Sistema General de Seguridad Social en Salud

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1 Sistema General de Seguridad Social en Salud El Rol de los Planes Voluntarios de Salud Daniel Pinzón María José Vargas Armando Zarruk Febrero 2013

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3 Sistema General de Seguridad Social en Salud 1. Introducción Mundialmente, la salud figura como una de las prioridades de la sociedad. Dentro de los objetivos principales de los sistemas de salud se encuentran la cobertura universal, establecida como compromiso internacional en el año 2005 en la Asamblea Mundial de la Salud (WHA58.33). En esta Asamblea también se determinaron como metas la calidad de los servicios, la sostenibilidad financiera y la implantación del seguro social de salud como elemento fundamental de protección para la población, minimizando los pagos catastróficos en esta área por parte de los individuos. En Colombia se plantearon estos objetivos desde 1993, cuando la Ley 100 reformó el sistema de salud; en estos casi 20 años se han logrado avances significativos, siendo remarcable la cobertura a casi la totalidad de la población (Pinto & Muñoz, 2010). Sin embargo, en los últimos cinco años se ha evidenciado un aumento significativo en los gastos del sistema, hecho que pone en entredicho la viabilidad financiera del mismo a mediano plazo. Esta situación generó un primer debate nacional que culminó con la promulgación de la Ley 1438 de 2012, conocida como la Reforma a la Salud, e incluso en la actualidad se discuten varios proyectos de ley que buscan introducir nuevos cambios al sistema. La inversión en salud es una prioridad que beneficia a la sociedad y a la economía de los países. En principio, la salud pública debe ser garantizada a todos los individuos y para ello tienen que asignarse los recursos de manera eficiente para que la sociedad en general tenga mejores niveles de salud. Internacionalmente, es aceptado que en general los individuos saludables son más productivos que quienes tienen mal estado de salud, de manera que mejores niveles de salud disminuirían el desempleo y fortalecerían el crecimiento económico del país (Pinzón, 2012). En términos reales, el gasto en salud se ha incrementado mundialmente en forma significativa durante los últimos años. Sin embargo, este aumento necesariamente no se ve reflejado en un mejor sistema y salud de los individuos. Un mayor gasto no es garantía de una cobertura, equidad, eficiencia o calidad en la prestación de servicios superiores. Por ejemplo, según datos de la Organización Mundial de la Salud, Estados Unidos gasta aproximadamente el 18% de su Producto Interno Bruto (PIB) en salud y ha alcanzado la cobertura universal de su población; en contraste, Tailandia gasta un poco menos del 4% de su PIB en salud y cuenta con cobertura universal. También es importante el enfoque que se le dé al sistema; por ejemplo, si no se tienen como objetivo la prevención y promoción de la salud se puede llegar a gastar recursos adicionales ya que el gasto se concentraría en curar enfermedades que podrían haber sido evitadas o tratadas tempranamente a menores costos. La prevención y promoción de la salud hace que el gasto sea más eficiente y el sistema tenga mejor calidad, reflejándose en mejores indicadores de salud para toda la sociedad

