DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA ÁREA DE SERVICIOS SOCIALES

Transcripción

1 INFORME No. DFOE-SOC-IF de enero, 2011 DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA INFORME SOBRE EL ABORDAJE DEL CÁNCER EN COSTA RICA 2011

2 CONTENIDO Página No. 1. INTRODUCCIÓN Origen del estudio Objetivo del estudio Naturaleza y alcance del estudio Participación de la Auditoría Interna de la CCSS Limitaciones que afectaron la ejecución del estudio Generalidades acerca del estudio La situación del cáncer en Costa Rica Esfuerzos para el abordaje de la enfermedad en Costa Rica Organización de la Red de Servicios de Salud de la CCSS Comunicación preliminar de los resultados del estudio RESULTADOS El Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta un incipiente avance Débil articulación e integración en la Red de Servicios de la CCSS para el abordaje del cáncer Sobre el Proyecto Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica de la CCSS No se cuantifica el incremento esperado en la capacidad resolutiva en la red de atención No se cuantifica la mejora del servicio ni el control de la enfermedad Sobre la declaratoria de interés y prioridad institucional para la prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer, emitida por la Junta Directiva de la CCSS Ausencia de alineamiento de planes y compromisos de las áreas de salud Falta de instrucciones y lineamientos precisos incide en el personal de salud para obtener mejoras en la atención al paciente Escasos recursos para la detección temprana y el diagnóstico Confusión respecto de la presentación de los informes a que hace referencia la declaratoria de Junta Directiva de la CCSS

3 Expedientes clínicos de pacientes atendidos en los EBAIS denotan débil atención del cáncer La cobertura de las actividades de prevención y detección temprana de los pacientes en riesgo es diferente entre las áreas de salud Debilidades en los registros limitan la toma de decisiones oportunas CONCLUSIONES DISPOSICIONES A la Ministra de Salud y a la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social A la Ministra de Salud A la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social A la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social ANEXOS...38

4 RESUMEN EJECUTIVO INFORME NO. DFOE-SOC-IF Este estudio se realizó con el objetivo de evaluar los avances en la ejecución del Plan Nacional para el Control del Cáncer (PNCC), del Proyecto de Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica de la CCSS y la atención brindada en la Red de Servicios de Salud de la CCSS para la prevención y detección temprana del cáncer. El PNCC presenta un avance incipiente y no se logró cumplir con la meta del 70% de ejecución establecida en el Plan Nacional de Desarrollo , debido a que no se consolidaron acuerdos para el trabajo conjunto entre el MINSA y la CCSS para obtener el apoyo político y económico necesario, para definir su financiamiento, designar a un coordinador y/o un equipo para su gestión y establecer un programa de trabajo y un plan de evaluación. Existe una débil articulación e integración en la Red de Servicios de la CCSS para el abordaje del cáncer; además, no se han alineado los planes y acciones de las áreas de salud con la declaratoria de interés y prioridad institucional para la prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer, al menos para los cánceres prioritarios, a excepción del cáncer de cérvix. El Plan de acción para la implementación del Proyecto de Fortalecimiento de la Red Oncológica, pese a la inversión de $ ,00, no establece las metas e indicadores que permitan medir las mejoras concretas en la atención que se brinda a los pacientes, ni para el control de la enfermedad, al menos, en la reducción de listas de espera o tiempos de respuesta desde el primer hasta el tercer nivel de atención, ampliación de la cobertura de la población en riesgo, aumento en la detección temprana, incremento de la sobrevida y la disminución o control de la incidencia y la mortalidad. En la revisión de un grupo de expedientes clínicos, se determinó que no se consignaron todos los registros originados en la atención brindada al paciente, lo que dificulta al personal de salud contar con información oportuna y de calidad para el seguimiento de las actividades de prevención y detección temprana del cáncer. No se ha establecido un mecanismo que permita monitorear y garantizar, para cada persona adscrita en riesgo de padecer cáncer, que se le apliquen las actividades de prevención y detección temprana. Asimismo, se observó la necesidad de establecer estrategias o acciones para promover una mayor equidad en la prestación de esas actividades entre las diferentes regiones. En razón de los hechos descritos se dispuso a la Ministra de Salud y a la Junta Directiva de la CCSS, realizar un trabajo conjunto y coordinado para definir e introducir los aspectos que requieren ajustes en el PNCC e incluir los compromisos de ese Ministerio y la CCSS con el PNCC en sus planes estratégicos, planes operativos y sistemas de evaluación y que el Rector del Sector incorpore en el PND , los resultados que se esperan de la ejecución del PNCC. Asimismo, se dispuso a la Gerencia Médica de la CCSS, entre otras cosas, se consolide un proceso sencillo, sistemático y aceptado para la referencia fluida de los pacientes y se implementen las medidas necesarias y oportunas para que se de cumplimiento al contenido de la declaratoria de interés y prioridad emitida por la Junta Directiva para la prevención y detección temprana del cáncer en todos los centros de salud de la CCSS.

5 1. INTRODUCCIÓN. INFORME SOBRE EL ABORDAJE DEL CÁNCER EN COSTA RICA 1.1. Origen del estudio. El estudio se realizó en atención al Plan Anual Operativo 2010 del Área de Servicios Sociales de la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa Objetivo del estudio. Evaluar los avances en la ejecución del Plan Nacional para el Control del Cáncer (PNCC), del Proyecto de Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica Nacional de la CCSS y la atención brindada en la Red de Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) para la prevención, detección temprana y atención del cáncer Naturaleza y alcance del estudio. Este estudio comprendió el análisis de las principales acciones realizadas por el Ministerio de Salud (MINSA) y la CCSS para el cumplimiento, seguimiento y evaluación del PNCC, suscrito el 7 de agosto de 2007, por Jerarcas y representantes del MINSA, Caja Costarricense de Seguro Social, el entonces Instituto Costarricense contra el Cáncer y la Organización Panamericana de la Salud/OMS. También se analizaron los avances en el Proyecto de Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica Nacional de la CCSS ; así como las principales actividades de prevención y detección temprana del cáncer en el I y II Nivel de Atención (EBAIS, áreas de salud, hospitales regionales y periféricos), con el propósito de determinar si se están orientando en función de la declaratoria de interés y prioridad institucional emitida por la Junta Directiva de la CCSS para la prevención, detección temprana y la atención oportuna del cáncer en los centros de salud, específicamente lo relacionado con el cáncer de mama, cérvix y próstata; así como de la normativa emitida para controlar la enfermedad. El examen se efectuó de conformidad con el Manual de Normas Generales de Auditoría para el Sector Público, el Manual General de Fiscalización y demás normativa pertinente, entre otras, la Ley No. 275 de Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el documento recomendado por esa Organización denominado Programas Nacionales de Control del Cáncer: Políticas y Pautas para la Gestión, traducido al español en el 2004 por la Organización Panamericana de la Salud; así como las Normas y Procedimientos para el Tratamiento del Cáncer en Costa Rica 1 y las 1 Oficializado mediante Decreto Ejecutivo No S del 18 de julio de Reformado por Decreto Ejecutivo No S del 5 de diciembre de 2005.

6 Normas y Procedimientos de Atención Integral a la Mujer para la Prevención y Manejo del Cáncer de Cuello de Útero, para el I, II y III Nivel de Atención y Normas de Laboratorios de Citología 2. El estudio se realizó para el periodo , ampliándose cuando se consideró necesario Participación de la Auditoría Interna de la CCSS. Para la realización del estudio se contó con la valiosa participación y el apoyo de varios profesionales de la Auditoría Interna de la CCSS Limitaciones que afectaron la ejecución del estudio. No se proporcionó información completa y de fácil acceso solicitada por esta Contraloría sobre la población adscrita y atendida, categorizada de acuerdo con los riesgos asociados con los tres tipos de cáncer que se analizaron en este estudio, a saber: mama, cérvix y próstata, con el propósito de evaluar las actividades de prevención y detección temprana en las Áreas de Salud. Del todo no se proporcionaron datos sobre los tiempos transcurridos en la atención a los pacientes con cáncer en la Red de Servicios de Salud, desde la prevención hasta la curación. Además, no se suministró información en los términos y plazos solicitados lo que dificultó su análisis oportuno Generalidades acerca del estudio La situación del cáncer en Costa Rica. En Costa Rica, las enfermedades crónicas no transmisibles causaron el 67% del total de muertes en el período Dentro de este grupo de defunciones, las de mayor participación relativa son las causadas por enfermedades cardiovasculares y el cáncer, con un 78% 3. Actualmente, el cáncer es la segunda causa de muerte en el país, después de las enfermedades cardiovasculares, provocando más del 22% del total de defunciones. Cada año son diagnosticados alrededor de 10 mil nuevos casos, con un incremento porcentual en sus tasas de un 50% durante los últimos 10 años. En relación con la incidencia, ésta ha venido en aumento a partir de la década de los noventa, pasando de 135 a 179 nuevos casos por cien mil hombres y de 168 a 209 nuevos casos por cien mil mujeres en el , en consecuencia dicha enfermedad constituye un problema de salud pública que requiere un abordaje integral e inmediato, mediante la promoción de la salud, la prevención, el diagnóstico temprano y la calidad de atención del paciente con cáncer. 2 2 Decreto Ejecutivo No S del 22 de febrero de Atlas de mortalidad por todas las causas, Costa Rica Amada Aparicio Llanos, Melvin Morera Salas. San José, C.R.: EDNASSS-CCSS, 2009, pág Atlas de Incidencia por Cáncer en Costa Rica Amada Aparicio Llanos, Melvin Morera Salas. San José C.R.: EDNASSS-CCSS, 2010, pág.15.

7 Los principales tipos de cáncer que afectan a la población costarricense son siete que representan el 70% de los casos: para ambos sexos, el de piel, estómago y colon, para las mujeres el de mama y cuello uterino, mientras que para los hombres, los tumores de próstata y pulmón. 3 En el gráfico se puede observar que la incidencia presenta una tendencia de aumento, tal y como lo señala la OMS en su Informe mundial sobre el cáncer, al indicar que esta enfermedad podría aumentar en un 50% hasta el año En relación con la mortalidad, en Costa Rica se presentan cerca de casos nuevos de cáncer al año. Solo en el año 2004 murieron más de costarricenses a causa de tumores malignos (representa más del 20% de todas las muertes del país). Para el año 2010 se calculaban casos nuevos por año, por ende esta situación representa para el país y para la seguridad social una importante carga financiera. Datos más actualizados sobre la mortalidad, del 2006 al 2009, suministrados por el Ministerio de Salud, clasificada por sexo, revelan que los hombres superan a las mujeres, en razón del aumento en cánceres, principalmente de estómago, próstata, bronquios y pulmón. Las mujeres presentan más mortalidad por cáncer de mama, estómago y colon. La mayor cantidad de casos de muerte, para ambos sexos, se ubica en las áreas de salud de Catedral Noreste, Garabito, Desamparados 1, Zapote-Catedral, La Unión, Heredia-Cubujiquí, San Francisco-San Antonio, Alajuela Norte, Goicoechea 2, El Guarco, Mata Redonda-Hospital, Oreamuno-Pacayas-Tierra Blanca, Moravia, Cartago, San Sebastián- Paso Ancho, Pérez Zeledón y Limón 5. En el año 2004, la OMS indicó 6 que la prevención del cáncer constituye el medio más provechoso para la inversión en salud de los países, por cuanto se ha demostrado que un tercio de los casos de cáncer se puede prevenir, otro tercio se puede 5 Atlas de Mortalidad por todas las causas Costa Rica Amada Aparicio Llanos, Melvin Morera Salas. San José, C.R.: EDNASSS-CCSS, 2009, págs. 36 y Organización Mundial de la Salud. Programas nacionales de control de cáncer: políticas y pautas para la gestión. Washington, D.C: OPS, Resumen, pág. iii.

8 detectar tempranamente y tratar eficazmente, y al tercio restante se le debe proporcionar cuidados paliativos para mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias. También señaló esa organización que contar con un plan nacional de control del cáncer, bien concebido y adecuadamente administrado, puede reducir la incidencia de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de la población. Estadísticas más recientes sobre el cáncer, fueron dadas a conocer por la CCSS en febrero del presente año, por diferentes medios de comunicación, indicando que esa enfermedad amenaza con ser la principal causa de muerte en el país en los próximos años, desplazando las enfermedades cardiovasculares que hoy ocupan el primer lugar y estima que dentro de los próximos quince años, se duplique el número de casos detectados, además, señaló que realiza algunas acciones para la prevención y atención de esta enfermedad Esfuerzos para el abordaje de la enfermedad en Costa Rica. Desde hace más de siete décadas, en Costa Rica se han realizado importantes esfuerzos con el propósito de mejorar el control y la atención del cáncer; así por ejemplo, se han confeccionado planes, se han creado organizaciones y se han emitido decretos para regular el abordaje de algunos tipos de cáncer. En 1998, el MINSA y la CCSS aprobaron el "Plan Nacional de Prevención y Atención Integral del Cáncer", con el propósito de disminuir la incidencia y la mortalidad, aumentar la cobertura de la atención y mejorar la calidad de los servicios. Se priorizaron cinco tipos de cáncer; no obstante, al darse un cambio de gobierno en ese año, las acciones se concentraron en el cáncer de cérvix, mediante un programa establecido por la oficina de la Primera Dama, el cual se extendió hasta el año En ese mismo año se creó el Instituto Costarricense contra el Cáncer (ICCC) 7, cuyo objetivo primordial era la construcción de un centro hospitalario especializado, objetivo que no fue cumplido por el Instituto después de diez años de existir. En el año 2000, la CCSS creó la Dirección del Cáncer con el fin de coordinar, conducir y evaluar los programas de cáncer y la distribución de los recursos, para disminuir la incidencia de la enfermedad y propiciar una mayor oportunidad y calidad en la prestación de los servicios; sin embargo, cinco años después como parte de la reestructuración realizada por la Gerencia Médica se suprimió esa Dirección 8. En el año 2005, se inició la elaboración de un plan para el control del cáncer, liderado por el Ministerio de Salud, mediante una Comisión Nacional Coordinadora, con la participación de alrededor de 80 profesionales de las instituciones y organizaciones del Sector Salud, y el 7 de agosto de 2007 se suscribió el Plan Nacional para el Control del Cáncer (PNCC), que en el apartado de Presentación señala: 7 Ley No. 7765, publicada en La Gaceta No. 107 del 4 de junio de Plan de Reestructuración de la Gerencia Médica. Dirección de Desarrollo Organizacional-CCSS. Abril, 2005, págs. 5 y 17.

9 El documento que exponemos a continuación constituye un hito en esos esfuerzos para lograr que la agenda diaria de la atención del cáncer no sea definida sobre la venida de los problemas que se presenten si no que, con una visión de futuro basada en el camino ya recorrido, logremos situarnos en forma tal que consigamos adelantarnos a esas necesidades de manera que respondamos adecuadamente, para así mitigar su impacto e incluso llegar a evitar que muchas de ellas se den./( )./ Es así que presentamos el día de hoy este documento como una herramienta que establece una línea de trabajo clara que permitirá a los distintos actores coordinar y fortalecer los grandes esfuerzos que ya se han hecho en esta materia y sobre todo potenciar los logros ya obtenidos.. En el PNCC se presentan los siguientes seis componentes: promoción de la salud y prevención del cáncer, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del cáncer, cuidados paliativos para las personas con cáncer, desarrollo del recurso humano, investigación y desarrollo tecnológico en cáncer y sistemas de información del cáncer. Para cada uno de estos componentes se establecen objetivos generales y específicos, metas, líneas y acciones estratégicas y medios de comprobación del cumplimiento que generalmente se refieren a un producto esperado. Los objetivos generales del PNCC establecen desarrollar iniciativas integrales de promoción de la salud y prevención del cáncer, asegurar por parte del Estado el acceso equitativo de la población que habita en Costa Rica a servicios integrales oportunos, con calidad, equidad, humanismo y utilizando la mejor evidencia disponible, el acceso a servicios integrales de cuidados paliativos de forma oportuna, con calidad, universalidad, solidaridad y equidad, fortalecer la planificación, dotación y la calidad del desempeño de los recursos humanos para el abordaje integral del cáncer, fortalecer la generación del conocimiento científico y tecnológico e implementar un sistema nacional de información sobre el cáncer para la toma de decisiones. En el año 2006 se creó el Consejo Nacional de Cáncer 9, como órgano adscrito al Despacho de la Ministra de Salud y se declaró de interés público y nacional el problema que representa el cáncer. A ese Consejo se le delegó la responsabilidad de asesoría sobre la organización, coordinación y planificación de la atención integral de este problema de salud pública, en todas las instituciones públicas y privadas relacionadas con el manejo del cáncer en el país, para obtener uniformidad en el abordaje integral de esta importante patología y se integró por un equipo multidisciplinario 10. En enero del 2008, mediante Sentencia No de la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, publicada en el Boletín Judicial No. 222 del 16 de noviembre de 2009, se declaró inconstitucional y se anuló la Ley de Creación del Instituto Costarricense Contra el Cáncer, No Decreto Ejecutivo No SPPS, publicado en La Gaceta No. 175 del 12 de setiembre de Un coordinador designado por la Ministra de Salud que deberá ser Médico con especialidad en Oncología y representantes del Registro Nacional, Gerencia Médica de la CCSS, Universidad de Costa Rica relacionado con investigación en cáncer, de los Hospitales de Referencia Nacional con Servicio de Oncología de la CCSS, médico especialista en Hematología Oncológica nombrado por la Asociación Costarricense de Hematología y de la Dirección de Medicamentos y Terapéutica de la CCSS.

