Guía de Uso Póliza Mercantil Servicios Médicos

Transcripción

1 Guía de Uso Póliza Mercantil Servicios Médicos Gerencia de Calidad ( )

2 Guía de Uso Servicios Médicos SERVICIO DE ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA Mercantil Seguros, siempre en la búsqueda de más y mejores alternativas de protección y servicios para sus asegurados, ofrece sin costo alguno el Servicio de Orientación Médica Telefónica, a través del cual podrán recibir orientación médica ofrecida por un médico titulado, quien de acuerdo a los síntomas reportados, sugerirá la acciones a seguir y actuará como un médico de cabecera cuando nuestros beneficiarios lo necesiten Centro de Atención Mercantil Seguros No te apures antes de acudir a una clínica o centro de salud El Servicio de Orientación Médica Telefónica ofrece: 1. Atención telefónica por un médico titulado quien atenderá dudas o inquietudes relacionadas con síntomas o padecimientos que afecten la salud de nuestros asegurados, y sugerirá las acciones a seguir en cada caso. 2. Atención las 24 horas del día los 365 días del año, convirtiéndose en una excelente alternativa para ahorrar tiempo y dinero al contar con la atención telefónica de un médico titulado que tratará de orientar a nuestros asegurados evitando en algunos casos traslados innecesarios a Centros de Salud. 3. Llamadas ilimitadas en número y tiempo, ofreciendo el servicio siempre que el asegurado lo solicite. Comuníquese con el Centro de Atención Telefónica Mercantil Seguros a los números telefónicos: (0500) y a través de los nuevos números: / Comunícate primero con el médico titulado que Mercantil Seguros pone a tu disposición Atención Telefónica por un especialista, 24 horas del día, 365 días del año. 2

3 Emergencias Médicas LA PÓLIZA MERCANTIL DE SERVICIOS MÉDICOS indemniza hasta el 100% de los gastos razonables cubiertos en exceso del deducible si lo hubiere, a consecuencia de una hospitalización, cirugía y maternidad. A continuación te explicaremos qué debes hacer ante las situaciones más frecuentes y cómo se declara un evento ante la Compañía para obtener los beneficios de la Póliza. EMERGENCIA MÉDICA QUÉ HACER EN CASO DE PRESENTARSE ALGUNA EMERGENCIA MÉDICA? 1. Comunicarse con el Centro de Atención Mercantil Seguros a través de los números (0500) y (0212) / Seleccionar las opciones del menú. La llamada será atendida por un Operador de Atención Médica quien brindará asistencia y orientación frente a determinadas patologías. 3. De acuerdo a los síntomas y si la patología lo requiere, el Operador de Atención Médica ofrecerá el Servicio de Atención Domiciliaria, coordinando la visita de un médico al lugar donde se encuentre el Asegurado. En este caso, si el médico lo considera necesario, el Asegurado será trasladado en ambulancia a un Centro Clínico u Hospitalario Convenido. 4. Una vez que el Asegurado se encuentre en el Centro Clínico u Hospitalario, dispondrá del Servicio de Atención Médica en Emergencia para garantizar su ingreso al Centro de Salud. 3

4 ZONAS DE COBERTURA PARA LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA MÉDICA Los Servicios de Atención Médica Domiciliaria y de Ambulancias están garantizados en las siguientes ciudades: 11 Dtto. Capital: 88 Yaracuy: 116 Táchira: Caracas San Felipe San Cristóbal 22 Miranda: 99 Aragua: 117 Zulia: Guarenas Cagua Lagunillas Guatire La Victoria Ciudad Ojeda Los Teques Maracay San Francisco Charallave Turmero Maracaibo Santa Teresa La Encrucijada Cabimas Rio Chico 1100 Falcón: 1188 Guárico: Higuerote Coro San Juan de Los Morros Caucagua Pto. Fijo Valle de La Pascua 33 Carabobo: 111 Bolívar: 119 Nueva Esparta: Valencia Ciudad Bolívar Porlamar Guacara Pto. Ordaz La Asunción Pto. Cabello San Félix Juan Griego 44 Vargas: 112 Portuguesa: 220 Anzoátegui: Vargas Acarigua Lecherías 55 Cojedes: 113 Barinas: Barcelona San Carlos Barinas Pto. La Cruz 66 Trujillo: 114 Lara: Guanta Valera Barquisimeto 221 Sucre: 77 Monagas: 115 Mérida: Cumaná Maturín Mérida 222 Apure: San Fernando de El Tigre Apure 4

