NOTIFICACIÓN DE SUCESOS E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y DE INCIDENTES EN LA AVIACIÓN CIVIL DE LA UE

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3 DIRECCIÓN GENERAL DE POLÍTICAS INTERIORES DEPARTAMENTO TEMÁTICO B: POLÍTICAS ESTRUCTURALES Y DE COHESIÓN TRANSPORTES Y TURISMO NOTIFICACIÓN DE SUCESOS E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y DE INCIDENTES EN LA AVIACIÓN CIVIL DE LA UE ESTUDIO

4 Este documento ha sido solicitado por la Comisión de Transporte del Parlamento Europeo. AUTORES Suk Rathore Sue Cox ADMINISTRADORES RESPONSABLES Nils Danklefsen Piero Soave Departamento Temático Políticas Estructurales y de Cohesión Parlamento Europeo B-1047 Bruselas Correo electrónico: poldep-cohesion@europarl.europa.eu ASISTENTE EDITORIAL Nora Revesz VERSIONES LINGÜÍSTICAS Original: EN. Traducciones: DE, ES, FR, IT, NL, PL. ACERCA DEL EDITOR Para ponerse en contacto con el Departamento Temático o suscribirse a su boletín mensual, escriba a: poldep-cohesion@europarl.europa.eu Manuscrito terminado en septiembre de 2010 Bruselas, Parlamento Europeo, Este documento está disponible en la siguiente dirección de Internet: EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD Las opiniones que se expresan en este documento son exclusivamente responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente la posición oficial del Parlamento Europeo. Se autoriza la reproducción y traducción con fines no comerciales, a condición de que se indique la fuente, se informe previamente al editor y se le transmita un ejemplar.

5 DIRECCIÓN GENERAL DE POLÍTICAS INTERIORES DEPARTAMENTO TEMÁTICO B: POLÍTICAS ESTRUCTURALES Y DE COHESIÓN TRANSPORTES Y TURISMO NOTIFICACIÓN DE SUCESOS E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y DE INCIDENTES EN LA AVIACIÓN CIVIL DE LA UE ESTUDIO Síntesis: La investigación independiente de accidentes e incidentes y la notificación de sucesos es fundamental con vistas a mejorar la seguridad aérea. El presente estudio ayudará al Parlamento Europeo a revisar la política europea vigente en aras de una investigación más eficaz de los accidentes de aviación civil. El tema se aborda sobre la base de una nueva propuesta de Reglamento que constituye un elemento fundamental de este estudio a la hora de evaluar los problemas y deficiencias existentes en materia de investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil. La investigación de accidentes y la notificación de sucesos en la aviación de la Unión Europea se rigen por normativas europeas distintas. El presente estudio aporta una descripción sucinta del marco jurídico europeo vigente en materia de investigación de accidentes e incidentes de aviación en la Unión Europea en el contexto de la Directiva 94/56/CE. Se ha contrastado dicho marco jurídico con su aplicación práctica en la aviación de la Unión Europea. Aparte de la investigación de accidentes, se ha analizado y evaluado el elemento primordial de la notificación de sucesos con respecto a las disposiciones legales que recoge la Directiva 2003/42/CE sobre este aspecto. IP/B/TRAN/IC/ Septiembre de 2010 PE ES

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7 Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE ÍNDICE GLOSARIO DE TÉRMINOS Y SIGLAS 5 RESUMEN 9 1. INTRODUCCIÓN AL MARCO JURÍDICO DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS Normativa internacional en materia de investigación de accidentes e incidentes de aviación y notificación de sucesos Legislación europea en materia de investigación de accidentes e incidentes de aviación y notificación de sucesos Sistemas de notificación obligatoria y sistemas de notificación voluntaria Papel de instituciones de la UE y otras entidades y organismos Disposiciones en materia de seguridad aplicables a las aeronaves de terceros países Resumen del marco jurídico y de los sistemas de notificación CONTRASTE ENTRE EL MARCO JURÍDICO Y SU APLICACIÓN PRÁCTICA EN LA AVIACIÓN DE LA UE Objetivos Metodología Investigación de accidentes e incidentes Función de los agentes que intervienen en el proceso de investigación de accidentes Notificación de sucesos: flujo e intercambio de datos relativos a la seguridad IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y DEFICIENCIAS Y DE BUENAS PRÁCTICAS EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN LA ACTUALIDAD Introducción Investigación de accidentes Notificación de sucesos Resumen de resultados de la evaluación CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 99 BIBLIOGRAFÍA 107 3

