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Domingo Serrano Poblete
hace 8 años
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1 USO DE OFICINA Lima Perú tel Recibido Recibo por Complexidad Contacto Cita Fecha Me gustaría ver / Medico preferido Información de Paciente Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Titulo Teléfono casa Teléfono Oficina Celular correo electrónico Dirección Distrito Cuidad Fecha de Nacimiento Edad DNI Cual es la forma que prefieres que nos comuniquemos Ocupación Nivel de educación Si retirado donde trabajaba antes Empresa / Universidad Situación civil Soltero Casado Divorciado Cuantos hijos tienes y sus edades Como se entero del centro Carter Referido por medico nombre Búsqueda Internet Referido por Amistad / familiar nombre Publicidad Periódico Campaña medica gratuita Si su medico lo refirió a CCIMA y le gustaría que los médicos de CCIMA le informen sobre sus resultados a su medico NO SI Nombre de Medico Teléfono Correo Electrónico Historia de medicina complementaria Por favor indicar que tipo de tratamiento ha recibo o le interesa. Si no lo ve nómbralo en la opción otros.

Oficina Celular correo electrónico Dirección Distrito Cuidad Fecha de Nacimiento Edad DNI Cual es la forma que prefieres que nos comuniquemos Ocupación Nivel de educación Si retirado donde trabajaba

2 Tratamiento Interesado Recibido Experiencia Acupuntura Quiroprasis Hemoterapia Hypoterapia Hierbas Rezar Tratamiento Interesado Recibido Experiencia Masaje Meditación Reiki Yoga / Tai Chi Describa en sus palabras su condición o enfermedad actual. La razón de solicitar la consulta. Esta condición interfiere con : Esta Condición esta mejorando o empeorando? Trabajo Dormir Ejercicio mejorando empeorando Que piensas que podría ser la razón de esta condición? Como estas tratando esta condición? Otras Condiciones Por favor detalle otras condiciones o enfermedades que puede tener? Historia psicológica

Esta condición interfiere con : Esta Condición esta mejorando o empeorando?

3 Tienes un dolor emocional por un familiar o amigo cercando? SI NO Tienes un dolor emocional por una experiencia en cual a ayudado otras personas? SI NO Tienes memorias durante su adolescencia que han afectado su autoestima SI NO Piensas que posiblemente algo emocional pueda tener relación con la condición? SI NO Has tenido Abuso durante la niñez, instabilidad familiar, enfermedad critica con posibilidad de muerte, SI NO un muerte cercana en la familia o amigo, abuso sexual, violencia domestica, abuso físico, accidentes serios. Metas y aspiraciones en la vida. Historia de cirugías Fecha Incidente Fecha Incidente Síntomas de la condición presente Cabeza Dolor de cabeza Migrañas Problemas con Mandíbula TMJ Perdida de cabello Dolor de oído Picazón en oídos Problemas para oír Cuello Lesiones en el cuello bultos (fibromas) en cuello Manchas pigmentadas en cuello Dolor Dolor Palpitaciones Torso (pecho superior) Lesiones en el cuello Mental / Emocional Perdida de memoria Depresión Dificultad de concentración Bi Polaridad / Cambio de ánimos Estrés crónico Ansiedad, nervioso(a)

SI NO Has tenido Abuso durante la niñez, instabilidad familiar, enfermedad critica con posibilidad de muerte, SI NO un muerte cercana en la familia o amigo, abuso sexual, violencia domestica, abuso

