervención están las siguientes: (Cuadro 3) 16

17 SEGURO POPULAR En los primeros meses de 2010, la Federación transfirió a los gobiernos estatales a través de la CS y ASF los recursos del Seguro Popular pendientes de entregar correspondientes a 2009, que representaron el 18.6 % del monto total asignado para ese ejercicio fiscal por 31,460,101.1 miles de pesos. Al mes de marzo de 2010, únicamente se había ejercido el 65.5% del monto mencionado. Se generaron rendimientos financieros por la inversión de los recursos de la CS y ASF por 160,011.7 miles de pesos, de los cuales, en 18 entidades federativas no se entregaron al ente ejecutor 56,258.5 miles de pesos. Los recursos federales otorgados en 2009 a través de la CS y ASF a los ejecutores del gasto no se manejaron exclusivamente en una cuenta bancaria específica, ni tampoco sus rendimientos financieros; asimismo, se manejaron operaciones que no correspondían al programa, lo que dificultó su control, identificación y aplicación directa a su destino final. Las entidades observadas fueron: Aguascalientes, Baja California, Baja California Sur, Chiapas, Chihuahua, Distrito Federal, Jalisco, México, Michoacán, Morelos, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Querétaro, Quintana Roo, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Veracruz y Zacatecas. Falta de documentación justificativa y comprobatoria del gasto por 1,814,022.4 miles de pesos, que significan el 60.3% del total de las recuperaciones determinadas. Esta irregularidad se presentó en Baja California, Baja California Sur, Campeche, Chiapas, Chihuahua, Coahuila, Colima, Durango, Guanajuato, Hidalgo, Jalisco, México, Nayarit, Querétaro, San Luis Potosí, Sonora, Tamaulipas, Tlaxcala y Yucatán. En 27 entidades federativas se destinaron recursos por 397,531.7 miles de pesos, de la CS y ASF correspondientes a 2009, en conceptos diferentes de los objetivos del Seguro Popular, como: Pago de telefonía celular y radiocomunicaciones, arrendamiento de edificios y locales fuera de la normativa, pago de proyectos ejecutivos de obra y planes de equipamiento, pago de servicios a médicos del Seguro Popular adicional a las nóminas, pago de trabajos no justificados al no atender intervención del CAUSES, pago de compensaciones adicionales a servidores públicos, préstamos a otros programas, pagos a sistemas de información automatizados y otros, lo que representó el 13.2 % del monto total de las recuperaciones determinadas. Al 31 de marzo de 2010, se destinaron recursos de la CS y ASF del ejercicio fiscal 2009, para el pago de remuneraciones de personal relacionado con la prestación de servicios de atención médica a los afiliados del Sistema por 1,402,683.6 miles de pesos, que representan el 42.7% del total de los recursos transferidos a los estados de Aguascalientes, Guerrero, Morelos, Sinaloa y Tabasco, monto que a esa fecha excede lo autorizado para este rubro en cada entidad, que fue el 40.0%. En Baja California, Chihuahua, Coahuila, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Michoacán, Morelos, Nayarit, Oaxaca, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Tlaxcala, Veracruz, Yucatán y Zacatecas, se efectuaron pagos por 170,448.2 miles de pesos, por concepto de remuneraciones a personal que no está directamente 17

18 Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009 relacionado con la prestación de servicios de atención médica a los afiliados del sistema. Los estados de Aguascalientes, Coahuila, Colima, Guerrero, Nayarit, Querétaro, Sonora, Tamaulipas y Veracruz destinaron recursos de la CS y ASF correspondientes a 2009, para el pago de percepciones a personal del Seguro Popular, sin contar con el sustento normativo que los autorice por 111,545.9 miles de pesos, asimismo; en Baja California Sur, Colima, Guerrero, Oaxaca, Puebla y Veracruz se realizaron pagos en exceso por 73,730.9 miles de pesos. En el estado de Guerrero se destinaron recursos de la CS y ASF al pago de personal que no contaba con el contrato respectivo que ampara su relación laboral por 25,528.4 miles de pesos. En el Distrito Federal y Guerrero se realizaron pagos por 2,323.4 miles de pesos, a servidores públicos que no fueron localizados en su lugar de adscripción durante la verificación física realizada en instalaciones de diversos organismos de salud del estado. En 28 entidades federativas se adquirieron medicamentos a precios superiores a los de referencia determinados por la Secretaria de Salud, lo que originó un pago en exceso por 124,383.3 miles de pesos. Asimismo, en 25 estados se adquirieron medicamentos sin estar consideradas en el CAUSES por 182,432.1 miles de pesos. Al 31 de marzo de 2010, se destinaron recursos de la CS y ASF del ejercicio fiscal 2009, para la adquisición de medicamentos, material de curación y otros insumos necesarios para la prestación de servicios a los afiliados del Sistema por 589,208.9 miles de pesos, que representan el 41.2% del total de los recursos transferidos a Aguascalientes, Baja California Sur, Quintana Roo, Sinaloa y Yucatán, monto que a esa fecha excede el 30% autorizado para este rubro. El estado de Guerrero realizó pagos indebidos por 22,566.6 miles de pesos, derivados de la administración, control y reposición de medicamentos y material de curación existente en unidades hospitalarias sujetas al procedimiento de subrogación. Al 31 de marzo de 2010, 20 entidades federativas habían ejercido recursos de la CS y ASF en acciones de promoción, prevención y detección oportuna contenidas en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), por 732,380.0 miles de pesos, monto que es inferior al 20% que como mínimo se debe destinar del total de los recursos transferidos para estas acciones en cada entidad. En los casos donde se destinaron recursos para estas acciones, es importante señalar que no existe evidencia de la validación por parte de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud (SPPS) y del visto bueno de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS). 18

