La ecografía doppler-duplex color se está revelando como una herramienta extraordinariamente útil en todos los aspectos concernientes al acceso

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1 La ecografía doppler-duplex color se está revelando como una herramienta extraordinariamente útil en todos los aspectos concernientes al acceso vascular para hemodiálisis desde su preparación hasta la maduración y utilización clínica. Podemos incluír el uso de la ecografía dentro de las medidas estratégicas encaminadas a la consecución de un buen acceso vascular y a su preservación reduciendo el uso de catéteres y con ello contribuír a mejorar la morbimortalidad de los pacientes en hemodiálisis. Aunque el tema se sitúe en controversia con la angiografía realmente no suele haber áreas de conflicto puesto que son técnicas diagnósticas que se complementan perfectamente durante la vida del AV. Así el diagnóstico que proporciona la ecografía permite seleccionar los casos subsidiarios de angiografía, instrumento que junto con la cirugía son las herramientas terapéuticas fundamentales en los problemas del AV. 1

2 El clínico que trabaja con el acceso vascular (AV) conoce bien las limitaciones de la exploración física y otros parámetros que se utilizan para su estudio (presión venosa estática o dinámica, flujo efectivo de la bomba durante la diálisis, etc) siendo frecuente tener que utilizar otros procedimientos diagnósticos de imagen (angiografía y ecografía) para conocer los problemas que pueden presentar los accesos vasculares. El estudio del AV mediante ecografía, que tanto interés suscita en los últimos años, debe dar respuesta a varios interrogantes de vital importancia clínica para justificar su uso habitual en los servicios de nefrología y unidades de hemodiálisis. 2

3 La primera pregunta debería ser qué es lo que aporta el eco en el manejo del AV?. Concretemos algo más: Influye su uso en conseguir más FAVs reduciendo el nº de catéteres?, será útil para definir bien la maduración?, reducirá el fallo precoz ó primario?. Y, una vez en diálisis, la eco tiene algún impacto sobre la duración total del AV?. Pero no sólo es importante poder disponer de esta herramienta sino también que podamos apoyarnos en criterios ecográficos bien definidos y validados que aporten rigor y precisión en el diagnóstico. Existen estos criterios?. Muchos también se preguntaran sobre las ventajas que pueda tener su uso por los nefrólogos, si hay que dedicarle mucho tiempo, si la curva de aprendizaje es muy larga y sobre las dificultades que puedan existir a la hora de conseguir un ecógrafo. 3

4 Pero empezemos por situar el escenario, Cómo está la situación de A.vasculares actualmente? Según los últimos datos del DOPPS publicados en 2011 sobre pacientes prevalentes, las fístulas AV nativas, consideradas el mejor tipo de acceso vascular, constituyen actualmente un 70% de todos los accesos. España lleva varios años por debajo de la media de los países del DOPPS en FAVs(66% vs 70%) a costa de mayor la prevalencia de catéteres (25% respecto a 21%). 4

5 El análisis por períodos de la evolución de los Avs prevalentes en España muestra claramente que estábamos mejor a principios de la década de 2000 habiendo perdido terreno la FAV nativa frente al catéter que desde un 11,6% en 2002 ha ido incrementado su prevalencia hasta el 25% en la actualidad. Parece sin embargo que esta tendencia se ha detenido en los últimos años a juzgar por los últimos datos del DOPPS. 5

6 Esta evolución podría esperarse. Los datos en España sobre pacientes incidentes en hemodiálisis eran ya ciertamente preocupantes en Según el estudio multicéntrico español publicado ese año en NDT un 51 % de los pacientes que iniciaron tratamiento con hemodiálisis lo hicieron con un catéter (definitivo ó temporal) con las implicaciones de morbimortalidad demostradas que ello tiene. Todos sabemos lo difícil que es rescatar a este grupo de pacientes para una FAV. Una actualización más reciente de este dato puede extraerse del recientemente publicado estudio EuClid (Nefrologia 2012;32(6):743-53) en el que sobre 7300 pacientes incidentes en HD en centros concertados un 39% lo hacen con catéter. Es esperable pues que en los próximos años todavía se mantenga una prevalencia elevada de catéteres en las unidades de diálisis españolas. 6

7 Y todo esto es así a pesar de que sabemos y hay evidencia clara, como recogen todas las guías, de que el mejor acceso vascular es la fístula frente al catéter y entre las fístulas es mejor la nativa que la prótesis por su menor nº de complicaciones y mayor supervivencia. 7