4 Infección de Oído / Tinitas Visión borrosa Ceguera de colores Visión nocturna mala Visión doble Ojo seco Ojos que pican Uso de lentes Puntos negros en la vista Dolor en los ojos lagrimeas Sagrado de la nariz Nariz roja Nariz goteando mocos Problemas de sinusitis Congestión Mal olor bocal Cavidades dentales / mercurio # Tratamiento de conducto # Dentadura # Dolor de gargantas frecuentes Dolores bucales Heridas bucales Heridas en encías Lesiones de Herpes /oral Boca Seca Libios secos Amigdalitis Amígdalas removidas Moliendo los dietes Dificultad de respiración Tos crónica Falta de aire cuando duerme Falta de aire cuando se acuesta Falta de aire durante ejercicio Toz con sangre / Color: Silbido mientras respirar Extremidades Dolor Dolor en articulaciones hinchazón en articulaciones Edemas Dolor piernas Frio en pies o manos Dolor en las piernas por la noche Piel Acné Eczemas Picazón Cambio de color Manchas Psoriasis Piel Seca Varices Erupciones Estrías Rubor en la piel Lunares Herida abierta Vitíligo Quemaduras por insolación General / Digestión Resfríos (mas de dos al año) Heridas que no cierran Sudoración excesiva Sudoración nocturna Desmayos Mareos / vértigo Dolor de espalda / cuello Dolor muscular Ronquidos Apnea de sueño Calambres Dolor abdominal / Estomago Diarrea / constipación Sangre en heces Cambios en apetito / o sed extrema Fatiga después de comer Acidez gástrico Nauseas / vómitos Dolor durante defecación Dolor en pasar alimentos o saliva Urinario Infecciones frecuentes Dolor para orinar Inhabilidad para vaciar vejiga Inhabilidad para aguantar de orinar Orinar con mas frecuencia Sangre en la Orina Sangrado entre sus ciclos PMS síndrome premenstrual Endometriosis Dificulta para quedar embarazada Dolor durante las relaciones sexuales Picazón en oídos Menstruación dolorosa Virus Papiloma humano Dolor en los pechos Bultos en los ceños Descargas vaginales Mujeres Secreción del pezón Picazón vaginal Sequedad vaginal Herpes Genital o Enfermedad sexual Hombres Impotencia Secreción del pene Bultos o heridas en el pene Dolor durante las relaciones sexuales Dificulta durante relaciones sexuales Bultos o masas en los testículos Dolor testicular

bucales Heridas bucales Heridas en encías Lesiones de Herpes /oral Boca Seca Libios secos Amigdalitis Amígdalas removidas Moliendo los dietes Dificultad de respiración Tos crónica Falta de aire

5 Historia Reproductiva Mujeres Fecha de periodo menstrual Ultimo examen anual Resultado de examen PAP Orientación sexual Heterosexual Homosexual Bi Otro No de embarazos No de nacimientos vivos No de cesarías No de abortos terapéuticos Edad de primer menstruación Días que periodo Cuanto dura su ciclo Ciclos son regulares Dolor Menstrual leve normal significante extremo no tengo dolor Estas embarazada si No Estas dando de lactar si No Cuanto tiempo estas dando de lactar Has usado anticonceptivos orales No Si Por cuanto tiempo Fibrosis en senos Síndrome de ovario poli quístico (SOP) Fibroma uterino cuando Orientación sexual Heterosexual Homosexual Bi Otro Hernias Si No Explica Problemas o dolor en la próstata? Si No Usas terapia de remplazo hormonal Si No Problemas de fertilidad Si No Explica Fecha de ultimo PAP Fecha de ultimo mamograma Fecha de ultimo auto examen al seno. Hombres Problemas de ejeaculacion Historia Medica sobre tu y su familia Tu= sobre ti Pa = Padre Ma = Madre He = Hermano Ha = Hermana Hi = Hijo Ab = Abuelos Raza : Padre Madre Abuelos Alcolismo Alergias Anemia Enfermedades en sangre Artritis, Osteo Asma Condiciones auto imunes Cancer Tipo Depresión Ansiedad Diabetes Abuso de drogas Obesidad Bulimia / Anorexia Epilepsia Glaucoma / Cataratas Enfermedades al corazón Presión Arteria Alta Presiona Arterial Baja Infertilidad Condiciones del riñón Cálculos en el riñón Cálculos en la vesícula Pancreatitis Enfermedad Pulmonar Desordenes Metales Desordenes Musculares Desordenes neurológicos

embarazada si No Estas dando de lactar si No Cuanto tiempo estas dando de lactar Has usado anticonceptivos orales No Si Por cuanto tiempo Fibrosis en senos Síndrome de ovario poli quístico (SOP)