5 SI UD. PRESENTA UNA EMERGENCIA MÉDICA ESTANDO DE VIAJE: DENTRO DEL TERRITORIO NACIONAL: 1. Llame al Centro de Atención Mercantil a través del número (0500) y (0212) / Solicite el Servicio Asistencia en Viajes, el cual ofrece atención médica y traslados a centros hospitalarios que se encuentren a 100 km de su residencia habitual. EN EL EXTERIOR: 1. Llame al Centro de Atención Mercantil a través del número (0058) o como una llamada por cobrar para el Servicio Asistencia en Viajes o cualquiera de los Servicios de Asistencia contemplados en la póliza. 2. En caso de no realizar la llamada por cobrar, Ud. puede solicitar el reembolso al momento de regresar al país. 3. Igualmente, podrá tramitar los gastos médicos ocurridos en el exterior vía reembolso a la tasa de cambio oficial y hasta el monto del gasto razonable facturado. En estos casos, la documentación a presentar debe ser autenticada en el Consulado de Venezuela del país donde se originó el gasto. EN CASO DE ASISTIR A UNA CLÍNICA DIRECTAMENTE TOME EN CUENTA LO SIGUIENTE: VERIFICAR LOS TIPOS DE CLÍNICA Ud. podrá consultar el Directorio de Proveedores de Salud desde la pestaña Atención Clientes, sección Directorio de Proveedores de Salud en la página web Seleccionando la opción Servicios de Atención Médica Mercantil en Clínicas podrá conocer la red de proveedores de servicios que Mercantil Seguros Ofrece a sus Clientes al adquirir sus pólizas de Salud. 1. En caso de asistir a una Clínica Convenida, Mercantil Seguros cancelará a la clínica el 100% del monto facturado. 2. En caso de asistir a una Clínica Afiliada, Mercantil Seguros cancelará a la clínica el gasto razonable correspondiente al monto facturado y el Asegurado deberá asumir la diferencia. 3. En ambos casos, será descontado el deducible y los gastos no cubiertos. 5

6 TRASLADO PROGRAMADO EN AMBULANCIAS PARA SOLICITAR TRASLADOS PROGRAMADOS 1. Llamar con 48 horas de anticipación al Centro de Atención Mercantil a través del (0500) / / Ud. recibirá la atención de un Operador de Atención Médica quien brindará la orientación necesaria. ES IMPORTANTE SABER QUE el servicio sólo está disponible en los siguientes lugares: 11 Dtto. Capital: 88 Yaracuy: 116 Táchira: Caracas San Felipe San Cristóbal 22 Miranda: 99 Aragua: 17 Zulia: Guarenas Cagua Lagunillas Guatire La Victoria Ciudad Ojeda Los Teques Maracay San Francisco Charallave Turmero Maracaibo Santa Teresa La Encrucijada Cabimas Rio Chico 110 Falcón: 1188 Guárico: Higuerote Coro San Juan de Los Morros Caucagua Pto. Fijo Valle de La Pascua 3 Carabobo: 111 Bolívar: 119 Nueva Esparta: Valencia Ciudad Bolívar Porlamar Guacara Pto. Ordaz La Asunción Pto. Cabello San Félix Juan Griego 4 Vargas: 112 Portuguesa: 220 Anzoátegui: Vargas Acarigua Lecherías 55 Cojedes: 113 Barinas: Barcelona San Carlos Barinas Pto. La Cruz 66 Trujillo: 114 Lara: Guanta Valera Barquisimeto 221 Sucre: 77 Monagas: 115 Mérida: Cumaná Maturín Mérida 222 Apure: San Fernando de El Tigre Apure 6