8 Desgraciadamente el problema no acaba con disponer de una buena FAV, como puede ser la FAV RC, puesto que se sabe bien que es un acceso con una supervivencia limitada. En este metanálisis de Rooijens (38 estudios en 30 años) el fallo primario de la FAV es en promedio del 15% y la permeabilidad al año es también más que modesta, en torno al 65%. Parece ser que la edad, diabetes, obesidad y arteriosclerosis son factores de riesgo del fallo primario y se asocian con mayor uso de FAV proximales, prótesis y catéteres. 8

9 Pero conseguir un buen acceso vascular requiere de una actuación conjunta a varios niveles: el paciente debe ponerse en manos del nefrólogo con tiempo suficiente por lo que debería sernos remitido con FG no inferiores a 30 ml/min. Nuestro trabajo y el de la enfermería desde ese momento pasa por procurar preservar el capital venoso de punciones y agresiones (educación al paciente) para los futuros AVs. Una medida de enorme impacto en este sentido es la exploración previa adecuada del territorio vascular antes de la FAV. Salvo sorpresas, el paciente debe llegar a la mesa de quirófano sabiéndose el tipo de AV que se va a realizar, evitando la exploración quirúrgica ciega. Esto es posible con una buena exploración física previa sólo en la mitad de los casos (jóvenes, no obesos ni diabéticos). En el resto la ecografía se revela como el método ideal para el mapeo vascular previo a la FAV dejando la flebografía para casos con sospecha de lesión en troncos venosos centrales donde la ecografía tiene más limitaciones por la escasa ventana. Todo ello va destinado a potenciar la FAV distal siempre que sea posible y a ganar el tiempo suficiente para su maduración. Aunque esta última recomendación sigue siendo en general válida, en los últimos años con el análisis acumulativo de los resultados obtenidos en EEUU tras la iniciativa fístula first de las guías KDOQI 2006, se ha podido observar(*) que en pacientes de avanzada edad la FAV distal puede ir asociada a mayor uso de catéteres que las prótesis (por el alto índice de fallo precoz). Ello no hace sino inducir a la reflexión sobre la necesidad de aportar más evidencias mediante el estudio del Av y sobre la conveniencia de individualizar el AV más idóneo para cada paciente. (*). ]Factors predicting failure of AV "fistula first" policy in the elderly. Hod T, Desilva RN, Patibandla BK, Vin Y, Brown RS, Goldfarb-Rumyantzev AS. Hemodial Int Oct 9

10 Sabemos bien lo que hay que hacer. Pero el elemento clave de la cadena del AV es el cirujano. Hacerse con los servicios de un cirujano motivado, hábil y con experiencia (en mi opinión personal por este orden) es posiblemente uno de los factores mas importantes para el éxito de un programa de accesos vasculares. 10

11 Pero el cirujano tiene otros muchos pacientes con patología diversa que también necesitan cirugía y los recursos sanitarios siempre son limitados. Los nefrólogos hemos de saber transmitir a nuestros gerentes que el mal funcionamiento del programa de accesos vasculares (que siempre redundará en mayor número de catéteres) genera importantes costes económicos y humanos y que por tanto se debe mantener una actividad quirúrgica regular para asegurar la creación a tiempo de una FAV y su mantenimiento adecuado en el tiempo. 11

12 Bien. Nuestro paciente ya dispone de un buen AV, y ahora? 12

13 Una vez el paciente dispone de un AV todos los esfuerzos deben ir encaminados a favorecer su maduración y diagnosticar precozmente las complicaciones. En la fase prediálisis es fundamental la exploración física en cada revisión (ver, oír y tocar). Muchas veces sólo la exploración es suficiente para determinar la madurez de una buena FAV. En casos dudosos o cuando se detecta una anomalía por exploración (soplos piantes, soplo decreciente en el tiempo, escasa dilatación aparente) se debe recurrir a la ecografía. Si se dispone de ecografía, es conveniente hacer periódicamente una exploración del AV midiendo el flujo, lo que permite detectar cualquier problema como veremos más adelante. Una vez en hemodiálisis también es recomendable utilizar algún método de monitorización, aparte de la simple exploración física, como ya se ha comentado en otra clase de este curso. Los métodos que determinan el flujo del AV métodos llamados de 2ª generación- (ecografía doppler entre ellos) han demostrado resultar muy efectivos en la demostración de estenosis y prevención de trombosis y el uso de métodos ecográficos además se ha asociado con mejoría en la permeabilidad y menor uso de catéteres al menos en las FAV nativas (Tonelli et al. Ultrasound monitoring to detect access stenosis in hemodialysis patients: a systematic review. Am J Kidney Dis 2008;51(4):630-40). 13