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9 Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE GLOSARIO DE TÉRMINOS Y SIGLAS AAC Administración de Aviación Civil AAIB Air Accidents Investigation Branch (Comisión de investigación de accidentes aéreos del Reino Unido) Accidente «Accidente»: todo suceso que, en relación con la utilización de una aeronave tenga lugar, en el caso de aeronaves tripuladas, en el período comprendido entre el momento en que cualquier persona embarque en la aeronave con intención de realizar un vuelo y el momento en que cualquiera de esas personas desembarque, o que tenga lugar, en el caso de aeronaves no tripuladas, en el período comprendido entre el momento en que la aeronave esté lista para ponerse en movimiento con intención de realizar un vuelo y el momento en que se detenga al final del vuelo y se apaguen los motores utilizados como fuente primaria de propulsión, y durante el cual: a) una persona sufra lesiones mortales o graves como consecuencia de: - hallarse en la aeronave, o - entrar en contacto directo con alguna parte de la aeronave, entre las que se incluyen las partes que se hayan desprendido de la aeronave, o - la exposición directa al chorro de un reactor, excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, hayan sido autoinfligidas o causadas por otras personas, o se trate de lesiones sufridas por polizones escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros o la tripulación, o b) la aeronave sufra daños o fallos estructurales: que alteren de manera adversa sus características de resistencia estructural, su rendimiento o sus características de vuelo, y que exigirían normalmente una reparación importante o el recambio del componente dañado, excepto si se trata de un fallo o avería del motor, cuando el daño se limite a un solo motor (incluidos su capó o accesorios), a las hélices, extremos de alas, antenas, sondas, aletas, neumáticos, frenos, ruedas, carenas, paneles, puertas del tren de aterrizaje, parabrisas, revestimiento de la aeronave (como pequeñas abolladuras o perforaciones en el revestimiento), o a daños menores a las palas del rotor principal, las palas del rotor trasero, el tren de aterrizaje, así como los daños resultantes de granizo o impactos de aves (incluidas perforaciones del radomo), o c) el avión desaparezca o sea totalmente inaccesible. Nota 1. Por motivos de uniformidad estadística, toda lesión que ocasione la muerte en el plazo de treinta días a partir de la fecha en que ocurrió el accidente está clasificada por la OACI como lesión mortal. Nota 2. Una aeronave se considera desaparecida cuando se da por terminada la búsqueda oficial y no se han localizado los restos. Nueva definición incluida en el Anexo 13 de la OACI ADREP Sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes de la OACI AESA Agencia Europea de Seguridad Aérea ANEIS Autoridad nacional encargada de las investigaciones de seguridad; término utilizado en la propuesta de Reglamento COM(2009)611 5

10 Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión Anexo 13 Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI titulado «Normas y métodos recomendados internacionales. Investigación de accidentes e incidentes de aviación», 9ª edición, julio de ATC Control del tráfico aéreo (por su sigla en inglés) ATM Gestión del tráfico aéreo (por su sigla en inglés) CANSO Civil Air Navigation Services Organisation (Organización de servicios de navegación aérea civil) CEAC La Conferencia Europea de Aviación Civil consta actualmente de 44 Estados miembros, entre los que se incluyen la mayoría de los Estados europeos, y cuenta con un ambicioso programa de trabajo que aborda numerosos aspectos en materia de aviación civil CEASIA Council of European Aviation Safety Investigation Authorities (Consejo de autoridades europeas de investigación de la seguridad operacional de la aviación) CFIT Impacto contra el suelo sin pérdida de control (por su sigla en inglés) CIA Comisión de Investigación de Accidentes Nota: las siglas CIA y ANEIS (Autoridades Nacionales Encargadas de las Investigaciones de Seguridad) se refieren a los mismos organismos investigadores. CIRCA Communication and Information Resource Centre Administrator (Administrador del Centro de Recursos de Comunicación e Información) Convenio de Chicago El Convenio de Chicago es el instrumento jurídico por el que se creó la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) Cultura de la equidad «Una cultura en la que los agentes económicos que se sitúan en primera línea no son castigados por acciones o decisiones que corresponden a su experiencia y formación, y también una cultura en la que no se toleran las infracciones y los actos deliberadamente destructivos de los agentes económicos de primera línea u otros.» (Propuesta de definición de «cultura de la equidad» presentada en la OACI en septiembre de 2007) CHIRP Confidential Human Factors Incident Reporting Programme (Programa de notificación confidencial de incidentes debidos a factores humanos) DA Directivas de aeronavegabilidad DINER Data Integration Network for ECCAIRS Repositories (Red de integración de datos de los depósitos del ECCAIRS) Directiva 2003/42/CE Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 13 de junio de 2003, relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil Directiva 94/56/CE Directiva 94/56/CE del Consejo, de 21 de noviembre de 1994, por la que se establecen los principios fundamentales que rigen la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil DNV Det Norske Veritas ECCAIRS European Coordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems (Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de incidentes en aviación) ECCAIRS se compone de tres elementos principales: 1. el sistema de notificación de ECCAIRS (software que permite la recopilación de datos sobre accidentes e incidentes) 6

11 Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE 2. el depósito central de ECCAIRS (base de datos desarrollada mediante el sistema de notificación de ECCAIRS) 3. la red cooperativa de ECCAIRS, integrada por las CIA (Comisiones de Investigación de Accidentes) y las AAC (Administraciones de Aviación Civil) de todos los Estados miembros de la UE (más Suiza, Noruega e Islandia) EI Evaluación de impacto «SEC(2009) 1478» EM Estados miembros de la Unión Europea (27 Estados) ERA European Regions Airline Association (Asociación Europea de Aerolíneas Regionales) ESARR 2 Disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol sobre notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad en la ATM ESIMS Programa de seguimiento y apoyo a la puesta en práctica de las disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol ESP European Safety Programme (Programa Europeo de Seguridad) Estado de diseño El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del diseño de tipo. (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001) Estado de fabricación El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del montaje final de la aeronave (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001) Estado de matrícula Estado en el cual está matriculada la aeronave objeto de la investigación (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001) Estado del explotador Estado en el que está ubicada la oficina principal o la residencia permanente del explotador (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001) Estado del suceso Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001) Estado miembro de la UE Estados miembros de la Unión Europea (27 Estados) Eurocontrol Organización Europea para la Seguridad de la Navegación Aérea (Eurocontrol), cuyo objetivo fundamental es el desarrollo de un sistema paneuropeo de gestión del tráfico aéreo (ATM) sin fisuras Nota: no todos los Estados miembros de la Unión Europea son Estados miembros de Eurocontrol EVAIR Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol FAA Federal Aviation Administration (Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos) IE El Estado que realice la investigación nombrará a un investigador encargado (IE) que se ocupará de llevar a cabo la supervisión general de la investigación. (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001) 7

