ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO RICO

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1 RESUMEN DE LA AGENCIA BASE LEGAL: La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico se creó por la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993 y fue enmendada por la Ley Núm. 1 de 8 de enero de MISIÓN: Negociar y contratar seguros de salud para los ciudadanos que cualifican para la Reforma de Salud de acuerdo a la Ley Núm. 72, según enmendada. Además, fiscalizar y evaluar los servicios que ofrecen las compañías aseguradoras contratadas para garantizar el cumplimiento, calidad y que sean costo efectivos. METAS ESTRATÉGICAS: Lograr una distribución más justa del riesgo entre los diferentes participantes de la Reforma; médicos, aseguradoras y Gobierno. Asegurar que la preparación en gastos administrativos de Reforma se reduce, mientras aumenta en la misma proporción los gastos de salud. Establecer términos para que las aseguradoras efectúen pagos a los proveedores de salud en un tiempo razonable y cumplan con indicadores de eficiencia. Evaluar la necesidad de establecer controles para los medicamentos y el mantenimiento a pacientes con impedimentos y otros. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL: La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico tiene las siguientes oficinas, en orden alfabético: Directoría de Finanzas Directoría de Fiscalización Contractual a las Aseguradoras Directoría de Presupuesto y Planificación Estratégica Directoría de Recursos Humanos Directoría de Servicios Auxiliares Directoría de Sistemas de Información Director Ejecutivo Junta de Directores Oficina de Auditoría Interna ESTRUCTURA GEOGRÁFICA: La Administración de Seguros de Salud tiene su oficina central en Río Piedras. A partir del año fiscal 2003, las oficinas regionales para atender querellas de pacientes se transferirán a la Oficina del Procurador del Paciente.

2 ESTRUCTURA PROGRAMÁTICA: La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico tiene el siguiente programa: Contratación y Negociación de Seguros de Salud PROPUESTAS PRINCIPALES DEL PROGRAMA DE GOBIERNO: Las principales propuestas del programa de gobierno en la que participa esta agencia son las siguientes: Revisar la distribución de las primas entre los diversos participantes de la Reforma para que el riesgo se distribuya más justamente entre el médico primario, las aseguradoras y el gobierno. Revisar los esquemas de participación para asegurar que una parte mayor va al pago de servicios de salud y una menor para gastos administrativos innecesarios. Uniformar los trámites administrativos de la prestación de servicios. Mantener el sistema de distribución de medicamentos. Los beneficiarios de la Reforma continuarán llevando sus recetas a las farmacias de su selección para adquirir sus medicamentos. Por cada receta entregada a un beneficiario de la Reforma, la farmacéutica manufacturera pagará al Gobierno un reembolso parcial. Ofrecer incentivos a patronos para que provean seguro médico a sus empleados. Los patronos podrán obtener seguro médico con cubierta similar a la de la Reforma de Salud para sus empleados pagando las mismas primas que paga el Gobierno a las aseguradoras en cada región. Evaluar la necesidad de establecer controles para los medicamentos y el mantenimiento a pacientes con impedimentos, en bolsas de colostomía, respirador artificial y otros. LOGROS SIGNIFICATIVOS: Una de las áreas de mayor atención para este Gobierno es evaluar la efectividad de la tarjeta de salud en reducción de enfermedades de mayor incidencia en la población. Para esto se están actualizando otras estadísticas de salud, mediante una evaluación de una muestra de 20,000 unidades de vivienda representativa a nivel municipal. A través de este estudio se obtendrá información relevante a patrones de utilización a servicios médicos, movilidad aguda, crónica y factores de riesgo. Por otra parte se logró detener la tendencia de incremento en costos de la tarjeta de salud. Luego de varios años de incremento porcentuales anuales sobre 15%, el costo de la tarjeta en el año vigente se redujo en 5%.

