Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal

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1 Capítulo 57 Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal Dr. Francisco Javier Serrano Hernando Médico especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid Anatomía de la aorta La aorta es la arteria de mayor calibre del cuerpo. Su función más relevante es distribuir el flujo sanguíneo a las principales estructuras y vísceras del organismo. Tiene su origen en la válvula aórtica, en la salida del ventrículo izquierdo del corazón. Inicialmente, la aorta se sitúa en la región anterior del tórax, inmediatamente detrás del esternón, y se denomina aorta ascendente. Después realiza una curvatura en forma de semicircunferencia, denominada cayado de la aorta o arco aórtico, y se localiza en la región posterior del tórax, justo a la izquierda de la columna vertebral. En el arco aórtico se originan las arterias que van a irrigar el cerebro y los miembros superiores (carótidas y subclavias). El segmento denominado aorta descendente se extiende desde el punto inmediatamente distal al origen de la subclavia izquierda hasta el hiato diafragmático, un orificio por el que la aorta atraviesa el diafragma para pasar a la cavidad abdominal. En la parte posterior surgen nueve pares de arterias intercostales, que se encargan de irrigar las estructuras musculares de la pared torácica, así como la médula espinal. En la cara anterior se originan pequeñas arterias bronquiales, esofágicas, pericárdicas y frénicas superiores. Una vez que la aorta atraviesa el diafragma, se denomina aorta abdominal. Se sitúa inmediatamente por delante y ligeramente a la izquierda de la columna lumbar. En un corto segmento de unos 4 cm da origen al tronco celíaco que irriga el hígado, el estómago y el bazo, además de la arteria mesentérica superior (que se encarga de irrigar por múltiples ramas el intestino delgado y la mayor parte del grueso), y las arterias renales (que aportan sangre a cada uno de los dos riñones). Por debajo de estas arterias pasa a denominarse aorta abdominal infrarrenal y origina cuatro pares de arterias lumbares que irrigarán la musculatura abdominal posterior y la arteria mesentérica inferior, que aporta vascularización al segmento final del colon y el recto. Finalmente, a la altura de la cuarta vértebra lumbar, que topográficamente se corresponde con el ombligo, se bifurca en dos ramas: las arterias ilíacas, que van a irrigar la pelvis para, tras terminar, formar las arterias femorales al nivel de la ingle, que se encargarán de aportar riego sanguíneo a las extremidades inferiores. Definición de un aneurisma de la aorta Diferentes estudios han permitido conocer los diámetros normales de la aorta torácica y abdominal. Aunque existe variabilidad según la talla y la edad del paciente, se calcula que el diámetro medio de la aorta torácica es de unos 23 mm y desciende en la aorta infrarrenal a unos 19 mm. Por múltiples razones, y a veces no muy bien conocidas, determinados segmentos de la aorta torácica o abdominal pierden progresivamente su capacidad elástica, por lo que desarrollan una dilatación que obviamente incrementa su diámetro. Se considera que esta dilatación es patológica 505

2 libro de la salud cardiovascular Figura 1. Anatomía de la aorta Aorta ascendente Aorta abdominal en su segmento visceral Arco aórtico Aorta torácica descendente Aorta abdominal infrarrenal Arterias ilíacas cuando supera los 4 cm de diámetro en el tórax y los 3 cm en el abdomen. Estas dilataciones patológicas se denominan aneurismas de aorta. Su frecuencia es creciente con la edad, y es excepcional en la población inferior a 50 años. Pueden llegar a detectarse en el 18% de los pacientes varones mayores de 75 años, y se localizan con mayor frecuencia en la aorta abdominal que en la torácica, aunque no es infrecuente que se diagnostiquen en ambas localizaciones simultáneamente. Existe una predisposición genética a desarrollar un aneurisma aórtico. Se ha comprobado que la frecuencia de aneurisma en familiares de primer grado de un paciente portador de un aneurisma aórtico se sitúa en el 11-30%, cuando lo esperable para la población general de la misma edad y sin antecedentes de aneurisma