7 SERVICIOS DE ATENCIÓN OFTALMOLOGICA - ODONTOLÓGICA: Mercantil Seguros, pone a disposición de los afiliados a las " Pólizas Mercantil de Servicios Médicos" la Cobertura de Servicios Oftalmológicos y Odontológicos, a través de una Red de Proveedores en todo el territorio nacional. Coberturas: SERVICIO OFTALMOLÓGICO Diagnóstico (Examen e Historia Clínica). Estudio de la agudeza visual. Refracción Pre y Post Ciclipegía. Balance de Movimientos Oculares. Discriminación de colores. Biomicroscopia: Lámpara de hendidura para estudiar córnea, conjuntiva, cámara anterior, pupila y cristalino. Gonioscopia. Emergencias: Diurna: Incluye la consulta diagnóstica atendida de manera ambulatoria en el consultorio del médico oftalmólogo. Nocturna: consulta diagnóstica atendida vía telefónica por un médico oftalmólogo. SERVICIO ODONTOLÓGICO A través del Servicio Odontológico, Mercantil Seguros cubre: MEDICINA BUCAL: examen clínico, historia clínica, diagnóstico, pronóstico bucal y plan de tratamiento. PREVENCION: sellantes de fosas y fisuras, aplicación tópica de flúor, enseñanza de la técnica de cepillado. PERIODONCIA: remoción de cálculo dental. RESTAURACIONES DENTALES CIRUGIA: exodoncias simples o extracciones. ENDODONCIA: tratamientos de conducto mono y multiradiculares en dientes permanente. RADIOLOGIA: de tipo coronal, periapical para examen clínico y tratamientos amparados en la cobertura. QUÉ HACER PARA USAR ESTOS SERVICIOS? 1. Seleccionar la Clínica o Medico Odontológico en su localidad y de su preferencia, ingresando a la página web o comunicándose por los teléfonos de contacto: 0500-CDIRED1 ( ) o al Llamar a la clínica seleccionada y solicitar la cita con 48 horas de anticipación. 3. Acudir a la cita en la fecha y hora pautada con copia de la Cédula de Identidad. Si el Asegurado es menor de edad se requerirá copia de la Cedula de Identidad del Titular. 7

8 EMERGENCIA ODONTOLÓGICA: Se considera emergencia odontológica las siguientes situaciones: dolor o inflamación, fractura de diente, fractura de prótesis, accidente o pérdida de un diente por traumatismo. SI LA EMERGENCIA SE PRESENTA EN HORARIO LABORAL, El Asegurado podrá asistir a la clínica sin previa cita. Los sábados deberá comprobar la disponibilidad llamando a la clínica. SI LA EMERGENCIA SE PRESENTA EN HORARIO NO LABORAL, (DÍAS FERIADOS O DOMINGOS): 1. Comunicarse con el Centro de Atención Mercantil Seguros a través de los siguientes números de contacto (0500) / / Suministrar al Operador de Atención Médica toda la información requerida (nombre y número telefónico de contacto, entre otros). 3. Posteriormente, recibirás la llamada de un odontólogo que canalizará tu necesidad. 4. Para verificar la red de clínicas odontológicas, visitar la página web EN CASO DE PRESENTARSE UNA EMERGENCIA ODONTOLÓGICA ESTANDO DE VIAJE EN EL EXTERIOR: 1. Llamar al Centro de Atención Mercantil a través del número (0058) o Como una llamada por cobrar, solicite el Servicio de Atención Odontológica hasta un monto establecido. 3. En el caso del cdi este se encuentra en Panamá, Costa Rica y Colombia y la CASONITA. 8

