Planes Mínimos Obligatorios en Mercados de Seguros de Salud Segmentados Mandatory Basic Health Insurance in Segmented Markets

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1 Planes Estudios mínimos de Economía. obligatoios Vol. 36 -/ Nº Edmundo 2, Diciembe Beteta, Manuel Págs. Willington Planes Mínimos Obligatoios en Mecados de Seguos de Salud Segmentados Mandatoy Basic Health Insuance in Segmented Makets Edmundo Beteta* Manuel Willington** Resumen Se analiza el eecto de la intoducción de un plan mínimo obligatoio de pestaciones (PMO) en un mecado de seguos de salud segmentado en que el seguo público y las aseguadoas pivadas atienden espectivamente a iesgos altos y bajos (la segmentación es obtenida de manea endógena en el modelo). El análisis se ealiza en un contexto en que ambos tipos de aseguadoes deben oece el PMO y los aseguados tienen una obligación de aseguase y contibui una pima mínima. Al compaa los equilibios pe y posintoducción del PMO, se constata que la eoma intoduce indiectamente un mecanismo de subsidios implícitos que otogan cieta solidaidad al sistema, aun cuando la eoma no lo pomueva de manea explícita mediante mecanismos de compensación de iesgos. Paa que este mecanismo de subsidio implícito opee es impescindible que se egulen tanto el pecio como la calidad asociados al PMO y que el egulado tenga la capacidad de coeción paa que las aseguadoas pivadas eectivamente oezcan el PMO a todos los tipos de aseguados. Palabas clave: Seguos de salud, plan mínimo obligatoio de pestaciones, competencia administada. Abstact We analyze the eect o intoducing a minimum mandatoy health insuance plan in a segmented maket in which high isks ae ailiated to the public insue and low isks to the pivate ones (maket segmentation is endogenously obtained in ou model). We assume both types o insues must povide the basic plan, * Ministeio de Economía y Finanzas del Peú y Pontiicia Univesidad Católica del Peú. ** ILADES, Univesidad Albeto Hutado. Coespondencia: Manuel Willington. Facultad de Economía y Negocios, Univesidad Albeto Hutado, Easmo Escala 1835, Santiago, Chile. Coeo Electónico: Agadecemos a Hamemesh, A. Kugle, E. Lazea y a los paticipantes de vaios seminaios en el Banco Mundial y el Banco Inteameicano de Desaollo po sus invaluables comentaios.

2 218 Estudios de Economía, Vol Nº 2 insuance is compulsoy, and thee is a minimum pemium egulation. When we compae the equilibiums pe and post intoduction o the basic health insuance plan, we ind that an implicit subsidy mechanism opeates that gives some solidaity to the system, even though no explicit isk compensation mechanism is intoduced. Fo this implicit subsidy mechanism to opeate, it is undamental that not only the pice o the basic plan is egulated but also the quality o the sevices included in such plan, and that the egulato is able to guaantee pivate insues do oe the minimum plan to all isks. Key wods: Health insuance, minimum basket o sevices, managed competition. JEL Classiication: I 11, I Intoducción Uno de los enómenos más destacados en la liteatua sobe mecados de seguos de salud es la selección de iesgo, que consiste en el desincentivo a agupa iesgos, mediante divesas pácticas como la ecopilación de inomación sobe el peil de iesgo de los ailiados, el cobo de pimas dieenciadas en unción de caacteísticas obsevables de iesgo individual o la tendencia a nega el aseguamiento a pesonas de iesgo más alto o atae a individuos de meno gasto espeado (Hsiao, 1995; Musgove, 1996; Sanhueza, 1997; Keele et al., 1998; Kimann, 2002; Shen y Ellis, 2002; Ellis, 1998). Esto se asocia a pédidas de eiciencia po no apovecha las ventajas de la mezcla de iesgos y po deiva en costos administativos y una competencia que no necesaiamente pemia a las empesas que oecen la mejo combinación de costo y calidad de los sevicios. Divesos pocesos de eoma en macha como ocue en Holanda, Colombia y Chile incopoan elementos de competencia administada paa gaantiza el acceso a cobetua mínima de seguos de salud y atenua poblemas de eiciencia y equidad en el mecado de seguos (Enthoven, 1993; Diamond, 1992; Homeye y McCathy, 1994; DECON Univesidad de Chile et al., 1997). La selección de iesgos se suele aboda mediante la deinición de un conjunto de beneicios de salud (en adelante Plan Mínimo Obligatoio o PMO) de cobetua univesal y obligatoia, esticciones a las pácticas de exclusión y/o selección de ailiados y mecanismos de solidaidad en el inanciamiento de modo que las cotizaciones se elacionen a la capacidad de pago (y no al iesgo del individuo) y las compañías de seguo eciban los ecusos que pemitan inancia su mezcla de iesgos (Fondo de Compensación que tansiee a los aseguadoes una pima ajustada según vaiables obsevables elacionadas con el iesgo ex ante, después de ecauda cotizaciones que no disciminan según iesgo). En este tabajo se analiza el eecto de intoduci una eoma mínima de competencia administada, que consiste en la intoducción de un PMO (en conjunto con la pohibición de pácticas de disciminación de iesgos) en un sistema de seguos de salud con dos caacteísticas salientes: existe una obligatoiedad de ailiación y cotización de una pima mínima, y existe una segmentación del mecado, con un aseguado público cubiendo a los individuos de alto iesgo