es del 2-3%. Por ello, los familiares de primer grado deben ser evaluados de forma exhaustiva para detectar precozmente la enfermedad. La destrucción de la estructura elástica de la aorta es un fenómeno irreversible que conduce a su dilatación progresiva. Por un fenómeno físico (cuya expresión práctica más común es la dilatación progresiva que ocurre en un globo de goma), la tensión que soporta la pared de esta arteria se incrementa enormemente a medida que aumenta el diámetro de la dilatación. Una vez que se supera la resistencia de la pared de la aorta, se produce su rotura y, generalmente, una pérdida masiva de la sangre que circula por su interior. Este riesgo puede ocasionar una hemorragia interna grave que requerirá una intervención de emergencia para evitar la muerte. No obstante, existen otros factores biológicos, y no sólo físicos, importantes para desencadenar la ruptura. Ello explica que, excepcionalmente, se produzca la rotura del aneurisma en dilataciones de diámetro pequeño, o que algunos aneurismas de gran diámetro permanezcan intactos durante años. En la mayoría de los casos, la dilatación cursa de modo lentamente progresivo, de tal manera que, una vez diagnosticado el aneurisma, puede iniciarse un programa de seguimiento y control, o bien realizarse una intervención de forma programada para corregirlo. Sintomatología Más del 80% de los pacientes portadores de un aneurisma en la aorta torácica o abdominal carecen de síntomas que pudieran hacer sospechar la presencia de la enfermedad. El diagnóstico se lleva a cabo en una exploración abdominal rutinaria, generalmente indicada para evaluar otra patología. No es infrecuente encontrar un aneurisma de la aorta torácica al realizar una radiografía de tórax de rutina, o un aneurisma de la aorta abdominal en una ecografía para evaluar un problema prostático, digestivo o de otro tipo. En muchos pacientes, la única sintomatología detectable consiste en la presencia de dolor a la altura de las vértebras dorsales o lumbares, generalmente de larga evolución y que con frecuencia se atribuye a una patología de la columna. En algunas ocasiones, y debido a la existencia de cierta cantidad de trombo dentro del aneurisma, puede producirse una embolia en las extremidades inferiores por la fragmentación de ese trombo, que se aloja en alguna arteria que perfunda los miembros inferiores. En esta situación, el paciente sufrirá una supresión brusca del riego sanguíneo en una o las dos piernas, con los correspondientes síntomas de dolor, palidez, dificultad para la deambulación y alteraciones de la sensibilidad de la extremidad. En ocasiones más raras, el aneurisma puede afectar a estructuras vecinas, como sucede en el caso de los aneurismas de la aorta torácica, que pueden 506

3 Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal FIGURA 2. Relación entre el diámetro del aneurisma y el riesgo de ruptura anual Riesgo anual de ruptura (porcentaje) Diámetro del AAA (cm) FIGURA 3. Métodos de reconstrucción para los aneurismas de la aorta torácica Angiorresonancia magnética en la que se aprecia un aneurisma de la aorta infrarrenal con extensión a las arterias ilíacas. afectar al pulmón, o los de la aorta abdominal, que pueden afectar al tubo digestivo. Este fenómeno puede causar hemoptisis o hemorragia digestiva por la irritación de esas estructuras o por su perforación. Con cierta frecuencia pueden producirse compresiones de los uréteres (conductos que comunican el riñón con la vejiga), que asimismo pueden ocasionar el deterioro de la función de los riñones, o la compresión de las venas adyacentes, y provocar así una trombosis venosa. Riesgo de ruptura El factor más conocido entre los que permiten predecir el riesgo de ruptura es el diámetro máximo del aneurisma. Se sabe que para aneurismas de diámetro pequeño, inferiores a 5 cm, la probabilidad de ruptura es muy baja, puesto que ocurre sólo excepcionalmente. Sin embargo, a partir de esta medida el riesgo de ruptura crece de forma exponencial con el diámetro de la aorta. Por esta razón, pequeños crecimientos en el diámetro se asocian a grandes incrementos en el riesgo de ruptura. Se ha estimado que el riesgo de ruptura para un aneurisma de diámetro inferior A A: corrección