9 SERVICIO DE ATENCIÓN FUNERARIA El Servicio Funerario ofrece cobertura general en caso de fallecimiento. Para solicitar el mismo deberá: 1. Comunicarse con el Servicio de Atención Telefónica de Mercantil Seguros a través de los números (0500) / / Seleccionar la opción Servicio Funerario y proporcionar al operador de atención telefónica los datos requeridos, quien brindará toda la atención y asesoramiento necesario. EN CASO DE ESTAR DE VIAJE EN EL EXTERIOR: 1. Comunicarse con el Centro de Atención Mercantil a través del número (0058) o Proporcione los Datos requeridos en el sistema. 3. El Operador de Atención Telefónica brindará toda la atención y asesoramiento necesario para el traslado del fallecido a Venezuela o para cualquiera de los servicios de asistencia en viajes contemplados en la póliza. EN CASO DE NO LLAMAR PARA SOLICITAR EL SERVICIO FUNERARIO, pagaremos al titular o beneficiario a través de reembolso lo que haya cancelado a la funeraria, hasta el máximo de la suma asegurada contratada en la cobertura de gastos de fallecimiento. QUÉ HACER PARA OBTENER EL REEMBOLSO? 1. Notificar el siniestro dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha de ocurrencia, entregando los siguientes recaudos a tu Asesor de Seguros o en los Centros de Atención Inmediata (CAI) y Sucursales a nivel nacional o a nuestro analista ubicado en su sede, de lunes a viernes, en horario de oficina: Original y copia certificada del acta de defunción Certificado médico de defunción Fotocopia de la cédula de identidad del fallecido y asegurado titular Informe de la autoridades que actuaron en el suceso y recortes de prensa, si los hay (en caso de muerte accidental) Historia médica y/o historia clínica (en caso de muerte natural) Constancia de entierro Factura original de los gastos funerarios, debidamente cancelada (en caso de que el fallecimiento haya ocurrido fuera del territorio nacional las facturas y demás documentos deberán estar certificados por el Consultado de Venezuela en el país donde ocurrió el deceso). Cualquier otro documento que Mercantil Seguros considere necesario para el análisis y liquidación del siniestro. 2. En un plazo máximo de treinta (30) días hábiles daremos respuesta a la solicitud. ES IMPORTANTE SABER QUE el pago de los gastos funerarios será a nombre de la persona que este registrada en la facturas de gastos. 9

10 SERVICIOS PROGRAMADOS Plan de Atención Medica Mercantil: el cual es prestado a través de la red de proveedores afiliados sin ningún costo, con sólo generar una orden de servicio desde la página Web. El servicio ofrece: 1. CONSULTAS MÉDICAS La Póliza de Servicios Médicos Mercantil contempla consultas médicas a través del Plan de Atención Médica Mercantil (PAMM), el cual incluye: SERVICIO DE CONSULTAS: En las principales especialidades médicas como Medicina Interna, Ginecología/Obstetricia, Pediatría, Traumatología, Dermatología, Neurocirugía, Medicina Familiar, Cardiología, Neumonología, Gastroenterología, ORL, Oftalmología, Neurología, Urología, Endocrinología. SERVICIO DE LABORATORIO: Perfil general, Perfil lipídico, Perfil cardíaco, Perfil de coagulación, Perfil hepático, Perfil hipertensión, Perfil renal, Perfil reumatológico, entre otros. SERVICIO DE IMÁGENES: Para el diagnóstico de enfermedades, procesos tumorales o malformaciones. Métodos que se usan con mayor frecuencia: Radiología convencional, Ultrasonido, Doppler, Resonancia Magnética. CENTROS DE REHABILITACIÓN: Terapias para recobrar funciones pérdidas o alteraciones por enfermedades, accidentes o cirugía de las diferentes áreas del cuerpo, como articulaciones, miembros inferiores o superiores, columna vertebral y músculos, entre otros (hasta un máximo de 20 sesiones por evento). SERVICIO DE MEDICAMENTOS: pone a disposición del asegurado, titular y sus beneficiarios inscritos en la póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, el adquirir los medicamentos prescritos derivados de las consultas médicas por enfermedades agudas y crónicas. 2. QUÉ HACER PARA OBTENER UNA CITA? 1. Ingresar a la página Web de Mercantil Seguros y entrar a la sección Seguros en Línea, para los cual debe estar previamente registrado como usuario. 2. Seleccionar el menú Mis Servicios y consultar la lista de los Centros de Salud o Médicos de Red disponibles, de acuerdo a la especialidad y ubicación geográfica 3. Comunicarse vía telefónica con el Centro de Salud o Médico seleccionado, a través de los números disponibles en pantalla, y solicitar la cita identificándose como Asegurado Mercantil. 4. Generar la Orden Médica correspondiente, de acuerdo a la fecha acordada con el Centro de Salud o Médico seleccionado. 5. Asistir a la cita en la fecha y hora pautada con copia de la Cédula de Identidad. Si El Asegurado es menor de edad se requerirá copia de la Cedula de Identidad del Titular ES IMPORTANTE SABER QUE este servicio sólo puede ser utilizado por el Titular de la Póliza, para él y todos sus asegurados o beneficiarios inscritos en su póliza. 10