6 Dolor crónico Desordenes de la piel Derrame cerebral Sífilis Problemas tiroides Desordenes urinario Enfermedades vasculares X Salud del Padre Excelente Bueno Normal Malo Edad Edad de muerte Salud de la Madre Excelente Bueno Normal Malo Edad Edad de fallecimiento Medicaciones que tome en los últimos 5 años Categoría: Medicación Antibióticos Dolor / Analgésicos Corazón Presión Arterial Colesterol Depresión / insumía Ansiedad Hormonas Tiroides Diabetes Digestión Alergias Asma Control de peso Dermatológicos Otros Otros Alergia a medicamentos Dosis Actual Pasado Comentarios Suplementos nutricionales, vitaminas, minerales (ie: aspirina, maca, vitamina C) Nombre Tipo Dosis Marca Procedencia

Dolor / Analgésicos Corazón Presión Arterial Colesterol Depresión / insumía Ansiedad Hormonas Tiroides Diabetes Digestión Alergias Asma Control de peso Dermatológicos Otros

7 Examen General Peso Peso hace un año Peso Máximo Mi Peso ideal Considero mi peso : Normal Parte de mi enfermedad La razón de mi enfermedad Mido Duermes bien Si No Cuando te despiertes te sientes que has descansado y estas con energía Si No Duermes suficiente Si No Tipo de sangre Si No Comes tres comidas al día Si No Te gusta tu trabajo Si No Pasas tiempo libre en la naturaleza / Playa? Si No Tomas vacaciones? Si No Cuantos días del año pasas enfermo(a) Miras televisión? Si No cuantos horas al día? Como esta tu nivel de energía durante el día? Tengo mucho energía durante el día. Podria tener un poco mas de energía Estoy cansado a veces Estoy cansado con frecuencia sobre todo al medio día y en la tarde. Haces ejercicio? Si No cuantos horas al semana? Describa su actividades: En una escala de 1 a 10, donde 1 es una persona bien calmada y 10 un persona explosiva. Por favor como se considera usted. Como creas que otros te calificarían? Tomas Alcohol? Si No cuantos vasos a la semana? Has sido tratado un ves por problemas con alcohol? Si No Fumas Si No Haz consumido tabaco? Si No Que tipo Cuanto por día Cuantos años Has tratado de dejarlo? Si No

Si No Tomas vacaciones? Si No Cuantos días del año pasas enfermo(a) Miras televisión? Si No cuantos horas al día? Como esta tu nivel de energía durante el día? Tengo mucho energía durante el día.

8 Usas drogas recreacionales? Si No Has recibido un tratamiento para dejar las drogas? Si No Has sido expuesto a químicos tóxicos? Si No Cuales: Has sido diagnosticado una ves de un desorden mental? Si No Te consideras feliz? Si No Tienes apoyo moral de amigos, familia? Si No Tienes una pareja? Detalla las tres razón principales que te estresan? Si No Si podrías cambiar 3 cosas de ti cuales serian? Cuales son 2 o 3 de cualidades? Que pasatiempos tienes? Habitos Alimenticios Cuantos vasos de agua tomas al día? Es filtrada? Que hábitos alimenticios tienes? Que comes durante el desayunó? Cuantas tazas de café tomas al día? Cuantas tazas de te tomas al día? Que comes durante el almuerzo MI dieta es? Carbohidratos Carnes Vegetales Lácteos Postres Frutas (en porcentaje) Para la cena

Si No Si podrías cambiar 3 cosas de ti cuales serian? Cuales son 2 o 3 de cualidades? Que pasatiempos tienes? Habitos Alimenticios Cuantos vasos de agua tomas al día? Es filtrada?

9 Odontologia Vas con regulidad al odontologo para limpiezas? Si No Historia de trabajo odontologo en los ultimos cinco año. Por favor detalle todo. Numero de : Caries Corona y Enfundar Dentadura Enfermedad Encías Endodoncia Muela de Juicio Cirujano Oral Muchas gracias por su tiempo para llenar esta informacion. Por favor enviarla por correo electronica a citas@ccimaperu.com Esta informacion va ser usada solo como histroria cliente y solo para diagnostic el equipo de medicos relacionados a CCIMAPERU. Todo informacion es completamente confidencial con los archivos medico y no sera entrgaddos a un tercero sin autorizacion escrita.

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