19 SEGURO POPULAR Aguascalientes, Puebla y Quintana Roo destinaron recursos hacia acciones de conservación y mantenimiento por 4,329.8 miles de pesos, no obstante que las unidades médicas beneficiadas, así como los recursos para estas acciones, no están relacionadas en el anexo IV del Acuerdo de Coordinación suscrito por las entidades federativas con la Secretaria de Salud. En 17 entidades federativas se ejercieron recursos por 264,967.4 miles de pesos, en acciones de conservación y mantenimiento en unidades médicas; sin embargo, los estados de Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Durango, Guerrero, Hidalgo, México, Michoacán, Morelos, Nuevo León, Oaxaca, Puebla, Tamaulipas, Veracruz y Zacatecas no ejercieron recursos en este concepto. Indebidamente, los estados de México, Quintana Roo y Sonora aplicaron recursos hacia proyectos de inversión en infraestructura médica nueva por 24,029.5 miles de pesos, ya que no están incluidos en el Plan Maestro de Infraestructura emitido por la Secretaria de Salud. No obstante que es responsabilidad de las entidades federativas el cubrir, con cargo en su presupuesto, los gastos de operación asociados al funcionamiento de la infraestructura nueva, el estado de San Luis Potosí destinó 1,112.2 miles de pesos a este concepto, lo que reduce su financiamiento y limita el avance en el crecimiento sustentable de la infraestructura de salud. En 26 entidades federativas no se ejercieron recursos de la CS y ASF en el programa de Caravanas de la Salud y sólo en Aguascalientes, Chihuahua, Michoacán, Nayarit, Quintana Roo y Tabasco se aplicaron recursos por 7,476.5 miles de pesos en este programa. Al 31 de marzo de 2010, se destinaron recursos de la CS y ASF del ejercicio fiscal 2009 por 10,977.3 miles de pesos, para cubrir el gasto operativo y el pago del personal administrativo de la unidad de protección social en salud, lo que representa el 6.1% del total de los recursos transferidos al estado de Colima, monto que a esa fecha excede lo autorizado como máximo para este rubro, que fue el 6.0%. Las entidades federativas de Coahuila, Distrito Federal, Guanajuato, Jalisco, Querétaro y Sinaloa no proporcionaron evidencia con la que se demuestre haber informado semestralmente a la CNPSS, sobre el nombre del proveedor, evento de licitación y el costo unitario de las claves de los medicamentos adquiridos asociados al CAUSES. Aguascalientes, Chiapas, Hidalgo y Tlaxcala enviaron de manera incompleta dicha información. En 18 entidades federativas, no se proporcionó evidencia con la que se demuestre haber publicado semestralmente en la página de Internet de la Unidad de Protección Social en Salud Estatal, la información relativa al nombre del proveedor, evento de licitación y el costo unitario de las claves de los medicamentos adquiridos asociados al CAUSES. El estado de Chiapas sólo publicó la información de un semestre. 19

20 Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009 Aguascalientes, Coahuila, Chiapas, Distrito Federal, Guanajuato, Jalisco, Querétaro, Sinaloa y Veracruz no proporcionaron evidencia con la que se demuestre haber informado trimestralmente a la CNPSS, sobre los siguientes aspectos de la compra a prestadores de servicios privados: nombre del prestador privado, el padecimiento del CAUSES atendido, y el costo unitario por cada intervención contratada; Guerrero y Tlaxcala enviaron de manera incompleta la información. En 20 entidades federativas no se proporcionó evidencia con la que se demuestre haber publicado trimestralmente en la página de Internet de la Unidad de Protección Social en Salud Estatal, la información relacionada con los siguientes aspectos de la compra a prestadores de servicios privados: nombre del prestador privado, el padecimiento del CAUSES atendido y el costo unitario por cada intervención contratada. Asimismo, el estado de Guerrero publicó de manera incompleta dicha información. En 26 estados, no se proporcionó evidencia que demuestre haber publicado en la página de Internet de los gobiernos de estatales de forma trimestral, los indicadores de monitoreo y evaluación del Sistema de Protección Social en Salud. Otras Observaciones Determinadas En 30 entidades federativas, la administración de los recursos financieros del programa no se realiza directamente por el Régimen Estatal de Protección Social en Salud (REPSS), sino por conducto de los Servicios de Salud del Estado. Solamente los REPSS de Campeche y Yucatán administran directamente los recursos del Seguro Popular. La CNPSS solicitó el reintegro de miles de pesos de los recursos ministrados por Cuota Social al estado de Baja California Sur, al no cumplir con la meta de afiliación de familias. En las 18 entidades federativas se presentaron diferencias derivadas de la falta de conciliación de la información generada por las áreas responsables del manejo y operación del Seguro Popular y la reportada a la CNPSS. En el control y entrega de medicamentos se encontraron importantes deficiencias como las siguientes: el medicamento no está clasificado por fuente de financiamiento, lo que limita su identificación, control y fiscalización; no existe evidencia de las recetas expedidas a los pacientes; las recetas no llevan la firma de recepción del medicamento por parte de los usuarios; se prescriben medicamentos fuera del CAUSES; no se identifica el medicamento entregado al paciente; entrega incompleta de medicamento; y falta de número de folio de afiliación del paciente, entre otras. Colima, Jalisco, México, Nayarit, Nuevo León, Querétaro, Tlaxcala y Yucatán no contaron con un Plan de Fortalecimiento para destinar recursos de la CS y AS F en la adquisición de bienes informáticos, licencias de uso de sistemas de información y la incorporación de servicios y equipo telemático, instalación y conectividad para las unidades que atienden a los beneficiarios del SPSS. 20

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