12 Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión Incidente Cualquier suceso relacionado con la utilización de una aeronave, distinto de un accidente, que afecte o pueda afectar a la seguridad de su utilización Nota: en el adjunto C figura una lista de los tipos de incidentes de especial interés para la Organización de Aviación Civil Internacional en sus estudios de prevención de accidentes (enmienda nº 13 del Anexo 13 de la OACI aprobada el 22 de febrero de 2010). Incidente grave Cualquier incidente que está relacionado con la utilización de una aeronave y en el que concurren circunstancias indicadoras de una alta probabilidad de que se produjera un accidente, cuando, en el caso de aeronaves tripuladas, dicha utilización tenga lugar en el período comprendido entre el momento en que cualquier persona embarque en la aeronave con intención de realizar un vuelo y el momento en que cualquiera de esas personas desembarque, o que tenga lugar, en el caso de aeronaves no tripuladas, en el período comprendido entre el momento en que la aeronave esté lista para ponerse en movimiento con intención de realizar un vuelo y el momento en que se detenga al final del vuelo y se apaguen los motores utilizados como fuente primaria de propulsión. Propuesta de Reglamento COM(2009)611 Representante acreditado Nueva definición incluida en el Anexo 13 de la OACI MA Memorando de Acuerdo NTSB National Transportation Safety Bureau (Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de los Estados Unidos) OACI Organización de Aviación Civil Internacional PACE Plan de actuación en caso de emergencia PDC Punto de contacto Propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil (Evaluación de impacto SEC(2009)1478 y procedimiento de codecisión 2009/0170/COD) El objeto del Reglamento propuesto es mejorar la seguridad aérea garantizando un alto nivel de eficiencia y calidad de las investigaciones de seguridad en la aviación civil europea, cuyo único objetivo es la prevención de accidentes e incidentes futuros, sin determinar culpabilidades o responsabilidades. PSNA Proveedor de Servicios de Navegación Aérea REC Recueil d Evénements Confidentiel (Sistema de recopilación confidencial de sucesos) Persona nombrada por un Estado, en razón de sus cualificaciones, para participar en una investigación realizada por otro Estado. Cuando el Estado en cuestión haya creado un organismo de investigación de accidentes, el representante acreditado designado será normalmente un miembro de dicho organismo. Nueva definición incluida en el Anexo 13 de la OACI SAFA Safety Assessment of Foreign Aircraft (Programa de evaluación de la seguridad de las aeronaves extranjeras) SARP Normas y métodos recomendados internacionales (por su sigla en inglés) Incluidos en los anexos al Convenio de Chicago de la OACI SIB Safety Information Bulletin (Boletín de información de seguridad) 8

13 Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE SRC Safety Regulation Commission (Comisión de Reglamentación de la Seguridad) Suceso Un «suceso» es una interrupción del funcionamiento, un defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que no haya dado lugar a un accidente o a un incidente grave de la aeronave. Directiva 2003/42/CE (artículo 2) Nota: el Anexo 13 de la OACI y la Directiva 94/56/CE no incluyen una definición de «suceso», sino que definen por separado «incidente» (además de «accidente» e «incidente grave») Titular de la AOP Titular de la aprobación de la organización de producción, por lo general un fabricante de componentes de aeronaves Titular del CT Titular del certificado de tipo, por lo general el fabricante de la aeronave UE Unión Europea USOAP Universal Safety Oversight Audit Programme (Programa Universal de Auditoría de la Vigilancia de la Seguridad Operacional), elaborado por la OACI 9