4 Como se explicará más adelante, una de las fuentes alternativas de recursos para el sistema que ha sido impulsada por diferentes legislaciones es la adquisición de planes voluntarios de salud. El presente documento busca revisar la experiencia internacional en esta materia y presentar algunas estimaciones del impacto de estos planes sobre el sistema colombiano. Este documento tiene cinco secciones incluyendo su introducción. En el segundo punto se hace un breve análisis de la relevancia del gasto en salud y de los tipos de sistemas existentes. Posteriormente, se revisa la evolución del sistema de salud colombiano, sus resultados y retos. En la cuarta parte se estudian los planes voluntarios de salud, su relevancia y la forma de incentivar su adquisición, y se realiza un ejercicio de estimación de impacto de este tipo de planes sobre las finanzas del sector salud colombiano. Finalmente, se concluye. 2. Sobre los tipos de sistemas de salud Un sistema de salud puede catalogarse entre público y privado de acuerdo con su forma de financiamiento. Por lo general, los sistemas de seguridad social públicos se caracterizan por la universalidad y porque se financian principalmente con impuestos generales, parafiscales, o contribuciones salariales que son canalizadas a través del Estado; además, los beneficios y/o tarifas son fijados por ley y están relacionadas con el ingreso del individuo y no con el riesgo del mismo. Por otro lado, los esquemas de aseguramiento privado son aquellos que se financian con los recursos propios de personas naturales o jurídicas que demandan seguros y cuyo pago, que debe ser proporcional al riesgo, se hace directamente a una entidad aseguradora. Un sistema de salud también se puede definir como obligatorio o voluntario de acuerdo con su nivel de obligatoriedad (OECD, 2004). Cuando un sistema de salud es financiado con recursos privados principalmente, se pueden presentar potenciales fallas de mercado por parte de las aseguradoras tales como riesgo moral, selección adversa y selección de riesgo. Estos problemas impiden que los objetivos que buscan las políticas públicas en materia de equidad, igualdad y eficiencia se logren, ya que la entrada al sistema podría ser restringida a las personas de alto riesgo y a las de más bajos ingresos, por ejemplo. Por otra parte, el logro de estos objetivos en un sistema público puede generar fuertes presiones sobre el gasto, lo que tendría un impacto significativo en el presupuesto fiscal de la nación. Por estas y otras razones, es usual que los países busquen la solución a estos problemas en los modelos mixtos de financiación

5 Sistema General de Seguridad Social en Salud Otra forma de definir un sistema de salud puede ser con base en la administración y la prestación del servicio, que pueden estar a cargo tanto de entidades públicas, como privadas. En el primer caso, participarían unidades gubernamentales, instituciones del sector público o ramas de la seguridad social, mientras que en el segundo lo harían compañías mutuales, empresas con o sin ánimo de lucro, o fondos para salud (OECD, 2004). La competencia entre entidades públicas y privadas incentiva la calidad y eficiencia de ambas. En cuanto a fuentes de financiación, prestación de servicios, y administración y manejo del esquema de aseguramiento los esquemas internacionales de salud han migrado a modelos mixtos. Esto ha perfilado al seguro privado como un elemento fundamental en los sistemas de salud de los países desarrollados (Sarabia Alegría & Pascual Sáez, 2010) de manera que las políticas enfocadas a lograr las principales metas de equidad, eficiencia, calidad y universalidad sean cada vez más viables (OECD, 2004). Así mismo, una mayor penetración de los seguros privados se traducirá no solo en un mayor desarrollo del mercado de salud, sino también en que más recursos públicos se puedan destinar a las poblaciones menos favorecidas. Estos modelos de financiación mixtos permiten que las políticas públicas en salud tengan mayor impacto, pues la participación de recursos privados por medio de seguros voluntarios ayuda a aliviar la presión sobre las finanzas públicas y fortalece la solidaridad mediante subsidios cruzados. 3. El sistema de salud colombiano El sistema de salud colombiano sufrió una profunda transformación en 1993, principalmente como respuesta para garantizarle a toda la población el acceso a la salud. El nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), financiado básicamente por medio de las contribuciones de las personas con capacidad de pago y por aportes del Gobierno con recursos públicos, se conforma por el régimen subsidiado y el régimen contributivo. En el primero, se encuentran las personas empleadas y las independientes quienes deben aportar el 12.5% de su salario como contribución al sistema de salud. En el caso de los empleados, este pago se divide entre un 4% y un 8,5% entre el empleado y el empleador respectivamente; en el caso de los independientes, el individuo responde en su totalidad. Sin embargo, cabe resaltar que la Ley 1607 de 2012 Reforma Tributaria, modifica la contribución por parte de los empleadores, eliminando a partir del primero de enero de 2014, los aportes que estos hacen por los empleados que devenguen menos de 10 salarios mínimos mensuales. Para reemplazar estos recursos, esta Ley crea

