Ecografía músculo-esquelética

Transcripción

1 Revista digital de Ecografía Clínica Diciembre, 2010 Volumen 1, número 4 Ecografía músculo-esquelética Sistemática en la exploración ecográfica del hombro 1 Jordi Permanyer Barrier, 2 Pablo Barceló Galíndez 1 Centro de Diagnóstico por la Imagen Doctor Manchón. Barcelona 2 Servicios Médicos de Bridgestone España y Mutualia Accidentes de Trabajo. Bilbao Como en toda la práctica ecográfica, es importante sistematizar o estandarizar la exploración del hombro para no dejarnos ninguna de las estructuras que debemos revisar ecográficamente y para evitar en lo posible el efecto operador-dependiente. La sistemática más habitual es la que visualiza las diferentes estructuras anatómicas en este orden: Tendón de la porción larga del bíceps (TPLB) en cortes transversales y longitudinales. Tendón del subescapular en cortes longitudinales y transversales. Intervalo del TPLB y del manguito de los rotadores. Ligamento córaco-acromial. Tendón del supraespinoso en cortes longitudinales y transversales. Bursa subacromial. Tendón del infraespinoso y del redondo menor en cortes longitudinales y transversales. Articulación acromio-clavicular. El paciente debe estar sentado delante de nosotros en un taburete giratorio para poder moverlo y a una altura inferior a la nuestra, ya que hay que realizar menos esfuerzo físico y nuestro hombro sufre menos. TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Se coloca el brazo en posición neutra con el codo en flexión de 90 apoyado en la rodilla del paciente (figura 1). También puede ser útil una ligera rotación del brazo, ya que nos expondrá mejor el tendón. Empezamos con un corte transversal del tendón localizando como marcador óseo la corredera bicipital y corrigiendo la postura del transductor para no tener anisotropía. Ascendemos hasta ver la porción intraarticular del tendón, que aparece como una estructura hiperecoica, ovalada, situada entre el tendón del subescapular medialmente y el tendón del supraespinoso lateralmente (figura 2). Con el transductor en la misma posición lo vamos descendiendo por el brazo siguiendo el tendón hasta la unión miotendinosa. A medida que descendemos, aparece una imagen hiperecoica lineal situada por debajo del tendón que corresponde al tendón del pectoral mayor (figuras 3 y 4 y vídeo 1). En este corte el tendón debe verse igual que todos los tendones en cortes transversales, es decir, como una estructura hiperecoica con un punteado hipoecoico ( imagen en sal y pimienta ). Figura 1. Figura 2. Para realizar el corte longitudinal efectuamos una rotación de 90 del transductor procurando que quede la 77

2 parte proximal del tendón en la izquierda de la pantalla. Para evitar la anisotropía que puede presentar el tendón al transformarse en intraarticular, procederemos a realizar más presión con la sonda en la parte proximal y menos en la distal ( maniobra de punta-tacón ) (figura 5). Veremos el tendón con su ecoestructura característica de líneas hiperecoicas y líneas hipoecoicas entrelazadas. Figura 5. Figura 3. Figura 6. Figura 4. VÍDEO 1 Debemos seguir toda la longitud posible del mismo desde la parte intraarticular visible hasta la unión miotendinosa (figura 6). TENDÓN DEL SUBESCAPULAR Con el transductor en la misma posición que para realizar un corte transversal del TPLB, pedimos al paciente que haga una rotación externa del brazo o se la efectuamos nosotros (figura 7). Esta maniobra estira el tendón del subescapular y lo saca de debajo de la coracoides, la cual usaremos como marcador óseo por un lado, y la tuberosidad menor por el otro. De esta manera conseguimos un corte longitudinal del tendón que tiene una forma de pico y una ecoestructura típica de todo corte longitudinal tendinoso (figura 8). Figura 7. Para realizar un corte transversal rotamos el transductor 90 y lo situamos en el eje longitudinal del cuerpo (figura 9). Realizamos movimientos de traslación lateral para visualizar todo el tendón. En este corte el tendón 78

