FINANCIAMIENTO DE LA PROTECCIÓN Y DEL SEGURO DE SALUD

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1 FINANCIAMIENTO DE LA PROTECCIÓN Y DEL SEGURO DE SALUD 156

2 En la literatura básica sobre el tema, la financiación de la salud se concibe como una función que articula tres elementos o fases: i. la recaudación de fondos vía impuestos, donaciones, seguros sociales o privados y pagos directos; ii. la mancomunación de los riesgos de enfermarse y los riesgos financieros de su atención entre los individuos cubiertos por el fondo; y iii. contratación o compra estratégica de los servicios de salud a los proveedores del sistema. Un buen desempeño en materia de financiación, además de eficiencia en la recaudación, exige que la contribución financiera guarde relación con la capacidad de pago, pero que el consumo de los servicios esté ligado a la necesidad, y por tanto, los sanos subvencionen a los enfermos y los ricos a los pobres. Fuentes de financiamiento de la salud En términos generales, el financiamiento de las atenciones a la salud, se da a través de tres grandes mecanismos: i. recaudación del Estado (mediante impuestos generales y específicos), ii. cotizaciones al seguro social (frecuentemente recaudadas a través de impuestos sobre la nómina, impuestos de otra índole u otras cotizaciones) y iii. pagos privados (que comprenden pagos directos o de bolsillo, y a seguros privados). Sin que sea una regla inflexible, en aquellos esquemas cuya cobertura es universal, la financiación es llevada a cabo a través de impuestos generales, puesto que ni el derecho ni la intensidad protectora están vinculados a una determinada aportación económica. De igual manera, los programas de asistencia social, aquellos focalizados en un grupo específico de población (personas en estado de pobreza, grupos de alto riesgo, etc.) también son financiados con fondos fiscales. Por el contrario, en los modelos contributivos, la financiación se realiza a través de las cotizaciones sociales, puesto que la protección, tanto en la adquisición del derecho como a la determinación de la cuantía de las prestaciones económicas, está relacionada con la obligación a contribuir al sistema. En los países de América Latina, los tres mecanismos de financiamiento se registran en volúmenes y formas diversas. a. Dado el rol preponderante que ejercen los ministerios de salud, en especial dando protección a los amplios grupos de personas sin capacidad contributiva que viven en la región, o que laboran en el sector informal, el financiamiento vía impuestos generales o particulares, continúa siendo una de las más importantes fuentes de financiamiento de salud. Las tendencias recientes en materia de financiamiento, privilegian este mecanismo sobre cualquier otro, aunque hay países en desarrollo con estructuras tributarias regresivas y serias dificultades en la gestión administrativa de la recaudación. La experiencia en América Latina, evidencia que pese a todo, el financiamiento público ha sido insuficiente, pues los servicios ofrecidos por los ministerios de salud enfrentan múltiples problemas, desde limitaciones en la 157