11 3. CARTA AVAL La CARTA AVAL es el documento emitido a las clínicas afiliadas o convenidas que garantiza la cobertura de gastos clínicos, en caso de tratamientos médicos o cirugías electivas. ANTES DE SOLICITAR UNA CARTA AVAL se debe considerar lo siguiente: No fijar la fecha de la intervención con el médico tratante hasta tanto la carta aval no haya sido aprobada por Mercantil Seguros. El tiempo de emisión de la carta es inmediata (para ciertos procedimientos quirúrgicos) a (5) días y si cumple con los siguientes requisitos: Los recaudos deben estar completos. El presupuesto debe estar acorde al convenio que Mercantil Seguros tiene con el proveedor seleccionado. Si son varios procedimientos quirúrgicos, estos deben estar cubiertos y médicamente justificados. Si te diriges a una Clínica Convenida, Mercantil Seguros le pagará a la misma el 100% del monto facturado. Si se dirige a una Clínica Afiliada, Mercantil Seguros le pagará a esta el gasto razonable del monto facturado y el asegurado deberá cancelar la diferencia. ES IMPORTANTE SABER QUE en ambos casos (Clínica Convenida o Afiliada) será descontado el deducible y los gastos no amparados. Para conocer los tipos de Clínicas, visitar la opción sección Atención Clientes en la sección Directorio de Proveedores de Salud en la página web CÓMO TRAMITAR UNA SOLICITUD DE CARTA AVAL? 1. Llenar la planilla de solicitud Tramitación de Siniestros de Reclamos y entregarla con los siguientes recaudos a su Asesor de Seguros o en nuestras Oficinas y Sucursales a nivel nacional o nuestros analistas de seguros s ubicados en su sede: Cédula de identidad del titular y del beneficiario del servicio. Presupuesto emitido por la institución / clínica. Informe médico detallado (firma y sello húmedo del médico tratante) que especifique los diagnósticos y procedimientos quirúrgicos y/o tratamientos médicos a practicar. Resultados de exámenes paraclínicos (laboratorio-imágenes-estudios especiales) que corroboren el diagnóstico. 11