10 Cabe resaltar que a partir de enero de 2009, la Caja Costarricense de Seguro Social, intensificó sus acciones en la atención y lucha contra el cáncer, mediante la emisión por parte de la Junta Directiva, de la declaratoria de interés y prioridad institucional para la prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer, en todos los centros de atención de la Caja, sean hospitales nacionales, regionales, periféricos y áreas de salud. En febrero de 2009, se publicó la Ley No Autorización para el Cambio de Nombre de la Junta de Protección Social y Establecimiento de la Distribución de Rentas de las Loterías Nacionales, en la que se dispuso, en el Transitorio Tercero lo siguiente: Tres (3) meses a partir de la vigencia de esta Ley, el ministro o la ministra de Salud deberán haber tomado las medidas necesarias para asegurar una ordenada transición administrativa de todos los recursos humanos y materiales, así como los derechos, las obligaciones y el patrimonio del Instituto Costarricense contra el Cáncer ( ) a la Caja Costarricense de Seguro Social. La CCSS procederá a la administración de los recursos financieros transferidos en una cuenta contable, presupuestaria y bancaria separada, y los destinará exclusivamente al fortalecimiento de la Red Oncológica Nacional; además, dispondrá de tres (3) meses contados a partir de la vigencia de la presente Ley para elaborar un plan de acción para su implementación.. Conforme lo dispuesto en el citado Transitorio Tercero, la Comisión Tripartita de Transición nombrada para tal efecto 12, presentó el último Informe No. CTT el 4 de mayo de 2010, que contiene las acciones realizadas en relación con la gestión financiera, los compromisos como becas, recurso humano y las acciones pendientes por realizar. Por otro lado, el 4 de junio de 2009, la Junta Directiva de la CCSS aprobó el Plan de acción para la implementación del Proyecto: Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica Nacional de la CCSS 13 que sería financiado con los recursos provenientes del ICCC. En agosto del 2009, esa Junta aprobó el Perfil Funcional para la Atención del Cáncer y también el Modelo Funcional y Organizacional del Departamento de Hemato-Oncología en los Hospitales Nacionales Generales y Hospital Nacional de Niños, como parte de otros esfuerzos en la lucha contra el cáncer. El citado proyecto tiene como objetivo fortalecer la atención integral de los cánceres prioritarios en el país mediante el aumento de la capacidad resolutiva de la Red Oncológica de la CCSS, en los componentes de control de la enfermedad, a saber: promoción, prevención, detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. Además, establece ocho objetivos específicos orientados a mejorar la atención en cada uno de esos componentes y plantea estrategias desde dos áreas de intervención: A. Gestión de la Red Oncológica: área donde se pretende mejorar la 6 11 Alcance No. 9 de La Gaceta No. 34 del 18 de febrero de Decreto Ejecutivo No. DM-MJ de 17 de abril de Acuerdo 3, Sesión No. 8353, celebrada el 4 de junio del 2009 por la Junta Directiva de la CCSS.

11 operación, la coordinación y la articulación de los diferentes niveles de atención y complejidad de la red con el fin de mejorar continuamente la atención de los pacientes. B. Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer: en la que se desarrollan proyectos enfocados a promover estilos de vida saludables, mejorar la detección, el diagnóstico temprano y el tratamiento de los cánceres prioritarios con la dotación de equipamiento e infraestructura, así como, la rehabilitación y los cuidados paliativos. Para este proyecto se han propuesto veintisiete subproyectos a seis años plazo. Por último, en el Plan de Gobierno , se incluye como parte de sus objetivos el fortalecimiento de la lucha contra el cáncer, de la siguiente manera: Fortalecer la lucha contra el cáncer, que incluye la formulación de una política nacional para articular y volver más efectiva la respuesta que en este campo brindan las instituciones públicas y el resto de los actores sociales; la ejecución y evaluación del Plan Nacional Contra el Cáncer; y la ejecución del proyecto para reforzar y ampliar la Red Oncológica Nacional Organización de la Red de Servicios de Salud de la CCSS. Los servicios de salud de la CCSS están conformados por tres redes y organizados en tres niveles de atención, que cuentan con hospitales (nacionales, regionales y periféricos), áreas de salud, Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS) y Puestos de Visita Periódica. La Red Noroeste está compuesta por el Hospital México, 4 hospitales regionales, 7 hospitales periféricos, 58 áreas de salud y 433 EBAIS. La Red Sur por el Hospital San Juan de Dios, 1 hospital regional, 4 hospitales periféricos, 19 áreas de salud y 207 EBAIS. La Red Este está conformada por el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, 2 hospitales regionales, 2 hospitales periféricos, 27 áreas de salud y 310 EBAIS. Los establecimientos que corresponden al I Nivel de Atención son los puestos de visita periódica, los EBAIS y las áreas de salud tipo 1; el II nivel está compuesto por las áreas de salud tipo 2 y tipo 3, hospitales periféricos y regionales, y por último, el III nivel está conformado por hospitales nacionales generales y los especializados (Hospital Nacional de Niños, Hospital Nacional de Rehabilitación, Hospital Nacional Psiquiátrico, Hospital Roberto Chacón Paut, Hospital de las Mujeres, Hospital Raúl Blanco Cervantes), éstos últimos brindan apoyo especializado a las tres redes. Un área de salud está conformada por sectores conocidos como equipos básicos de atención integral de salud (EBAIS). Cada área de salud tiene una población adscrita la cual tiene acceso a un hospital periférico mediante referencia, a un hospital regional, a un hospital nacional o bien a los hospitales especializados según sea la complejidad de la enfermedad que presente la persona en el momento de su atención. En el I Nivel de Atención, se ejecutan con mayor énfasis acciones de promoción de salud, prevención, curación de la enfermedad y rehabilitación de menor 14 Plan de Gobierno, Laura Chinchilla, Aparte 8, La Salud, pág. 16.

12 complejidad. En este nivel, 950 EBAIS cumplen una función muy importante para la salud de la población, también se encuentran 104 áreas de salud 15 de las cuales 6 aún no han completado el sistema de atención integral en salud, es decir, no cuentan con los recursos mínimos necesarios 16. El II Nivel de Atención tiene por objeto apoyar mediante la prestación de servicios preventivos, curativos y de rehabilitación, con un grado variable de complejidad y especialidades. Este nivel está conformado por 7 hospitales regionales, 13 hospitales periféricos y 21 áreas de salud, de las cuales 8 son llamadas Áreas de Salud Mayores y se encuentran en el Área Metropolitana. Con el propósito de garantizar al paciente una atención continua e integral, existe un sistema de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención de la CCSS. Referencia se define como el envío de un paciente, desde un establecimiento de salud, después de una adecuada valoración, con exámenes o indicaciones médicas, a otro establecimiento de mayor nivel resolutivo, para que continúe su atención en salud. Se da de un nivel de menor complejidad a otro de mayor complejidad. Contrarreferencia es el proceso inverso, o sea la devolución del paciente al establecimiento de origen para su respectivo seguimiento, con claras indicaciones sobre su manejo y seguimiento, una vez que se ha resuelto en forma importante su problema de salud Comunicación preliminar de los resultados del estudio. En reunión celebrada el 17 de enero de 2011, en el Aula No. 1 del Centro de Capacitación de esta Contraloría General, se comunicaron verbalmente los resultados del presente estudio a los siguientes funcionarios del Ministerio de Salud: Dra. María Luisa Ávila Agüero, Ministra de Salud, Roberto Echeverría, Manuel Serrano Vargas, Edgar Morales L. y Adrián Vieto Pinares, de la Dirección Garantía Acceso Servicios de Salud, Andrea Garita Castro de la Dirección de Planificación Estratégica y Evaluación de las Acciones en Salud y la Licda. Mauren Navas Orozco, Subauditora Interna, todos del MINSA. También participaron en la reunión los siguientes funcionarios de la CCSS: Dra. Ileana Balmaceda Arias, Presidenta Ejecutiva, Dra. Rosa Climent Martín, Gerente Médica, Dr. Luis Bernardo Sáenz Delgado, Director Ejecutivo del Proyecto de Fortalecimiento, Lic. Carlos Vargas Cubero, Subauditor Interno y el Lic. Rafael Ramírez Solano, Jefe del Área de Servicios de Salud de la Auditoría Interna; asimismo, se contó con la presencia del Dr. Gonzalo Vargas Chacón, Coordinador del Consejo Nacional del Cáncer Definición: Unidad básica del sistema de salud de la CCSS. Geográficamente corresponde a un cantón, en algunos casos por excesiva población se divide en dos o más, y en otros, por poca población, se unen cantones para conformar un área. En el Área de Salud se ubican los EBAIS y los equipos de apoyo técnico y administrativo, así como la Dirección Local de Salud. 16 Áreas de atracción, población y organización de los servicios de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, Proyecciones de Población, periodo Área Análisis y Proyección de Servicio de Salud, Gerencia Médica, CCSS.

13 En dicha reunión se entregaron a la Ministra de Salud y a la Presidenta Ejecutiva y Gerente Médica de la CCSS, mediante oficios números DFOE-SOC-0015, 0013 y 0014, respectivamente, un ejemplar del borrador del informe, en forma escrita y en disco compacto, con el propósito de que en un plazo no mayor de cinco días hábiles remitieran al Área de Servicios Sociales de esta Contraloría General de la República, las observaciones que se consideraran pertinentes sobre su contenido. Mediante los oficios No. DM del 25 de enero de 2011y No. P.E del 21 de enero de 2011, la Ministra de Salud y la Presidenta Ejecutiva de la CCSS, respectivamente, plantearon sus observaciones sobre los resultados y disposiciones consignadas en el borrador del informe, las cuales son analizadas en el Anexo No. 2 de este informe RESULTADOS El Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta un incipiente avance. El Plan Nacional de Desarrollo (PND), planteó una meta vinculada con el PNCC, que indica que al 2010 se ejecutaría un 70% de ese Plan. No obstante, tres años después de suscrito ese PNCC (2007), el MINSA y la CCSS no habían logrado avanzar significativamente en la ejecución de las metas ni sentar las bases para que en conjunto con las demás instituciones del Sector Salud, este Plan fuera puesto en práctica. El objetivo general establecido en el PNCC es Lograr el control del cáncer, a través de un enfoque sistémico, el abordaje integral, la gestión coordinada y la participación de los diversos actores sociales y la meta general que La Mortalidad general por cáncer en el 2016 será 5% menor que la esperada con base en la proyección hecha en el Cabe indicar, que el tema del cáncer es complejo y el aumento de esta enfermedad no está en relación a una sola variable sino que responde a múltiples causas, lo que hace más difícil la prevención y atención de la enfermedad. Ante consulta realizada por esta Contraloría, sobre los porcentajes de avance en el cumplimiento de las metas y medios de comprobación de cumplimiento alcanzados en el PNCC, el MINSA y la CCSS no suministraron la información en esos términos, en su defecto indicaron algunas acciones tomadas, la CCSS en relación con las metas y el MINSA en relación con las acciones estratégicas. Se analizó esa información con base en los criterios establecidos en el PNCC para cada componente, tales como el objetivo específico, la meta, líneas y acciones estratégicas, los medios de comprobación de cumplimiento y los responsables, cuyos resultados se reflejan en el siguiente cuadro:

14 10 Según se observa en el cuadro anterior, en el caso de la CCSS, de las 24 metas en las que aparece como una de las instituciones responsables, diez metas presentan un avance significativo, por cuanto si bien la CCSS reportó un avance del 100%, debe tenerse en cuenta que cada componente comprende varios objetivos específicos, metas y acciones estratégicas que involucran también a otros responsables. Por ejemplo, a pesar de que la CCSS señaló el cumplimiento de las metas de los componentes 8.3 y 8.6, los mismos involucran a otros responsables como al Ministerio de Salud, organizaciones privadas de cuidados paliativos, medios de comunicación, OPS y al sector privado. Sobre el particular, ese Ministerio reportó para el primer componente, avances en cuanto a la acreditación de veintidós organizaciones que reciben fondos de la Junta de Protección Social; no obstante, no informa sobre los avances de la acción estratégica número dos del primer objetivo, que establece la Creación de alianzas estratégicas con los medios de comunicación social para la divulgación del tema, y en relación con el segundo componente citado, indicó que No existen diagnósticos sobre los sistemas de información sobre los SI (sic). /2. No existe equipo de trabajo interinstitucional nacional que coordine y formule la estrategia. /3. No existe diagnóstico que establezca prioridades que definan las áreas de mejora para el fortalecimiento de sistemas de información institucionales sobre el cáncer Oficio DM del 13 de setiembre de Ministerio de Salud.

15 En relación con los avances del componente 8.2 que establece dos metas, para el primer objetivo específico, a saber, aumento en al menos 10% de población tamizada para cáncer de mama, cérvix, estómago, piel y al menos 75% de los servicios de salud relacionados con detección, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación cumpliendo con los tiempos de espera definidos, la CCSS indicó que las acciones referidas a dicho componente, entre otras, fueron incorporadas en el Plan Operativo de la Dirección de Red de Servicios de Salud y de las Direcciones Regionales de Servicios de salud 18. Por su parte, el MINSA indicó que los integrantes de este grupo no pueden aportar la información, debido a que trabajan en temas muy específicos, sin que se refiera claramente en qué temas se trabaja, ni el avance alcanzado sobre el particular. El Ministerio de Salud, aunque hizo referencia a los avances en relación con algunas de las acciones estratégicas, en su mayoría se denota un avance incipiente. Respecto del componente 8.1 indicó, entre otras cosas, que algunas iniciativas no han sido integrales y no involucran a actores claves, falta definir la promoción dentro de las políticas de cada institución y que 1. En los servicios de salud no hay una cultura de prevención y promoción./ 2. Se trabaja sobre algunos tipos específicos de cáncer. Se está laborando una estrategia con diversos actores sociales ; sin embargo, en relación con el componente 8.4 no aportó información para las ocho acciones estratégicas establecidas. Por otra parte, la Caja en relación con las metas: 100% de las normas nacionales de atención integral relacionadas con el cáncer que incorporen las competencias del recurso humano por ámbitos de acción y 100% de los planes de estudio de las carreras universitarias relacionadas con salud incorporando las competencias definidas por las normas, indicó que la responsabilidad de estas metas deben ser compartidas entre la Dirección de Gestión de Personal de la Gerencia Administrativa y la Dirección de Desarrollo de Salud de la Gerencia Médica y que para lograr esta meta se deben tener concluidas las normas. Respecto del componente 8.5, el MINSA señaló, entre otras cosas, que No se ha realizado el análisis integral ni la definición de temas prioritarios específicos./ 3. No se han fomentado alianzas en el sector salud y 4. Hay algunos programas (INISA) pero no están articulados ni vinculados con el sector salud y esfuerzos aislados de investigadores que no están articulados ni vinculados con el sector Salud 19. Además, aunado a lo anterior y en relación con el Registro Nacional de Tumores indicó que presenta limitaciones por cuanto no permite la digitación desde el servicio de atención a las personas y los laboratorios de patología y citología, el software y el equipo del sistema de información es obsoleto e insuficiente el personal para digitación de boletas de notificación de cáncer 20. En síntesis, se puede concluir que el componente 8.3 referente a cuidados paliativos es el que mayor avance presenta, la CCSS con tres metas con avance significativo y el MINSA tres acciones estratégicas también con avance significativo, de acuerdo con la información suministrada por parte de esas instituciones; sin embargo, se Oficio No del 27 de setiembre de 2010 de la CCSS. 19 Oficio DM del 13 de setiembre de 2010 del Ministerio de Salud. 20 Oficio DVS del 1 de junio de 2010 de la Dirección de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud.