3 accesibilidad y expansión de los servicios a nivel geográfico hasta una calidad y eficacia cuestionables. De igual manera, en algunos países como en Costa Rica, el Estado ha incumplido sistemáticamente con la responsabilidad financiera que adquiere por la cobertura de personas de escasos recursos o grupos vulnerables, poniendo en duda la estabilidad y sostenibilidad financiera de estos regímenes. b. La segunda fuente de financiamiento, corresponde a los gastos o pagos de bolsillo, es decir, los desembolsos que las familias y sus miembros efectúan por la adquisición de bienes y servicios de salud al momento de su atención, los cuales representan aproximadamente dos quintas partes del gasto total en salud en América Latina 61. Los gastos de bolsillo pueden clasificarse en: o pagos directos o de bolsillo puro, que se dan cuando el financiamiento es de un 100% de la prestación, en una relación de pago privado por servicios privados; o pagos de usuarios, que se vinculan con las contribuciones adicionales entregadas a los servicios públicos de salud, en calidad de una forma complementaria de financiamiento, cubriendo tan sólo una fracción del servicio recibido; y, o copagos y deducibles, los cuales tienen un objetivo de regular la demanda y evitar el uso excesivo de los servicios, por medio de pagos parciales establecidos según el número de servicios o el costo de los bienes otorgados (ticket moderador). Cuando no se está protegido financieramente contra las contingencias de la salud, las familias y los individuos quedan expuestos a lo que se denomina gastos catastróficos y/o empobrecedores, es decir, gastos superiores a un 30% del presupuesto familiar, que pueden de forma inmediata someter a los individuos y sus familias a una situación de pobreza o que los induce gradualmente a esta condición. Un indicador determinante de la falta de protección financiera en salud, es la proporción del gasto en salud que es solventado directamente del bolsillo de los hogares. El porcentaje de gasto de bolsillo, es considerado como un indicador del grado de inequidad financiera de un sistema de salud, dado que los grupos de más bajos ingresos son quienes comprometen por este concepto una mayor proporción de sus presupuestos, es decir, el gasto de bolsillo tienden a ser regresivo. Por ejemplo, en Honduras, donde el gasto privado es elevado, un estudio reportó que el cuartil de la población con menores ingresos destinaba 7.1% de sus ingresos familiares al gasto en salud, mientras que el de mayores ingresos destina sólo 2.5%. Por el contrario, en Costa Rica, donde la participación del financiamiento privado es menor (30%), se observa una mayor progresividad, ya que el cuartil de menores ingresos destina 2.2% a la salud, mientras que el de mayores ingresos destina 4.5% La OMS en el Informe sobre la salud en el Mundo, 2000, reporta que la mayoría de países de altos ingresos financian las atenciones a la salud vía impuestos generales o contribuciones obligatorias al seguro de salud de carácter social. Por el contrario, los países de bajos ingresos el financiamiento depende mucho más de los pagos directos del usuario: en 60% en los países de ingreso por debajo de US$1,000 per cápita, el gasto de bolsillo representa el 40% o más del total. 62 Molina et al,

4 Tabla 6 América Latina: Indicadores sobre el gasto en salud, Gasto en Salud Distribución porcentual Dólares per capita 1/ % del PIB Total Público Gobierno Seguridad Social Total Privado Gobierno Seguridad Social Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador Guatemala Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú República Dominicana Uruguay Venezuela La Tabla 6 muestra que el gasto en salud de los países de América Latina, ejecutados a través de regímenes de seguro social de salud es relativamente bajos, y similares a los correspondientes a los seguros privados. La limitada participación de los seguros sociales está ligada con la reducida cobertura que registran la mayoría de estos regímenes, fruto de un mercado laboral con un alto componente de empleo informal. 63 Fuente: Elaborado con base a Anexos Estadísticos del Informe de la Salud del Mundo 2004, OMS. 1/ Se utilizan datos en dólares ajustados por paridad de poder de compra 159