3 tiene una ecoestructura heterogénea con zonas hipoecoicas y ligeramente hiperecoicas, bien delimitadas, que representan su amplia unión miotendinosa (figura 10). Ecográficamente veremos al TPLB hiperecoico con el tendón del subescapular medialmente y el tendón del suparaespinoso lateralmente. El LCH se ve como una gruesa banda menos hiperecoica que el TPLB, que va del tendón del supraespinoso al tendón del subescapular y por encima del TPLB. Por debajo de éste, y en dirección al tendón del subescapular, se puede ver el LGHS como una estructura triangular más hiperecoica que el LCH (figura 11). Figura 8. Figura 11. LIGAMENTO CÓRACO-ACROMIAL Se explora en la misma postura que empleamos para el TPLB en cortes transversales. Localizamos la coracoides y, sin perderla de vista, oblicuamos el transductor proximalmente hasta visualizar el acromion. El ligamento aparece como una estructura hiperecoica de poco grosor que une ambos huesos (figura 12). Figura 9. Figura 12. Figura 10. INTERVALO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Es el espacio formado por el paso del TPLB entre el tendón del subescapular medialmente y del supraespinoso lateralmente. En esta zona el TPLB esta fijado por el ligamento córaco-humeral (LCH) y por el ligamento gleno-humeral superior (LGHS). Se explora en la misma posición que para realizar un corte transversal del TPLB en su zona intraarticular. TENDÓN DEL SUPRAESPINOSO Para poder explorarlo se pide al paciente que realice una extensión posterior del brazo apoyando la palma de la mano en el parte superior del iliaco y con el codo flexionando ( posición modificada de Crass o posición de Middleton ). De esta manera sacamos casi totalmente el tendón de debajo del acromion y puede ser explorado. También podemos usar la llamada maniobra de estrés o posición de Crass, que fuerza la rotación interna del tendón. Lo podemos conseguir poniendo el hombro en extensión, addución y rotación interna, con el codo en flexión y la palma de la mano y los dedos tocando la escápula contralateral. Esta maniobra es difícil de realizar 79

4 en los pacientes con lesiones importantes del manguito de los rotadores por ser muy dolorosa (figuras 13 y 14). el tendón del subescapular del supraespinoso. Vale la pena estudiar separadamente las diferentes porciones del tendón (anterior y posterior) para obviar la anisotropía que tiene por su forma convexa. Figura 13. Figura 15. No es posible separar ecográficamente los tendones del supraespinoso y del infraespinoso, ya que en su inserción en la tuberosidad mayor forman un tendón común. Se considera que los primeros 15 mm a partir del TPLB corresponden al supraespinoso y los otros 15 mm al infraespinoso (figura 16). Figura 14. En cortes longitudinales el tendón aparece como una imagen fibrilar en forma de pico de loro situada entre el músculo deltoides y la bursa subacromial. Ésta se ve como una delgada estructura hiperecoica en contacto con el tendón y la tuberosidad mayor (marcador óseo que debemos usar y que da la forma de pico de loro ) y el cartílago articular humeral (que se ve como una línea anecoica). Entre la tuberosidad mayor y la superficie articular del húmero se forma un ángulo que corresponde al cuello anatómico del húmero. En esa zona las fibras tendinosas son hipoecoicas por efecto de la anisotropía: hay que tener especial cuidado en no confundirla con una rotura de grosor parcial (figura 15). En cortes transversales el tendón presenta una forma convexa o en rueda, con una ecoestructura homogénea formada por ecos de media intensidad; es más ecogénico que el músculo deltoides, que se encuentra por encima. Usaremos como marcador el TPLB, que ha de verse en la zona medial; recordemos que es la estructura que separa Figura 16. Figura

5 BURSA SUBACROMIAL Tanto en cortes transversales como longitudinales vemos entre el músculo deltoides y el tendón del supraespinoso una imagen hiperecoica con un grosor inferior a los 2 mm, que corresponde a la bursa (figura 17). TENDÓN DEL INFRAESPINOSO Y DEL REDONDO MENOR Para explorar estos dos tendones hemos de colocar el transductor por la parte posterior de la articulación escápulo-humeral, con el antebrazo en supinación y apoyado en el muslo contralateral, o con la mano del paciente tocando el hombro contralateral (figuras 18 y 19). Realizamos la exploración de esta articulación poniendo el transductor en la parte superior del hombro, en un plano coronal, con el brazo en posición neutra y colgando a lo largo del cuerpo. Esta articulación debe explorarse rutinariamente, ya que su lesión puede dar una clínica parecida a la de las lesiones del manguito de los rotadores, pues el tendón del supraespinoso corre por debajo de dicha articulación. Figura 20. Figura 18. Figura 21. VÍDEO 2 Figura 19. Para visualizarla con comodidad debemos poner una gran cantidad de gel, dado que las estructuras anatómicas son muy superficiales. Podemos diferenciar ambos huesos y en pacientes jóvenes, además, el menisco articular y superficialmente el ligamento acromio-clavicular superior (figuras 20 y 21 y vídeo 2). ARTICULACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR BIBLIOGRAFÍA Anil T Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy Ultrasound. Ahuja Amirsys Balius Matas R, Sala Blanch X, Álvarez Rey G, Jiménez Díaz JF. Ecografía musculoesquelética: sistemática de exploración. Paidotribo Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal System. Springer. Bouffard JA, Lee SM, Dhanju J. Ultrasonography of the shoulder. Semin Ultrasound CT MR Brasseur Jl et al. Osteoarticular ultrasonography of the shoulder. J Radiol 2000;81: Chem RK, Cardinal E. Guidelines and gamuts in musculoskeletal ultrasound. Wiley-Liss