3 Planes mínimos obligatoios / Edmundo Beteta, Manuel Willington 219 y aseguadoes pivados que, en un contexto de competencia, poveen seguo a los individuos de bajo iesgo. Esta segmentación es obtenida de manea endógena en un modelo que considea individuos de dos tipos de iesgos, obligatoiedad de cotización mínima, simetía de inomación ente aseguados y aseguadoas (la elevancia y validez de este supuesto se discute en detalle en la póxima sección) e incopoa una vaiable de calidad de las pestaciones. Esta vaiable, más allá de dale mayo ealismo al modelo, pemite a las aseguadoas competi en una dimensión adicional al pecio, vaiable en la que se ven limitadas de competi po la existencia de una pima mínima. El esultado pincipal del tabajo muesta que la intoducción de un PMO en tanto las aseguadoas no puedan selecciona iesgos en la oeta de este plan mínimo genea de manea implícita un mecanismo edistibutivo según el cual los individuos de alto iesgo se ven beneiciados y a costa de los de bajo iesgo. Es deci que el PMO, aun cuando no se contemple de manea explícita un mecanismo que compense po iesgos, puede intoduci cieto gado de solidaidad al sistema. Paa que este eectivamente se dé, se demuesta en el tabajo que la intoducción del PMO debe esta acompañada po una imposibilidad eectiva de discimina po iesgos y po la deinición (y contol) de un estánda de calidad mínimo asociado al PMO. Este esultado es novedoso en la liteatua eeida a los PMOs. Típicamente en ésta se destacan como vitudes de la intoducción de un PMO el hecho de acilita la toma de decisiones po pate de los individuos (lo que a su vez pomueve la competencia en pecios si se tata de aseguadoas pivadas; Fische y Sea, 1996) 1, limita mediante la homogeneización del sevicio la capacidad de las aseguadoas de pactica selección de iesgos (Paolucci et al., 2007) y, tal vez más impotante, oza al egulado (o, en un sentido más geneal, a la sociedad) a explicita las esticciones existentes en cuanto a posibilidades de cobetua y a pioiza ente dieentes enemedades y/o pestaciones (e.g., Bobadilla et al., 1994; Aedo y Toche, 1996) 2. Adicionalmente, en un contexto de inomación asimética, la intoducción de un seguo mínimo tiene la vitud de modiica la esticción de compatibilidad de incentivos que detemina el equilibio de Rothschild y Stiglitz y puede, po lo tanto, esulta en una mejoa tanto paa los individuos de iesgo alto (poque son mezclados con los de iesgo bajo) como paa los de iesgo bajo (poque eciben una mayo cobetua; véase Dahlby, 1981). 1 Fank y Lamiaud (2008) encuentan evidencia que en la medida que aumenta la cantidad de opciones disponibles paa los aseguados en Suiza, la dispesión de pecios obsevada ente planes homogéneos no se educe. Las explicaciones posibles tienen que ve con una sobecaga de inomación paa la elección de los consumidoes y con cieta inecia en su compotamiento. 2 Tal vez el ejemplo más elevante en cuanto al diseño de un PMO y la explicitación de pioidades equeidas es el poceso seguido en el Estado de Oegón (Estados Unidos) a inicios de los noventa paa eoma su sistema de salud público. Paa una beve descipción del poceso seguido y su lógica véase Kitzhabe (1993).

4 220 Estudios de Economía, Vol Nº 2 Estas vitudes econocidas de los PMO son bastante evidentes y, excepto po la última mencionada, en la liteatua no se deivan de un modelo omal 3. Po lo mismo, el modelo utilizado en este tabajo se abstae de estos aspectos y su contibución debe entendese como la identiicación de este mecanismo de solidaidad implícito que se genea al intoduci el PMO. El modelo utilizado incopoa la calidad como una dimensión, adicional a la monetaia, en las decisiones de las aseguadoas (y en las peeencias de los individuos). La caacteización del equilibio de mecado pevio a la intoducción del PMO tiene dos atibutos salientes: la segmentación endógena del mecado según iesgos y la sobepestación de calidad en el segmento de aseguadoas pivadas y aseguados de bajo iesgo. La segmentación se obtiene de manea diecta como consecuencia de supone que el seguo oecido po el secto público es mejo (peo) que el mejo seguo que oece el mecado a los individuos de alto (bajo) iesgo. La sobepestación de calidad, en tanto, suge como consecuencia de la inteacción ente la existencia de una cotización mínima (demasiado alta paa los individuos de bajo iesgo) y el supuesto de competencia a la Betand ente las aseguadoas. El esto del tabajo se oganiza de la siguiente manea: en la segunda sección pesenta el modelo básico que es una modiicación del de Rothschild y Stiglitz (1976) ya que supone inomación simética e incopoa, además de la competencia ente seguos pivados, la decisión de la autoidad de establece una cotización obligatoia y un aseguado público. En la tecea sección se deivan los esultados del tabajo, analizando sucesivamente los escenaios sin aseguado público ni PMO, con un aseguado público y sin PMO, y inalmente un teceo con aseguado público y un PMO. En la sección 4 se discuten las conclusiones pincipales. Las puebas omales de los esultados se pesentan de manea sepaada en el Apéndice. 2. El Modelo El modelo desaollado es una modiicación del modelo de Rothschild y Stiglitz (1976, RS en adelante). Se supone la pesencia de un aseguado público que bindaá una deteminada cobetua a cambio de una pima mínima a quienes la demanden. Se supone además que no existe asimetía de inomación ente aseguadoas y aseguados 4, y se incopoa una dimensión de calidad en las pestaciones de salud que eciben los usuaios. Esta vaiable de calidad aecta en dos pates al modelo: en pime luga, se asume que es valoada po los individuos y po lo tanto enta en su unción de utilidad; y en segundo luga, impacta sobe los costos de las pestaciones aectando el monto de pédida en caso de enemedad. 3 Paa ello, posiblemente seía necesaio plantea modelos de acionalidad limitada y/o en que los agentes enentan costos de pocesa inomación. 4 La validez y elevancia de este supuesto se discute en el apatado dedicado a la estuctua de inomación y posteiomente en la sección de Análisis y Resultados.