14 La ecografía ofrece numerosas ventajas en la exploración rutinaria o incidental del AV. Algunas de las cuales se muestran en esta relación. Alguna ventaja adicional está ligada a su uso por el nefrólogo como son por ejemplo, su movilidad y permitir la exploración in situ en la cabecera del paciente o una mas fácil comprensión de la correlación entre la imagen ecográfica y la fisiopatología del A.vascular con el que el nefrólogo trabaja a diario conociendo así su variabilidad temporal. 14

15 No vamos a dejar de admitir las limitaciones inherentes a este método diagnóstico siendo entre otras la más importante quizá la imposibilidad de acceder a la confluencia de los troncos venosos centrales. 15

16 Si algo tiene que tener un ecógrafo para su utilidad en el A. Vascular es la portabilidad, pero además es imprescindible: sonda lineal de alta frecuencia (mayor de 7 MHz pero aconsejable entre MHz), función doppler-duplex color (la función DD implica no sólo la capacidad de analizar una señal doppler sino también que es capaz de trabajar con imagen en modo B espacial en escala de grises- en tiempo real), y un sistema de grabación en disco de memoria interna ó externa. 16

17 El modo B (Brightness) trabaja en escala de grises y es con el que trabajamos para definir bien la ecoestructura de los tejidos a explorar. Los ajustes del ecógrafo y un buen uso del gel de transmisión permitirán obtener imágenes de muy alta calidad en los ecógrafos de alta gama actuales. 17

18 Una vez bien definido el campo de actuación podremos asociar en tiempo real el uso del doppler pulsado (el pulso del haz ecográfico se sitúa con precisión en el vaso cuya onda espectral queremos estudiar). Es el modo doppler-duplex. Cuando además damos color a la columna de fluído hablaremos de modo triplex. 18

19 En términos generales en ecografía vascular valoraremos dos grandes características: morfología del vaso y comportamiento dinámico de la columna de sangre: de los eritrocitos que son los van a reflejar los ecos dentro del vaso, constituyendo la señal acústica que el ecógrafo transformará en eléctrica y representará en pantalla. 19

20 Cuando uno tiene en sus manos un ecógrafo para la exploración vascular la primera intención es colocar la sonda con función color y dejarse llevar por las buenas imágenes que proporcionan los aparatos de alta gama y prestaciones actuales. No obstante no se debe olvidar que, como siempre una buena exploración manual del territorio vascular (pulso arterial, dibujo venoso etc ) nos va a permitir conocer mucho mejor el terreno en que luego vamos a entrar, de esta forma debemos señalar que la primera parte de una buena exploración ecográfica es la exploración clínica adecuada intentando evitar la famosa experiencia que dice: quien no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra. 20

21 La primera cuestión es determinar la naturaleza de los vasos que estamos viendo. Esto es, si se trata de una arteria o una vena. Esto es fácil en general y sólo en algunas FAVs puede presentar cierta dificultad por tener venas arterializadas con importante calibre y pulsatilidad. En general la arteria no se colapsa, tiene alta pulsatilidad a diferencia de las venas. En cuanto al color hay que decir que lo mejor es comenzar utilizando sólo la escala de grises que permite seguir muy bien la anatomía y sólo para el análisis espectral doppler o de las variaciones de dirección del flujo dentro del vaso es útil usar el color. Una vez sepamos qué tenemos delante podemos realizar el análisis y las mediciones en la onda de flujo obtenida con el doppler. 21

22 Al igual que la elevada pulsatilidad es característica de la curva de flujo arterial, las venas tienen una peculiaridad muy patente con el eco doppler y es la variación respirofásica que se asocia con las presiones inducidas por el ciclo inspiración/espiración. Sobre esta oscilación de flujo las venas cercanas al corazón o muy próximas a un vaso arterial pueden reflejar tambien algún grado variable de pulsatilidad. 22

23 Las arterias deben valorarse inicialmente en modo B valorando el diámetro, calcificaciones ramificaciones y estenosis a cualquier nivel. 23