quirúrgica con implante de una prótesis que sustituye la aorta aneurismática. B: tratamiento endovascular mediante el implante de una endoprótesis. a 5 cm oscila entre 0-0,6% al año, es decir, al cabo de cinco años sólo un 3% habrá sufrido la rotura del aneurisma. Por el contrario, para aneurismas de diámetro superior a 5 cm, la probabilidad de ruptura oscila entre 5-25% cada año, lo que supone que, al cabo de tres años, entre el 15-75% de los aneurismas habrá sufrido este episodio. El riesgo parece ser superior en aquellos pacientes en los que se detecta un crecimiento rápido. Otros factores diferentes al tamaño se han relacionado con un mayor riesgo de ruptura, especialmente en casos en los que el aneurisma es secundario a una disección aórtica, a traumatismos, a enfermedad de Marfan, a aortitis infecciosa y otros procesos. La hipertensión mal controlada suele tener una importancia capital en estos pacientes. B 507

4 libro de la salud cardiovascular Diagnóstico Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los pacientes portadores de un aneurisma aórtico carecen de síntomas que puedan hacer sospechar su presencia. Habitualmente, los aneurismas de la aorta torácica pueden ser detectados en una radiografía simple de tórax. No obstante, esta exploración no permite un estudio detallado del aneurisma y, en ocasiones, puede confundirse con una elongación no patológica de la aorta. Por ello, la realización de un escáner o una tomografía axial computarizada (TAC), o bien de una resonancia magnética, permitirá confirmar la existencia del aneurisma y estudiar sus características al detalle. Estos estudios permiten analizar en múltiples planos el aneurisma e incluso realizar reconstrucciones tridimensionales, con lo que la valoración de la anatomía aórtica llega a ser excelente. En algunos casos, y de acuerdo con las características del aneurisma, será necesario efectuar una arteriografía (o angiografía), mediante la introducción de contraste en la aorta a través de un catéter; se lleva a cabo generalmente por la arteria femoral a la altura de la ingle. Los aneurismas de la aorta abdominal se detectan fácilmente mediante una ecografía, que, a diferencia de los métodos anteriormente descritos, no requiere la administración de contrastes y aporta una información excelente sobre el diámetro del aneurisma. Cuando se precise una información más detallada, estará indicado realizar una TAC o una resonancia magnética. Sólo de forma ocasional será necesario efectuar una arteriografía con contraste. Rotura de un aneurisma aórtico La ruptura de la aorta constituye la complicación más grave y más frecuente de los aneurismas de esta arteria. En muchas ocasiones supone el primer síntoma del aneurisma. Los pacientes que sufren una rotura de la aorta torácica o abdominal suelen presentar un cuadro de dolor torácico o lumbar intensos, acompañado de signos clínicos derivados de la pérdida generalmente masiva de sangre. Dependiendo de la magnitud de la hemorragia, el paciente presentará mayor o menor grado de shock, con una disminución importante de la presión arterial, un aumento de la frecuencia cardíaca y afectación de la función renal. No es infrecuente que algunos pacientes con rotura de aneurisma de la aorta abdominal presenten síntomas similares a los de un cólico nefrítico, con dolor lumbar irradiado a la ingle. Se desconoce el porcentaje de pacientes que no llegan vivos a un hospital tras la rotura aórtica. En otros, la hemorragia es contenida parcialmente en una fase inicial, lo que permite proceder a una intervención de emergencia para corregir el aneurisma e impedir la progresión de la pérdida de sangre. Sin embargo, a pesar de los grandes avances en la metodología diagnóstica, las técnicas quirúrgicas, la anestesia, los cuidados perioperatorios y la reposición de sangre, el riesgo de muerte tras una intervención de urgencia por rotura de aneurisma aórtico supera el 40% para los casos de la aorta abdominal y el 60% para los de la torácica. Diferentes factores incrementan el riesgo de muerte, como la edad avanzada, la presencia de insuficiencia renal preoperatoria, la magnitud de la pérdida sanguínea o la existencia de una enfermedad cardiopulmonar grave. Por todo ello, es necesario