12 La carta aval será entregada de forma inmediata o en 5 días hábiles, dependiendo de la patología. La vigencia de la carta aval es de 30 días continuos contados a partir de la fecha de emisión. 2. Tu asesor de seguros ó nuestro analista de atención enviará la solicitud a Mercantil seguros a través del fax o mediante el ms_servicios_medicos@mercantilseguros.com para ser procesada, colocando la planilla de solicitud como primera hoja del fax o y enviando un fax por cada solicitud. 3. Tu Asesor de Seguros transcurridas 72 horas y con la ayuda del Portal del Asesor consultará el estatus de la misma donde puede validar si requiere de algún recaudo o una segunda opinión médica e imprimirla o usted puede descargarla o imprimirla a través del portal seguros en línea. 4. Recibe de parte de tu Asesor la carta Aval y dirígete a la clínica para tramitar el ingreso. PARA DESCARGAR LA SOLICITUD ingrese a la página WEB de Mercantil Seguros en la opción Atención Clientes/ Zona de Descarga Notificaciones de Siniestros Sección Salud. ES IMPORTANTE SABER QUE al egresar de la clínica, revisar la factura y verificar que los costos correspondan al tratamiento recibido. Las diferencias en los montos deberán ser asumidas por el Asegurado. LAS CARTAS AVALES SE PUEDEN GENERAR EN MENOS TIEMPO? Si, para ciertas patologías autorizadas se puede generar la CARTA AVAL INMEDIATA. 4. CARTA AVAL INMEDIATA A continuación se presenta la lista de PATOLOGÍAS AUTORIZADAS, para las cuales podrás recibir de forma inmediata la Carta Aval al momento de realizar la solicitud en los Centros de Atención Inmediata (CAI) y Sucursales a nivel nacional. PATOLOGIAS AUTORIZADAS 1. Parto Único o Gemelar 2. Cesárea 3. Adenotonsilectomia 4. Quimioterapia 5. Radioterapia 5. REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS Para obtener un reembolso por gastos médicos, se debe proceder de acuerdo a lo siguiente: 1. Notificar el siniestro dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha de ocurrencia, entregando original y Dos (2) copia de los siguientes recaudos a tu Asesor de Seguros o en los Centros de Atención Inmediata (CAI) y Sucursales a nivel nacional, de lunes a viernes, en horario de oficina: Planilla de solicitud de Tramitación de Siniestros de Reclamos HCM, debidamente llenada y firmada. 12

13 Informe del médico tratante, no superior a seis (6) meses de emitido, que indique antecedentes de la enfermedad, impresión diagnóstica, signos, síntomas, tratamientos efectuados o cirugía. Facturas que cumplan con las normas establecidas por el SENIAT y debidamente canceladas, ordenadas de las más reciente a la más antigua: Honorarios Médicos. Hospitalización y/o Gastos Clínicos. Gastos de Farmacia (desglosados por medicamentos y respaldados con récipe médico) Récipes médicos que respalden los medicamentos registrados en las facturas Exámenes practicados: Lab, Rx, RMM, Biopsia u otros que fuesen necesarios para la confirmación del diagnóstico. 2. En un plazo máximo de treinta (30) días hábiles daremos respuesta a la solicitud. LOS REEMBOLSOS PUEDEN HACERSE EN MENOS TIEMPO? Sí, existe la modalidad de REEMBOLSO EXPRESS para ciertas patologías cuyo monto no sea mayor a Bs REEMBOLSO EXPRESS EL REEMBOLSO EXPRESS permite gestionar el pago de ciertas patologías (Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo I y II, glaucoma, enfermedad úlcero péptica, gastritis / dislipidemia, síndrome diarreico, infección urinaria, conjuntivitis, sinusitis, otitis, amigdalitis, bronquitis, asma / neumonía, citomeglovirus / mononucleosis, dengue, control de embarazo, cervicalgias), a través del abono en cuenta bancaria en un plazo de 72 horas y cuyo monto no sea mayor a Bs CÓMO TRAMITAR UN REEMBOLSO EXPRESS? 1. Realizar la solicitud a tu Asesor de Seguros o dirigirse a cualquiera de nuestras oficinas a nivel nacional o Centros de Atención Inmediata (CAI) y hacer entrega de los recaudos mencionados para Reembolso de Gastos Médicos 2. En caso de no estar domiciliado, registrar los datos correspondientes en la sección Datos de la Domiciliación del Pago en la planilla de solicitud de Tramitación de Siniestros de Reclamos HCM. 3. Mercantil Seguros depositará el monto directamente en la cuenta bancaria indicada en la planilla de solicitud de Tramitación de Siniestros de Reclamos HCM. Mercantil, impulsa tu mundo 13