5 Financiamiento de la seguridad social en la salud Existen al menos tres formas básicas de cotizaciones a la seguridad social en salud, cuya escogencia está condicionada, esencialmente, a las posibilidades reales de establecer con cierta precisión los salarios o ingresos sujetos a las contribuciones; por supuesto, cada una de ellas, tiene implicaciones sobre el grado de solidaridad generado en el seguro: Cotización uniforme: Este tipo de contribución es también conocida como de cuantía fija, pues se basa en el pago de una cantidad determinada, no vinculada con el nivel de salarios o ingresos de los afiliados. Una variante de este esquema, son las cotizaciones uniformes para ciertas categorías de afiliados, pero variables entre ellas. Por ejemplo, se puede fijar un monto de contribución igual para todos los residentes de una zona, y otro distinto, pero uniforme, para los residentes de otra zona. El hecho de no depender de los ingresos, limita la solidaridad financiera del seguro, aunque como ventaja, puede atraer a un mayor número de trabajadores de medios y altos ingresos, que valoren el esquema como más justo y equitativo respecto a la relación contribución-servicios ofrecidos. En el fondo, la cuantía fija actúa como un tope mínimo y máximo, y dependiendo de su nivel, puede regular los problemas de evasión y subdeclaración salarial. Contribución en función del salario o ingresos: En la actualidad, este tipo de cotización es la más empleada en los sistemas de seguridad social. Sencillamente, están determinadas o en función del nivel de ingreso de las personas: entre mayor sea el ingreso mayor el monto total de contribución, y a la inversa. Normalmente, para no caer en contribuciones de montos excesivos o por debajo de un mínimo actuarialmente óptimo, se establecen topes a la cotización, no tanto restringiendo los ingresos reportados, sino más bien, definiendo cuantías de contribución máximas y mínimas. Contribución por categorías: El principio de operación de este esquema, es que el rango de ingresos o salarios posibles se divide en varias categorías o tramos. Necesariamente el ingreso o salario reportado de un/a afiliado/a, debe ubicarse en alguna de las tantas categorías existentes, entonces pueden darse varias opciones: el porcentaje de contribución es fijo dentro de cada una de las categorías, pero distinto entre ellas. Normalmente, con el propósito de incrementar la progresividad del seguro y su impacto redistributivo, es factible, aumentar la tasa de contribución según se avanza en las categorías de ingreso. Este dispositivo es muy útil para abordar el tema de los trabajadores independientes, dado que permite incrementar su aporte según su capacidad de pago, sin que ello implique una obligación de equiparar ésta con la tasa de contribución a pagar por un/a asalariado/a y su empleador. 160

6 En la práctica, los países emplean simultáneamente uno o más de uno de estos esquemas, o bien, desarrollan variantes de ellos según sean las necesidades particulares. De igual manera, los porcentajes de contribución y la distribución de éstos entre empleado, empleador y Estado, difieren de un país a otro. Así por ejemplo, en Bolivia, la cotización de los trabajadores asalariados activos está a cargo del empleador en su totalidad, quien aporta un 10% de los salarios devengados por éstos. En Colombia, la afiliación al Régimen Contributivo para un trabajador por cuenta ajena es de un 12% en total: 8% del empleador y 4% del empleado. En los países de la región centroamericana, la práctica usual son los aportes tripartitos, con el Estado asumiendo un rol subsidiario. En Chile, los trabajadores deben cotizar un 7% como mínimo, sea que se afilien a FONASA o a una ISAPRE, pero con la opción de aportar un porcentaje adicional para mejorar el paquete de servicios al que tienen derecho. Una de las precauciones fundamentales al momento de establecer la tasa de contribución, es que el nivel de contribución elegido no debe constituirse en una carga excesiva para el/la empleado/a, el empleador, y en algunos casos para el Estado mismo. No debe ser tan elevado como para alterar la decisión de los agentes de ubicarse en el sector formal o en el sector informal, ni tampoco para que el riesgo de evadir las responsabilidades financieras con el seguro social esté suficientemente compensado por el ahorro generado 161