6 el Impuesto para la Equidad (CREE), que corresponde al 8% de las utilidades, de los cuales un 55% del recaudo será destinado específicamente al SGSSS 1. Para los empleados que devenguen 10 salarios mínimos mensuales o más, los aportes del empleador para la salud continúan siendo del 8,5% del salario total devengado por el empleado. Por su parte, en el régimen subsidiado se encuentra la población más pobre y vulnerable sin capacidad de pago y que necesita ser financiada bajo el principio de solidaridad, estableciendo una transferencia de recursos de las personas con mayores ingresos hacia los menos favorecidos. De acuerdo con la definición de los sistemas de salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD, por sus siglas en inglés), y con base en la composición de las fuentes de recursos del sistema colombiano, este podría clasificarse como un sistema público en cuanto a su financiación, cerca del 80% de los recursos provienen de aportes del Presupuesto General y de contribuciones a la seguridad social. En cuanto a la prestación de servicios y la administración del aseguramiento el sistema es mixto, pues coexisten entidades públicas y privadas que abarcan tanto a aseguradores, como a prestadores. El SGSSS en su estructura institucional se compone por diversos actores, dentro de los cuales se encuentran: el gobierno, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que cumplen el rol de aseguradores; las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). El régimen subsidiado y el contributivo funcionan de manera distinta en cuanto al flujo de recursos. En el régimen contributivo las EPS reciben las cotizaciones de los trabajadores y empleadores, estas a su vez envían dichos recursos al FOSYGA, que se encarga de asignar el 11% al régimen contributivo mediante la subcuenta de compensación y el 1,5% restante al régimen subsidiado mediante la subcuenta de solidaridad del fondo. Cada EPS del régimen contributivo recibe un pago diferencial por rango etario por cada uno de sus afiliados (UPC Unidad de pago por Capitación), proveniente de la subcuenta de compensación, que debe cubrir los gastos en salud de acuerdo al plan de beneficios o Plan Obligatorio de Salud (POS) 2. En el régimen subsidiado existen diversas fuentes de recursos dentro de los cuales se encuentran el Sistema General de Participaciones (SGP), la subcuenta de solidaridad 1 La Ley también establece que para los años 2013, 2014 y 2015 la tarifa del CREE será del 9% sobre las utilidades, el 30% de este punto adicional se destinará a la nivelación de la UPC del régimen subsidiado según lo dispuesto por la Corte Constitucional, como se explicará más adelante. 2 La modificación que hace la Ley 1607 de 2012, necesariamente implica un cambio en esta operatividad del sistema, que debe ser reglamentado antes del primero de enero de

7 Sistema General de Seguridad Social en Salud del FOSYGA, las rentas cedidas, algunos recursos de las Cajas de Compensación Familiar, aportes del Gobierno Nacional y los entes territoriales. Estos recursos se destinan a los diferentes municipios y distritos, que pagan una prima o UPC a cada EPS del régimen subsidiado por cada afiliado. Si bien cuando se instauró el sistema se crearon dos planes de beneficios diferentes, uno para el régimen subsidiado y otro para el contributivo, siendo el primero más restringido en cobertura de servicio, a partir del primero de julio de 2012, y en cumplimiento a la sentencia T-760 de 2008, se completó la unificación del POS contributivo y subsidiado. Vale la pena resaltar que la UPC del régimen subsidiado aun es menor que la del contributivo y que se igualarán progresivamente a medida que se tengan los recursos para tal fin. La reestructuración del sistema dada en 1993 con la Ley 100 ha traído avances significativos en campos tales como la cobertura, la equidad y el mejoramiento en varios indicadores de salud, principios básicos de un sistema de salud. En el siguiente gráfico se muestra la evolución del porcentaje de población afiliada al SGSSS y se destaca que casi la totalidad de la población colombiana está afiliada al sistema de salud; 51% de las personas pertenecen al régimen subsidiado, el 44% al contributivo y el 5% a regímenes especiales. En 2002, la cobertura del SGSSS era del 66% y se estima que hoy en día el total de la población afiliada asciende al 96%, lo que representa un aumento de 30 puntos porcentuales, pasando de veintisiete millones de personas cubiertas a cuarenta y cuatro millones (MSPS, 2012). Gráfico 1 Población afiliada al SGSSS 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60%