16 debe tomar en cuenta que dicho componente involucra además a otros responsables en su cumplimiento, a saber ONG s, Federación de Cuidados Paliativos, medios de comunicación y organizaciones de cuidados paliativos. El presente análisis pone de manifiesto un avance incipiente en la ejecución del PNCC, lo cual es concordante con lo indicado en el Informe de Evaluación del Plan Nacional de Desarrollo 2009 de febrero de 2010, del Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica, que calificó dicha meta de la siguiente manera: en la clasificación de avance para el periodo con un atraso crítico, en la clasificación del resultado anual sectorial 2009, como metas no cumplidas y en el porcentaje acumulado de la meta del periodo estipula Asimismo, dicha condición es coincidente con lo comentado por la Organización Panamericana de la Salud, en el Informe de Evaluación de la Radioterapia Oncológica en Costa Rica 22, que en lo que interesa señala: CONCLUSIONES/ En Costa Rica existe un Plan Nacional para el Control del Cáncer publicado en el año 2007 por el Ministerio de Salud y elaborado por una Comisión integrada por el Ministerio de Salud, el Instituto Costarricense Contra el Cáncer, la Caja Costarricense de Seguro Social, la Universidad de Costa Rica y la Organización Panamericana de la Salud. Este Plan es integral, cuenta con recursos y con responsables para su ejecución./ El grado de implementación del PNCC es aún incipiente. Es de destacar que el programa de cribado de cáncer de cérvix alcanza aproximadamente a un 30% de la población objetivo, mientras que el programa de cribado del cáncer de mama no ha comenzado a realizarse. Sobre este último, está por definirse el tipo de tecnología (mamógrafos convencionales o digitales), su ubicación, la estrategia de lectura de mamografías, los procedimientos de control de calidad y la estrategia de capacitación de recursos humanos que participen en el programa.. Entre las causas de la incipiente ejecución del PNCC, se tiene que el MINSA y la CCSS no han logrado consolidar acuerdos para el trabajo conjunto y con base en ello obtener el apoyo político y económico necesario, para definir su financiamiento, designar un coordinador y/o un equipo para su gestión, establecer un programa de trabajo y un plan de evaluación, entre otros, indispensables para asegurarse el avance y la mejora en el abordaje de la enfermedad. Sobre estos puntos se comenta con mayor detalle a continuación: a) En cuanto al respaldo para el apoyo político y económico, se observó la necesidad de que ambas instituciones fortalezcan el liderazgo necesario para presentar propuestas conjuntas para el abordaje de la enfermedad, de manera que mediante acuerdos del Sector Salud, este abordaje se guíe en principios como los que recomienda la OMS, entre otros los referidos a la orientación hacia los objetivos que guía 21 MIDEPLAN. Cuadro Sector Salud Cumplimiento de las Metas Anuales y Avance Acumulado de Metas de Período de la Acción Estratégica PND-CCC Costa Rica: 2009 pág Organización Panamericana de la Salud, del 9 al 13 de noviembre del 2009, pág. 34.

17 continuamente los procesos del plan a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas, un enfoque sistemático e integral con componentes clave interrelacionados en los diferentes niveles de atención que comparten la misma meta, integrado con otros planes y con el sistema de salud, adaptado al contexto social, en lugar de ser un plan vertical que opera en forma aislada, y la asociación que aumenta la eficacia mediante relaciones mutuamente provechosas, basadas en la confianza y las capacidades complementarias, con aliados de diferentes disciplinas y sectores 23. b) No se han formalizado acuerdos concretos en cuanto a las estimaciones de gastos de los componentes del PNCC y la forma en que se financiarían, entre otros, no se estipula el financiamiento que se requiere para las iniciativas propias de la gestión del PNCC, como tampoco, el financiamiento y demás recursos con que cuentan las instituciones y organizaciones participantes, ni se define el responsable o los responsables de la gestión del financiamiento. La OMS recomienda 24 que al elaborar el presupuesto es útil comenzar identificando los presupuestos utilizados para el abordaje de la enfermedad y que también conviene estimar el gasto a realizar en los cuatro componentes principales, a saber: prevención primaria, diagnóstico temprano y tamizaje, tratamiento y cuidados paliativos, y señala que sobre la base de un acuerdo de prioridades, se deben reasignar los recursos de las áreas improductivas a las de mayor potencial de éxito. Se comenta, que si el Plan promete mejorar la eficiencia y la eficacia del control del cáncer, se facilitará y aumentará la accesibilidad a fondos dentro y fuera del país. En ese sentido, el Ministerio de Salud no ha vinculado su Plan Estratégico y sus planes operativos , con el PNCC, a pesar de que el compromiso del Sector Salud para mejorar la atención del cáncer llevó a plantear en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) , la meta de ejecutar el 70% del PNCC para el final de 2010, dejando el resto para los siguientes seis años, con el propósito de darle un carácter superior al de política de gobierno y convertirla en una Política de Estado 25. Siendo que al MINSA, como parte de su función rectora le compete evaluar el cumplimiento de los compromisos del PNCC y que en los propósitos de su Plan Estratégico se indica que éste último constituye el instrumento para atender los compromisos con el PND, esa falta de vinculación conlleva el riesgo de que esa meta se descontinúe y no sea incorporada en el PND , y en consecuencia, se siga prolongando la falta de implementación de una Política de Estado que genere acciones oportunas y efectivas en la atención de la enfermedad del cáncer. En cuanto a la CCSS, aunque en sus planes se incorporaron algunas metas relacionadas con el PNCC, no se ha procurado una debida coordinación con la rectoría del Sector Salud, con el fin de precisar los compromisos del PNCC a incluir en esos y otros planes específicos de sus centros de salud, así como, para establecer una Organización Mundial de la Salud. Programas nacionales de control del cáncer: políticas y pautas para la gestión. Washington, D.C: OPS, Resumen. Gestión de los Programas Nacionales de control del Cáncer. pág. xvii. 24 OMS, op. cit., pág Plan Nacional para el Control del Cáncer Aparte de Presentación, pág. 9.

18 evaluación técnica sobre el avance en el control de la enfermedad como producto de la ejecución de esos compromisos por parte de esos centros y su contribución al PNCC; todo lo cual se traduce en una débil vinculación entre los planes de esa institución y el PNCC. Sobre el alineamiento de los planes y compromisos de los centros de salud de la CCSS para la prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer, se detalla más adelante en el punto de este informe. Así las cosas, se pone en evidencia el riesgo de que tan importante esfuerzo de planificación, en el mediano y largo plazo, se descontinúe sin haber operado en sus etapas iniciales, haciendo eco a lo advertido desde hace quince años, por la Organización Panamericana de la Salud, en su informe de Recomendaciones sobre el Programa Nacional de Control de Cáncer para Costa Rica, al comentar entre otros, que las realidades políticas ante las presiones para lograr resultados a corto plazo, impiden una visión sostenida en el largo plazo 26, a efecto de que el cáncer sea una prioridad y una responsabilidad ineludible, de frente a la población costarricense. Por último, en cuanto a una vinculación del Plan Nacional para el Control del Cáncer con el Plan Nacional de Salud , en las observaciones al borrador del presente informe, la Ministra de Salud indicó que este último establece el norte en las prioridades de salud, por lo cual la totalidad de los planes de salud desarrollados deberán de enmarcarse en el contexto de los objetivos establecidos en ese Plan Nacional. Además, que se pretende ajustar el PNCC para incorporar acciones estratégicas que permitan el abordaje integral de cada uno de sus determinantes tanto en el ámbito ambiental, socioeconómico, cultural, biológico como en el de servicios de salud, para alinearlo a las prioridades establecidas en el Plan Nacional de Salud. c) En el PNCC no consta la designación explícita de un coordinador o equipo responsable para su ejecución, con sus correspondientes funciones y recursos, como núcleo central para su puesta en práctica según lo contempla la OMS, deficiencia que impide convertir en acciones lo previsto en ese documento para controlar la enfermedad del cáncer en el país. Ello, no obstante que en ese Plan se le encomienda al MINSA como rector, promover la incorporación de acciones en los planes de los participantes y la evaluación de los compromisos y que además, mediante Decreto Ejecutivo No SPPS 27, se creó el Consejo Nacional del Cáncer, como órgano adscrito al Despacho de la Ministra de Salud, conformado por representantes de varias instituciones 28 y se le delegó mediante el artículo 4, la responsabilidad de asesorar a las autoridades de salud sobre la Recommendations on a National Cancer Control Plan for Costa Rica. L. Martin Jerry. Costa Rica. November 12 through 18, 1995, pág Publicado en La Gaceta No. 175 del 12 de setiembre de Un coordinador designado por la Ministra de Salud que deberá ser Médico con especialidad en Oncología y representantes del Registro Nacional, Gerencia Médica de la CCSS, Universidad de Costa Rica relacionado con investigación en cáncer, de los Hospitales de Referencia Nacional con Servicio de Oncología de la CCSS, médico especialista en Hematología Oncológica nombrado por la Asociación Costarricense de Hematología y de la Dirección de Medicamentos y Terapéutica de la CCSS.

19 organización, coordinación y planificación de la atención integral de este problema, en todas las instituciones públicas y privadas relacionadas con el manejo del cáncer en el país, para obtener uniformidad en el abordaje integral de esta importante patología, elaborar y actualizar normas, protocolos, proyectos y acciones que se presenten para aplicarlas dentro del Sistema Oncológico Nacional; desarrollar actividades de formación e investigación en materia de cáncer e identificar necesidades de recursos materiales y humanos en los servicios de atención. En ese sentido, la OMS indica 29 que un liderazgo facilitador, participativo y habilitante en cuanto a la forma en que se establece y lleva a cabo lo previsto, es un elemento fundamental para una gestión competente de un plan para el control del cáncer. Señala que un coordinador y un consejo constituyen el núcleo de la gestión de ese plan y que se les deben asignar las responsabilidades y el apoyo apropiados. d) No existe un programa de trabajo escrito, que asigne funciones y responsabilidades claras sobre los compromisos a medir para las instituciones y organizaciones que aparecen como responsables 30 de los objetivos, metas, líneas y acciones estratégicas y medios de comprobación de los componentes del PNCC. Asimismo, falta claridad respecto de la definición de prioridades sobre esos componentes, los tipos de cánceres a abordar y zonas geográficas, de manera que se sienten las bases para el proyecto de evaluación del Plan y los responsables puedan incorporar compromisos claros y medibles en sus planes y programas específicos. La ausencia de ese programa de trabajo como base para la ejecución del PNCC, ocasiona duda sobre la meta general y como se medirá su avance en relación con las demás metas contempladas en los componentes del Plan. Sobre la definición de esa meta general existen asuntos que deberían estar resueltos, como parte de un programa como el comentado, en ese sentido la Gerencia Médica de la CCSS 31, señaló lo siguiente: 15 Al respecto no hemos podido ubicar cómo por medio del Plan se espera una disminución de cantidad precisa de fallecimientos por Cáncer. Al cabo de este periodo la disminución podría ser menor o bien podría ser mayor, lo más probable es que haya disminuciones de mortalidad debida a algunos tipos de cáncer e incremento debido a otros. Para esperar una disminución de la mortalidad con una meta definida como la anotada en el Plan, debería haberse establecido una relación directa entre cuáles tipos de cáncer son los susceptibles de disminuir en cuanto a su incidencia mediante intervenciones concretas. Un claro ejemplo de lo anterior es la sensible disminución de la mortalidad observada desde 1996 de los cánceres de estómago y de cérvix. Sin embargo, el saldo neto de fallecimientos por cáncer es creciente debido al incremento en la incidencia 29 Programas nacionales de control del cáncer: políticas y pautas para la gestión Washington, D.C: OPS, 2004.Traducido al español por la Organización Panamericana de la Salud, pág Principalmente MINSA, CCSS, Instituto Costarricense Contra el Cáncer, Universidad de Costa Rica, Unidad de Cuidados Paliativos Alajuela, Defensoría de los Habitantes, Federación Colegios Profesionales, UNA-IRET, Proyecto Guanacaste, con el apoyo técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). 31 Oficio No. GM del 17 de setiembre de 2010.

20 16 de otros tipos de cáncer como el de mama, próstata, colon y otros que son de difícil diagnóstico y tratamiento.. (El destacado es del original). e) No se ha establecido un plan general de evaluación sobre el PNCC que permita medir el avance y tomar medidas correctivas oportunas para el control de sus componentes, en consecuencia, tampoco se ha llevado a cabo una evaluación técnica al respecto. Lo anterior, a pesar de que en ese Plan se establece que se ejecutará del 2007 al 2016, con evaluaciones periódicas cada 2 años y se le asigna al MINSA como rector, evaluar el cumplimiento de los compromisos por parte de las instituciones y organizaciones involucradas en el marco del Plan. En mayo de 2010 el Ministerio de Salud informó que se están definiendo las metodologías e instrumentos que permitan el seguimiento y los ajustes al Plan. Posteriormente, se suministraron los resultados de un taller celebrado el día 18 de junio de 2010, con el adjunto de un FODA y una Plantilla de Monitoreo y Evaluación del Plan que entre otros, se indicó que de dicho taller surgió un acuerdo de replantear el PNCC, bajo el enfoque de los determinantes de la salud, para dar énfasis a los aspectos de promoción y prevención 32. Del análisis de los comentarios consignados en esos documentos, se confirmó la falta de instrumentos para medir técnicamente el avance en el control de la enfermedad y los compromisos de los participantes al respecto. Además, se evidenció que ni ese Ministerio ni la CCSS han realizado a lo interno, evaluaciones técnicas sobre sus compromisos para con ese Plan, no obstante, que éste estipula que las instituciones involucradas evaluarán las acciones programadas en sus planes operativos. El MINSA no ha incorporado explícitamente sus compromisos en sus planes y por su parte, la CCSS erróneamente considera que esa evaluación corresponde únicamente al MINSA. Valga indicar que, entre otros, la OMS recomienda la existencia de un proyecto y mediciones claros que se puedan usar para juzgar el progreso en la puesta en práctica del plan y que los indicadores de resultados a medir se relacionen con la calidad de vida de los pacientes con cáncer, las tasas de recidivas 33 de la enfermedad, las tasas de supervivencia libre de la enfermedad, las tasas de supervivencia general entre los pacientes tratados, la incidencia y mortalidad. Esa Organización resalta que la evaluación depende por completo de sistemas de información adecuados, para vigilar los procesos e indicar los cambios necesarios. Todo lo anterior, implica atrasos en el control de la enfermedad, sobre lo cual valga señalar lo manifestado por el Coordinador del Consejo Nacional de Cáncer 34 : 32 Oficio DM del 13 de setiembre de Ministerio de Salud. 33 Definición: Reaparición de una enfermedad poco después del periodo de convalecencia. Diccionario de la Lengua Española. 34 Oficio No. 112-CNC-2009 del 16 de setiembre de 2009, del Coordinador del Consejo Nacional de Cáncer. Ministerio de Salud.