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15 Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE RESUMEN Contexto El Parlamento Europeo necesita información general sobre el actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación de sucesos en la aviación civil de la Unión Europea (UE). Con este fin, la institución ha contratado a Det Norske Veritas (DNV) para que lleve a cabo un estudio independiente al respecto. Objetivos El objetivo del presente estudio es proporcionar a los miembros de la Comisión de Transportes y Turismo información general de utilidad sobre el actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación y análisis de sucesos, así como sobre sus posibles problemas y deficiencias. El estudio identifica los puntos fuertes y débiles de los sistemas vigentes y hace hincapié en las mejores prácticas. Asimismo, extrae conclusiones y recomienda futuras opciones políticas europeas. A la hora de realizar este estudio, DNV ha prestado especial atención a la función que desempeña la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) en la actualidad y a su posible evolución futura. Por otro lado, para completar el ámbito del estudio, se han incluido referencias y observaciones específicas con respecto a la nueva propuesta de Reglamento sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil. Metodología y resultados principales Se ha realizado una encuesta mediante un cuestionario exhaustivo y detallado con el fin de identificar los problemas y deficiencias más importantes y los ámbitos de mejores prácticas en este campo. La encuesta se ha completado con debates pertinentes y entrevistas estructuradas con las principales partes interesadas. El estudio ha constatado que la Directiva 94/56/CE no aborda en suficiente medida algunos ámbitos primordiales de la investigación de accidentes. Resulta significativo el hecho de que la Directiva brinde una protección jurídica insuficiente a las personas físicas que notifican accidentes e incidentes y esto podría ser una de las causas del actual problema de déficit de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros. La Directiva es antigua y ya no satisface las demandas y necesidades de la Comunidad Europea con respecto a la salvaguardia de la seguridad de la aviación civil. Una preocupación básica es la función que desempeña la AESA en la investigación de accidentes, que actualmente no aborda ninguna disposición de la Directiva. La AESA se encarga de la certificación de la aeronavegabilidad y de las aeronaves en nombre de los Estados miembros. Por tanto, se considera que su participación en las investigaciones técnicas plantea un conflicto de intereses y puede comprometer la independencia de la investigación. En este momento, las relaciones entre la AESA y numerosas autoridades de investigación son muy tensas. Es preciso establecer una definición clara de la función que desempeña la AESA en la investigación de accidentes y la notificación de sucesos y, en concreto, es fundamental aclarar su relación con las autoridades de investigación. La ausencia de estas disposiciones dentro de un marco jurídico revisado dificulta en gran medida el intercambio de información pertinente sobre seguridad y la adopción de medidas adecuadas en este terreno. A raíz de su reciente evaluación en profundidad de la Directiva 94/56/CE, la Comisión Europea ha propuesto un nuevo Reglamento sobre investigación de accidentes e incidentes (COM(2009)0611). 11

16 Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión Por otro lado, existen tensiones entre las autoridades de investigación y las autoridades judiciales. En algunos Estados miembros, las autoridades judiciales poseen considerables facultades de acceso a las pruebas y se han utilizado de forma eficaz memorandos de acuerdo para superar las dificultades surgidas durante el proceso de investigación. No obstante, estos acuerdos formales deben acompañarse de medidas adecuadas para mejorar las relaciones laborales y el intercambio efectivo de información sobre seguridad entre las distintas autoridades. Es necesario mejorar algunos aspectos del marco jurídico vigente, de modo que contenga disposiciones más claras sobre la aplicación de una «cultura de la equidad» en los Estados miembros. También es preciso establecer una definición comúnmente aceptada del concepto de «cultura de la equidad» que abarque tanto los instrumentos de investigación de accidentes como los de notificación de sucesos. Es indispensable adoptar medidas más estrictas con miras a proteger la identidad de las víctimas y de sus familias en los días subsiguientes a una catástrofe aérea. El ordenamiento jurídico debe recoger estos importantes derechos de manera explícita. Otro requisito fundamental es disponer en el momento oportuno de una lista fiable de las personas a bordo del avión accidentado. En la actualidad no existe un planteamiento coherente en los Estados miembros para tratar estos importantes ámbitos de la gestión de crisis. La mayoría de los Estados miembros disponen de cierto nivel de planificación de la respuesta en situaciones de emergencia, pero no está claro de qué forma se estructuran dichos planes ni si cumplen debidamente las directrices de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) sobre la gestión de crisis. Por otro lado, se han identificado incoherencias en las principales definiciones y aparentes discrepancias terminológicas a escala europea que podrían plantear dificultades. Este hecho puede estar contribuyendo asimismo al problema del déficit de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros. Con arreglo a una evaluación independiente sobre la notificación de sucesos, la mayoría de los Estados miembros considera que la Directiva 2003/42/CE cumple en gran medida su cometido, aunque algunos no la han incorporado todavía por completo a su legislación nacional. Entre los ámbitos que deben mejorarse se han señalado la participación de las autoridades judiciales en la notificación de sucesos, la protección de las personas físicas que los notifican y la precisión de la definición del concepto de «cultura de la equidad». Lo más significativo es que la Directiva 2003/42/CE no contiene referencias a la AESA. Es preciso determinar de forma adecuada la función que desempeña la AESA en la notificación de sucesos, de modo que las autoridades responsables de la seguridad aérea tengan claras sus obligaciones de compartir los datos de seguridad pertinentes con la AESA a través del depósito central europeo. Se ha analizado la función que desempeña Eurocontrol en los informes sobre la gestión del tráfico aéreo (ATM). Los sistemas de notificación de sucesos que actualmente gestiona Eurocontrol están relativamente bien desarrollados y funcionan efectivamente en la comunidad ATM europea. 12