8 Población afiliada al SGSSS - Distribución por regímenes 100% 80% 60% 40% 20% 0% Subsidiado Contributivo Especiales Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Cálculos Fasecolda. Al comparar los datos de la población afiliada al régimen subsidiado (51%) y los datos de pobreza y pobreza extrema para 2011 en Colombia, se observa que el 34% de la población se encuentra en situación de pobreza y el 11% en pobreza extrema (DANE, 2012). Esto podría llevar a la conclusión que existen personas en el régimen subsidiado que evaden la contribución o que están en la capacidad de hacer algún tipo de aporte al sistema. En cuanto a la equidad, esta se puede medir en términos de contribución financiera al sistema, cobertura y acceso a servicios de salud. La contribución financiera es equitativa y altamente progresiva, se deriva de los aportes de acuerdo con el ingreso que hacen las personas con capacidad de pago al régimen contributivo y la coexistencia de un régimen subsidiado para los más pobres. En una evaluación realizada a 195 sistemas de salud en el mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMG) catalogó a Colombia en el año 2000 como el país más justo o equitativo dentro de todos los países miembros por la contribución financiera al sistema de salud (WHO, 2000). Con estas transferencias generadas dentro del sistema de salud se estima que se reducen la pobreza en un 2% y la desigualdad en un 3% (Flórez & Acosta, 2007). La mejoría en equidad se ha dado tanto en cobertura, como en acceso a los servicios de salud, siendo el impacto en la afiliación al sistema más exitoso que el acceso al mismo

9 Sistema General de Seguridad Social en Salud Con el sistema actual se ha dado cobertura a la población sin importar su nivel de ingreso, de manera que todas las personas tendrían potencialmente acceso al sistema. El siguiente gráfico muestra la evolución de la afiliación al sistema desde 2002 por quintil de riqueza. Gráfico 2 Quintil de riqueza % Afiliación q1 q2 q3 q4 q Año Fuente: Tomado de Universidad de los Andes, Mayo de Diagnóstico e Inequidades en Salud (Universidad de los Andes, 2012). Como se observa, la población que más se ha beneficiado en cuanto a la afiliación al sistema es la de más bajos ingresos. El primer quintil de riqueza registra el mayor aumento en el porcentaje de la población afiliada, cercano en 1995 al 5% y que en 2010 se estima alrededor del 90%. Se puede observar que los quintiles 2 y 3 también incrementaron de manera significativa su cobertura. Aunque la afiliación al sistema no necesariamente garantiza el acceso a los servicios de salud, en este campo también se ha reducido la inequidad, permitiéndole a todas las personas sin importar su nivel de ingreso que formen parte del mismo. Por un lado, se encuentra el

10 porcentaje de partos atendidos por médicos profesionales de acuerdo con el quintil de riqueza; en 1990, este era del 68% para las personas del quintil 1, mientras que para el quintil 5 era del 90%. En el año 2005 esta diferencia se redujo notablemente, dejando como resultado ambos porcentajes cercanos al 100% (88% para el quintil 1 y 99% para el quintil 5). Gráfico 3 % Partos atendidos por médicos profesionales por quintil de riqueza Q1 Q2 Q3 Q4 Q Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repositoty). Cálculos Fasecolda. En los siguientes gráficos se observa que en cuanto a vacunación DTP3 3 en niños menores de un año la inequidad, de acuerdo con el nivel de ingreso antes y después de la reforma de 1993, no ha disminuido; por su parte, la tasa de mortalidad infantil por quintiles de riqueza muestra reducciones de inequidad, aunque estos no sean tan notables como los que se presentaron en cobertura y en acceso a médicos profesionales que atienden partos. También se observó una mejoría en la mayoría de indicadores de salud, sin embargo, otros muestran algunas deficiencias. Para citar algunos, los siguientes gráficos evidencian la evolución de la tasa de mortalidad materna, la tasa de mortalidad infantil (niños menores de un año), la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años, la tasa de mortalidad por EDA 4 e IRA 5 en menores de cinco años y, por último, el número de casos de sífilis congénita. 3 Para 2010, el porcentaje de vacunación de DTP3 en niños menores de un año fue del 92% según datos de la OMS, lo cual muestra un aumento en el porcentaje de personas que acceden a este servicio. 4 Enfermedad Diarreica Aguda. 5 Infección Respiratoria Aguda

11 Sistema General de Seguridad Social en Salud Gráfico 4 % Inmunización DTP3 niños menores de 1 año Q1 Q2 Q3 Q4 Q Tasa de mortalidad infantil por quintil de riqueza Q1 Q2 Q3 Q4 Q Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda

12 Gráfico 5 Número de muertes maternas por c/ cien mil nacidos vivos Gráfico 6 Número de muertes por c/ mil nacidos vivos p Fuente: (Pulido, et al., 2011). Fuente: (Pulido, et al., 2011)

13 Sistema General de Seguridad Social en Salud Gráfico 7 Número de muertes por EDA por c/ cien mil menores de cinco años p Gráfico 8 Número de muertes por IRA por c/ cien mil menores de cinco años Fuente: (Pulido, et al., 2011) p Fuente: (Pulido, et al., 2011)

14 Gráfico 9 Número de muertes por desnutrición crónica por cada 100 niños menores de 5 años Fuente: (Pulido, et al., 2011). Gráfico 10 Número de casos de sífilis congénita por c/ 1000 nacidos vivos Fuente: (Pulido, et al., 2011). Como observa en los gráficos anteriores, el sistema de salud actual ha avanzado en cuanto a salud pública, disminuyendo las tasas de mortalidad materna e infantil, así como los casos de desnutrición, entre otros. Sin embargo, un indicador como el del número de casos de sífilis congénita es preocupante, ya que a pesar de ser una enfermedad altamente prevenible, en la última década ha aumentado dramáticamente el número de casos, lo cual deja en entredicho la equidad en el acceso a los servicios de salud, la calidad de las instituciones en las que se han presentado estos casos o la eficiencia del sistema (Roses, 2011). Aunque el modelo de salud colombiano actual evidencia buenos resultados en muchos campos, hay otros en los cuales se necesita especial atención. Por ejemplo, se deben

15 Sistema General de Seguridad Social en Salud incentivar la prevención y promoción de la salud para identificar de forma temprana enfermedades tratables y altamente evitables si son diagnosticadas a tiempo. 3.1 Composición y evolución del gasto en Salud La inversión en salud en Colombia ha permanecido relativamente estable, ubicándose entre el 7% y el 9% del PIB durante las últimas décadas. A 2010, según datos de la OMS, el gasto en salud correspondió al 7,6% del PIB, mientras que se estima fue del 8,3% para 2011 (Nuñez, et al., 2012). La composición de este gasto de acuerdo con sus fuentes se presenta en el siguiente gráfico: Gráfico 11 Gastos en salud / PIB por fuente de recursos 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 2,6 2,1 2,2 2,6 2,9 3,3 2,9 3,5 2,8 2,1 4,2 2,5 4,5 2,6 1,6 1,0 0, ,6 3,1 2,1 1,6 3,4 1,7 1,7 3,3 1,9 1,8 3,6 1,8 1,7 3,5 1,7 1,7 3,6 1,6 1,6 3,6 1,5 1,6 3,6 1,5 1,5 3,4 1,5 1,6 2,6 2,8 1,5 2,6 3,0 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0, Planes privados Gastos de bolsillo Seguridad social Gobierno Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda

16 Como se observa, el gasto se financia principalmente por los aportes a la seguridad social y por aportes de Presupuesto Nacional, es decir, por impuestos generales. Con base en cifras de 2010 de la OMS, Colombia gasta en salud alrededor de 7,6% de su PIB, un porcentaje similar al promedio latinoamericano del 7,3%, del cual cerca del 80% corresponde a gasto público. Esto ubica al Estado colombiano dentro del grupo de países con mayores niveles de inversión en salud mundialmente (gráfico 12). Gráfico 12 Gasto total en salud (% del PIB) Costa Rica Cuba Brasil Uruguay Ecuador Argentina Chile Colombia El Salvador México República Dominicana Paraguay Perú Venezuela Bolivia

17 Sistema General de Seguridad Social en Salud Gasto público en salud ( % del gasto total) Cuba Colombia Costa Rica Uruguay Bolivia El Salvador Argentina Perú México Chile Brasil República Dominicana Ecuador Paraguay Venezuela Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda. Cuando se observa el gasto en salud como porcentaje del PIB, en 2010 Colombia destinaba el 7,6% de su PIB a este rubro, ubicándose ligeramente por encima del promedio de la región, el cual fue de 7,5%. En términos per cápita, Colombia invirtió en el mismo año alrededor de USD$687 en salud por habitante, localizándolo por debajo del promedio de la región, tal como observa en el gráfico 13. Sin embargo, de este gasto per cápita, USD$488 provienen de los impuestos generales del Gobierno y en este componente Colombia se encuentra ligeramente por encima del promedio de la región