21 17 Nos permitimos comentarle que el Consejo Nacional de Cáncer ha estado analizando con gran tristeza y preocupación la situación actual de cáncer en nuestro país, es de recalcar que prácticamente hemos estado estancados en la misma situación sin obtener grandes avances en este campo, pues, claramente demuestran las estadísticas que tanto la incidencia como la mortalidad siguen en aumento, con toda la carga económica y de salud que esto representa para nuestro país Débil articulación e integración en la Red de Servicios de la CCSS para el abordaje del cáncer. Se determinó una débil articulación e integración de los servicios de salud en los tres niveles de atención para el abordaje del cáncer, por las causas que se comentan seguidamente: a) Existe confusión de roles entre las direcciones de la Gerencia Médica y el Proyecto de Fortalecimiento. En ese sentido, el documento denominado Actualización del Análisis General Evaluativo de la Reestructuración de la Gerencia Médica y elaboración de los Manuales de Organización específicos de las Direcciones adscritas señala que como parte de la conceptualización de la Dirección de Red de Servicios de Salud, se establece que Es responsable de integrar y articular el funcionamiento de la red de servicios de salud en el primer, segundo y tercer nivel de atención, para que cubran efectivamente el amplio espectro de la atención a la salud, mediante el desarrollo de estrategias, políticas y actividades enfocadas a preservar la salud, identificar, actuar sobre los riesgos y atender con oportunidad, calidad y eficiencia las acciones en salud en el ámbito local, regional y nacional. Por su parte, en la conceptualización de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, ese documento indica que esa unidad de trabajo se orienta a la asesoría, la evaluación, la elaboración de políticas, normativas, proyectos, estrategias, protocolos, guías y procedimientos, para la atención directa de las personas en la promoción, prevención, curación, rehabilitación de la salud en los tres niveles de atención en salud en el ámbito institucional. Pese a que esas direcciones tienen como parte de sus competencias la regulación, sistematización, articulación e integración de los servicios de salud en los tres niveles de atención, sus titulares señalaron que el abordaje del cáncer no es un asunto de su competencia. Al consultar sobre las funciones de coordinación, conducción y evaluación en el tema del cáncer, el titular de la citada Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud manifestó 35 que en el 2005, con la reestructuración de la Gerencia Médica, la temática del Cáncer y la Red Oncológica se asignó a instancias a cargo del Dr. Carlos Muñoz Retana y también a la Dirección del Cáncer que no era adscrita a esta Dirección. Por lo tanto nuestra Dirección no tiene a cargo la coordinación, conducción y evaluación de los programas de cáncer.. Agrega que este tema no estaba definido en las subáreas de atención de la Gerencia y que con la reestructuración no se dieron temas 35 Oficio No. DDSS , del 26 de mayo de Dirección Desarrollo Servicios de Salud.

22 específicos, sino que se orientaron a acciones globales de acuerdo con la demanda que se orientaba a través del Plan Estratégico al 2025 y del Plan de Acción de la Gerencia Médica 36. Por su parte, el titular de la Dirección de Red de Servicios de Salud, ante consulta sobre las acciones para mejorar la integración y articulación técnica administrativa entre centros de salud; así como de los instrumentos para monitorear y evaluar los servicios en el I y II nivel de atención, contestó que el Proyecto de la Red Oncológica Nacional no depende de esta Dirección sino de la Gerencia Médica y el Dr. Luis Bernardo Sáenz, es el Coordinador de dicho proyecto, por lo que se le remitió el oficio en mención, para que sea atendido 37. Lo expuesto refleja que la articulación, integración y evaluación del abordaje del cáncer en la red de atención, se ha venido entendiendo en el ámbito de responsabilidad de la Dirección del Proyecto, aunque este no se creó para la atención de la enfermedad, confusión que también afecta el rol de esas direcciones en el contexto del proyecto. En ese sentido, el Director Ejecutivo del Proyecto, en el cuarto informe de la Unidad Ejecutora, cita como debilidad, entre otras, que en relación con el esquema funcional del proyecto la organización matricial propuesta retarda la gestión y produce confusión a la hora de tomar decisiones. b) A pesar de que en los objetivos específicos de la Gerencia Médica, se establece que le corresponde direccionar el compromiso de gestión como herramienta gerencial efectiva, que permita calidad, compromiso y responsabilidad de los niveles de atención, con una gestión congruente y planificada para lograr el fortalecimiento de los diferentes niveles y de la Red de Servicios de Salud, en lo que respecta al tema del cáncer, se determinó que, con excepción del cáncer de cérvix, no se han incluido en el Plan de Compra de Servicios de Salud , compromisos sobre mejoras concretas en la atención a los pacientes del cáncer, al menos para los prioritarios, en los centros de salud de los tres niveles de atención. Además, sobre las responsabilidades en el cumplimiento de metas del PNCC , se observó falta de claridad en la Dirección de Desarrollo 38, así por ejemplo, la meta Al menos 75% de los servicios de salud efectuando detección, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación según lo establecido en la normativa., y la metas de Un programa o plan tendientes a promover estilos de vida de ambientes saludables y prevenir el cáncer en ejecución por institución./100% de las normas que se elaboren relacionadas con el tema de cáncer deben incorporar actividades de promoción de la salud y prevención., esa Dirección consideraba que no le correspondía participar en su cumplimiento, lo cual sin duda afecta la articulación, integración y evaluación respecto de los centros de salud responsables del cumplimiento de esas metas. c) La Gerencia Médica mediante sus direcciones adscritas, aún no ha logrado consolidar un proceso sencillo, sistemático y aceptado por el personal como parte Oficio DDSS del 18 de agosto de Oficio No , del 14 de mayo de Dirección de Red de Servicios de Salud. 38 Oficio No. DPSS del 7 de julio de Dirección Proyección de Servicios de Salud CCSS.

23 de la operación normal de los centros de salud, para asegurar una referencia fluida de los pacientes con cáncer en la red, para una atención ágil y oportuna a los pacientes que ameritan atención urgente en los hospitales nacionales. d) Las direcciones regionales no tienen definidos sus roles y responsabilidades sobre la integración y coordinación en materia del cáncer, más aún, no cuentan con un manual de organización y funciones actualizado, lo que sin lugar a dudas debilita el liderazgo que al respecto podrían ejercer Sobre el Proyecto Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica de la CCSS. El Proyecto Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica de la CCSS se creó con el objetivo de fortalecer la atención de los cánceres prioritarios, mediante el aumento de la capacidad resolutiva de la Red Oncológica de la CCSS, en los componentes de promoción, prevención, detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos e incorpora proyectos de corto y mediano plazo que pretenden en forma gradual, mejorar la gestión en red e incrementar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en los tres niveles de atención. Para este proyecto se propuso un plan de inversión que comprende veintisiete subproyectos a seis años plazo -que van desde agosto del 2009 hasta agosto del Según la información suministrada, solo uno se ha concluido (adquisición de un equipo especializado para el Hospital Nacional de Niños), quince se encontraban en la etapa de definición y once en proceso de ejecución 39. En el siguiente cuadro se muestra el plan de inversión del Proyecto de Fortalecimiento por área de intervención Gestión de la Red Oncológica y Fortalecimiento de la Atención Integral-. 39 Quinto informe No. UEP del 22 de setiembre de 2010 y oficio No. GM del 17 de setiembre de 2010, ambos de la Gerencia Médica de la CCSS.

24 20 Los resultados expuestos en el cuadro anterior, permiten señalar que el 55% de la inversión del proyecto se orienta a subproyectos relacionados con la dotación de infraestructura y equipamiento para los hospitales nacionales y especializados y el 26% para los subproyectos que comprenden el área de intervención de la Gestión de la Red Oncológica; por ende, de manera conjunta representan el 81% del total del plan de inversión. El restante 19% corresponde a subproyectos relacionados con la promoción de estilos de vida saludable, el fortalecimiento de la detección temprana y los cuidados paliativos. Este plan de inversión se financia con tres fuentes de recursos: los recursos provenientes del ICCC (Ley 8718), de la Ley 8584 para la construcción y equipamiento de la Clínica Nacional del Dolor y Cuidado Paliativo y la contrapartida que aporta la CCSS de sus propios recursos. De los recursos provenientes del ICCC para el fortalecimiento de la red oncológica, en el Estado de Origen y Aplicación de Recursos al 31 de diciembre de 2010, se observa que se han ejecutado 1.802,1 millones de 38,616,6 millones transferidos a la CCSS, o sea 4,66%. Sobre la gestión del proyecto se observaron las siguientes debilidades: No se cuantifica el incremento esperado en la capacidad resolutiva en la red de atención. En el Plan de acción de implementación del Proyecto de Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer se indica que se definen subproyectos de corto y mediano plazo que permiten en forma gradual, mejorar la gestión en red e incrementar

25 la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en los tres niveles de atención; no obstante, no se especifica en cuánto se incrementará en el corto y mediano plazo y al finalizar los subproyectos, esa capacidad resolutiva de la Red de Servicios de Salud de la CCSS en los distintos niveles de atención, pero también señala que esos subproyectos no se deben tomar como los únicos posibles y necesarios de realizar. Determinar el incremento que tendrá la Red, a partir de los recursos que se invertirán, es base fundamental para la determinación de estrategias, prioridades y definiciones concretas sobre los servicios a brindar por los centros de salud respectivos, de manera que se dé efectividad en la inversión de los recursos en los subproyectos. La falta de esas determinaciones conlleva el riesgo de ineficiencias en el manejo de los recursos correspondientes, por cuanto podrían presentarse debilidades como las detectadas en el caso de la adquisición de un equipo de braquiterapia en el Hospital San Juan de Dios, que al ser analizado ese subproyecto por la Dirección Proyección de Servicios de Salud, se señala que al existir un servicio para la población nacional en el Hospital México, la adquisición de otro equipo similar en el Hospital San Juan de Dios propicia la inadecuada utilización de los recursos, según se expone a continuación: 21 Según las proyecciones de formación del recurso humano, no se cuenta ni se contará en el mediano plazo, con el personal que se requiere para la prestación de los Servicios de Salud en el Hospital San Juan de Dios./El Hospital México reporta que el equipo de braquiterapia tiene una utilización del 54% respecto de la producción autorizada por el Ministerio de Salud, siendo que solo ese equipo existe a nivel nacional. El Hospital San Juan de Dios está solicitando la adquisición de un equipo similar, sólo para la población adscrita a ese Centro. Con esto se propicia la inadecuada utilización de los recursos institucionales. 40 En ese sentido, el Director Ejecutivo del Proyecto señaló en el Informe de actividades para la Contraloría General de la República que para la exitosa implementación del proyecto, es necesario un modelo o una política para la atención del cáncer en red, que defina las características de la atención, planificación, programación y los elementos de la gestión de los cuellos de botella; las prestaciones; los niveles de atención y sus responsabilidades y la forma de entrega de los servicios entre otros aspectos. Se requiere de un hilo conductor de todos los Subproyectos que logre una sinergia positiva en la atención del cáncer. De no existir este modelo o política se corre el riesgo de una distribución heterogénea de los fondos del proyecto según lo que cada hospital logre solicitar y no de acuerdo a lo que se requiere para un desarrollo uniforme de las tres redes, acorde a la demanda y las necesidades de servicios.(el subrayado no es del original) Oficio DPSS del 26 de abril de Dirección de Proyección Servicios de Salud de la Gerencia Médica de la CCSS. 41 Informe de Actividades para la Contraloría General de la República al 7 de abril pág. 6, adjunto en el Oficio P.E del 3 de mayo de 2010 de la Presidencia Ejecutiva de la CCSS..

26 No se cuantifica la mejora del servicio ni el control de la enfermedad. Se determinó que en los subproyectos contenidos en el Plan de acción de implementación del Proyecto de Fortalecimiento, no se establecen las metas e indicadores que permitan medir las mejoras concretas en la atención que se brinda a los pacientes, ni para el control de la enfermedad en la población en riesgo, al menos, en la reducción de listas de espera o tiempos de respuesta desde el primer hasta el tercer nivel de atención, así como, en la ampliación de la cobertura de la población en riesgo, aumento en la detección temprana, incremento de la sobrevida, mejoras en la calidad de la atención y la disminución o control de la incidencia y mortalidad, todo ello como producto de la inversión a aplicar en dichos subproyectos. Lo anterior, porque no se han elaborado instrumentos formales en los que se determinen los aspectos a mejorar por cada uno de los responsables en la Red de Servicios de Atención a los Pacientes, con la indicación de cuánto (indicadores) se va a mejorar en cada caso (Ej. tiempos de respuesta y calidad en la atención a los pacientes) y las fechas en que se debe concretar cada mejora durante el plazo del proyecto. Estos aspectos tampoco se han incorporado en los planes y compromisos de gestión, de manera que se obtengan resultados en el corto plazo, para que conforme se avance en el proyecto se cumpla con el objetivo específico de una de sus áreas de intervención Gestión de la Red Oncológica, que a la letra reza: Se pretende que los subproyectos de esta área de intervención se orienten a garantizar un mejor acceso y transcurso fluido del paciente en la red de servicios para que obtenga la atención requerida con mayor oportunidad y calidad respecto a las condiciones actuales Sobre la declaratoria de interés y prioridad institucional para la prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer, emitida por la Junta Directiva de la CCSS. Las áreas de salud responsables de llevar a cabo las actividades de prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer, no muestran resultados sobre la aplicación de la declaratoria emitida en enero de 2009, por la Junta Directiva de la CCSS, que establece: Declarar de interés y prioridad institucional la prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer en todos los centros de atención de la Caja, sean hospitales nacionales, regionales y periféricos, clínicas y áreas de salud./solicitar el alineamiento presupuestario con las políticas institucionales en materia de cáncer./impulsar cambios visibles y hechos significativos a nivel administrativo en la cadena de atención de pacientes con cáncer, para aumentar la incidencia en el diagnóstico temprano y el inicio de tratamientos./orientar la asignación y el uso eficiente de los recursos asignados al Programa de Fortalecimiento de la Red Oncológica, así como el control y la evaluación e identificar los

27 23 beneficiarios internos y externos./enfocar las estrategias y los planes institucionales en el incremento del conocimiento, de las habilidades y destrezas de los funcionarios que operan en la red institucional de atención y manejo de pacientes con cáncer para tener una mayor incidencia en la calidad de vida de la población afectada y en la morbimortalidad asociada./promover y maximizar la utilización de los recursos humanos, físicos, materiales, medicamentos, tecnológicos, financieros y logísticos que deben asignarse a los servicios oncológicos y a las redes de apoyo. Las Gerencias Médica, Administrativa, Financiera y de Infraestructura y Tecnologías, bajo el liderazgo de la Gerencia Médica, cada cuatro meses presentarán un informe sobre los avances en este tema 42. Sobre la implementación de esa declaratoria se evidenciaron los siguientes aspectos que requieren ser atendidos: Ausencia de alineamiento de planes y compromisos de las áreas de salud. Las Gerencias Médica, Administrativa y Financiera, no han gestionado lo necesario para que las Áreas de Salud, alineen sus planes, compromisos y presupuestos con la declaratoria de prevención temprana y atención oportuna del cáncer, con excepción del cáncer de cérvix, de manera que éstas definan acciones efectivas y cuenten con los recursos para su ejecución y rindan cuentas sobre la calidad y la oportunidad en la atención, en particular para aquellos cánceres declarados prioritarios por la Caja. Aunque a partir del 2008, los centros de salud de los tres niveles de atención han venido incorporando en sus planes una actividad programática denominada Fortalecimiento de la Red Oncológica y el primer nivel de atención, incluye actividades de prevención, detección, educación, y el segundo nivel incluye además, actividades de diagnóstico y de atención del cáncer, se determinó que esas actividades que se consignan no se relacionan con la cantidad de la población en riesgo a abordar; es decir, no se plantean a nivel administrativo en la cadena de atención al paciente con cáncer y para aumentar la incidencia en el diagnóstico temprano y el inicio de tratamiento, de acuerdo con lo que indica la declaratoria. Esas actividades no refieren a acciones concretas como aumento en la cantidad de los pacientes en riesgo atendidos, mejora en los tiempos de espera para la detección temprana y atención oportuna, mejora en las coordinaciones para los tiempos de respuesta de exámenes de diagnóstico y otros para la atención a los pacientes en riesgo de las áreas respectivas. En materia de cáncer lo que se incorpora en los planes locales de gestión de los servicios de salud, son algunas acciones de detección temprana del cáncer de cérvix, como parte de los indicadores de compromisos establecidos en el Plan de 42 Artículo 9 de la sesión 8317 del 22 de enero de 2009, Junta Directiva de la CCSS.