5 Planes mínimos obligatoios / Edmundo Beteta, Manuel Willington Los consumidoes Existe un continuo de individuos cuya masa se nomaliza a uno. Una acción π de ellos tiene un iesgo alto π ; lógicamente 0 1 de enemase y los estantes una pobabilidad baja π < π < π < es asumido. La utilidad de los individuos depende de su nivel de ingeso y de la calidad de las pestaciones ecibidas en caso de enemedad. Po simplicidad se supone que la calidad enta de manea aditiva sepaable, de modo que la utilidad espeada de un individuo de bajo iesgo sin seguo, con ingeso W y que ecibe atención de calidad q seá: ( ) + ( ) + (1) πuw S q 1 π uw vq es donde S(q) > 0 es el costo de la pestación de calidad q 0, q Max y v q la valoación po la calidad de los individuos de bajo iesgo. Una expesión análoga puede plantease paa individuos de iesgo alto: ( ) + ( ) + (2) πuw S q 1 π uw ν q. Todas las unciones se asumen dos veces dieenciables y sus deivadas con > > S > ( q) = lim ( q) = los signos nomales : u q 0 q 0 0, u < 0, ν > Max Max q q q q 0, ν = = > ( ) 0, ν 0, ν 0, S 0 y 0. Paa gaantiza soluciones inteioes, se supone lim ν ν, lim ν q lim ν q 0, lim S ( q) = 0 =. q 0 y lim S q q q Max Se supone que las imas aseguadoas, tanto pivadas como públicas, oeceán un plan o un menú de planes, donde cada plan queda deinido po tes vaiables: la calidad de las pestaciones a que tendá acceso el cliente (q), la pima que debeá paga (P) y la cobetua buta que ecibiá en caso de enemedad (Z). Denotaemos po ( qpz,, ) y po ( qpz,, ) los planes diseñados po las aseguadoas pivadas paa los individuos de iesgo bajo y alto espectivamente. Dado un seguo (q, P, Z), un individuo de iesgo π y valoación po la calidad v(q) obtiene una utilidad espeada de: ( + ) + ( ) ( ) + (3) U q, PZ, πuw P S q Z 1 π uw P v q. y U ( ) a las utilidades espeadas dado un seguo Denotaemos po U (q, P, Z) de los individuos de alto y bajo iesgo espectivamente. Como esticción a los posibles planes de seguo se supondá que P W y S(q) Z 5. 5 Esta última esticción puede justiicase a pati de agumentos de moal hazad: si los individuos pudiesen aumenta π sin costo (e.g., ingiendo la enemedad), entonces pemiti que la cobetua sea mayo que el daño signiicaía que los individuos escogeían π = 1,

6 222 Estudios de Economía, Vol Nº Las aseguadoas pivadas Po simplicidad se supone que existen sólo dos aseguadoas pivadas (A, B) y que éstas compiten a la Betand: simultáneamente cada una escoge un menú de seguos {( q, P Z q P Z i i, i) ;( i, i, i )}, donde el pimeo es oecido a los individuos de bajo iesgo y el segundo a los de alto; el subíndice indica la ima oeente (i = A, B). De este modo, una aseguadoa que oece ( qpz,, ) a los individuos de bajo iesgo y ( qpz,, ) a los de alto obtendá un beneicio espeado po aseguado igual a P π Z y P π Z espectivamente. Se supone que estas aseguadoas son idénticas y no poseen costos ijos El aseguado público El aseguado público en el escenaio peeoma se limita a ija una cotización mínima obligatoia que debe destinase al seguo de salud y a oece un seguo de salud ( q, P, Z ) que, en equilibio, es escogido sólo po los individuos de alto iesgo. Este plan binda a este gupo una utilidad mayo de la que obtendían en el mecado y po ello equiee de un pesupuesto K > 0 adicional a las pimas que pagan sus aseguados. Este supuesto es undamental como punto de patida paa justiica de manea endógena en el modelo la existencia de un aseguado público. Consideando que en la situación peeoma el aseguado público bindaá cobetua a todos los individuos de iesgo alto, su esticción pesupuestaia vendá dada po: + = (4) K + π P Z 1 π P 0. En el escenaio posteoma, el egulado estableceá el nivel de cobetua, calidad y pecio del PMO, y el aseguado público bindaá la mejo cobetua posible dada su esticción pesupuestaia. El monto de pesupuesto adicional K se asumiá exógeno y se mantendá constante a lo lago del análisis La estuctua de inomación A dieencia del modelo clásico de RS se asumiá que no existe asimetía de inomación ente aseguados y aseguadoas. Este supuesto es discutible y cietamente la mayoía de la liteatua de seguos a pati de Rothschild y Stiglitz (1976) se desaolla en un contexto de inomación asimética. Sin embago, en los últimos años algunos autoes ponen en tela de juicio este supuesto paa el caso especíico de seguos de salud y muestan que el aseguado puede educi po lo que cualquie seguo con Z > S(q) seía inviable. El supuesto que P W gaantiza que el conjunto de elección de las aseguadoas sea compacto.

7 Planes mínimos obligatoios / Edmundo Beteta, Manuel Willington 223 signiicativamente la asimetía de inomación ecopilando inomación sobe los ailiados y sus caacteísticas obsevables, e incopoando mejoes antecedentes sobe el gasto de salud pasado, ente otos aspectos (Van de Ven y Ellis, 2000; Machand et al., 2003; Cutle y Zeckhause, 2000; Bitán y Almaza, 1997; Ellis, 1998). Esto es cietamente cada vez más ácil en la medida que pogesan los sistemas de almacenamiento y pocesamiento de la inomación de los aseguados Análisis y Resultados 3.1. La situación sin aseguado público En caso de no habe aseguado público ni mandato de cotización mínima, el equilibio de mecado seía eiciente: cobetua completa (paa ambos tipos de aseguados) y calidades tales que el costo maginal espeado de la misma iguala el beneicio maginal paa cada tipo. El esultado de cobetua completa es consecuencia diecta del supuesto de que no existe asimetía de inomación ente las pates. Dado el supuesto de competencia, en el equilibio debe se cieto que las imas obtienen beneicios espeados iguales a ceo y que no existe ningún plan (q, P, Z) que binde beneicios estictamente positivos al oecese a un gupo paticula de consumidoes. Las imas deben, po lo tanto, obtene un beneicio espeado igual a ceo con cada uno de sus planes (si no uese así podían no oece el plan que da pédidas y obtene beneicios estictamente positivos). La Poposición 1 omaliza este esultado. Poposición 1: En el único Equilibio Peecto de Subjuego ambas imas obtienen beneicio ceo y oecen el mismo menú de seguos, caacteizado po: (5) * * * * P = Z π P = Z π * * * * = = * * * * * * = ( ) = ( ). Z S q Z S q * * q : v q π u W π S q S q q : ν q π u W S q S q La utilidad espeada de los individuos depende de tes vaiables: ingeso en caso de enemedad, en caso de no enemedad y calidad de las pestaciones. En la Figua 3.1 se ilusta la situación de los individuos de alto y bajo iesgo con y sin seguo tomando como dadas las calidades escogidas po cada gupo. 6 La extensión de los esultados al caso de inomación asimética podía se un ejecicio inteesante (y complejo). Sin embago, el esultado pincipal del tabajo el esquema de solidaidad implícito en la intoducción del PMO no depende del supuesto de simetía de inomación. Ve la nota al pie 18.