18 Gráfico 13 Gasto per cápita en salud (total) PPP U$ Bolivia Nicaragua Paraguay Perú Cuba Colombia Ecuador Venezuela México Brasil Panamá Uruguay Costa Rica Chile Argentina Gasto per cápita en salud (gobierno) PPP U$ Paraguay Nicaragua Bolivia Ecuador Perú Venezuela Brasil Cuba México Colombia Chile Uruguay Costa Rica Panamá Argentina Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda

19 Sistema General de Seguridad Social en Salud En el gráfico 14 se evidencia que Colombia es uno de los países en donde la financiación en salud recae en mayor medida en las contribuciones obligatorias de la seguridad social. Las cifras muestran que para 2010 el 39% del gasto en salud fue financiado con impuestos generales, el 34% con los aportes a la seguridad social, el 19% con gastos de bolsillo y, por último, el 8% por los planes privados de salud. Los planes privados están poco desarrollados en comparación con países vecinos y avanzados, elevando la presión sobre los gastos del Gobierno. El aumento en la inversión en planes privados de salud mejora la sostenibilidad financiera del sistema, que se ha deteriorado en los últimos años en Colombia y es uno de los puntos álgidos en la discusión de la reforma del sistema. 3.2 Sostenibilidad financiera del sistema El SGSSS atraviesa actualmente una crisis financiera (Amat, 2013), que se evidencia en la intervención a varias EPS por parte del ente regulador por no cumplir con el patrimonio mínimo o el margen de solvencia que deben tener para garantizar su liquidez y funcionamiento. Al analizar los estados de resultados de las diferentes EPS-S en el régimen subsidiado, se observa que, según datos de la Superintendencia de Salud, en 2010 registraban pérdidas cercanas a 133 mil millones de pesos y para 2011 estas aumentaron casi cuatro veces, ascendiendo a los 500 mil millones de pesos. En este régimen también han sido intervenidas y liquidadas muchas EPS en los últimos dos años por razones de iliquidez. Por su parte, el régimen contributivo, el cual se financia con las cotizaciones obligatorias, se planteó como auto financiable cuando se creó el nuevo sistema de salud (Ley 100 de 1993); sin embargo, aunque la situación no es tan crítica como en el régimen subsidiado, en los últimos años se han presentado problemas de liquidez y su sostenibilidad financiera ha sido cuestionada. Aunque un análisis detallado de la posición financiera del sistema está fuera de los alcances de este documento, se pueden mencionar algunos aspectos que han desatado su crisis en los últimos años. A finales de 2008 se evidenciaron, entre otros problemas, el incremento en los recobros por servicios que no se encontraban incluidos en el POS (servicios NO POS), sobrecostos en medicamentos y las deficiencias en el flujo de recursos que generaron el deterioro en la situación financiera de varias IPS, debido en parte al aumento de las cuentas por pagar a las EPS por parte del Gobierno. En el gráfico 15 se muestra la evolución de los gastos e ingresos de la subcuenta de compensación del FOSYGA, así como los excedentes, desde 2003, hasta Se observa

20 Gráfico 14 Gasto total en salud por fuente de recursos Alemania Estados Unidos Uruaguay China Colombia Argentina Bolivia Perú Paraguay Ecuador Venezuela 7% Tailandia 3% Canadá Cuba Reino Unido Brasil 33% 32% 20% 22% 25% 15% 12% 68% 9% 13% 9% 1% 39% 13% 12% 32% 4% 39% 28% 13% 20% 34% 19% 37% 3% 7% 31% 21% 22% 22% 67% 69% 92% 84% 47% 39% 20% 8% 22% 30% 11% 39% 29% 7% 39% 57% 49% 8% 59% 14% 15% 10% 2% 8% 13% 5% 5% 2% 3% 7% 6% 5% 4% 3% 8% 1% 5% 31% 21% 1% Seguridad social Impuestos generales Gastos de bolsillo Planes privados Otras fuentes Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda

21 Sistema General de Seguridad Social en Salud Estados Unidos Brasil Uruaguay Canadá Argentina Alemania Tailandia Ecuador Colombia Bolivia Paraguay Perú China Venezuela Reino Unido Cuba 32% 21% 20% 13% 11% 9% 8% 8% 8% 7% 7% 5% 3% 2% 1% 0% 68% 79% 80% 87% 89% 91% 92% 92% 92% 93% 93% 95% 97% 98% 99% 100% 0% 0,1% 0,2% 0,3% 0,4% 0,5% 0,6% 0,7% 0,8% 0,9% 1% Planes privados Otras fuentes Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda. que esta fue superavitaria en 2008, año en el que se comenzaron a reducir los excedentes positivos que traía acumulados (MHCP, 2010). El aumento en los gastos que se observa a partir de 2008 se debe básicamente al incremento desproporcional de los recobros al FOSYGA por eventos NO-POS 6 cubiertos por las EPS, los cuales ascendieron a $2.5 billones en 2010 (Nuñez, et al., 2012), representando casi el 25% del gasto total en el régimen contributivo. 6 Eventos que no se encuentran dentro del plan de beneficios POS, pero que mediante recursos legales (tutelas) fueron prestados con cargo a los recursos del Sistema

22 Gráfico 15 Cuenta de compensación del fosyga Billones de pesos E Ingresos Gastos Resultados de la subcuenta de compensación 2,5 2 Billones de pesos 1,5 1 0,5 0-0, E Excedentes inicio del período Gastos No POS Fuente: Tomado de: (MHCP, 2010)

23 Sistema General de Seguridad Social en Salud En aras a solucionar estos problemas de liquidez, el Gobierno ha tomado decisiones como la intervención de las EPS que no cumplan con los requisitos financieros y la liberación de recursos de las cuentas maestras (Ley 1608 de 2013) para el pago de las obligaciones con la EPS del régimen subsidiado, entre otras. Así mismo, la Ley 1607 (reforma tributaria), le plantea un gran reto al sistema de salud por el cambio correspondiente a las fuentes de financiación en el régimen contributivo, que será uno de los puntos de partida para la reforma al sistema que se espera en El rol de los planes voluntarios de salud Dentro de las ventajas macro que ofrece el desarrollo de seguros privados como una alternativa adicional a la seguridad social se destacan las siguientes: i) Movilizan capital privado que contribuye a financiar la capacidad e infraestructura adicional al sistema de salud, que usualmente también se transfiere a los usuarios del plan obligatorio; ii) Liberan recursos públicos, ya que quienes tienen planes privados los prefieren para atender sus necesidades en salud en comparación al plan obligatorio, por lo general, y iii) Mejoran los beneficios y el acceso a los servicios de salud aumentando las opciones para los consumidores, promoviendo a la vez la innovación y competitividad del mercado (OECD, 2004a). Adicionalmente y en conjunto con los beneficios mencionados anteriormente, al relacionarse directamente con la inversión en salud, los planes voluntarios constituyen un factor importante para el desarrollo económico dada la relación positiva que existe entre este y el estado de salud de los individuos. Según la OMS, la salud del individuo es la base para su productividad laboral y su capacidad de aprendizaje. Así mismo, enfatiza que una población con buena salud se refleja en la disminución de la pobreza, y en el crecimiento y desarrollo económico a largo plazo (WHO, 2001). 4.1 El mercado de planes voluntarios de salud en Colombia Dentro de los planes voluntarios de salud se encuentran los de atención complementaria (PAC) del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las entidades promotoras de salud, los planes de medicina prepagada, la atención prehospitalaria o ambulancia emitidas por las entidades de medicina prepagada, las pólizas de seguros presentadas por entidades aseguradoras vigiladas por la Superintendencia Financiera y otros planes autorizados por la Superintendencia de Salud. Como se observa en el gráfico 16, en el año 2011 existían cerca de 2.1 millones de afiliados a algún plan voluntario de salud. El 43% de estas personas contaban con un plan

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