diagnosticar los aneurismas aórticos precozmente y proceder a su corrección de forma programada, evitando así la rotura y sus gravísimas consecuencias. Pacientes que precisan la corrección del aneurisma La corrección de un aneurisma de aorta constituye una de las intervenciones más frecuentes y con mejores resultados de la cirugía vascular. Aunque dichos resultados se encuentran en relación con la experiencia del equipo quirúrgico, la mortalidad de la cirugía para corregir el aneurisma es inferior al 10% para los de aorta torácica y al 5% para los de aorta abdominal. Múltiples estudios basados FIGURA 4. Métodos de reconstrucción de un aneurisma de la aorta abdominal A A: corrección quirúrgica convencional con prótesis aortobiilíaca. B: técnica endovascular mediante el implante de una endoprótesis. B 508

5 Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal en la evaluación del riesgo de rotura del aneurisma y la mortalidad de la intervención han establecido las situaciones en las que está justificado recomendar la corrección del aneurisma. En primer lugar, deberán ser intervenidos aquellos pacientes con aneurismas que presenten síntomas. En segundo lugar, se considera que cuando un aneurisma torácico ha superado los 6 cm de diámetro es mejor proceder a su corrección. Lo mismo ocurre para aquellos pacientes con aneurismas de la aorta abdominal con un diámetro superior a 5 cm. Ha de practicarse en ambas circunstancias, independientemente de que aparezcan o no síntomas. En algunos pacientes que no cumplen estas condiciones también estará justificada la intervención. Se trataría de enfermos con historia familiar de rotura aneurismática, constatación de un rápido crecimiento o imposibilidad para realizar un seguimiento periódico. El cirujano valorará individualmente a cada paciente, determinando los riesgos generales para la intervención, comparando estos datos con el riesgo de rotura del aneurisma y realizando la recomendación más adecuada para cada caso. Métodos para corregir un aneurisma de la aorta torácica Los aneurismas de la aorta torácica pueden corregirse mediante dos métodos quirúrgicos diferentes. La cirugía de sustitución aórtica por una prótesis vascular consiste en el implante de un segmento de aorta artificial, que se sutura a la aorta sana por encima y por debajo del aneurisma. De esta forma, se elimina la dilatación, y el flujo sanguíneo circula por el interior de la prótesis. Esta técnica ofrece unos excelentes resultados a largo plazo y ha sido la más utilizada en el mundo. Sin embargo, se trata de una intervención de gran magnitud, que implica la apertura del tórax y se asocia a complicaciones cardiopulmonares posoperatorias, a un período de convalecencia generalmente prolongado y a un riesgo, bajo pero significativo, de paraplejia (parálisis de las extremidades inferiores). Recientemente, se han diseñado dispositivos que permiten realizar la intervención de una manera menos invasiva, constituyendo la denominada cirugía endovascular. La exclusión del aneurisma torácico puede obtenerse mediante la liberación de una prótesis con un armazón metálico (stent) autoexpandible, que se introduce plegado en el interior de un catéter. Éste entra generalmente por la arteria femoral a la altura de la ingle y se va dirigiendo hasta desplegarlo en la aorta, de forma que la endoprótesis se ancle en el segmento proximal y distal al aneurisma. Así, el flujo sanguíneo deja de circular por el interior de la aorta dilatada. En esta modalidad de tratamiento, la endoprótesis no es suturada, sino que debe permanecer fija por la fuerza radial que ejerce el propio stent. Este tipo de corrección disminuye de forma notable los riesgos de la intervención, al no precisar la apertura del tórax, así como las complicaciones cardiopulmonares y el riesgo de paraplejia. La recuperación posoperatoria es mucho más rápida, con estancias hospitalarias más cortas (2-3 días) y un menor período de convalecencia. Sin embargo, no es aplicable a todos los pacientes. En algunos casos, los catéteres portadores del dispositivo no pueden progresar por arterias con enfermedad oclusiva o de pequeño calibre. En otros, no existirá una zona libre de aneurisma que garantice un adecuado sellado y anclaje