7 Tabla 7 Grupo seleccionado de países de América Latina - Porcentajes de cotización y topes salariales 64 País Argentina Bolivia Chile Colombia Costa Rica Cuba Cotizaciones: porcentajes y topes salariales Los empleadores cotizan en promedio el 7.2% de la remuneración de sus trabajadores, sujeta a un tope mensual equivalente a 60 veces el valor del aporte medio provisional obligatorio del Módulo Provisional (MOPRE). Los trabajadores por cuenta ajena cotizan el 6% de sus remuneraciones, con un tope igual al aplicado a los empleadores. Los empleados cotizan el 10%, calculado sobre la totalidad de las remuneraciones percibidas por el trabajador, sin límite alguno. Los pensionados cotizan el 5%, calculado sobre la renta básica. El porcentaje de cotizaciones es del 7% del ingreso mensual imponible. En el caso de las ISAPRES, se puede pactar una mayor cotización. El ingreso máximo para fines de cotización es de 60 UF. Ingreso mínimo a diciembre de 2002: $ ó U$ 158,85. 1 U$ = $ 700). 60 Unidades de Fomento a diciembre de 2002: (U$ 143,2). Además de la cotización, los afiliados deben efectuar, en el momento de requerir la prestación, un «copago» directo. Cotización del 12% del ingreso base del trabajador, con un tope salarial de 25 salarios mínimos legales mensuales. (En 11/2003, US$ 2.964). 2/3 a cargo del empleador y 1/3 a cargo del trabajador. Los trabajadores independientes tienen a su cargo la cotización total. Las contribuciones para los trabajadores por cuenta ajena se desglosan de la siguiente manera: 5.5% trabajador, 9.25% empleador y 0.25% Estado. No existe un tope de cotización, aunque si una cuantía mínima de contribución. Para los trabajadores por cuenta propia o independientes aplica un 13.75% sobre los ingresos como cuota global, cuyo porcentaje es cubierto en parte por el trabajador, según una escala contributiva definida con base en cinco categorías ocupacionales, y el resto por el Estado. Éste también aporta subsidiariamente un 0.25% sobre los ingresos de referencia. Pensionados: 5% pensionado, 8.75% el Régimen que otorga la pensión y 0.25% el Estado. Asegurados por Cuenta del Estado: 13.75% de una cuantía fijada. No existe una cotización específica El financiamiento de la salud vía cotizaciones, se comporta de una manera procíclica con el desempeño de la economía. 64 Fuente: Información Organización Iberoamericana de la Seguridad Social, Banco de Datos sobre Sistemas Iberoamericanos de Seguridad Social 162

8 Las aportaciones del Estado (y de la sociedad) En la mayoría de los seguros sociales del mundo, además de los ingresos por concepto de las cotizaciones de los afiliados, también se obtienen otros ingresos adicionales, cuyo peso relativo varía significativamente de un país a otro. Los más frecuentes son las transferencias estatales asociadas con el pago del Estado por la cobertura de segmentos de la población de escasos recursos o alto riesgo social. De igual manera, muchos sistemas han implementado esquemas de participación en el pago, en parte, como moderadores de demanda, pero también como una fuente habitual de financiamiento. Transferencias del presupuesto del Estado: En los países donde el seguro social de salud es la organización pública predominante en el sistema de salud, con frecuencia el Estado delega en éste la cobertura de la población de escasos recursos (pobres e indigentes) y/o de alto riesgo social (embarazadas, niños, adultos mayores) sin capacidad contributiva. En estos casos, el Estado se compromete a pagar una cuota anual de aseguramiento por las personas que integran tales grupos. Es también factible, que el Estado demande del seguro social de salud, la prestación de servicios de salud pública, tales como campañas de vacunación, atención prenatal, exámenes de laboratorio para detectar enfermedades infectocontagiosas, y otros más. Por otro lado, en las legislaciones de muchos países, un porcentaje de los impuestos recaudados sobre ciertos productos, como el tabaco y licor, tienen como destino apoyar el financiamiento del seguro social de salud. Participación en el pago: En una función inicial de regular o moderar la demanda de las prestaciones médicas otorgadas por el seguro, a menudo se imponen esquemas donde los beneficiarios de los sistemas deben pagar una tasa o cuantía por ellos. Aunque su efectividad en el control del consumo ha sido ampliamente cuestionada, no cabe duda, que es un instrumento útil para recaudar recursos financieros adicionales. Existen distintas modalidades de participación en el pago: i. tasa fija o uniforme de participación en el pago por artículo o por servicio recetados; ii. según el volumen, y no el precio de los productos recetados; iii. según determinadas categorías de precios; iv. un porcentaje determinado; y, v. otras. 163

9 ACTIVIDAD Desarrolle un breve comentario sobre los tres mecanismos de financiamiento en los países de América Latina, Si desea discutir este tema con otros/as participantes en el curso, le invitamos a exponer sus ideas en el Foro. Si necesita información adicional, acceda a los documentos disponibles en la Biblioteca virtual o bien envíe un mensaje a su tutor/a. 164

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