17 Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO Contexto La aviación civil en la UE es uno de los modos de transporte más seguros. No obstante, a la vista de la previsión de que el volumen de tráfico aéreo en Europa se duplique para el año 2030 y dada la creciente complejidad de los sistemas aeronáuticos y de las infraestructuras de transporte aéreo, se teme que la tasa de accidentes pueda aumentar. Aparte de los retos que plantea la aviación en la UE, la Comunidad se expone a mayores riesgos cuando opera en regiones con infraestructuras deficientes o marcos reguladores insuficientes. La investigación independiente de accidentes y la notificación efectiva de sucesos son fundamentales con vistas a mejorar la seguridad aérea. La obligación de investigar los accidentes está consagrada en el Derecho internacional, concretamente en el Anexo 13 del Convenio de Chicago de la OACI de 1944, del que todos los Estados miembros de la UE son parte. Dicho documento detalla las normas y métodos recomendados para la investigación de accidentes y la notificación de sucesos y sus disposiciones se han integrado en las Directivas del marco regulador vigente de la UE. El informe se centra en las dos Directivas principales que la Comisión Europea tiene previsto revisar. El marco jurídico europeo se rige actualmente por las disposiciones de la Directiva 94/56/CE relativa a la investigación de accidentes e incidentes y la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos. La Directiva 94/56/CE obliga a los Estados miembros a velar por que todos los accidentes e incidentes graves sean investigados por un organismo independiente. Por otro lado, la Directiva 2003/42/CE exige a los Estados miembros que notifiquen los sucesos y establece disposiciones destinadas a garantizar que las autoridades aeronáuticas intercambien y divulguen información en materia de seguridad para ayudar a identificar deficiencias de seguridad y extraer las enseñanzas oportunas en este terreno. La investigación de accidentes y la notificación de sucesos en la aviación de la Unión Europea se rigen actualmente por separado por estas Directivas. Por consiguiente, el presente estudio realiza dos evaluaciones detalladas separadas de la investigación de accidentes y la notificación de sucesos en la práctica común de la aviación europea. En 2009, la Comisión Europea realizó una serie de consultas preliminares entre partes interesadas relevantes, incluida la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y autoridades de los Estados miembros a fin de analizar distintas opciones políticas para mejorar la eficiencia en la aviación civil. A raíz de estas consultas, la Comisión Europea propuso un nuevo Reglamento (COM(2009)0611) sobre investigación de accidentes e incidentes con el fin de mejorar la seguridad aérea garantizando un alto nivel de eficiencia y calidad de las investigaciones de seguridad en la aviación civil europea. El estudio describe y analiza los principales aspectos problemáticos que justifican la posible reforma de la Directiva 94/56/CE e identifica los objetivos políticos principales de la nueva propuesta. Objetivos El objetivo del presente estudio es proporcionar a los miembros de la Comisión de Transportes y Turismo información general de utilidad sobre el actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación y análisis de sucesos, así como sobre sus posibles problemas y deficiencias. El estudio identifica los puntos fuertes y débiles de los sistemas vigentes y hace hincapié en las mejores prácticas. Asimismo, extrae conclusiones y recomienda futuras opciones políticas europeas. A la hora de realizar este estudio, DNV ha prestado especial atención a la función que desempeña la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) en la actualidad y a su posible evolución futura. 13

18 Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión Ámbito y estructura del estudio El ámbito del estudio consta de cuatro partes, a saber: Primera parte: descripción sucinta del marco jurídico en materia de investigación de accidentes y notificación de sucesos En particular, el estudio pretende responder a las siguientes preguntas: Cómo debe notificarse, recopilarse, almacenarse y divulgarse la información sobre sucesos e incidentes con el fin de analizarla en profundidad y mejorar la seguridad aérea de conformidad con el marco jurídico vigente (a escala de la UE y con respecto a terceros países)? Qué flujos de información existen entre los agentes relevantes? Está la AESA facultada legalmente a participar en las investigaciones de accidentes e incidentes y si es así, en qué medida? Qué sucesos deben notificarse a la AESA? Qué obligaciones de notificación tienen los Estados miembros y los demás agentes (el Estado del suceso, el Estado de matrícula, el titular del CT, el titular de la AOP, etc.)? Segunda parte: examen del marco legal a la luz de la aplicación práctica: Cómo funcionan en la práctica la investigación accidentes e incidentes y la notificación de sucesos a escala de la UE? De qué forma se intercambian actualmente los datos de seguridad relativos a incidentes entre las autoridades nacionales y europeas, los operadores de transporte, la industria y los organismos reguladores? Cómo se diseñan, organizan y garantizan los flujos de información entre los agentes relevantes? En qué medida están normalizados los flujos, el tratamiento y el almacenamiento de la información? Qué sucesos y qué incidentes se notifican y qué datos se comparten entre qué agentes? Existen diferencias entre los Estados miembros en lo que se refiere a la notificación de sucesos? Cómo podría definirse el concepto de «cultura de la equidad» en el contexto de la notificación de sucesos? De qué forma participa la AESA en la práctica cotidiana de la investigación de accidentes e incidentes? De qué manera participa la AESA en el actual sistema de notificación de sucesos? Qué función desempeña Eurocontrol? Tercera parte: identificación de los posibles problemas y deficiencias, así como de las mejores prácticas, del actual sistema de investigación de accidentes y notificación de sucesos En particular se analizan las funciones que desempeñan la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y Eurocontrol en el ámbito de la investigación de accidentes y la notificación de sucesos. Asimismo, se describen los puntos fuertes y débiles del sistema vigente. Cuarta parte: conclusiones y recomendaciones Se deducen de la evaluación pormenorizada en la tercera parte y abordan la siguiente cuestión fundamental: Cómo puede contribuir la política de la UE a mejorar el actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación de sucesos? 14