28 Compra de Servicios de Salud y no en función del contenido de la declaratoria de prioridad e interés institucional bajo análisis, sin que se incorporen acciones para la detección de otros cánceres declarados prioritarios como el de mama y próstata. Cabe indicar que en el Plan de Compra de Servicios de Salud se indicó que los cánceres de mama, próstata y estómago fueron una de las áreas temáticas valoradas, entre otros criterios, para incluirlos en ese plan, pero ante la falta de un adecuado nivel de evidencia y grado de recomendación en torno a las intervenciones posibles y el no contar en el ámbito institucional de intervenciones claramente establecidas al momento de definir el contenido del plan, fueron criterios para no incluir estas intervenciones en ese periodo 43. En ese sentido, la Dirección de Compra de Servicios de Salud indicó que un compromiso de gestión mide el resultado de intervenciones estratégicas que cuenten con evidencia científica sobre sus resultados positivos, claramente definidas, con normativa técnica o clínicas de manejo, adecuadamente implementada en la práctica cotidiana de los servicios de salud y que cuente con registro regular de la información requerida y en consecuencia esos elementos no se cumplen en el caso de los tipos de cáncer indicados anteriormente, refiriéndose al de mama, próstata y estómago Falta de instrucciones y lineamientos precisos incide en el personal de salud para obtener mejoras en la atención al paciente. No se ha gestionado lo necesario para que el personal de las áreas de salud, esencial para la implementación de la declaratoria y el Proyecto de Fortalecimiento, se involucre en su gestión y al menos, para que con los recursos disponibles, individual y conjuntamente, definan y apliquen sobre la marcha aquellos cambios visibles y hechos significativos a nivel administrativo en la cadena de atención de pacientes con cáncer, que debieron instaurarse para sentar las bases para el cumplimiento de esa declaratoria, al menos, para aquellos cánceres de mayor incidencia en sus áreas de responsabilidad. En cuanto a las comunicaciones e instrucciones remitidas a las áreas de salud en relación con dicha declaratoria, se observó que la Gerencia Médica mediante oficio, remitió transcripción de esa declaratoria y solicitó acciones a la Dirección de Red de Servicios de Salud, Dirección Ejecutiva del CENDEISS, Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, Dirección de Farmacoepidemiología, Dirección de Centros Especializados, Dirección de Proyección de Servicios de Salud; así como a los directores de los hospitales nacionales y especializados, de las clínicas y regionales. Sin embargo, al personal de las áreas de salud responsables primarios de la aplicación de esa declaratoria, aún no se les ha remitido ni instruido con lineamientos claros, en los que se especifique qué es lo que se espera de su gestión, respecto de esa declaratoria, el alineamiento presupuestario, cambios visibles y hechos significativos a nivel administrativo, protocolos y procedimientos de atención a los 43 Plan de Compra de Servicios de Salud , pág Oficio No del 20 de setiembre de CCSS.

29 pacientes sobre el Proyecto de Fortalecimiento de Red Oncológica, la optimización de los recursos disponibles y otros relacionados. Más aún, una parte de los profesionales de esas áreas manifestaron desconocer la declaratoria y el Proyecto de Fortalecimiento de la Red Oncológica. Aunque la Gerencia Médica cuenta con alguna documentación que compete aplicar al personal de esas áreas de salud, no se les ha trasladado para apoyar su gestión, así por ejemplo, en el Plan de acción del Proyecto de Fortalecimiento se determinan estrategias, objetivos y otros referidos a la prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer, como el de mama, cérvix uterino, estómago, próstata y colon con su correspondiente información epidemiológica, no ha sido puesta en conocimiento del personal del I y nivel de atención, responsable de su aplicación Escasos recursos para la detección temprana y el diagnóstico. Como parte del Proyecto de Fortalecimiento se llevó a cabo la identificación de las necesidades de formación y capacitación para la atención integral del cáncer para el periodo , y además, en octubre de 2008 se realizó la identificación de equipamiento necesario para la gestión de las áreas de salud 46. No obstante, no se ha dotado a los centros de atención de esos recursos. Sobre el particular los directores de los centros médicos del II nivel manifestaron la insuficiencia de personal médico y técnico especializado, de equipo e infraestructura básica para atender las actividades de detección temprana y diagnóstico de los pacientes en riesgo de cáncer; en algunos casos, se expresó estar a la espera de que como producto del Proyecto de Fortalecimiento se les suministren recursos. Además, no se han consolidado acciones orientadas a maximizar el uso de los recursos disponibles en las áreas de salud y en la Red, para la detección temprana, el diagnóstico y la atención oportuna de los pacientes en riesgo, en especial, para aquellos centros de salud que no tienen la capacidad resolutiva suficiente para atender su población; así por ejemplo, podrían gestionarse programas, convenios o iniciativas coordinadas por las Direcciones de la Gerencia Médica y de las Regionales, para obtener el apoyo entre centros, aprovechar tiempos de no utilización de equipos y otros que en conjunto se determinen al respecto. En ese sentido valga reiterar lo estipulado en dicha declaratoria sobre la obligación de Promover y maximizar la utilización de los recursos humanos, físicos, materiales, medicamentos, tecnológicos, financieros y logísticos que deben asignarse a los servicios oncológicos y a las redes de apoyo.. 45 Dr. Luis B. Sáenz Delgado, Consultor. Abril de Contrato OPS/CR/ Según consta en el artículo 3 de la sesión No del 1 de octubre de 2008.

30 Confusión respecto de la presentación de los informes a que hace referencia la declaratoria de Junta Directiva de la CCSS. La declaratoria de interés y prioridad institucional del cáncer, emitida por la Junta Directiva de la CCSS, señala que Las Gerencias Médica, Administrativa, Financiera y de Infraestructura y Tecnologías, bajo el liderazgo de la Gerencia Médica, cada cuatro meses presentarán un informe sobre los avances en este tema. Al consultar sobre los informes que se han rendido a la Junta Directiva para cumplir con ese requerimiento, la Gerencia Médica de la CCSS indicó que dichos informes son los emitidos por la Unidad Ejecutora del Proyecto de Fortalecimiento 47 ; sin embargo, esos informes responden al Plan de acción de implementación del Proyecto de Fortalecimiento 48, que estableció lo siguiente: Cada instancia responsable reportará al Director Ejecutivo, el avance de actividades que le han sido asignadas, según lo establecido en el presente Plan de Proyecto, así como la información de avance financiero-contable. Éste deberá mantener la información integrada y actualizada durante todo el plazo de ejecución del proyecto. La Dirección Ejecutiva reportará mensualmente a la Gerencia Médica y ésta a su vez trimestralmente al Consejo de Gerentes y Presidencia Ejecutiva. Se presentará un informe semestral a la Junta Directiva y Contraloría General de la República. (El subrayado no es del original) En consecuencia, ambos acuerdos fueron emitidos en fechas distintas y con cinco meses de diferencia entre el primero y el segundo y aunque los informes emitidos por la Unidad Ejecutora del Proyecto de Fortalecimiento contienen aspectos relacionados con la citada declaratoria, los acuerdos denotan diferencias, respecto de las instancias y el periodo a las cuales se les debe presentar dichos informes. En ese sentido, es preciso que se revisen esos acuerdos y se defina claramente lo que esa Junta Directiva pretendía con la presentación de los informes que estableció la citada declaratoria Expedientes clínicos de pacientes atendidos en los EBAIS denotan débil atención del cáncer. De la revisión de 443 expedientes clínicos de pacientes atendidos en las diferentes áreas de salud de la zona metropolitana y otras fuera de ella, se determinó que no se consignaron todos los registros originados de la atención brindada al paciente por parte del personal de salud (médico y auxiliar de enfermería o enfermera), debido a que no se refleja en ellos el seguimiento y monitoreo de la valoración integral de todos los factores de riesgo tanto de cáncer de cérvix, mama y próstata, de las actividades de educación y sensibilización brindada sobre la importancia en la prevención y detección temprana de la enfermedad, de las notas clínicas de los resultados y de la comunicación a los pacientes de los exámenes clínicos y físicos realizados como mamografías, ultrasonidos, citologías, antígenos prostáticos y tacto rectal, en consecuencia se denotan 47 Oficio GM del 7 de setiembre de 2010 de la Gerencia Médica de la CCSS. 48 Artículo 3, Sesión 8353 celebrada el 4 de junio del 2009 por la Junta Directiva de la CCSS.

31 debilidades que inciden en la integridad del expediente y dificulta contar con información vital e integral del paciente para brindarle con calidad la adecuada atención, todo con el fin único de prevenir y detectar a tiempo el cáncer y evitar las consecuencias que conlleva un estado avanzado de la enfermedad. Sobre el particular, el artículo 17 del Reglamento del Expediente de Salud, establece en relación con la integridad del expediente que Toda atención brindada al paciente, en cualquier área del establecimiento de salud, debe registrarse en los formularios oficiales diseñados para tal efecto e incorporarse al expediente. En el Anexo No. 1 de este informe, se resumen los principales resultados obtenidos en el análisis de los expedientes de salud seleccionados, que a continuación se exponen: a) Como parte de los resultados obtenidos en esa revisión, se determinó que cerca del 100% del motivo de consulta del paciente no se relacionaba con una consulta temprana del cáncer, lo cual refleja la poca educación y sensibilización del paciente para asumir, como parte de su proceso de salud, los elementos existentes en la prevención de la salud y la detección temprana de la enfermedad. b) En relación con la valoración de los factores de riesgo se determinó que el personal de salud no los analiza de manera integral y con un enfoque preventivo del cáncer, ya que en el 99% de los expedientes analizados se determinó que dichos factores de riesgo se encuentran presentes, pero diseminados en diferentes consultas. La ausencia de una consulta que involucre todos esos elementos impide perfilar el alto o bajo riesgo del paciente en este tipo de patologías y en consecuencia dificulta una adecuada propuesta de manejo. c) Respecto de las anotaciones clínicas referentes a la realización de actividades para una determinación temprana de cáncer, tales como solicitud de mamografía o de ultrasonido de mama, la realización de la citología vaginal, el tacto rectal o el examen clínico de mamas y la prescripción del antígeno prostático, se observó que en promedio entre las áreas de salud, no se consignan estas actividades en el 26% de los expedientes analizados para la detección temprana de cáncer de cérvix, el 31% de los expedientes para cáncer de próstata y en el 51% de los expedientes valorados con respecto a cáncer de mama, o sea no se encuentra la evidencia documental de actividades fundamentales tendentes al tamizaje de una detección en estadíos tempranos, evitando las ulteriores consecuencias de esta enfermedad y con la consiguiente disminución de la calidad de la atención de los pacientes. d) En relación con el punto anterior, se denotó que particularmente en cuanto a la detección temprana del cáncer de mama existe una marcada diferencia entre las áreas de salud estudiadas, debido a que en las metropolitanas no se consigna la realización de esos procedimientos en el 72%, mientras que en las otras áreas analizadas esta falta de datos es del 29%. e) Esa diferencia entre las áreas de salud estudiadas, también fue observada para las tres patologías, con respecto a la falta de consignación en el 27

32 expediente de la comunicación al paciente de los resultados de los exámenes realizados, debido a que en el área metropolitana se alcanzaron los porcentajes más altos en esta deficiencia: 75% en próstata, 86% en cérvix y 89% en mama, mientras que para las otras áreas de salud estos porcentajes se situaron en el 48% en próstata, 54% en cérvix y el 32% en mama, lo anterior, a pesar de la importancia que representa para el paciente el conocimiento del resultado de sus exámenes como parte del proceso de salud, para su involucramiento en el seguimiento de la atención. f) Sobre la consignación de la educación brindada al paciente en relación con la importancia de la realización de procedimientos de tamizaje de los diferentes cánceres, por parte del personal de salud, se observó que en relación con el cáncer de próstata, los expedientes revisados no consignaban la anotación clínica en el 100% de los casos seleccionados, en mama se observó que en promedio el 78% de los casos no se evidenció esa actividad y en cervix el porcentaje se redujo a un 43%, en esta última probablemente por la existencia de compromisos de gestión relacionados con esa enfermedad en particular, que han permitido de alguna manera sensibilizar al personal de salud. La "Guía de Atención Integral para el Cáncer de Mama", las Normas y Procedimientos para el Tratamiento del Cáncer en Costa Rica y las Normas y Procedimientos de Atención Integral a la Mujer para la Prevención y Manejo del Cáncer de Cuello de Útero, para el I, II y III Nivel de Atención y Normas de Laboratorios de Citología son los criterios utilizados en la atención, la prevención y la detección temprana de las patologías malignas propias de la mujer; en estas se indica claramente cuál es la población meta del programa, la periodicidad en la realización de los exámenes de detección y seguimiento, así como la caracterización de los factores de riesgo asociados a cada patología. Asimismo, se establece el sistema de registro de la información en cuanto a las pacientes y sus resultados. Además, esas normas y procedimientos, también definen el manejo con respecto del cáncer de próstata, identificando los grupos de riesgo poblacional, la importancia de valorar los factores de riesgo por paciente, así como, las pruebas de detección temprana (como el tacto rectal y el antígeno prostático específico) y el manejo del seguimiento del paciente, según sea el caso. En síntesis, los expedientes de salud deben consignar los registros y toda la evidencia documental sobre la atención brindada a los pacientes, lo cual le confiere un valor significativo como instrumento de apoyo directo en los procesos asistenciales. Por lo anterior, el personal de salud debe consignar obligatoriamente en los expedientes clínicos todos los registros originados de la atención brindada al paciente, con el fin de que otros profesionales tengan también acceso a ella para un correcto diagnóstico y tratamiento. 28

33 La cobertura de las actividades de prevención y detección temprana de los pacientes en riesgo es diferente entre las áreas de salud. Se observó que entre las diferentes áreas de salud existen diferencias en la cobertura de las actividades de prevención y detección temprana de los pacientes en riesgo de cáncer. Con el propósito de analizar la aplicación de las actividades de prevención y detección temprana en las áreas de salud, se solicitó información para la población adscrita en riesgo de cáncer de mama, cérvix y próstata 49 y la correspondiente a la población atendida; sin embargo, de 950 EBAIS, esta información solamente fue suministrada para 38 EBAIS del Pacífico Central, Huetar Atlántica, Huetar Norte, Central Sur y Chorotega, por tanto con las limitaciones del caso, se procedió a su análisis con el fin de conocer el comportamiento de los datos suministrados, para la población a la que se le aplicó alguna actividad para prevención y detección temprana de cánceres de cérvix, mama y próstata. De acuerdo con lo que establece la normativa aplicable, se demostró que para el 100% de las personas en riesgo que constituyen la población meta de las acciones de prevención y detección temprana, no se aplica una estrategia o conjunto de acciones que garantice, en el tiempo, una cobertura razonable y equitativa, previamente establecida por las autoridades de esa institución, a fin de prevenir y detectar oportunamente la enfermedad, en especial para las regiones con sobremortalidad 50. En el siguiente cuadro se presentan los resultados obtenidos: 49 Mujeres de 20 a 65 años en mama y cérvix, en próstata hombres con edades superiores a 40 años. 50 Estas se contemplan en el Plan de acción para la implementación del proyecto: FORTALECIMIENTO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL CÁNCER EN LA RED ONCOLOGICA NACIONAL DE LA CCSS.

34 30 Con base en el cuadro anterior, se tiene que: a) Para el cáncer de mama, en las regiones Central Sur, Huetar Atlántica y Pacífico Central, se refleja una cobertura diferente, ya que el Pacífico Central en el 2009 aborda el 33% de las mujeres en riesgo y la Huetar Atlántica apenas el 19%, es decir se observa inequidad en la aplicación de actividades de prevención y detección temprana entre los EBAIS que suministraron la información respectiva. b) Para el cáncer de Cérvix, en las regiones Pacífico Central y Huetar Atlántica, la aplicación de actividades preventivas también muestra diferencias respecto de una cobertura equitativa, ya que el Pacífico Central en el 2009 aborda el 34% de las mujeres en riesgo, y la Huetar Atlántica no supera el 24%. c) En cuanto al cáncer de próstata, a pesar de que áreas de salud de las regiones Chorotega y Central Sur, muestran sobremortalidad por cáncer de próstata; no obstante, la primera supera casi en el doble los hombres a los que les aplicó actividades de prevención y detección temprana. En las observaciones al borrador del presente informe, la CCSS afirma que sí existen estrategias y cita como ejemplos varios de los Decretos Ejecutivos sobre manuales, normas y procedimientos de algunos cánceres; no obstante, esos decretos por su naturaleza no constituyen estrategias o conjunto de acciones para garantizar una cobertura equitativa en la aplicación de esas actividades entre los EBAIS o áreas de salud. Además, como parte de esas observaciones, también se suministró el Informe de Evaluación de los Compromisos de Gestión , en el cual se observa información en relación con la cobertura total de personas con citología atendidas en el primer nivel de atención por región, como se muestra en el Cuadro No. 4, en el cual se observan diferencias porcentuales poco significativas en comparación con el Cuadro No. 3 anterior y se repiten los resultados, básicamente en razón de que esa cobertura no alcanzó el 100% de las personas en riesgo y existen diferencias entre las regiones, por ende se requiere promover una cobertura más razonable y equitativa en las diferentes áreas de salud en relación con las actividades de prevención y detección temprana a la población en riesgo de cáncer.