de la endoprótesis. Por ello, la decisión de proceder a implantar una endoprótesis en la aorta torácica se fundamentará en un análisis minucioso de la anatomía de cada paciente. Métodos para corregir un aneurisma de la aorta abdominal La reparación quirúrgica de un aneurisma de la aorta abdominal requiere un abordaje que se lleva a cabo generalmente mediante laparotomía. Este procedimiento consiste en una incisión en la cara anterior del abdomen, aunque en algunas ocasiones puede realizarse por un abordaje retroperitoneal mediante una incisión en el flanco izquierdo del abdomen. Este último abordaje parece ser más seguro en pacientes con afectación importante de la función pulmonar, y en aquellos que han sufrido intervenciones previas en la cara anterior del abdomen. El objetivo de la intervención es sustituir el segmento de aorta dilatado por una prótesis vascular. En ocasiones, sólo será necesario sustituir la aorta infrarrenal mediante el implante de un tubo protésico que se sutura proximalmente a la zona situada por debajo de las arterias renales y de manera distal a la bifurcación de la aorta. En casos en los que la dilatación progresa por las arterias ilíacas, la reconstrucción se extenderá hacia ellas. En otras ocasiones, la reconstrucción deberá extenderse hasta las arterias femorales. Las prótesis utilizadas para este tipo de intervención están diseñadas en forma de Y invertida para adaptarse a la anatomía de las arterias ilíacas o 509

6 libro de la salud cardiovascular femorales. La mayoría de las prótesis están confeccionadas con un material textil, el Dacron, que ha mostrado una excelente capacidad para integrarse en el organismo a largo plazo, permitiendo el crecimiento de células del paciente en su interior y simulando la estructura de una arteria propia. Del mismo modo que se describe para la aorta torácica, el tratamiento endovascular constituye una alternativa para algunos pacientes. Estas endoprótesis tienen un diseño modular, con un cuerpo común que se despliega en la aorta infrarrenal y al que se añaden segmentos de diferentes calibres y longitudes para adaptarse a la anatomía de las arterias ilíacas. Como ocurre en la aorta torácica, es preciso disponer de zonas seguras de anclaje proximal y distal para que se produzca una fijación segura de la endoprótesis que garantice la durabilidad del procedimiento. Además, es preciso disponer de unas arterias ilíacas libres de enfermedad oclusiva para permitir la progresión del dispositivo desde las arterias femorales. Lamentablemente, no todos los pacientes tienen una anatomía adecuada que permita implantar una endoprótesis con seguridad, por lo que la técnica no es aplicable en todos los casos. La mayoría de los estudios realizados coinciden en demostrar que la cirugía convencional presenta unos resultados excelentes a largo plazo, aunque no puede ofrecerse a pacientes con un riesgo quirúrgico elevado. Por el contrario, el tratamiento endovascular puede aplicarse a pacientes de edad avanzada o con un riesgo alto para que se les realice la intervención convencional, pero se ve gravado por un mayor número de complicaciones en los años posteriores al implante. No obstante, con el desarrollo de nuevos dispositivos, es previsible que la tasa de complicaciones tardías de la endoprótesis se vaya reduciendo. El cirujano vascular recomendará la mejor opción terapéutica basándose en los riesgos característicos de cada paciente, la anatomía del aneurisma y su propia experiencia. Consultas más frecuentes Cómo se puede saber si se sufre un aneurisma de la aorta abdominal? Dado que esta enfermedad cursa casi siempre con ausencia de síntomas específicos, la exploración más adecuada para descartar la presencia de un aneurisma de la aorta abdominal suele ser una ecografía abdominal. Si se tiene un aneurisma de un diámetro pequeño, cómo podría controlarse? Cuando se trate de un aneurisma de pequeño diámetro localizado en la aorta torácica, el paciente debe ser evaluado mediante una TAC o una resonancia magnética cada seis meses. Si el aneurisma se localiza en la aorta abdominal, puede controlarse realizando una ecografía cada seis meses. En este segundo caso se puede recurrir a la TAC o a la resonancia para confirmar la presencia