19 Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE 1. INTRODUCCIÓN AL MARCO JURÍDICO DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS La investigación de accidentes e incidentes desde el punto de vista de la seguridad tiene pretende exclusivamente mejorar la seguridad aérea y prevenir futuros accidentes. La investigación de accidentes e incidentes y la notificación de sucesos en la aviación de la UE se rigen actualmente por normativas europeas distintas. El marco jurídico que regula la notificación de sucesos y la investigación de accidentes e incidentes a escala europea se basa fundamentalmente en los principios básicos que recoge el Anexo 13 al Convenio de 1944 (Convenio de Chicago) de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). La normativa europea en materia de seguridad aérea, basada en lo dispuesto en las normas de la OACI, se incorpora a los ordenamientos jurídicos nacionales específicos de los Estados miembros. Figura 1: Estados miembros de la Unión Europea La primera parte del estudio presenta una descripción sucinta del marco jurídico vigente en materia de investigación de accidentes y notificación de sucesos y abarca lo siguiente: el marco regulador internacional, de conformidad con el Anexo 13 al Convenio de Chicago de la OACI. Concretamente, las obligaciones jurídicas de los Estados miembros y las funciones y responsabilidades de todos los Estados contratantes relevantes que participan en el proceso de investigación; en el plano europeo, una visión general de las Directivas y Reglamentos vigentes de la UE, que son principalmente dos instrumentos: Directiva 94/56/CE por la que se establecen los principios fundamentales que rigen la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil y la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil. el marco jurídico de la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y sus cometidos principales con respecto a la función que desempeña en la investigación de accidentes e incidentes y su papel y participación en el apoyo a los Estados miembros para que cumplan sus compromisos con arreglo al Convenio de Chicago y los instrumentos europeos pertinentes; la propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil y los ámbitos que tiene previsto abordar; los documentos relacionados con dicha propuesta son SEC(2009)1478 (evaluación de impacto) y 2009/0170/COD (procedimiento de codecisión); con respecto a la seguridad de la gestión del tráfico aéreo (ATM), las disposiciones reglamentarias de Eurocontrol sobre seguimiento y notificación que deben cumplir los Estados miembros que operen en el espacio aéreo europeo; 15

20 Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión los requisitos legales en materia de seguridad aérea de las aeronaves de terceros países; el panorama de la legislación nacional de una serie de Estados miembros seleccionados Normativa internacional en materia de investigación de accidentes e incidentes de aviación y notificación de sucesos Anexo 13 de la OACI: investigación de accidentes e incidentes de aviación Las investigaciones de accidentes e incidentes graves en materia de seguridad aérea se rigen a escala internacional por el Anexo 13 al Convenio de Chicago sobre Aviación Civil de la OACI. La OACI establece las reglas básicas aplicables a los Estados miembros y les obliga jurídicamente a realizar investigaciones de seguridad con el único fin de mejorar la seguridad, no de identificar culpables o responsables. Las reglas que recoge el Anexo 13 de la OACI constituyen las normas y métodos recomendados internacionales para la investigación de accidentes e incidentes de aviación. El Anexo 13 de la OACI exige a los Estados miembros que instauren un sistema de notificación obligatoria de accidentes e incidentes con el fin de facilitar la recopilación y la divulgación de información sobre seguridad que pueda resultar útil para identificar posibles deficiencias de seguridad y prevenir futuros accidentes e incidentes. El artículo 38 del Convenio de Chicago obliga a los Estados miembros a notificar a la OACI cualquier diferencia que pueda existir entre sus propias normativas y métodos nacionales y las normas internacionales previstas en el Anexo 13 a dicho Convenio. Asimismo, los Estados miembros tienen la obligación de mantener a la OACI informada de las diferencias que puedan surgir posteriormente. El Anexo 13 de la OACI estipula las obligaciones que deben cumplir los agentes pertinentes que participan en la investigación de accidentes e incidentes. Los principales agentes que pueden verse implicados en el proceso de investigación técnica son el Estado del suceso, el Estado del explotador, el Estado de matrícula, el Estado de diseño y el Estado de fabricación, que se definen en el cuadro 1. Cuadro 1: Principales agentes implicados en la investigación de accidentes e incidentes Agente Estado del suceso Investigador encargado Estado del explotador Estado de matrícula Estado de diseño Estado de fabricación Definición (Anexo 13 de la OACI) Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente Persona nombrada por el Estado que realiza la investigación para llevar a cabo la supervisión general de la misma Estado en el que está ubicada la oficina principal o la residencia permanente del explotador Estado en el cual está matriculada la aeronave objeto de la investigación El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del diseño de tipo El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del montaje final de la aeronave La responsabilidad principal a la hora de iniciar la investigación recae en el «Estado del suceso», a saber, el Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente. Sin embargo, el marco regulador le otorga la facultad de delegar la totalidad o parte de la investigación en otro Estado de mutuo acuerdo. 16