35 Debilidades en los registros limitan la toma de decisiones oportunas. En algunos EBAIS se comprobó la ausencia de registros básicos para mejorar el servicio a los usuarios por parte del personal de salud; así por ejemplo, no se llevan registros para el control de la población en riesgo de cáncer atendida en las actividades de prevención y detección temprana, de manera que se pueda identificar las personas pendientes de ese control por Área de Salud. Además, aunque se observó que en algunos EBAIS se llevan registros para el tiempo transcurrido entre la detección de una sospecha de cáncer de cérvix y la atención en el II nivel, no se cuenta con un sistema de registro y de consulta de fácil acceso sobre los tiempos transcurridos en los distintos puntos de la cadena de atención a los pacientes en riesgo de cáncer. Pese a que una importante cantidad de centros de salud mantienen hojas electrónicas de uso común para el manejo de volúmenes de información, que podrían facilitar el desarrollo de esos registros, ni las direcciones de la Gerencia Médica ni esos centros, han procurado como sana práctica de mejoramiento continuo y de control establecer al menos, en cuanto a los cánceres declarados como prioritarios, las bases de información para una adecuada planificación, ejecución y control para la efectiva toma de decisiones y de las actividades de prevención, detección temprana y atención oportuna de la enfermedad que puedan ser aplicadas en ese nivel de atención, a efecto de contar con información a lo interno, sobre la incidencia del cáncer, en las distintas áreas geográficas del país, a pesar de que se mantienen datos, en especial para cérvix, sobre los casos en sospecha y diagnosticados, que pueden servir como base para la generación de un registro actualizado y de fácil acceso por las áreas de salud. Por tanto, toda información es necesaria para una adecuada toma de decisiones; asimismo, la norma de control interno para el Sector Público 5.6 indica lo que a continuación se transcribe: El jerarca y los titulares subordinados, según sus competencias, deben asegurar razonablemente que los sistemas de información contemplen los procesos requeridos para recopilar, procesar y generar información que responda a las necesidades de los distintos usuarios. Dichos procesos deben estar basados en un enfoque de efectividad y de mejoramiento continuo. Los atributos fundamentales de la calidad de la información están referidos a la confiabilidad, oportunidad y utilidad. 3. CONCLUSIONES. El Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta un avance incipiente, con el riesgo de descontinuarse y el consecuente impacto negativo en la atención de esa enfermedad y en los recursos invertidos, pues el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social no han hecho una adecuada gestión para la ejecución de ese plan.

36 Se observaron debilidades en la gestión por cuanto se presenta confusión entre las competencias de la Unidad Ejecutora del Proyecto de Fortalecimiento y las Direcciones de la Gerencia Médica de la CCSS, debido a que se le atribuye a la primera la atención del tema del cáncer; no obstante que esa responsabilidad es competencia de esas direcciones. Además, esas direcciones no han tomado medidas para que en los centros de salud se incorporen en los planes y actividades, acciones concretas para implementar la declaratoria de interés y prioridad institucional de la prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer a excepción del cáncer de cérvix-, lo que eventualmente podría perjudicar a la población en riesgo, con diagnósticos tardíos que conllevarían a tratamientos más severos y hasta la muerte, aunado a los altos costos que ello implica para la sociedad. En cuanto a la implementación del Proyecto de fortalecimiento de la atención integral del cáncer visualizado a seis años plazo, como una solución importante a la problemática de esta enfermedad, con un plan de inversión que asciende a $ ,00, no se han definido para los veintisiete subproyectos que lo componen, las mejoras concretas en el servicio y el control de la enfermedad, es decir: la reducción de listas de espera o tiempos de respuesta desde el I hasta el III nivel de atención, ampliación de la cobertura de la población en riesgo, aumento en la detección temprana, incremento de la sobrevida y la disminución o control de la incidencia y la mortalidad. La falta de consignación en los expedientes clínicos, del monitoreo de la valoración integral de los factores de riesgo de cáncer de cérvix, mama y próstata, dificulta contar con información vital e integral del paciente para brindarle calidad en la atención, con el fin de prevenir y detectar a tiempo el cáncer y evitar las consecuencias que conlleva un estado avanzado de la enfermedad DISPOSICIONES. De conformidad con las competencias asignadas en los artículos 183 y 184 de la Constitución Política y los artículos 12 y 21 de la Ley Orgánica de la Contraloría General de la República, No. 7428, se emiten las siguientes disposiciones, las cuales son de acatamiento obligatorio y deberán ser cumplidas dentro del plazo conferido para ello, por lo que su incumplimiento no justificado constituye causal de responsabilidad. Este Órgano Contralor se reserva la posibilidad de verificar, mediante los medios que considere pertinentes, la efectiva implementación de las disposiciones emitidas, así como de valorar la aplicación de los procedimientos administrativos que correspondan, en caso de incumplimiento injustificado de tales disposiciones.

37 A la Ministra de Salud y a la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social. a) Identificar e incorporar los ajustes que requiera el PNCC, a más tardar el 30 de enero de 2012, e incluir esas variaciones en los planes estratégicos y operativos de ambas instituciones. Informar sobre esos ajustes a esta Contraloría, a más tardar el 15 de febrero de Ver punto 2.1 del presente informe. b) Establecer los acuerdos necesarios para que se avance en la ejecución de los objetivos específicos, metas, líneas y acciones estratégicas del PNCC que no requieren ajustes. Dichos acuerdos, deberán ser comunicados mediante oficio a esta Contraloría General a más tardar seis meses después del recibo de este informe. Ver punto 2.1. c) Definir e implementar, a nivel del Sector Salud y a más tardar el 30 de enero de 2012, la metodología de gestión del Plan Nacional para el Control del Cáncer , de modo que se logre un trabajo conjunto y coordinado, se designe un coordinador y/o un equipo para su gestión, se obtenga el apoyo político y económico necesario, se defina su financiamiento, se elabore un programa de trabajo y un plan general de evaluación, con sus respectivos cronogramas, a efecto de que se asegure el avance y la mejora en el abordaje de la enfermedad. Ver punto 2.1. Enviar a esta Contraloría General de la República, dentro de los dos meses posteriores al recibo del presente informe, un documento suscrito por los jerarcas de ambas instituciones en el que se indiquen las medidas e instrucciones iniciales para dar cumplimiento a esta disposición, así como los nombres y puestos de los responsables respectivos. Asimismo, remitir a este Órgano Contralor, a más tardar el 30 de febrero de 2012, un documento suscrito por ambos jerarcas, en el que se haga constar que se ha definido e implementado, la metodología de gestión de dicho Plan y se haga referencia clara a las acciones llevadas a cabo para solventar las debilidades comentadas en el citado punto A la Ministra de Salud. a) Incluir, en el transcurso de los seis meses posteriores al recibo de este informe, los compromisos de ese Ministerio con el PNCC, en aquellos aspectos que no requieren ajustes, en su Plan Estratégico, planes operativos y sistemas de evaluación institucionales para controlar su cumplimiento, avance y el grado de contribución de esa institución con ese Plan. Ver punto 2.1 de este informe. Se deberá remitir a este Órgano Contralor, dentro de los quince días posteriores al plazo contemplado en este punto, un oficio que contenga un detalle de los compromisos incorporados e indicadores de medición que se definieron en cada uno de esos planes. b) Incorporar para el año 2012, en el Plan Nacional de Desarrollo , de acuerdo con lo establecido por el Ministerio de Planificación Nacional y Política

38 Económica para tal efecto, los resultados que se esperan de la ejecución del PNCC en lo correspondiente a ese periodo. Remitir a esta Contraloría General, a más tardar el 30 de abril de 2012, un oficio en el que se haga constar que se realizó dicha incorporación y la documentación en la que se demuestre el cumplimiento de lo requerido. Ver punto 2.1 de este informe. c) Definir, al 30 de enero del 2012, como parte del plan de evaluación que se solicitó en el punto 4.1. b) y de la coordinación requerida en el punto 4.1 a) de este aparte, los indicadores necesarios para que ese Ministerio de Salud lleve a cabo cada dos años, las evaluaciones que estipula el PNCC , de manera que se subsanen las debilidades que al respecto se comentan en el punto 2.1 de este informe. Asimismo, durante el periodo de vigencia del PNCC, enviar a esta Contraloría General, copia de las evaluaciones realizadas. Para efectos del seguimiento que realizará esta Contraloría General a futuro, interesa que se incluyan los siguientes indicadores: 34 El total de acciones realizadas por el MINSA entre el total de las acciones que se definan para el cumplimiento del PNCC para el MINSA. El total de acciones realizadas por la CCSS entre el total de las acciones que se definan para el cumplimiento del PNCC para la CCSS. El total de acciones realizadas por todos los responsables entre el total de las acciones que se definan para el cumplimiento del PNCC. Remitir a este Órgano Contralor, al 15 de febrero de 2012, un oficio en el que se haga constar que se definieron los indicadores solicitados y la designación del funcionario responsable de remitir la información requerida cada dos años a partir de la fecha de recibo de este informe A la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social. a) Solicitar a la Presidenta Ejecutiva, dentro del mes siguiente a la fecha de conocido este informe, que en coordinación con el Rector del Sector Salud, en el transcurso de los seis meses siguientes al recibo de este informe, se realice un análisis de los compromisos de la CCSS con el PNCC y sus componentes (objetivos, metas, líneas y acciones estratégicas y medios de comprobación) en aquellos aspectos que no requieren ajustes, de acuerdo con lo señalado en la disposición 4.1 a), y se incorporen en los planes, programas y sistemas de evaluación institucionales para controlar su cumplimiento, avance y el grado de contribución de esta institución con el PNCC. Ver punto 2.1 de este informe. Remitir a este Órgano Contralor, dentro de los quince días hábiles siguientes a la fecha en que se adopte, copia del acuerdo en el que conste la orden solicitada. Asimismo, al finalizar los citados seis meses, un reporte sobre las medidas tomadas al respecto.

39 b) Revisar, dentro de los dos meses siguientes al recibo del presente informe, los acuerdos adoptados en la declaratoria de interés institucional para la prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer y los adoptados en relación con la aprobación del Plan de acción de implementación del Proyecto de Fortalecimiento, para que esa Junta aclare y ajuste lo correspondiente, en relación con los objetivos pretendidos para la presentación de los informes que se citan en ambos acuerdos, según se comentó en el punto de este informe. Enviar a esta Contraloría un oficio que contenga los acuerdos adoptados sobre este particular, dentro de los cinco días hábiles siguientes a la fecha de la aprobación de dichos acuerdos A la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social. a) Ordenar, dentro de los dos meses posteriores al recibo de este informe, a las direcciones adscritas a esa gerencia, con competencias sobre los servicios de salud, que en atención a la declaratoria de prioridad del cáncer emitida por la Junta Directiva, asuman sus responsabilidades en la atención de esa enfermedad, en coordinación con la Unidad Ejecutora del Proyecto de Fortalecimiento. Ver punto 2.2 a) y b) de este informe. Remitir al término de esos dos meses, un oficio en el que se haga constar que se tomaron las medidas para dar cumplimiento a esta disposición y copia de los respectivos documentos. b) Elaborar e implementar, en los ocho meses siguientes al recibo de este informe, un cronograma para que a más tardar al 20 de setiembre de 2013, se corrijan las debilidades comentadas en el punto 2.2 c) y d) de este informe, referidas a la articulación, integración y evaluación en la atención del cáncer en las redes de servicios de salud, se consolide un proceso sencillo, sistemático y aceptado para la referencia fluida de los pacientes y se aclaren e implementen las competencias y roles de las direcciones regionales y locales. Asimismo, remitir en el transcurso de esos ocho meses el cronograma solicitado, en el que se detallen las acciones, responsables y fechas para su implementación, además al 20 de setiembre de 2013 un oficio en el que se detallen las mejoras instauradas. c) Establecer para el Proyecto de Fortalecimiento, en los próximos seis meses a la fecha de recibo del presente informe, la meta (o metas) relacionada (s) con el incremento en la capacidad resolutiva de la Red Oncológica, considerando lo comentado en el punto de este informe. Remitir a esta Contraloría General dentro de ese plazo, el documento en el que conste lo establecido al respecto. d) Definir y adicionar al Proyecto de Fortalecimiento y a los subproyectos que lo conforman, dentro de los seis meses posteriores a la fecha de recibo de este informe, por centro de salud y por componente del control del cáncer, las metas e indicadores sobre la atención a los pacientes y el control de la enfermedad, así como los responsables de su cumplimiento. Véase lo comentado en el punto de este informe. Remitir a esta Contraloría General dentro de ese plazo, el documento en que se establezcan esas metas e indicadores. e) Definir e implementar, a más tardar en un año posterior a la fecha de recibo del presente informe, las medidas necesarias y oportunas en los tres niveles de 35

40 atención, para el cumplimiento del contenido de la declaratoria de interés y prioridad institucional del cáncer, de manera que se corrijan las deficiencias sobre el alineamiento de planes y compromisos, involucramiento al personal en las mejoras, la eficiencia en el uso de los recursos de la red y los informes y seguimiento de la gestión de esa declaratoria, debilidades comentada en el punto 2.4 este informe. Remitir dentro del mes posterior al recibo del presente informe, las instrucciones iniciales para dar cumplimiento a esta disposición y al 15 de marzo de 2012, el detalle de las acciones implementadas para corregir cada una de las deficiencias del citado punto 2.4. f) Girar instrucciones a las direcciones de servicios de salud, dentro de los tres meses posteriores al recibo de este informe, para que los profesionales en salud apliquen y consignen en los expedientes las actividades de prevención y detección temprana del cáncer. Ver punto 2.5 de este informe. Remitir a este Órgano Contralor dentro de ese plazo, copia de las instrucciones giradas. g) Establecer, a partir del 31 de agosto de 2011, como parte de la autoevaluación y mejora continua de las áreas de salud, verificaciones en los expedientes para que situaciones como las comentadas en el punto 2.5 de este informe no se repitan. Remitir a esta Contraloría General, dentro de ese plazo, un reporte con los resultados de esa autoevaluación. h) Implantar, al 31 de enero de 2012, una estrategia o conjunto de acciones que promueva una cobertura más razonable y equitativa entre las diferentes áreas de salud, en relación con las actividades de prevención y detección temprana a la población en riesgo de cáncer, así como los mecanismos de seguimiento de esas acciones. Ver punto 2.6 del presente informe. Remitir a esta Contraloría General, dentro de ese plazo, la documentación en la que se haga constar la implantación de esas acciones en todas las áreas de salud. i) Implementar, a más tardar el 31 de julio de 2012, registros completos, actualizados y de fácil acceso para el personal de las áreas de salud, en relación con la población en riesgo de cáncer atendida en las actividades de prevención y detección temprana, los tiempos transcurridos en los distintos puntos de la cadena de atención del paciente, y que se actualice y ponga a disposición información sobre los datos de incidencia de la enfermedad, según se comentó en el punto 2.7 de este informe. Remitir a esta Contraloría General, dentro de ese plazo, un informe sobre las medidas tomadas y sus resultados. La información que se solicita en este informe, así como cualquier otro trámite para acreditar el cumplimiento de las disposiciones antes consignadas, deberán dirigirse, dentro de los plazos fijados, al Área de Seguimiento de Disposiciones de este Órgano Contralor. Además, en un plazo no mayor de cinco días hábiles contados a partir de la fecha en que el presente informe sea entregado a esas instituciones, se deberá proceder a designar y a comunicarle al Área de Seguimiento de Disposiciones, el nombre del funcionario que fungirá como contacto o enlace oficial, con autoridad para informar sobre el avance y cumplimiento de las disposiciones correspondientes. 36