24 La siguiente fase de la exploración arterial consiste en el análisis de la curva de flujo con la función doppler pulsado. Esta función implica colocar el haz ultrasónico en el espacio intravascular con un ángulo adecuado de insonación entre 40-60% y un volumen de muestra paralelo a la pared del vaso y que no debe superar los 2/3 del diámetro. Con ello se optimiza la curva de flujo sobre la que después el software del ecógrafo nos va a proporcionar datos muy útiles como la Velocidad máxima, mínima y media, aceleración, Indices de resistencia y pulsatilidad y volumen de flujo sanguíneo. Estos parámetros van a ser luego utilizados para interpretar correctamente la fisiopatología vascular. 24

25 El análisis del territorio venoso igualmente comenzará con el estudio en modo B valorando diámetros, estenosis, profundidad de los vasos etc..el análisis con la función doppler-duplex de las variaciones respirofásicas es de gran utilidad para la asunción de la permeabilidad de las venas centrales ya que estenosis u oclusiones a este nivel van a modificar las curvas de flujo venoso distal. 25

26 Una vez conocida la sistemática de la exploración ecográfica apliquémosla a lo largo de la vida del AV. Incluso cuando se dá por finalizado el mismo la exploración por ecografía puede conseguir visualizar venas excluídas que pueden recuperarse para un nuevo AV (pongamos por caso una FAV HC cuyo trayecto venoso inicial se ha trombosado. La ecografía permite visualizar la extensión del trombo y si aún queda vena para una nueva FAV más proximal o un puente de PTFE) 26

27 Comencemos con la exploración ecográfica previa a la FAV, el llamado mapeo ecográfico. Esta exploración es de vital importancia para la consecución del mejor AV posible. La información que proporciona es útil incluso a largo plazo cuando es necesario recurrir a segundos accesos vasculares. La controversia existe sobre quien debe realizarla. Muchos de los cirujanos que hacen FAVs la realizan en consulta o en el mismo quirófano lo que no es óbice para que el nefrólogo que conoce al paciente o el nefrólogo coordinador de los AV, realice una exploración previa que en general suele ser más completa y puede seleccionar con más tiempo los vasos a preservar. 27

28 Algunos trabajos retrospectivos y más importantemente, prospectivos, han podido cuantificar su contribución a la consecución de un A.vascular y a la reducción del fallo primario y mejora de la permeabilidad primaria y asistida al menos de las FAV radiocefálicas. 28

29 Pero también existe algún estudio controlado y aleatorizado demostrando la rentabilidad de esta técnica en el éxito de la FAV. El que presentamos aquí, publicado en CJASN 2010, aleatoriza 212 pacientes en dos grupos : exploración física y exploración física más ecográfica antes de la FAV. 29

30 Aunque en este estudio no se consiguió un nº significativamente superior de FAV RC con ecografía previa a la cirugía sí se reduce el fallo inmediato principalmente por trombosis y mejora la supervivencia asistida al año de forma significativa. La aleatorización sin enmascaramiento puede haber influído en la elección del tipo de FAV en favor del menor uso de FAV RC con el informe ecográfico delante. También hay que interpretar adecuadamente el hecho de que no haya mejoría significativa en la supervivencia primaria con ecografía. Según los autores la ecografía podría no influír suficientemente en la maduración de la FAV aunque sí lo haga sobre la supervivencia. 30

31 Pero es necesario hacer un estudio preoperatorio a todos los pacientes? Posiblemente no. Hay estudios que no encuentran beneficio adicional de la ecografía cuando la exploración clínica demuestra una red venosa y arterial adecuada. Wells y Cols. en un estudio prospectivo con 145 pacientes observa una EC adecuada en un 73% de los casos y de ellos < 1% se benefició de la ecografía modificando la actuación quirúrgica. Otro estudio de Nursal y cols aleatoriza a 70 pac con EC adecuada para estudio con eco o sin él. No hubo diferencias en el fallo primario o permeabilidad al año entre los dos grupos. 31

32 Es nuestra opinión y la de otros muchos que todos los pacientes a los que se va a realizar un AV pueden beneficiarse de la exploración vascular de uno u otro modo. Lo que es indudable es el beneficio que comporta su uso sobre el grupo de pacientes con pobreza vascular en la exploración física (diabéticos, edad avanzada, arteriosclerosis y en algunos estudios el sexo femenino) y quienes pueden ver incrementada la posibilidad de obtener una FAV nativa así como mejorar la supervivencia del acceso. 32