21 Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE El Estado que realice la investigación nombrará a un investigador encargado (IE) que se ocupará de llevar a cabo la supervisión general de la investigación. Si ocurre un accidente o incidente grave en un Estado no contratante, el Estado de matrícula podrá realizar la investigación con la colaboración, cuando proceda, del Estado del suceso. Figura 2: Equipo de investigación de accidentes con los principales agentes implicados Estado del suceso (Autoridad nacional encargada de las investigaciones de seguridad) «Investigador encargado» designado y equipo técnico Equipo de investigación Participación en el proceso de investigación Estado State of de Design diseño (Representante (Accredited Representative) acreditado) Estado State de of matrícula Registry (Representante (Accredited Representative) acreditado) Estado State of de Manufacturer fabricación (Representante acreditado) Estado State del of Operator explotador (Representante acreditado) Titular TC Holder del CT Explotador Aircraft de la Operator aeronave Aircraft Montaje Final Assembly final de la aeronave Aerolínea Airline Asesores técnicos Los demás Estados, que aparecen en la parte derecha de la figura 2, pueden participar en la investigación nombrando a sus representantes acreditados, que pueden ir acompañados de asesores técnicos. El Estado del suceso tiene la obligación legal de tomar todas las medidas oportunas para proteger las pruebas y mantener la custodia eficaz de la aeronave y de su contenido, durante el período de tiempo de sea necesario para realizar la investigación. Asimismo, deberá garantizar la custodia eficaz de la aeronave para evitar nuevos daños, el acceso de personas no autorizadas y su deterioro general. De conformidad con el Anexo 13 de la OACI, el IE tendrá acceso sin restricciones a los restos de las aeronaves y a todo material pertinente, así como el control absoluto sobre los mismos. Los Estados que tengan especial interés en un accidente por haber perecido o haber sufrido lesiones graves ciudadanos suyos, tendrán derechos y prerrogativas específicos por lo que respecta a la participación en la investigación 1. Si después de cerrada la investigación, se obtienen nuevas pruebas de suficiente importancia, el Estado que haya realizado la investigación deberá proceder a reabrirla. Sin embargo, cuando el Estado que haya realizado la investigación no sea el que la inició, es Estado deberá primero obtener el consentimiento del Estado que inició la investigación. Las normas y métodos recomendados que recoge el Anexo 13 con respecto a la investigación de accidentes e incidentes de aviación se elaboraron, en principio, para casos en que coinciden el Estado de matrícula y el Estado del explotador. Sin embargo, en los últimos años se conciertan acuerdos internacionales de arrendamiento e intercambio de aeronaves, de forma que el Estado del explotador no coincide con el Estado de matrícula. El 1 El artículo 5.27 del Anexo 13 de la OACI establece los derechos y prerrogativas específicos de los expertos designados por los Estados interesados en un accidente por haber perecido o haber sufrido lesiones graves ciudadanos suyos. Los expertos tendrán las siguientes prerrogativas: a) visitar el lugar del accidente; b) tener acceso a la información factual pertinente; c) participar en la identificación de las víctimas; d) ayudar en la interrogación de los pasajeros supervivientes que sean ciudadanos del Estado del experto y e) recibir una copia del informe final. 17

22 Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión adjunto A del Anexo 13 de la OACI abarca de forma específica los derechos y obligaciones del Estado del explotador respecto a los accidentes e incidentes en que intervengan aeronaves arrendadas, fletadas o intercambiadas. Figura 3: Fases de una investigación normal de un accidente de aviación Investigation Proceso de investigación Process Gathering of Data Conduct Examen de Further studies/examinations los crash-site restos de de vuelo) - examination la aeronave en Wreckage Reconstrucción re- de la aeronave of wreckage Autopsias Recopilación de datos Publicación del informe final Publication of Final Report Exámenes y estudios complementarios (como lecturas de los registradores de datos Determinación de las causas probables Determine del probable accidente cause of accident el lugar del Simulations Recomendaciones de Simulaciones Safety Overview of event recommendations accidente seguridad Descripción general del suceso Further Exámenes examinations complementarios if necessary oportunos Análisis y comprobación de otros supuestos Primera fase Segunda fase Tercera fase La figura 3 expone las fases de una investigación típica o normal de un accidente o incidente. Aunque puede variar de un Estado a otro, el proceso de investigación suele estructurarse en tres fases, tal como muestra la figura. Antes de que finalice la investigación en la tercera fase y conforme se vaya desarrollando la investigación, podrán efectuarse presentaciones y actualizaciones y publicarse un informe interino con recomendaciones de seguridad inmediatas Anexo 13 de la OACI: notificación de sucesos En el contexto de la OACI, el término «suceso» se utiliza para definir los términos «accidente», «incidente grave» e «incidente» por separado (véase el glosario). El Anexo 13 de la OACI dispone una serie de requisitos y textos de orientación sobre la notificación de sucesos. En concreto, el documento aborda este aspecto en los capítulos 7 y 8 relativos a la notificación ADREP (sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes; véase el apartado 1.3.1) y a la prevención de accidentes, respectivamente. Requisitos de notificación Existen disposiciones que regulan las obligaciones de notificación de accidentes e incidentes del Estado que realiza la investigación. Dichas obligaciones se abordan por separado en el marco de la OACI, que exige la presentación de un informe preliminar y de un informe de datos sobre el accidente o incidente. En el caso de sucesos internacionales (véase el apartado 2.4.1), el Estado del suceso tiene la responsabilidad de notificar un accidente o incidente grave a la mayor brevedad posible al Estado de matrícula, al Estado del explotador, al Estado de diseño, al Estado de fabricación y a la OACI (si la masa máxima de la aeronave accidentada supera los kg). Estos Estados tendrán entonces la obligación de acusar recibo de dicha notificación. Si se trata de accidentes de aeronaves de más de kg, el Estado que realice la investigación deberá enviar a la OACI lo antes posible tras finalizar la investigación el informe preliminar y el informe de datos del accidente. Asimismo, el Estado encargado de la investigación presentará un informe de datos de los incidentes investigados cuando éstos afecten a aeronaves de más de kg. 18