41 De conformidad con lo establecido por el artículo 342 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública, contra el presente acto caben los recursos de revocatoria y apelación, que deberán ser interpuestos dentro del tercer día a partir de la fecha de recibo de la presente comunicación, correspondiéndole a esta Área de Fiscalización la resolución de la revocatoria y a la Contralora General de la República la apelación. Asimismo, contra este acto cabe el recurso extraordinario de revisión ante la Contralora General de la República, el cual debe formularse en los términos y plazos que señalan los artículos 353 y 354 de la indicada Ley General de la Administración Pública. 37

42 Aspectos que NO CONSTAN en los expedientes clínicos Consultas por motivos relacionados con detección temprana del cáncer. La valoración integral de factores de riesgo en una consulta. La realización de actividades para la determinación temprana de cáncer (mamografía, ultrasonido, citología vaginal, examen próstatico y tacto rectal) La descripción de la valoración clínica del paciente (examen clínico de mamas o tacto rectal) La nota clínica sobre la comunicación de los resultados de los exámenes a los pacientes a los cuales se les realizó algún procedimento para deteccion temprana. La comunicación al paciente la periodicidad para realizarse el próximo examen. La educación brindada al paciente sobre la importancia de la realización de autoexamen de mama y tamizajes según cánceres. La valoración sobre el procedimiento seguido por la paciente para realizarse el autoexamen. DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA ANEXO NO. 1 Caja Costarricense de Seguro Social Deficiencias determinadas en los expedientes clínicos Áreas de Salud Metropolitanas 1) para tres cánceres prioritarios CERVIX MAMA PRÓSTATA Otras Áreas de Salud 2) Total promedio Áreas de Salud Metropolitanas 1) Otras Áreas de Salud 2) Total promedio Hombres mayores de 40 años Otras Áreas de Salud 4) Áreas de Salud Metropolitanas 3) % % % % % % Total promedio n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a. Áreas de Salud seleccionadas: a) Área Metropolitana: Catedral Noroeste, Alajuela Norte, Desamparados 1, Zapote-Catedral y Heredia-Cubujuquí. b) Otras Zonas fuera del Área Metropolitana: Osa, Golfito, Corredores, Coto Brus, Pérez Zeledón, Limón, Siquirres, Valle de La Estrella, Guápiles, Matina, Barranca, San Rafael Chomes Monteverde, Cañas, Liberia y Nicoya. NOTAS: Los expedientes examinados constan en total de 443, de la siguiente manera: 1): Se analizaron 153 expedientes de mujeres mayores de 20 años para valorar las consultas de detección temprana de cáncer de cervix. De esos expedientes se utilizaron 75 para valorar además las consultas de detección temprana de cáncer de mama. 2): Se analizaron 85 expedientes de mujeres mayores de 20 años para valorar la detección temprana de cáncer de cérvix. De esos expedientes se utilizaron 32 para valorar además las consultas de detección temprana de cáncer de mama. 3): Se analizaron 86 expedientes de hombres mayores de 40 años para valorar las consultas de detección temprana de cáncer de próstata. 4): Se analizaron 119 expedientes de hombres mayores de 40 años para valorar las consultas de detección temprana de cáncer de próstata. FUENTE: Elaboración propia con información obtenida de los expedientes clínicos de áreas de salud seleccionadas.

43 ANEXO NO. 2 VALORACIÓN DE LAS OBSERVACIONES RECIBIDAS AL BORRADOR DEL OBSERVACIONES REALIZADAS POR EL MINISTERIO DE SALUD. INFORME SOBRE EL ABORDAJE DEL CÁNCER EN COSTA RICA Funcionario: Dra. María Luisa Ávila Agüero Puesto: Ministra de Salud Oficio Nro.: No. DM Fecha: 25 de enero del 2011 NI 1478 Fecha ingreso: a las 2:07 p.m. Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen 2.1 El Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta un incipiente avance. 2.1 b) El Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta un incipiente avance. Ver cuadro No. 1 en ese capítulo. Sobre el avance de las metas y acciones estratégicas del PNCC. pág. 13, párrafo 5 ese Ministerio tampoco incluyó medidas explícitas de control del cáncer en el Plan Nacional de Salud , tal como lo recomienda la OMS y como lo han aplicado Resumen de observaciones de la administración A) 1. Indican que en cuadro No. 1 pág. 9 no coincide con lo informado por ese Ministerio, ya que en algunas de las acciones se citan los avances obtenidos dado que en el cuadro en mención se indica que no se cumplió. A), 2. Se señala que Costa Rica es el único país de la región, que tiene un Ministerio de Salud dedicado en su totalidad al ejercicio de la rectoría. Esto debe ser esencial de que sea tomado en cuenta por este ente contralor, ya que no se puede medir con iguales criterios lo que por esencia es diferente. Se indica que los planes de salud desarrollados deberán enmarcarse en el contexto de los objetivos del Se acoge Sí No Parcial X Valoración CGR Argumentos Se mantiene el comentario en el sentido de que el Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta en su ejecución un avance incipiente. Se ajustaron los términos según la información suministrada, de la siguiente forma: sin cumplir por avance incipiente, cumplido por avance significativo. X Se consideran los argumentos del Ministerio de Salud, se ajusta el comentario y se agrega un párrafo al final de ese ítem b).

44 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen 2.1 El Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta un incipiente avance. 2.1 El Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta un incipiente avance. otros países de la región, lo que afecta la prolongación de medidas para el control de esa enfermedad, ya que el Plan Nacional de Salud tiene un horizonte de once años y procura la continuidad de las acciones de salud en él contempladas Disposición 4.1 Inciso a). Identificar los aspectos que requieren ajustes en el PNCC, para que sobre la marcha en la ejecución, se incorporen en el plan, a más tardar el 30 de junio de Disposición 4.2 inciso b). Incorporar en el transcurso de los tres meses siguientes al recibo de este informe, en el Plan Nacional de Desarrollo la o las metas necesarias para la vinculación con el PNCC y en Resumen de observaciones de la administración Plan Nacional de Salud y son éstos los que incorporan acciones estratégicas específicas de acuerdo con el determinante a abordar. Y que se pretende ajustar el PNCC B), 1. Señalan que es necesario contar con el Modelo de Atención en Salud como aspecto esencial en la definición de las acciones que se deben de realizar en el marco de la atención del cáncer en Costa Rica, para el proceso de reformulación del PNCC. Asimismo, ese Ministerio elaborará este año la Política Nacional de Salud , incluyendo como tema prioritario el cáncer, el cual se pretende oficializar al tercer trimestre del año Indican que se programó iniciar el ajuste del Plan para el tercer y cuarto trimestre del B), 2. Se indica que: El PND fue oficializado y publicado recientemente y que para hacer ajustes eso depende de los lineamientos y metodologías establecidas por MIDEPLAN, el cual tiene periodos definidos de ajuste de las metas incorporadas en el PNCC. En el PND se incluyó una acción estratégica específica para el cáncer. Por lo anterior, el Ente Contralor debe de Se acoge Sí No Parcial X X Valoración CGR Argumentos Se consideraron los argumentos, en razón de que la Política Nacional de Salud se pretende oficializar al tercer trimestre del 2011 (a setiembre), la cual se indica debe ser a priori al PNCC. Además, se considera conforme extender el plazo en la disposición para que al 30 de enero del 2012 para que esté concluida y oficializada la reformulación del PNCC y se agrega a la disposición, para que se tomen acuerdos sobre aquellos aspectos del plan que puedan seguir ejecutándose previo a ese nuevo plazo. 1. Se hacen ajustes a la disposición 4.2, b), en término de los plazos, en razón de que algunos principios para la formulación de una acción estratégica sectorial, que establece el marco metodológico deben ser definidos, entre ellos las metas del periodo ( ), indicadores, línea de base, estimación presupuestaria y fuente de financiamiento, los cuales algunos son objeto de comentario en el informe y en

45 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen el Plan Nacional de Salud , las medidas explícitas para el control del cáncer Resumen de observaciones de la administración reconsiderar lo indicado en la disposición, para poder replantear lo establecido en el PND se deben apegar a los plazos y lineamientos metodológicos establecidos por MIDEPLAN. Se acoge Sí No Parcial Valoración CGR Argumentos efecto estarían pendientes de definir, una vez revisado y reformulado ese Plan. 2. La acción estratégica establecida en el PND relativa al cáncer es responsabilidad solo para la CCSS, por ende no se refiere al PNNC.

46 OBSERVACIONES REALIZADAS POR LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL (CCSS) Funcionario: Dra. Ileana Balmaceda Arias Puesto: Presidenta Ejecutiva Oficio Nro.: No. P.E Fecha: 21 de enero del 2011 NI 1181 Fecha ingreso: 24 de enero de :27 p.m. Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen Resumen de las Observaciones de la administración Consideraciones. Señalan que es relevante acotar aspectos positivos sobre el avance que ha tenido el país en cuanto a la atención del cáncer en los últimos seis años. Se indica que el Proyecto de Fortalecimiento inició en agosto 2009 y la evaluación de esta Contraloría fue en los primeros meses del 2010 (abril), lo que hace difícil que las conclusiones del informe evalúen el avance de la puesta en marcha del proyecto. Valoración CGR Se acoge Argumentos Sí No Parcial X 1. Se consideró la observación y se realizaron algunos ajustes en el punto de este informe. 2. Cabe aclarar que en el alcance del estudio se indica que se comprendió el año 2009 y 2010, incluso en relación con el Proyecto de Fortalecimiento se realizaron algunas solicitudes de información respecto del avance de los subproyectos, con información a setiembre del 2010 y se suministró el Quinto Informe de avance No. UEP de fecha del 22 de septiembre de 2010, en consecuencia el Proyecto ya tenía un año de gestión. Resumen Ejecutivo Pág.1, párrafo 5. De acuerdo con la muestra seleccionada de expedientes clínicos, de diferentes áreas de salud de la zona metropolitana y otras fuera de ella, no se 1- Se indica que es importante saber si la muestra es estadísticamente significativa pues de no ser así, no se puede generalizar el comentario hacia la totalidad del sistema de expedientes, se considera que de no ser significativa la muestra, el comentario debe ser ubicado solo para el grupo de expedientes X Se ajustó lo correspondiente en el resumen ejecutivo y los resultados para aclarar que se trata de un grupo de expedientes seleccionados de las áreas de salud de algunas regiones del país.

47 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen Resumen Ejecutivo Organización de la Red de Servicios de Salud de la CCSS. 2.1 El Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta un incipiente avance. consignaron todos los registros originados de la atención brindada al paciente por parte del personal de salud. Pág.1, párrafo 6: no existe una estrategia que promueva una cobertura equitativa de las actividades de prevención y detección temprana para que se atienda al 100% de la población en riesgo de cáncer. La población de un EBAIS está cubierta a la vez por un Área de Salud y ésta por un hospital periférico, por uno regional, luego uno nacional y algún hospital especializado El Plan Nacional de Desarrollo (PND), planteó una meta vinculada con el PNCC, que indica que al 2010 se ejecutaría un 70% de ese Plan. No obstante, tres años después de suscrito ese PNCC, el MINSA y la CCSS no han logrado avanzar en la ejecución de Resumen de las Observaciones de la administración revisados. Se indica que las estrategias si existen y citan como ejemplos los decretos de manuales y procedimientos en cáncer de mama, cuello de útero. Aunque reconocen que hay problemas que resolver en esta área, señalan que hay evidencia que se llevan a cabo acciones para la detección temprana del cáncer y enlistan exámenes realizados como citologías, mamografías, entre otros. 2- Se aclara que en este párrafo debe anotarse de preferencia: una Área de Salud está conformada por sectores (el recurso humano que integra estos sectores se conoce como equipo básico de atención integral de salud (EBAIS). Un EBAIS está conformado por un médico general, una auxiliar de enfermería, un asistente de atención primaria, un técnico en registros médicos y un técnico en farmacia). La Administración solicita considerar una nueva redacción de ese párrafo en el cual se anote la complejidad del problema de la atención del cáncer. Se acoge Sí No Parcial X X X Valoración CGR Argumentos Se tomó en cuenta la observación y se modificó en el Resumen Ejecutivo, a efecto de aclarar el concepto de estrategia. Se consideró la observación y se realizó la aclaración en el punto Se modificó la redacción del comentario para señalar la complejidad del tema del cáncer, en la parte correspondiente.

48 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen las metas ni sentar las bases para que en conjunto con las demás instituciones del Sector Salud. Resumen de las Observaciones de la administración Se acoge Sí No Parcial Valoración CGR Argumentos 2.1 El Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta un incipiente avance. Pág. 10. En cuadro 1, fila 8.6. Componente: Sistema de Información del Cáncer. 4. Se indica que en la en relación con el diagnóstico del sistema de información. Existe un estudio que se llevó a cabo por medio del ICCC, la empresa INFOGEST en que se analiza la situación de los sistemas de información. 5. De las observaciones relacionadas con el PNCC se señala que hay cuestionamientos sobre la metodología empleada para la elaboración, lo que incide en la vigencia del mismo y solicitan valorar que lo pertinente es la elaboración de un nuevo plan nacional contra el cáncer a partir de diversos antecedentes que se describen. X Se consideró la observación indicada; sin embargo, no modificó el cuadro debido a que esa información no se suministró en su oportunidad por el MINSA o la CCSS; además, el objetivo específico comprende cinco acciones estratégicas más, las cuales no fueron objeto de reporte sobre su avance o logros, por parte de ambas instituciones. X Se consideraron las observaciones del Ministerio de Salud y de la CCSS y se extendió el plazo para la reformulación del PNCC en la disposición respectiva.

49 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen 2.1 e) El Plan Nacional para el Control del Cáncer presenta un incipiente avance. 2.2 a) Débil articulación e integración en la Red de Servicios de la CCSS para el abordaje del cáncer. Pág. 16. el Consejo Nacional de Cáncer ha estado analizando con gran tristeza y preocupación la situación actual de cáncer en nuestro país, es de recalcar que prácticamente hemos estado estancados en la misma situación sin obtener grandes avances en este campo, Pág. 17. sus titulares desde el año 2005, han venido manifestando que el abordaje del cáncer no es un asunto de su competencia, y que el responsable es el Director Ejecutivo del Proyecto Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica Nacional de la CCSS. Resumen de las Observaciones de la administración 6. La CCSS indica que llama la atención el comentario emitido por los profesionales de dicho Consejo, quienes son autoridades en el campo de la oncología con gran poder de decisión e influencia en el ámbito del sector salud y particularmente de su lugar de trabajo que es la CCSS. 7. Se indica que el Proyecto de Fortalecimiento dio inicio en agosto del 2009, por lo que no es posible que se refiera el comentario al año 2005, ya que esa fecha no existía el citado Proyecto. Se acoge Sí No Parcial X X Valoración CGR Argumentos Se consideró la observación, se toma nota. Se consideró la observación y se modificó la redacción del comentario en el párrafo correspondiente.