3 PUESTOS OCUPADOS: Puestos Ocupados y Propuestos Cantidad total de puestos Costo promedio por puesto (en miles de dólares) *Para el año fiscal 2000 la agencia contó con una asignación de $26.0 millones del Fondo Presupuestario los cuales se presentan bajo la Oficina de Gerencia y Presupuesto. Marque aquí para ver Estado Financiero Auditado PROGRAMAS PROGRAMA: Contratación y Negociación de Seguros de Salud DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA: El programa de Contratación y Negociación de Seguros de Salud cubre los gastos de implantar y mantener el Seguro de Salud del Gobierno de Puerto Rico,, incluyendo las primas por seguro médico que se pagarán a las compañías aseguradoras. Además, realiza todas las funciones de naturaleza gerencial, administrativa y fiscal. OBJETIVOS: Fortalecer la contratación de las aseguradoras para garantizar la calidad de servicios de salud a un costo razonable. Ampliar los servicios de contratación al servir de facilitador en la negociación de un seguro de salud para los pequeños y medianos comerciantes. CLIENTELA: Los individuos o familias que han sido certificados como médico-indigentes por el programa de Asistencia Médica (Medicaid) del Departamento de Salud; veteranos, cónyuges e hijos que hayan sido certificados por el programa de Asistencia Médica; empleados públicos y miembros de la Policía de P.R., cónyuges e hijos que decidan acogerse al Seguro de Salud y que sean certificados por el programa de Asistencia Médica.

4 RECURSOS HUMANOS: Puestos Ocupados y Propuestos 9/94 9/95 9/96 9/97 9/98 9/99 9/2000 9/2001 9/2002 Profesionales De Oficina Total, Puestos Ocupados PRESUPUESTO RECOMENDADO DE LA AGENCIA 2003 El presupuesto recomendado permitirá a la Administración de Seguros de Salud continuar con la administración de la reforma de salud para la población médico-indigente de Puerto Rico que se estima en 1,660,000 participantes. La reforma de salud está operando con $1,238,000,000 y para el próximo año se proyecta un costo de $1,247,901,000. Los recursos que provienen de Asignaciones Especiales aumentan en $66.0 millones. El renglón de otros recursos proviene de la aportación de los Municipios participantes, Children Health Insurance Program, Policía, aportación patronal del Gobierno para los planes médicos e intereses bancarios. Una parte de este presupuesto se utiliza para cubrir los costos operacionales de la administración para seguros de salud. El próximo año se asignan $5.1 millones para los gastos operacionales de la agencia que considera una reducción de $1.0 millón por la transferencia de funciones relacionadas a atender querellas a la Oficina del Procurador del Paciente. Se destaca que bajo la custodia de la Oficina de Gerencia y Presupuesto se consideran $20.0 millones de Otros Ingresos para llevar a cabo trabajos relacionados con el mejoramiento de la administración y servicios que reciben los pacientes de la reforma de salud.

5 RESUMEN DE LOS RECURSOS DISPONIBLES DE LA AGENCIA: Presupuesto Consolidado: (en miles de dólares) Programas Gastos Operacionales Gasto Gasto Vigente Recomendado Contratación y Negociación de Seguros de Salud 1,018,356 1,296,428 1,238,000 1,247,901 Subtotal, Gastos Operacionales 1,018,356 1,296,428 1,238,000 1,247,901 Total, Presupuesto Consolidado 1,018,356 1,296,428 1,238,000 1,247,901 Origen de Recursos Gastos Operacionales R. C. del Presupuesto General 7,700 6,500 6,500 5,101 Asignaciones Especiales 785, , , ,500 Fondos Especiales Federales 149, , , ,222 Otros Ingresos 75, , , ,078 Subtotal, Gastos Operacionales 1,018,356 1,296,428 1,238,000 1,247,901 Total, Recursos 1,018,356 1,296,428 1,238,000 1,247,901 Presupuesto Operacional por Concepto Nómina y Costos Relacionados 4,830 4,830 4,830 3,535 Facilidades y Pagos por Servicios Públicos Donativos, Subsidios y Distribuciones 1,010,656 1,289,928 1,231,500 1,242,800 Servicios Comprados 2,650 1, Otros Gastos Total, Gastos Operacionales 1,018,356 1,296,428 1,238,000 1,247,901

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