23 Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE La OACI recomienda al Estado que realiza la investigación que envíe también a los Estados que lo soliciten información pertinente complementaria a la facilitada en la notificación ADREP. Textos de orientación La OACI ha orientado a los Estados con respecto a la elaboración de los informes preliminares y ADREP en el Manual de investigación de accidentes e incidentes de aviación (documento 9756) 2. Recopilación, análisis e intercambio de información En el capítulo 8 del Anexo 13 de la OACI se establecen medidas específicas encaminadas a la prevención de accidentes. Dichas medidas facilitan la recopilación y el análisis de los datos relativos a accidentes e incidentes, así como el intercambio de información sobre seguridad. Se exige a los Estados que implanten un sistema de notificación obligatoria de incidentes con el fin de facilitar información sobre posibles deficiencias en materia de seguridad. Asimismo, la OACI recomienda a los Estados que instauren un sistema de notificación voluntaria de incidentes para recabar cualquier información que pueda no captar el sistema de notificación obligatoria. Por otro lado, la OACI recomienda a los Estados que creen una base de datos sobre accidentes e incidentes que utilice formatos normalizados para facilitar el intercambio de datos. Seguidamente, los Estados deberán analizar la información contenida en los informes sobre accidentes e incidentes con el fin de determinar las medidas preventivas oportunas. Asimismo, los Estados promoverán redes de puesta en común de información sobre seguridad con miras a fomentar medidas de prevención de accidentes mediante la identificación de las deficiencias existentes en materia de seguridad Procedimiento de aprobación de enmiendas al Anexo 13 A continuación se resume el procedimiento de aprobación de enmiendas 3 al Anexo 13. Las enmiendas al Anexo 13 de la OACI se aprueban en una reunión de la Conferencia de los Gobiernos Partes en el Convenio de Chicago. Las Partes reciben el contenido de la propuesta de enmienda por lo menos seis meses antes de la reunión. Para la aprobación de la propuesta de enmienda es necesario obtener el consenso general de las partes presentes en la reunión de la Conferencia. Sin embargo, si existen discrepancias y no se llega a un acuerdo, la enmienda podrá aprobarse por mayoría de tres cuartos de las partes. La ratificación y aprobación de enmiendas las notifica el depositario 4 por escrito y se comunica a todas las partes para su visto bueno. Seguidamente, el depositario se encarga de recopilar los «instrumentos de aprobación» de la enmienda El Manual de investigación de accidentes e incidentes de aviación (parte IV) proporciona orientación sobre la notificación de accidentes e incidentes. El apéndice 1 ofrece también algunos ejemplos de notificaciones de sucesos. Procedimiento en curso en el marco de la OACI para la aprobación de la enmienda nº 12 del Anexo 13 al Convenio de Chicago. El depositario del Convenio es el Secretario General de las Naciones Unidas. 19

24 Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión Las enmiendas que se aprueben de conformidad con este mecanismo entrarán en vigor para las partes que hayan dado su visto bueno el 19º día a partir de la fecha de recepción por parte del depositario Legislación europea en materia de investigación de accidentes e incidentes de aviación y notificación de sucesos Directivas y Reglamentos Actualmente, la UE regula la investigación de accidentes e incidentes y la notificación de sucesos por separado mediante dos Directivas principales (véanse las correspondientes definiciones en el glosario): 1. la Directiva 94/56/CE relativa a la investigación de accidentes e incidentes; 2. la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, relativa a la notificación de sucesos. Los Estados miembros están vinculados jurídicamente por los objetivos de estas Directivas, pero cada Estado delega la ejecución de los mismos en las autoridades nacionales de aviación civil. Pueden existir algunas diferencias entre las normativas nacionales, siempre que se logren los objetivos fijados en las Directivas. En los apartados y se describen la Directiva 94/56/CE y la Directiva 2003/42/CE, respectivamente. En octubre de 2009, la Comisión Europea presentó nuevas normas sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes de aviación civil en la propuesta COM(2009)611 de un nuevo Reglamento que sustituirá a la Directiva 94/56/CE, que tiene quince años de antigüedad. Este futuro Reglamento fomentará la cooperación voluntaria, junto con varios principios importantes consagrados en un marco jurídicamente vinculante 5 con el fin de cumplir satisfactoriamente los requisitos de la UE y coordinar los métodos de los Estados miembros. En el apartado se detallan elementos relevantes de la propuesta COM(2009) Directiva 94/56/CE relativa a la investigación de accidentes e incidentes La Directiva 94/56/CE del Consejo refleja principalmente las reglas del Anexo 13 de la OACI. En virtud de esta Directiva, los Estados miembros tienen la obligación legal de investigar todos y cada uno de los accidentes e incidentes graves con arreglo a sus legislaciones nacionales. En el anexo de dicha Directiva se incluye una lista de ejemplos de incidentes graves. Asimismo, los Estados miembros deberán investigar también otros incidentes cuando el organismo investigador considere que ello contribuirá positivamente a la mejora de la seguridad (apartado 1 del artículo 4). El organismo investigador de cada Estado miembro se encargará de determinar el alcance de la investigación y el procedimiento que decida seguir con arreglo a los principios y objetivos de la Directiva y teniendo también en cuenta las expectativas de mejora de la seguridad con vistas a prevenir futuros accidentes e incidentes (apartado 2 del artículo 4). Los Estados miembros deberán definir, en el contexto de sus respectivos sistemas jurídicos internos, el estatuto jurídico de la investigación que permita llevar a cabo una investigación 5 Observatorio legislativo del Parlamento Europeo (EP OEIL): posición del Parlamento Europeo aprobada en primera lectura T7-0321/2010 en el procedimiento COD/2009/0170 titulado Civil aviation safety: investigation and prevention of accidents and incidents (Seguridad de la aviación civil: investigación y prevención de accidentes e incidentes), por el que se deroga la Directiva 94/56/EC. 20