8 224 Estudios de Economía, Vol Nº 2 Figua 3.1 Solución de Pime Mejo b* W S ( q* ) a* b W S (q* ) a W P* W P* W Se ilusta el caso paticula en que estas calidades son q * y q y se supone * * que q > q (esto explica que el ingeso del gupo de iesgo alto en el caso sin seguo sea más bajo que el del gupo de iesgo bajo) 7, 8. La línea ecta aa * bb * epesenta asignaciones tales que las imas obtienen beneicio ceo dada la y tiene pendiente ( ) calidad q * q * 1 π π 1 π π. Los puntos a * y b * epesentan las asignaciones que tendán los individuos cuando compan los seguos caacteizados en la Poposición 1. Estos seguos son completos en el sentido que el aseguado temina con la misma iqueza independientemente de que se poduzca o no el siniesto. 7 Este caso es azonable si pensamos que ambos gupos tienen el mismo ingeso y unción de utilidad del ingeso u y diieen sólo en la pobabilidad de enemase y en la valoación = π v( q) y ν( q) = πv( q)). Si suponemos de la calidad (e.g., podía suponese que v q < ν * * ν q q paa todo q, entonces q < q se obtiene en equilibio. Este supuesto estaá implícito en los gáicos pesentados, peo no es necesaio paa los esultados. 8 La Figua 3.1 está hecha paa una calidad dada paa cada gupo. Es deci que en éste está implícito que el q que elegiía un individuo que puede compa seguo es el mismo que elegiía si no puede compa seguo. Este supuesto se ealiza paa pode epesenta la situación gáicamente en dos dimensiones, peo no es pate del análisis omal.

9 Planes mínimos obligatoios / Edmundo Beteta, Manuel Willington La situación peeoma: El seguo público y la segmentación del mecado En la situación peeoma se supone la existencia de un aseguado público con un doble ol: ija po un lado un mandato de cotización mínima paa toda la población P, y, po oto, oece un seguo (q, P, Z ) que en equilibio es demandado sólo po los individuos de alto iesgo. Se supone po lo tanto que (q, P, Z ) es tal que: * * * (6) U q, P, Z U q, P, Z El déicit que genea este seguo (q, P, Z ) es inanciado con ondos públicos: K Z = λ( π P ) 9. Los individuos de bajo iesgo, po su pate, estaán aseguados po pivados. El plan que éstos oeceán dependeá del valo de la cotización mínima obligatoia 10. En caso que ésta sea meno de lo que pagaían en caso sin cotización mínima P P, el plan que oeceán seá el mismo que * oecían sin la egulación. Po el contaio, si P > P *, entonces el plan que oeceán las aseguadoas pivadas a los individuos de bajo iesgo estaá caacteizado po una sobepestación de calidad, aun cuando se mantendá la caacteística de seguo completo y beneicios ceo. La Poposición 2 omaliza este esultado. tal que U( q P Z ) U( S ( P ) P P ) Poposición 2: Sea q, P, Z 1,, / π,, / π 11. a) Si P P *, entonces en todo Equilibio Peecto de Subjuego ambas imas obtienen beneicio ceo y oecen el mismo seguo destinado a los indivi- 9 Nótese que K es necesaiamente mayo que ceo ya que la utilidad que binda el seguo a los individuos de alto iesgo es mayo que la que obtendían en * * * público q, P, Z el mecado con el seguo q, P, Z, y éste a su vez maximiza la utilidad de estos individuos sujeto a la esticción de autoinanciamiento. 10 Fomalmente, una estategia pua paa la ima i es una decisión max q, P, Z 0, q 0 P, W 0, S q = 0 epesenta la decisión ( i i i) { } ( i ), donde P i de no paticipa en el mecado, W es lo máximo que podía paga un individuo po el seguo y S(q) es la cobetua máxima (ve nota al pie 5; Z no puede se mayo que el daño S(q)). Paa un individuo de bajo iesgo es una unción de decisión { } d : q, P, Z q, P, Z ABF,, donde F es la opción de escoge el seguo A A A B B B público. Po su pate, los individuos de alto iesgo tienen una única opción que es toma el seguo público. 11 Este supuesto gaantiza que los individuos de bajo iesgo no opten po el seguo público.

10 226 Estudios de Economía, Vol Nº 2 duos de iesgo bajo. Éste es idéntico al planteado en la Poposición 1: q, P, Z q, P, Z. = b) Si P > P, entonces en todo Equilibio Peecto de Subjuego ambas imas obtienen beneicio ceo y oecen el mismo seguo destinado a los individuos de iesgo bajo. Éste es caacteizado po: (7) P Z + + = P = P q S P π + 1 = ( π ) ; donde S 1 es la invesa de la unción S ( ). Paa ambos casos una estategia óptima de los individuos de bajo iesgo es: (8) d A si U U d B si U U d = > A = < A ( ) = = A con pobabilidad a 01, si U U. A B B B La Figua 3.2 ilusta las situaciones de los individuos de iesgo alto y bajo en el escenaio sin eoma y con aseguado público paa el caso en el que P > P *. Paa el caso de los individuos de alto iesgo se supone que el seguo público es tal que éstos lo peieen al que podían adquii en el mecado. En el caso ilustado se asumió implícitamente que la calidad de cobetua es la misma * ( q = q ) lo que pemite compaa diectamente los puntos a * y a 12. Nótese que dado que a está po aiba de la línea de beneicio ceo aa *, el seguo público es insostenible sin inanciamiento adicional. La distancia ente a y la línea de beneicio ceo (Δ) indica el monto de cobetua que debe inanciase con ondos públicos paa cada individuo de alto iesgo que se enema. Dado que la pima P pemite inancia una cobetua sólo de P π, esta distancia seá Z P π. El monto total de subsidio público seá po lo tanto K = πλ. Este monto K se supondá ijo paa el análisis de la eoma que aumentaá la cobetua. 12 El supuesto de q q = * tiene sólo ines ilustativos, lo elevante es que el individuo peiea el seguo público al pivado (caacteizado en la Poposición 1).