33 Pero se puede ir más allá e intentar ser más precisos en la decisión del tipo de FAV que más éxito pueda tener en un paciente determinado. Se estan desarrollando modelos computacionales complejos que incluyendo variables clínicas y ecográficas parecen ser capaces de predecir el flujo que va a tener el futuro AV de un paciente concreto. Ello tiene interés no sólo para evitar fallos precoces de las FAV sino también reducir la aparición del sd. de robo frecuentemente asociado a fístulas húmero ó braquicefálicas. El estudio que presentamos, recientemente publicado en Kidney International, recoge datos sociodemográficos y clínicos así como ecográficos (diámetros y flujos de arterias humeral y radial así como diámetro de v.cefálica) en 63 pacientes seguidos longitidunalmente hasta la maduración del AV (6 semanas). Los datos son incluídos en un modelo matemático de predicción del flujo de 4 supuestos tipos de FAV: RC lateroterminal, RC termino-terminal, HC LT y BC LT. Los flujos que predice el modelo matemático se ajustan muy bien a los reales obtenidos en el día 1 postoperatorio y excepcionalmente bien a los del día 40 (como puede verse en la gráfica de regresión con una R 2 0,90) 33

34 Una vez realizada la exploración física tendremos bastante información sobre la que vamos a sumar los hallazgos ecográficos. Como se comentó anteriormente estudiaremos primero el árbol arterial desde la axila hasta las arterias más distales primero en modo B y después con doppler-duplex. Los hallazgos que se han asociado con mayor nº de FAV funcionantes son el diámetro interno mínimo: 1.6 mm con un VPP 86% y el test de hiperemia reactiva con un VPP 87%. Este test permite explorar la capacidad de vasodilatación arterial en base a la isquemia transitoria producida por el cierre del puño o la compresión con manguito antebraquial. La onda trifásica de alta resistencia durante la isquemia debe convertirse en bifásica en la fase de reperfusión con una mayor VPS y menor Indice de Resistencia. La obtención de IR >0,7 se asocia significativamente con mayor fallo precoz de la FAV radiocefálica (Malovrh et al Am J Kidney Dis, 2002). Otros estudios no han encontrado valor al IR con este test cuando el diámetro arterial es mayor de 2 mm. Otros índices que se han asociado con buen resultado de la FAV son la VPS > 50 cm/seg y el flujo del acceso QA > 40 cm/seg, si bien ambos parámetros son dependientes del ángulo de insonación siendo difícil su cuantificación de forma estandarizada para su estudio. 35

35 En cuanto a las venas es importante seguir todos los trayectos venosos desde la muñeca hasta la axila. Con una sonda de más baja frecuencia se puede acceder a los segmentos más distales de la vena subclavia bajo la clavícula pero luego no es posible ir más allá por interposición de las estructuras óseas. Uno de los datos más estudiados en la anatomía venosa es el diámetro interno existiendo cierto consenso en que una vena cefálica en la muñeca o antebrazo de 2 mm (o 2,5 mm con compresión) aumenta el éxito de las FAV RC. Igual de importante es constatar la continuidad con el sistema venoso profundo lo cual suele ocurrir a nivel del codo a través de la mediana basílica hacia la vena del mismo nombre o hacia las venas humerales. La vena cefálica debe seguirse también en el brazo dejando constancia de su diámetro y profundidad. Este último detalle anatómico no suele ser problema en el antebrazo pero sí en el brazo donde la v. cefálica puede discurrir algo más profunda haciendo así difícil su punción. En general se considera aceptable una profundidad no superior a 6 mm. En tal caso podría ser necesaria la superficialización de la vena. Se exploraran posibles estenosis que en el futuro, cuando el flujo venoso sea elevado, puedan constituír serias limitaciones para el desarrollo venoso. Por último debe explorarse las oscilaciones inducidas por la respiración como prueba de la buena comunicación con el sistema de venas centrales. 36

36 Una vez realizado el acceso vascular hemos de vigilar su evolución y maduración hasta el momento de comenzar su uso con hemodiálisis. Junto con la monitorización clínica por exploración física, la ecografía nos va a permitir seguir el proceso de remodelación vascular y la adecuada maduración así como eventos nuevos: trombosis, estenosis, síndrome de robo etc.. 37

37 Sólo un breve comentario sobre la monitorización del AV con ecografía, tema que se trata en la 2ª parte de esta clase. La evidencia en la literatura sobre la utilidad de las técnicas ecográficas en la monitorización del AV es amplia. Esta revisión sistemática y metanálisis de 12 ECAs comparando monitorización con ecografía frente a métodos clásicos (PV estática o dinámica) o ninguno pone de manifiesto que la ecografía reduce el riesgo de trombosis, aumenta la permeabilidad primaria y 2ª y reduce el nº de catéteres y hospitalizaciones al menos en las FAVs nativas. Es destacable que aún así no reduce el riesgo de pérdida del acceso. La ausencia de los mismos beneficios en las prótesis podría explicarse por sesgos de selección o por la detección de estenosis precoces sobre las cuales posiblemente no hubiera sido necesaria intervención alguna (angioplastia) o bien que la angioplastia es ineficaz en cualquier caso ó por causas aún no explicadas. 38