de cambios en el diámetro entre dos revisiones. En qué consiste la intervención? La corrección de un aneurisma se fundamenta en el implante de una prótesis vascular para conducir la sangre por su interior, lo que excluye el aneurisma del flujo sanguíneo. Esta intervención puede realizarse mediante cirugía abierta, sustituyendo la aorta por una prótesis vascular, o bien introduciendo una endoprótesis en su interior para excluir el aneurisma del flujo sanguíneo. El implante de una prótesis en la aorta afectará a la calidad de vida? Los pacientes portadores de una prótesis en la aorta pueden hacer una vida absolutamente normal. Tras el implante de una prótesis vascular, se recomienda seguir un tratamiento con fármacos antiagregantes plaquetarios. Todos los aneurismas presentan el mismo riesgo de rotura? Se desconocen los factores concretos que desencadenan la rotura del aneurisma. La presencia de hipertensión arterial mal controlada es un factor de riesgo, especialmente en los aneurismas secundarios a una disección aórtica; asimismo, la historia familiar de rotura de aneurisma debe considerarse un factor de riesgo valorable. No obstante, el diámetro máximo del aneurisma es el indicador más fiable y utilizado para cuantificar el riesgo de ruptura. Glosario Arteriografía: exploración radiológica para visualizar el interior de las arterias mediante la inyección de un contraste radiopaco. Endoprótesis aórtica: dispositivo formado por una estructura de metal autoexpandible, recubierta por material no poroso y similar a una prótesis vascular convencional. Va plegado en un catéter portador que permite su liberación controlada en el interior de la aorta. Laparotomía: incisión abdominal que implica la apertura del peritoneo. Paraplejia: parálisis de los miembros inferiores, generalmente por lesión medular. Peritoneo: membrana que envuelve la mayoría de las vísceras del abdomen. 510

7 Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal Bibliografía Gutiérrez Julián, J. M., L. A. Camblor, J. M. Llaneza, A. I. Menéndez, M. A. Menéndez, J. A. Carreño, y J. Rodríguez Olay. «Historia natural de los aneurismas de aorta torácica». Angiología 58 (2006): S3-S14. Maeso Lebrun, J., A. Clará, J. R. Escudero, R. Gesto, F. Gómez Plaonés, V. Riambau, F. J. Serrano Hernando, R. Vila Coll, y C. Vaquero. «Tratamiento endovascular de la patología aneurismática de la aorta abdominal». Angiología 59 (2007): S3-S28. Serrano Hernando, F. J., y A. Martín Conejero. «Sustitución protésica en los aneurismas de la aorta torácica». Angiología 58 (2006): S15-S24. Vaquero, C., V. Gutiérrez-Alonso, S. Carrera, J. A. González-Fajardo, E. San Norberto, L. del Río, I. del Blanco, et al. «Cirugía endovascular de los aneurismas de aorta torácica». Angiología 58 (2006): S25-S35. Vaquero Morillo, F., ed. Tratado de las enfermedades vasculares. Vol. 2. Barcelona, Viguera, Resumen Los aneurismas de la aorta son dilataciones anormales de esta arteria; pueden provocar la ruptura de ésta en su evolución natural. Este hecho se asocia con una mortalidad muy elevada. Se localizan con mayor frecuencia a la altura de la aorta abdominal. La mayoría de los pacientes carecen de síntomas que hagan sospechar su presencia, por lo que estos procesos suelen diagnosticarse de manera casual. La ausencia de sintomatología carece de importancia en cuanto al riesgo de ruptura. El diámetro del aneurisma es el factor de riesgo de rotura más conocido. Los familiares de primer grado de un paciente con aneurisma deben ser estudiados para descartar la presencia de la enfermedad, especialmente por encima de los 50 años. La intervención para corregir el aneurisma debe realizarse cuando se superen los 6 cm de diámetro en la aorta torácica y los 5 cm en la abdominal. A partir de estos diámetros, el riesgo de ruptura aórtica y muerte es muy superior a los riesgos de una intervención programada para corregir el aneurisma. La corrección puede realizarse de forma abierta o con técnicas endovasculares. Es el cirujano vascular quien debe ofrecer al paciente la mejor alternativa basándose en las características anatómicas del aneurisma, el riesgo quirúrgico del enfermo y su propia experiencia. 511

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