11 Planes mínimos obligatoios / Edmundo Beteta, Manuel Willington 227 Figua 3.2 Situación Peeoma b + b* a b ( ) W S q+ a* Δ b W S ( q * ) a W-P W Paa el caso de los individuos de bajo iesgo la pima P es mayo que la que escogeían paga libemente ( P ). Dado que las imas obtienen beneicio ceo en equilibio, po la mayo pima que deben coba al individuo le bindaán cobetua total (al igual que en el caso anteio) y una mayo calidad en las pestaciones q + * > q. El hecho que q + y q * sean dieentes implica que las cuvas de indieencia que pasan po b + y b * no sean diectamente compaables. Sin embago, dado que b * ea la solución de pime mejo, es evidente que los individuos de iesgo bajo en este escenaio con obligatoiedad de cotización mínima están peo que sin esta esticción Es válido peguntase cuál es el sentido de una cotización mínima paa la compa de un seguo de salud. Las explicaciones pueden se divesas: atenua los eectos de la selección advesa (es deci, que las pesonas de bajo iesgo se etien sistemáticamente del mecado); aboda poblemas de subaseguamiento geneados po miopía y ee iding, e incluso una azón de bien meitoio cuando se considea que todos los miembos deben accede a una cobetua mínima (lo cual suele acompañase de subsidios paa los sectoes que no puedan paga la cotización obligatoia). Más allá de los méitos de estas espuestas, el inteés de analiza el ol de esta esticción y su inteacción con la deinición de un paquete mínimo de pestaciones se deiva de un aspecto positivo como es la existencia de estos mandatos en muchos países.

12 228 Estudios de Economía, Vol Nº La situación posteoma: La deinición de un PMO y su impacto Considéese la intoducción de una eoma mínima de competencia administada en un mecado caacteizado po la existencia de dos seguos: uno público (q, P, Z ) destinado a individuos de alto iesgo exclusivamente; y uno pivado q, P, Z que atiende exclusivamente a los de bajo iesgo. La intoducción de un PMO supone, en téminos del modelo, los siguientes ingedientes undamentales: La deinición de un monto de cobetua mínimo obligatoio Z m y la ijación de un pecio máximo P M asociado a esta cobetua (po simplicidad se asumiá que es el mismo pecio peeoma, es deci P M = P ). La ijación de estándaes idénticos de cobetua y calidad paa el sistema público y pivado (po simplicidad se supondá que esta calidad es la misma q peeoma). La pohibición a los aseguadoes pivados de discimina iesgo en el PMO, de modo que deben binda cobetua a todo aquél que demande el PMO 14. Que el PMO binde una mayo utilidad espeada a los individuos de iesgo alto que en la situación peeoma. Dados nuestos supuestos que P y q pemanecen inalteados esto signiica que la cobetua debe aumenta (Z m > Z ). El Z m > Z se asumiá exógeno y no muy gande, en el sentido que debe se cieto que en equilibio los individuos de bajo iesgo peieen el seguo diseñado paa ellos al PMO. Dado el PMO (q, P, Z m ), queda entonces deinido un juego en dos etapas: en la pimea las aseguadoas pivadas simultáneamente oecen un menú de seguos que debe inclui el PMO y oto seguo (q i, P i, Z i ), i = A, B que, en equilibio, se oeceá a los individuos de bajo iesgo. En la segunda etapa los consumidoes de ambos gupos eligen simultáneamente el seguo dento de las opciones disponibles paa cada uno de ellos. Esto es, los consumidoes de iesgo alto elegián quién les poveeá el PMO (potencialmente 14 En la ealidad la viabilidad de esta obligación depende en gan medida de la deinición misma del PMO y de la capacidad de iscaliza po pate de la autoidad competente, ya que las aseguadoas pivadas tendán un incentivo a selecciona iesgos. La liteatua de economía de la salud econoce que una de las pincipales vitudes de los PMO, al deini un conjunto acotado de paes diagnóstico tatamiento o pocedimientos estandaizados consiste en educi aquella pate de la selección de iesgos que se explica po la dieenciación de los planes de salud y la diicultad de los demandantes de seguos de toma decisiones de compa inomadas (Enthoven, 1993; Diamond, 1992; Homeye y McCathy, 1994).

13 Planes mínimos obligatoios / Edmundo Beteta, Manuel Willington 229 alguna de las aseguadoas pivadas o la pública) y los de iesgo bajo el mejo seguo que les oezcan las pivadas 15. Paa que tenga sentido el ejecicio de compaación con la situación peeoma (y puesto que el modelo es de equilibio pacial) se asumiá que el inanciamiento adicional con que cuenta el Estado (K) no se incementa con la eoma 16. Es deci, que el egulado pomete mayo cobetua (y obliga a los pivados a dala), peo no destina ecusos adicionales. Esta situación es conocida po los aseguados quienes, po lo tanto, entienden que la cobetua eectiva que ecibián (entendiendo ésta como un pa (q, Z)) del aseguado público dependeá de cuántos ailiados tenga el seguo público. Si asumimos que es la cobetua Z la vaiable de ajuste, entonces la cobetua que ecibe un individuo de iesgo alto que se asegua en el secto público es simplemente P π + K πλ, donde λ 0, λ es la cantidad de individuos de alto iesgo que elige pemanece con el aseguado público. Po lo tanto, esta cobetua eectiva bindada po el aseguado público podía, en pincipio, diei de la cobetua del PMO Z ; mientas que un individuo de iesgo alto que se asegua con cualquiea de las imas pivadas ecibiá con ceteza una cobetua de Z. La Poposición 3 pesenta el equilibio peecto de subjuego del juego deinido po una eoma Z m > Z. Poposición 3: En todo Equilibio Peecto de Subjuego ambas imas oeceán a los individuos de bajo iesgo el seguo q, P, Z, las siguientes ecuaciones: caacteizado po 15 Fomalmente, una estategia pua paa la ima i es una decisión max ( q, P Z q P W S q i i, i) 0,,, { 0 } 0 ( i ). Implícitamente, peo sin pédida de genealidad, asumimos que las imas que deciden pemanece en el mecado ( P i > 0 ) deben oece un seguo idéntico al PMO al gupo de alto iesgo. Po lo tanto, m ( qi, Pi, Zi ) = ( q, P, Z ), i = A, B. Un P i = 0 es intepetado como que la ima i opta po no paticipa del mecado. Paa un individuo de bajo iesgo una estategia es una unción PMO PMO ( A A A) ( B B B) { } d : q, P, Z q, P, Z A, A, B, B, F donde X epesenta la opción de la ima X = A, B oecida a los individuos de bajo iesgo, X PMO epesenta la opción de contata el PMO en la ima X, y F se incluye como una opción en caso que ningún aseguado pivado paticipe. Paa un individuo de iesgo alto una estategia es { } una unción de decisión d : q, P Z q P Z A BF A A, A, B B, B,,. Los individuos de alto iesgo no pueden adscibi al plan diseñado paa los de bajo iesgo. 16 Altenativamente, podía analizase el caso en que el aseguado público decide aumenta el monto K y lo inancia mediante impuestos lump-sum a todos los aseguados (lo que se elejaía en una meno dotación inicial paa todos los individuos). Puesto que este subsidio se destinaía a inancia a la aseguadoa pública, se estaía intoduciendo un subsidio cuzado diecto desde el gupo de bajo iesgo a avo de los de alto iesgo.