38 La ecografía doppler duplex permite evaluar los cambios anatómicos y hemodinámicos que suceden tras la creación de una fístula. Los estudios sobre fístulas RC (publicados por Roca-Tey y cols en Nefrología) demuestran un aumento muy significativo en los diámetros de la arteria nutricia y vena arterializada así como en la velocidad y flujo sanguíneo a través de la FAV a los 2 meses de su primera punción. Otros autores (Robin y cols, Radiology 2002) han demostrado que los cambios en el flujo y diámetro de la FAV quedan ya establecidos a las 4 semanas. 39

39 La primera cuestión una vez que el paciente dispone de una FAV es interpretar correctamente su maduración. Es bien conocida la regla del 6 que parece asegurar holgadamente que la FAV está madura y lista para su uso siempre que hayan pasado al menos un mínimo de 4-6 semanas para la suficiente arterialización de la pared venosa. 40

40 Los signos de maduración de la FAV no suelen admitir dudas a la exploración física por una persona experimentada. Entendiéndose por maduración el estado de la Fav que permite su uso para hemodiálisis en el momento preciso, se ha intentado correlacionar algunos hallazgos ecográficos con la mayor probabilidad de canulación exitosa de la FAV y consecución del flujo de sangre necesario prescrito en el tratamiento dialítico. En FAV nativas Robbin y cols (Radiology, 2002) ha llegado a determinar que el diámetro venoso > 4 mm y el flujo del AV superior a 500 ml/min tienen un VPP del 89 y 84% respectivamente que alcanza el 95% cuando ambas condiciones se cumplen. El flujo del AV debe medirse en la A.nutricia mejor que en la vena arterializada salvo que sea única y bien desarrollada, por las dificultades que ofrece la mayor colapsabilidad de la vena que alteraría el diámetro, bifurcaciones que dividen el flujo y turbulencias que hacen difícil conseguir una buena curva de flujo doppler. En la FAVs RCs además el flujo se debe medir en la A.humeral ya que la FAV se nutre en parte (15-50%) por flujo retrógrado desde la cubital por el arco palmar. En cuanto a las prótesis los criterios son mucho más simples y habitualmente pasadas 2-3 semanas, una vez reducido el edema son accesibles a la punción. El flujo de este tipo de accesos es más fácil de medir con ecografía y se admite que por debajo de 650 ml/min aumenta el riesgo de trombosis, habitualmente relacionada con estenosis en la anatómosis venosa. 41

41 De forma ideal todos estos parámetros así como la exploración de la vena arterializada en toda su extensión deberían valorarse en el postoperatorio inmediato y al menos a las 4-6 semanas de vida del AV. Esto permitirá detectar fallos en la maduración que no sean evidentes en la exploración física y estudiar su causa antes de que ocurra la trombosis del acceso y su pérdida definitiva. El seguimiento ecográfico posterior podría supeditarse a la aparición de alteraciones en la exploración física (reducción del soplo y thrill etc..). Finalmente también es muy útil la exploración ecográfica antes de la primera punción como se comentará posteriormente. 42

42 Durante el período de maduración inicial -no bien definido aunque se suele situar entre las 6-8 semanas- y hasta que la FAV es utilizada para hemodiálisis, pueden ponerse de manifiesto varias complicaciones que comprometen su viabilidad: fallo precoz, falta de maduración, estenosis, síndrome de robo y Sd de hipertensión venosa. La ecografía es el método más apropiado para el estudio inicial en este período en que la función renal suele estar ya muy reducida, limitando el uso de fistulografías sólo para casos que van a precisar intervención. En este sentido hay que decir que ya se estan haciendo angioplastias ecoguiadas en fístulas AV para hemodiálisis (*) con resultados tan buenos como con la angiografía convencional, con la ventaja que tiene no usar contrastes en los pacientes en situación prediálisis o diálisis con función renal residual ni someterlos a radiación. (*) Ascher E, Hingorani A, Marks N. Duplex-guided balloon angioplasty of failing or nonmaturing arterio-venous fistulae for hemodialysis: a new office-based procedure. J Vasc Surg Sep;50(3):

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