14 230 (9) Z q P = S( q ), = S 1 P P 1 λ P λ λ πz + π ( 1 λ ) π Estudios de Economía, Vol Nº 2 ( ) P si P Pˆ = P : πu ( W P ) = ν ( q ) si P < Pˆ S ( q ), y donde el valo cítico ˆP es deinido como el P tal que q satisace las ecuaciones ν = ( q ) S q π u W P = + m ( λ λ ) π y S q P P Z π ( 1 λ) π Restingiendo atención a equilibios siméticos y siendo U A, U B y U PMO las utilidades espeadas que obtienen los individuos de bajo iesgo con los seguos de A, B y el aseguado público espectivamente, la estategia de estos individuos es:. (10) = > A B A = > B A B ( ) = si A = B = 0 A con pobabilidad a ( ) ( 01, ) PMO = si U = U U d A si U U y U U d B si U U y U U d F P P d B con pobabilidad 1 a d A si U U y P d PMO PMO = > A B = PMO PMO ( ) = B si U > U y P = B A A d ( ) = B PMO PMO con pobabilidad a ( 01) con pobabilidad 1 a si P A PMO, si U > U U A B B, P 0 B A PMO PMO 0 0 En tanto que la estategia de los de iesgo alto es: (11) d ( ) = d ( ) = d ( ) = A B A B A B con pobabilidad K 1 π m Z P con pobabilidad ceo con pobabilidad ceo con pobabilidad 1 con pobabilidad a 1 K m π Z P con pobabilidad 1 1 K ( m π Z P ) K a ( m ) π Z P si U si U si U A A A > U < U = U B B B

15 Planes mínimos obligatoios / Edmundo Beteta, Manuel Willington 231 < de los individuos de m En equilibio, una cantidad λ = K πz P λ alto iesgo pemaneceá en el seguo público. De los estantes (λ λ ) una acción a escogeá la ima A y una acción 1 a la ima B. De los individuos de iesgo bajo una acción a escogeá la ima A y una acción 1 a la ima B. Ambas imas obtienen beneicios iguales a ceo. La intuición de la poposición es simple (la demostación omal es elegada al Apéndice). En pime luga, la estategia de los individuos de bajo iesgo es óptima: escogen el seguo que les binda mayo utilidad, y en caso de esta indieentes escogen uno u oto al aza. La estategia de los individuos de alto iesgo meece una explicación. Dado que K está ijo y es insuiciente paa inancia el PMO (Z m > Z ) a los λ individuos de iesgo alto, es necesaio que sólo una acción (λ ) pemanezca en el seguo público. Esto es así, puesto que en equilibio todos los individuos de iesgo alto deben obtene la misma utilidad. Po lo tanto, esta acción λ queda deinida de manea tal que K alcance exactamente paa povee el PMO (nótese que, independientemente de la elación ente U A y U B, el seguo público (F) K es escogido con pobabilidad m ) π Z P. La azón paa que la pobabilidad con que los individuos de alto iesgo escojan A o B depende de las utilidades U A y U B (que coesponden a los individuos de bajo iesgo) es eminentemente técnica: si no uese así (es deci, si esta pobabilidad uese independiente de U A y U B ), entonces una ima podía ( ) oece el plan q + ε, P, S q q + ε,ε > 0, que ataeía a todos los individuos de bajo iesgo y, paa un ε suicientemente pequeño, obtendía beneicios estictamente positivos (en tanto que la ota ima tendía pédidas). Lógicamente esta situación no seía de equilibio En téminos del modelo el equilibio equiee que los individuos de alto iesgo decidan en base a vaiables ielevantes paa sus pagos (los seguos oecidos a los individuos de bajo iesgo). Esto, sin embago, no seía necesaio si existiese un ondo de compensación de iesgos ente aseguadoas pivadas. En un contexto de inomación simética un ondo de esta natualeza pemitiía que el equilibio popuesto se mantuviese (en téminos de pagos) aun si la decisión de los individuos de alto iesgo uese independiente de los seguos oecidos a los de bajo iesgo. Altenativamente, podía habese planteado un modelo más complejo en el que la capacidad de las aseguadoas pivadas de binda los beneicios a los aseguados dependiese de la capacidad de obtene beneicios no negativos. En este contexto sí seía natual que los individuos de alto iesgo escogiesen sus aseguadoas miando la viabilidad inanciea de éstas, la que obviamente está vinculada a su capacidad de atae individuos de bajo iesgo. Este tipo de modelo seía en el espíitu del concepto de equilibio popuesto po Wilson (1977), que ante una desviación de una ima pemite que las otas eaccionen (e.g., etiando aquellos planes que genean pédidas). En nuesto caso, si una ima se desvía y oece un plan mejo paa los de bajo iesgo, debiea considea que si loga atae a los iesgos bajos la ota ima tendía pédidas, saldía del mecado y, po lo tanto, la ima que se desvió teminaía atayendo a todos los iesgos (y po lo tanto tendía pédidas).

16 232 Estudios de Economía, Vol Nº 2 Finalmente, las imas obtienen beneicios no negativos, po lo que no paticipa no es una desviación atactiva. Po ota pate, el seguo ( q, P, Z ) oecido en equilibio es aquel que maximiza la utilidad de los individuos de bajo iesgo sujeto a la esticción de no negatividad de los beneicios de las imas de este poblema suge ˆP. Po ello, si una ima se desviase paa oece un plan ligeamente más atactivo paa los individuos de bajo iesgo, dado que ataeía también a los de alto iesgo, necesaiamente obtendía beneicios negativos. De la compaación de los equilibios pe y posteoma suge de manea inmediata que los individuos de alto iesgo están mejo con la eoma (Z m > Z es el único cambio paa ellos) en tanto que los individuos de bajo iesgo están necesaiamente peo. Esto puede vese ya que en ambos casos el seguo al que acceden es aquel que maximiza la utilidad de estos individuos sujeto a la esticción de autoinanciamiento de la ima y a que la pima uese mayo igual a P, peo la esticción de autoinanciamiento posteoma es más estictiva dado el subsidio implícito hacia el gupo de alto iesgo. Es deci, que la intoducción de esta eoma, aun cuando no contempla ningún mecanismo de solidaidad explícito, genea una edistibución a avo del gupo de mayo iesgo. La pédida de bienesta de los consumidoes de iesgo bajo se eleja en la meno calidad de cobetua a la que accedeán y, potencialmente, en un mayo pecio. Los esultados del modelo dependen de manea cucial de algunos supuestos que vale la pena explicita: en pime luga depende de la capacidad de coeción de la autoidad en téminos de se capaz de oza la aceptación de individuos de alto iesgo po pate de las aseguadoas pivadas. En el equilibio éstas tienen todos los incentivos a tata de descema y acepta sólo ailiados de iesgo bajo, po lo que el cumplimiento de la obligatoiedad de aceptación es undamental. En segundo luga y po la misma azón, es clave que el egulado establezca un pecio máximo paa el PMO, de lo contaio las aseguadoas ijaían un pecio del PMO suicientemente alto paa desincentiva la ailiación de los iesgos altos Qué cambiaía si suponemos inomación asimética ente aseguadoas y aseguados especto al iesgo de éstos? En pime luga el equilibio peeoma (con o sin aseguado público) no seía uno con cobetua completa paa los aseguados de bajo iesgo sino que la decisión cobetua-calidad de las aseguadoas estaía limitada po la necesidad de satisace la esticción de compatibilidad de incentivos de los individuos de iesgo alto (como en el equilibio de Rothschild y Stiglitz). Peo el eecto de la intoducción de un PMO, que debe se oecido po las aseguadoas pivadas y que mejoa el statu quo paa los de alto iesgo, tendía un eecto simila al obtenido sin inomación asimética: ante la pespectiva que el secto público sea incapaz de binda el PMO (cosa que no ocue en equilibio), pate de sus ailiados iían al secto pivado que en deinitiva lo inanciaía con subsidios cuzados, lo que empeoaía la situación de los de bajo iesgo. En un sentido cualitativo, po lo tanto, la existencia de este mecanismo de solidaidad implícito no depende del supuesto de simetía de inomación. Sin embago, existe un segundo eecto en el caso de inomación asimética: el mejoamiento de la situación de los individuos de alto iesgo al intoducise el PMO elaja en alguna medida la esticción de compatibilidad de incentivos, lo que pemitiía a las

17 Planes mínimos obligatoios / Edmundo Beteta, Manuel Willington 233 Finalmente, un agumento simila es válido especto a la calidad de las pestaciones asociadas al PMO. Si no se ija un estánda mínimo (o si éste no puede contolase), el incentivo de las aseguadoas pivadas es a da la cobetua establecida en el PMO con el peo estánda de calidad posible, de manea de desincentiva la ailiación de iesgos altos. Este esultado intuitivo se omaliza en la Poposición 4, en la que se supone que las aseguadoas pivadas están eguladas en cuanto a la cobetua (deben oece Z m ) y a la pima mínima P, peo pueden escoge libemente el pecio (P M P ) y no están sujetas a egulación de calidad 19. Poposición 4: Supóngase que las aseguadoas pivadas deben oece Z m, peo pueden ija libemente el pecio (en tanto sea supeio a la pima mínima P ) o la calidad asociados a esta cobetua. Entonces: a) En todo equilibio peecto de subjuego las imas escogeán planes paa los individuos de alto iesgo tales que los individuos peieen el plan (q, P, Z ), es deci que ( qi, Pi, Zi ) son tales que U( qi, Pi, Zi ) U( q, P, Z ). b) En equilibio ningún individuo de alto iesgo se aseguaá en el secto pivado (λ = 0) y, po lo tanto, el aseguado público seá capaz de binda la misma cobetua eectiva que bindaba antes de la eoma (q, P, Z ). c) Las aseguadoas pivadas oeceán a los individuos de bajo iesgo el mismo plan que oecían antes de la eoma ( q, P, Z ) (caacteizado en la Poposición 2). La pueba omal de esta poposición se elega al apéndice. Este esultado puede paece tivial en el contexto del modelo, peo ilusta un punto elevante y más geneal. Si el egulado establece cieto nivel de cobetua obligatoio (e.g., el aseguamiento de nuevas patologías) que el mecado inicialmente no está bindando, entonces debe aseguase que éste no tenga vías de escape de esta obligación. Si las aseguadoas inicialmente no cubían cietas enemedades, pues seguamente es poque no les convenía hacelo. Entonces obliga a que binden la cobetua peo no ija el pecio al que deben hacelo no paece azonable, ya que el incentivo es a hacelo a un pecio suicientemente alto (o con una calidad suicientemente baja) de manea tal que nada cambie. aseguadoas pivadas oece un mejo plan (e.g., con mayo cobetua y meno sobepestación de calidad) a los individuos de bajo iesgo. Este eecto es cualitativamente simila al pesentado en la liteatua (e.g., Dahlby, 1981) como undamento paa la existencia de un seguo obligatoio único paa toda la población (con una pima que depende del iesgo de ésta). Con este seguo, si bien los individuos de bajo iesgo subsidian a los de alto iesgo, el elajamiento de la esticción de compatibilidad de incentivos hace que los individuos de bajo iesgo también se vean beneiciados. 19 Fomalmente una estategia paa la ima i seá un elemento q, P, Z ; q, P, Z i i i i i i max max 0, q P, W 0, S q 0, q i P Z m, y las estategias de los individuos seán unciones : q, P, Z ; q, P, Z A, B, F. { } i i i i i i

18 234 Estudios de Economía, Vol Nº 2 4. Conclusiones En este tabajo se ha analizado el eecto de ealiza una eoma mínima de competencia administada consistente en la intoducción de un PMO en un mecado de seguos de salud con actoes pivados y público, inomación simética ente aseguadoas y aseguados y una pima mínima obligatoia. El esultado cental indica que una eoma de este tipo puede genea un mecanismo de edistibución implícito que beneicia a los consumidoes de alto iesgo y pejudica a los de bajo iesgo, aun cuando no se establezca un Fondo de Compensación y estuctuas de ajuste de iesgos ex ante. En el maco del modelo popuesto y en un sentido paetiano, po lo tanto, no seía posible conclui especto a la conveniencia o no de la intoducción de un PMO. No obstante, en el maco de los pocesos de eoma de competencia administada es usual plantea de manea explícita objetivos de equidad, po lo que el esultado de solidaidad obtenido seía consistente con los ines de este tipo de eomas 20. Este esultado se da en la medida que la intoducción del PMO esté acompañada po aspectos egulatoios como son la ijación de un pecio máximo, la ijación (y capacidad de contol) de un estánda mínimo de calidad y, natualmente, la imposibilidad de pactica selección de iesgo po pate de las aseguadoas pivadas 21. La solidaidad tiene obviamente un costo y es una acultad de la autoidad deini cuánto se inancia mediante aumentos en el pesupuesto público poveniente de uentes distintas a la cotización individual en salud (y el subsidio cuzado consiguiente). Po tatase de un modelo de equilibio pacial, éste se centó en un mecanismo que no equiee de un aumento en el pesupuesto público. Una extensión inteesante del modelo consistiía en la inclusión explícita de un ondo solidaio de compensación de iesgos, lo que tal vez daía el espacio paa que sea el mecado el que ije el pecio y calidad del PMO. 20 Es impotante ecalca, sin embago, que el tabajo se ha ocalizado en un impacto posible del PMO y, po constucción del modelo, se han omitido otas posibles ventajas ya discutidas en la intoducción del tabajo. 21 Países que han intoducido PMOs compehensivos que cuben numeosas patologías elevantes de sus sistemas de salud establecen egulaciones de pecio y calidad e intentan, mediante ajustes po iesgo, limita los incentivos a pácticas selección de iesgos.

19 Planes mínimos obligatoios / Edmundo Beteta, Manuel Willington 235 Apéndice Demostaciones Demostación de Poposición 1: Nótese que las seis ecuaciones caacteizan la única solución (q *, P *, Z * ) a la maximización del siguiente poblema (paa los casos de iesgo bajo y alto): + ( ) ( ) + max πuw P S( q) + Z 1 π uw P v q qpz,, sujeto a: P π Z 0 y S( q) Z 0. Esto puede cooboase a pati de las condiciones de pime oden. Sea U(q *, P *, Z * ) la utilidad que obtienen los individuos con este seguo. Puesto que P = πz, las imas hacen beneicio ceo con cada uno de los gupos de individuos. Si una ima oeciese un plan dieente ( q, P, Z ) tal que U q, P, Z U q, P, Z, éste no seía escogido y la ima obtendía beneicio < ceo. Si oeciese q, P, Z tal que U q, P, Z U q, P, Z entonces, dado que (q *, P *, Z * ) es la única solución al poblema de aiba, debe se cieto que P < π Z. Po lo tanto ninguna de las imas tiene incentivo a desviase. La unicidad del equilibio se despende de la unicidad de la solución al poblema de maximización: si una ima i tuviese una estategia q, P, Z q, P, Z y ( i i i ) < ( i i i ) ésta uese tal que U q, P, Z U q, P, Z entonces la ima i podía escoge un seguo ligeamente mejo paa los aseguados que le epotase beneicios estictamente positivos, peo esto no puede se equilibio ya que la ima i estaía obteniendo beneicio ceo (sin clientes) cuando podía mejoa maginalmente el seguo oecido po i de modo de obtene beneicios estictamente > positivos. Si qi, Pi, Zi es tal que U qi, Pi, Zi U q, P, Z entonces alguna de las imas (aquélla que oezca el seguo más atactivo) estaá obteniendo beneicios negativos. Demostación de Poposición 2: La pueba se limita a mosta que los seguos deinidos solucionan los poblemas de maximización de la utilidad de los individuos sujeto a las esticciones que coespondan. Una vez demostado esto, un agumento análogo al de la pueba de la Poposición 1 pemite conclui que las imas eectivamente oeceán estos seguos en equilibio. En el caso que P * P * * es tivial que q, P, Z * max q, P, Z + es la solución al poblema: ( 1 π) ( ) + πuw P S( q) + Z uw P v q sujeto a: P π Z 0, P P 0 y S( q) Z 0. ya que el poblema es idéntico al de la pueba de la Poposición 1.

20 236 Estudios de Economía, Vol Nº 2 * P, En caso contaio, si P < la solución al poblema anteio puede se caacteizada po las siguientes condiciones necesaias de pime oden: (A1) ( + ) + ( ) ( ) = + π u ( W P S( q) + Z) S ( q) = ν ( q) + ρs ( q) πu ( W P S( q) + Z) = λπ + ρ πu W P S q Z 1 π u W P λ µ donde λ, µ y ρ son los multiplicadoes asociados a las tes esticciones. El supuesto P < P implica que µ > 0. Adicionalmente, µ > 0 debe cumplise: si λ = 0 entonces ρ = πu ( W P S( q) + Z ) y la segunda condición no podía cumplise. Si suponemos que ρ = 0, entonces combinando la pimea y tecea condición de (A1) se obtiene: (A2) ( 1 π ) ( ) + u W P u W P S q Z = µ y que µ > 0 que Z S q lo que implica consideando la concavidad de u >, lo que viola la esticción S( q) Z 0. Po lo tanto ρ > 0. Dado que los tes multiplicadoes son estictamente positivos en la solución del poblema, la solución puede caacteizase a pati de las tes esticciones: P + = P, Z + = P π y q + S 1 = ( P π ). La necesidad de que ambas imas sigan la misma estategia se despende de un agumento análogo al esgimido paa la unicidad del equilibio en la Poposición 1. Demostación de Poposición 3: Nótese que la estategia de un individuo de iesgo bajo es (tivialmente) óptima paa cualquie pa de estategias de las aseguadoas (las estategias de los otos individuos son ielevantes). Nótese también que la estategia de un individuo de iesgo alto es siempe óptima (paa toda estategia de las imas) dadas las estategias del esto de los individuos de iesgo alto. Esto es así ya que independientemente de los seguos pivados oecidos, una acción escoge el seguo público. Esto hace que un individuo de m λ K πz P iesgo alto esté indieente ente escoge cualquiea de los seguos pivados o el ( π πλ ) = + m público: en cualquie caso obtiene P K U q, P, Z U q, P,. Respecto a la optimalidad de la estategia de las aseguadoas el agumento es el siguiente: en pime luga en el equilibio popuesto las aseguadoas obtienen beneicio ceo (éste esulta de beneicios positivos con el gupo de bajo iesgo y negativos con el de alto ve más adelante); dado esto, si una se desvía levemente mejoando el plan a los aseguados de bajo iesgo eectivamente loga atae a todos estos individuos dada la unción d(), peo también ataeá a

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