50 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen 2.2 c) Débil articulación e integración en la Red de Servicios de la CCSS para el abordaje del cáncer No se cuantifica el incremento esperado en la capacidad resolutiva en la red de atención. Pág. 18, tampoco han logrado consolidar un proceso sencillo, sistemático y aceptado por el personal como parte de la operación normal de los centros de salud, para asegurar una referencia fluida de los pacientes con cáncer en la Red, lo anterior, por cuanto en el II Nivel de Atención, personal médico manifestó que por iniciativa propia solicitan favores para una atención oportuna a pacientes que ameritan atención urgente en los hospitales nacionales. Pág. 20. En el Proyecto de Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer y sus veintisiete subproyectos definidos a seis años plazo, no se especifica en cuánto se incrementará, en el corto, mediano plazo y al finalizar los subproyectos, la capacidad resolutiva de la Red de Servicios de Salud de la CCSS en los distintos niveles de atención. Resumen de las Observaciones de la administración 8. Se indica que el sistema de referencia no debe entenderse como un medio rígido y burocrático para el envío de pacientes y debe considerarse que parte del concepto moderno de gestión de pacientes incluye la comunicación entre médicos de distintos niveles para comentar casos clínicos y para establecer prioridades en la atención. 9. Se indica que en el Plan de acción del Proyecto solamente se hace una breve descripción de cada uno de los subproyectos, pero con la definición que se haga a cada uno de ellos, siguiendo la metodología de proyectos, se establecerá el resultado esperado por medio de los indicadores de mejora establecidos: incremento en la sobrevida, mejoramiento de la calidad de vida, mejora en la oportunidad de la atención, detección temprana y atenuación del incremento de la incidencia. Además, que el Plan de acción se indica que en la etapa inicial de planificación, se incorporarán los análisis que identifiquen los beneficios esperados de Se acoge Sí No Parcial X Valoración CGR Argumentos Se consideraron las observaciones y se modificó el comentario en el inciso correspondiente, para que se garantice el transcurso fluido del paciente en la red de servicios para que obtenga la atención requerida con mayor oportunidad y calidad. X Consideradas las observaciones, se modificó el comentario debido a que el Plan de acción no determina el incremento que tendrá la Red, a partir de los recursos que se invertirán, como base fundamental para la determinación de estrategias, prioridades y definiciones concretas sobre los servicios a brindar por los centros de salud respectivos, de manera que se dé efectividad en la inversión de los recursos en los subproyectos.

51 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen Resumen de las Observaciones de la administración los subproyectos y otras variables cualitativas, por ende y con base en los resultados de dichos estudios se delimitará el alcance de cada subproyecto y sus entregables. Se acoge Sí No Parcial Valoración CGR Argumentos No se Pág. 21, tercer párrafo. 10. Algunos de los equipos a adquirir cuantifica el y algunas adquisiciones responden a necesidades de sustitución de los incremento de equipos responden a que ya cumplieron su vida útil, la mayoría de esperado en la reposiciones, lo cual los equipos para la atención del cáncer son de capacidad constituye un proceso mediana y alta complejidad y no tiene mucho resolutiva en ordinario de sentido pensar solo en ampliar capacidad la red de mantenimiento y no instalada en nuevos establecimientos dejando atención. necesariamente un en mal estado los equipos en los centros y incremento en la servicios en los que hay ya especialistas capacidad resolutiva. disponibles. Se estará incrementando la capacidad en lo que se refiere a mamografía y endoscopia y que la disponibilidad de equipo debe contar con infraestructura, recursos humano técnico y profesional así como los insumos Alineamiento de planes, compromisos y presupuesto de las Áreas de Salud. Pág. 23. en el Plan de Compra de Servicios de Salud se indicó que los cánceres de mama, próstata y estómago fueron una de las áreas temáticas valoradas, entre otros criterios, para incluirlos en ese plan, pero ante la falta de un adecuado nivel de evidencia y grado de recomendación en torno a las intervenciones posibles. 11. Se indica que el Compromiso de gestión está siendo sustituido por el Plan de Gestión Local que incorpora Compromisos de Gestión, Presupuesto y Plan Anual Operativo, por lo que el Plan de Compra va a tener modificaciones. Se indica que el Proyecto de Fortalecimiento está trabajando en el diseño de un programa de tamizaje de cáncer de mama, en la revisión de la política para la atención de cáncer de cérvix, en las guías de atención para el abordaje del cáncer de próstata en el primer y segundo nivel de atención, ya están diseñadas por lo que pronto iniciará su implementación X X Se consideraron las observaciones y se modificó el comentario en lo correspondiente. Se consideraron las observaciones, pero no modificaron el comentario debido a que son situaciones que se darán a futuro. Se tomó nota.

52 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen Alineamiento de planes, compromisos y presupuesto actividad de las Áreas de Salud Alineamiento de planes, compromisos y presupuesto de las Áreas de Salud. Pág. 24. Párrafo 3. Por último, en cuanto al presupuesto de la programática denominada Proyecto de Red Oncológica, no se observó la asignación de fondos referidos a dicha declaratoria, e inclusive, en un caso, pese a que se incorporó la adquisición de equipo, ello no se ejecutó debido a que no se le asignaron recursos. Párrafo 6. al personal de las Áreas de Salud responsables primarios de la aplicación de esa declaratoria, aún no se les ha remitido ni instruido con lineamientos claros, en los que se especifique qué es lo que se espera de su gestión Resumen de las Observaciones de la administración 12. Se solicita se amplíe este enunciado, pues no queda claro a que se está haciendo referencia. Lo anterior porque el Proyecto de fortalecimiento de la red oncológica si tiene el financiamiento, que son los fondos que ingresaron del antiguo ICCC. Además, la Junta Directiva aprobó en sesión 8479, artículo 16, del 18 de noviembre del 2010, la Metodología por seguir para la asignación de los nuevos recursos y redistribución de los actuales, del Proyecto de Fortalecimiento de la Atención Integral Cáncer de la CCSS. 13. No se trata solamente de enviar comunicaciones o circulares con instrucciones, se deben ofrecer instrumentos como por ejemplo, guías de atención, las que puedan ser aplicables y evaluadas. En este momento se cuenta con la guía para la atención del cáncer de próstata para el primer y segundo nivel, la cual se implementará este año. Además se acompaña de capacitación, infraestructura y equipo en los casos en que amerite. Se acoge Sí No Parcial X X Valoración CGR Argumentos Consideradas las observaciones y otros aspectos que sobre la presupuestación de los recursos del Proyecto refiere, se modificó el ítem en lo correspondiente. Se consideraron las observaciones y dado que se indica que esas instrucciones también pueden incluir instrumentos, guías de atención, entre otros, se considera que hay consenso, por lo que no varió el comentario Escasos recursos para la detección temprana y el diagnóstico. Pág. 25. se llevó a cabo la identificación de las necesidades de formación y capacitación para la atención integral del cáncer para el periodo Se indica que la implementación de los planes de capacitación en la atención del cáncer por medio del Proyecto de Fortalecimiento se está llevando a cabo por medio del CENDEISSS donde se gestionan los programas y los recursos. X Se consideró la observación y dado que se están llevando a cabo acciones todavía, no varió el comentario.

53 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen Resumen de las Observaciones de la administración Ausencia de Pág. 25. Las Gerencias Se indica que la Gerencia Médica y la Gerencia informes y Médica, Administrativa, de Infraestructura y Tecnologías han cumplido seguimiento Financiera y de con la presentación de informes a la Junta para evaluar el Infraestructura y Directiva en relación con los avances del cumplimiento Tecnologías no han proyecto. También, se ha enviado a la de la presentado los informes Contraloría el informe de la Ejecución declaratoria que cada cuatro meses presupuestaria del Proyecto al 30 setiembre de interés y deben rendir a la Junta de 2010 y la UEP emite informes mensuales a prioridad en la Directiva de la CCSS, bajo la Gerencia Médica, los cuales son insumo atención del el liderazgo de la Gerencia principal para la elaboración de los informes cáncer. Médica, en relación con que se presentan a la Junta Directiva. los avances de la Por lo expuesto, no se comprende porqué el declaratoria de interés y prioridad institucional para la prevención, detección título de este apartado dice ausencia de informes por parte de las Gerencias, sin tomar en cuenta que la Junta Directiva ha recibido temprana y atención los informes y consta la presentación de los oportuna del cáncer. mismos por parte de la Gerencia Médica. 2.5 Deficiencias en 15. Se indica que se debe de aclarar si se trata los de una muestra representativa o de un grupo expedientes de expedientes, a efecto de no hacer clínicos de los inferencias de la población a partir de los EBAIS denotan expedientes seleccionados, ni pueden débil atención extraerse conclusiones como las planteadas del cáncer en el informe. 2.6 La cobertura para el monitoreo de Pág. 26. De acuerdo con la muestra seleccionada de expedientes clínicos de pacientes atendidos en las diferentes áreas de salud de la zona metropolitana y otras fuera de ella, se determinó que no se consignaron todos los registros originados de la atención brindada al paciente por parte del personal de salud (médico y auxiliar de enfermería o enfermera) Pág. 28. Último párrafo. En ese sentido, considerando la normativa 16. Se indica que no queda clara la redacción del párrafo y por lo tanto la conclusión a la que se refiere y que no se evidencia cómo es Se acoge Sí No Parcial X X X Valoración CGR Argumentos Se consideraron las observaciones y se modificó el comentario a efecto de aclarar este ítem. Además, se añadió una disposición para la Junta Directiva en relación con el presente comentario. Se consideraron las observaciones y se modificaron algunos comentarios en lo correspondiente. Se consideraron las observaciones señaladas y se hicieron los ajustes correspondientes al documento. Además, se incorporó el

54 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen las actividades de prevención y detección temprana de los pacientes en riesgo es diferente entre las áreas de salud. 2.6 La cobertura para el monitoreo de las actividades de prevención y detección temprana de los pacientes en riesgo es diferente entre las áreas de salud. existente, se demostró que para el 100% de las personas en riesgo que constituyen la población meta de las acciones de prevención y detección temprana, no se aplica una estrategia que garantice, en el tiempo, una cobertura razonable y equitativa por persona, previamente establecida por las autoridades de esa institución, a fin de prevenir y detectar oportunamente la enfermedad, ni siquiera en las Áreas de Salud de sobremortalidad Pág. 29. Así por ejemplo, en las direcciones regionales de servicios de salud, con áreas de salud de mayor probabilidad de muerte, cuyos EBAIS suministraron información sobre la población adscrita en riesgo y las personas a las que se les aplicó actividades de prevención y detección temprana. Resumen de las Observaciones de la administración que se llegó a demostrar no se aplica ninguna estrategia de prevención. Señala que en la CCSS realiza una gran cantidad de exámenes o estudios para la detección temprana del cáncer de cérvix, mama, sistema digestivo (estómago y colon) y próstata. En consecuencia la información del cuadro 3 no tiene representatividad y por lo tanto validez inferencial. Además, que en dicho cuadro, el órgano contralor hace un análisis puntual para el año 2009, sin considerar los valores acumulativos con una mayor amplitud, al menos 5 años población adscrita en riesgo de cáncer de mama, cérvix y próstata; además no se consideran otras variables, como las de acceso a los servicios mencionadas anteriormente, para concluir sobre diferencias en las coberturas. 17. Se indica se debe aclarar que la Direcciones Regionales son unidades administrativas destinadas a supervisar en las diferentes REGIONES PROGRAMATICAS (siete en total) a los centros médicos (Áreas de Salud u Hospitales), es importante anotar que la supervisión se dirige a determinar si la atención a los usuarios de los servicios de salud se apega a la normativa institucional y no se deben confundir los términos. Se acoge Sí No Parcial X Valoración CGR Argumentos Cuadro No. 4 con información suministrada adicionalmente a las observaciones, a efecto de considerarla como parte del análisis, la cual permite hacer conclusiones similares a las determinadas por esta Contraloría. Se tomó en cuenta las observaciones y se hicieron los ajustes respectivos.

55 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen 2.6 c) La cobertura Pág. 30. En cuanto al para el cáncer de próstata, las monitoreo de Direcciones Regionales las actividades de prevención Chorotega y Central Sur, muestran los porcentajes y detección más altos de la población temprana de en riesgo atendida, no los pacientes obstante, la Chorotega en riesgo es diferente supera casi en el doble los hombres a los que les entre las áreas aplicó actividades de de salud. prevención y detección temprana Resumen de las Observaciones de la administración 18. Se indica que si bien algunas de las áreas de salud de las Regiones Chorotega y Central Sur muestran sobremortalidad por cáncer de próstata no necesariamente significa que es población en mayor riesgo que la que habita en otras áreas de salud del país y desde el punto de vista epidemiológico la sobremortalidad puede estar influida por otros factores distintos a la presencia de factores de riesgo, por lo que no es totalmente cierta la afirmación allí expresada. Puede haber en otras zonas del país población de riesgo elevado en razón por ejemplo de su edad. Se acoge Sí No Parcial X Valoración CGR Argumentos Se tomaron en cuenta las observaciones y se hicieron las modificaciones a los incisos correspondientes. 2.7 Ausencia de registros y desactualizaci ón de estadísticas para el control de la enfermedad. Pág. 30. la CCSS recurre para la toma de decisiones a documentos que contienen información desactualizada, como: Atlas de Incidencia por Cáncer en Costa Rica Patrones Geográficos y Variabilidad entre Áreas de Salud ; lo anterior, a pesar de que se mantienen datos, en especial para cérvix, sobre los casos en sospecha y diagnosticados, que sirven como base para la generación de un registro actualizado y de fácil acceso por Área de Salud 19. Se indica que debe destacarse que la fuente oficial de los datos de incidencia de cáncer es el Registro Nacional de Tumores, que pertenece al Ministerio de Salud. Para establecer las tasas de incidencia se siguen estrictos lineamientos y protocolos que garanticen la fiabilidad de la información consignada. Para casos como el cáncer se requiere de una confirmación histopatológica para dar por registrado un caso. Es por ello que aunque existan registros de sospecha de cáncer estos no tienen la confiabilidad de los emitidos oficialmente por el RNT. X Se consideraron las observaciones indicadas y se modificó el comentario en lo correspondiente.

56 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen Conclusiones. Pág. 31. Párrafo 6. La Gerencia Médica de la CCSS tampoco ha realizado una adecuada gestión respecto de la enfermedad del cáncer en el I y II nivel de atención de la Red de Servicios de Salud, lo que ha ocasionado confusión sobre las competencias entre la Unidad Ejecutora del Proyecto de Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer y las Direcciones de esa Gerencia... 3 Conclusiones. Pág.32. Segundo párrafo., no se ha definido para los veintisiete subproyectos que lo componen, el aporte incremental en la capacidad resolutiva actual de los centros de salud. Resumen de las Observaciones de la administración 20. Se indica que deben separarse dos ideas: las competencias de la Unidad Ejecutora y cómo es ésta percibida o identificada en el primer y segundo nivel de atención y que ello se considera la causa de la desarticulación en el proceso (cadena) de la atención. La otra, es que la fragmentación de la atención tiene múltiples causas y se espera que con el proyecto, especialmente con el diseño de las redes temáticas para cáncer, ir atendiendo la fragmentación señalada, que el Proyecto de Fortalecimiento ha ido articulando progresivamente con las direcciones de la Gerencia Médica. Es importante recordar que el Modelo de atención de Salud en Costa Rica y más específicamente el Modelo de prestación de Servicios de Salud se sustentan en la atención integral de las personas según subprogramas, lo que promueve la Gerencia y sus Direcciones. 21. Se indica que en el momento del diseño detallado de los subproyectos se estará haciendo la definición del impacto en los indicadores correspondientes. Se acoge Sí No Parcial X X Valoración CGR Argumentos Se consideraron las observaciones y se hicieron algunas modificaciones para aclarar lo correspondiente en los comentarios y la conclusión. De acuerdo con las observaciones señaladas, se ajustaron los comentarios y la conclusión en lo correspondiente.

57 Posición inicial del Informe CGR Capítulo Ítem Tema Resumen 4.4 a) Disposiciones. Pág. 34. Integrar, en los tres meses posteriores al recibo de este informe, las competencias de las direcciones adscritas, lo relativo a la atención de la enfermedad del cáncer, de manera que esas direcciones, sin perjuicio de la debida coordinación e integración que les corresponde con la Unidad Ejecutora del Proyecto de Fortalecimiento. 4.4 c) Disposiciones. Pág. 35 c) Establecer para el proyecto de fortalecimiento, en los próximos tres meses a la fecha de recibo del presente informe, en qué centros de salud y en cuánto se incrementará la capacidad resolutiva, considerando lo comentado en el punto de este informe. Remitir a esta Contraloría General en los próximos tres meses a partir de la fecha de recibo de este informe, el documento en el que conste lo establecido al respecto. Resumen de las Observaciones de la administración 22. Se solicita que el plazo sea de 9 meses, esto debido a que se trasladará a la Gerencia Médica la Dirección de Compra de Servicios de Salud en las próximas semanas, de tal forma que la Gerencia tendrá que trabajar con la Dirección de Desarrollo Organizacional la estructura organizacional de la Gerencia y el desarrollo de los diferentes manuales organizativos los cuales contendrán las funciones de cada Dirección de Sede Central. Lo anterior, en razón de que cuenta con un periodo de 6 meses para hacer ese trabajo para su aprobación. 23. Se sugiere que no se enfatice en el impacto esperado en los centros de salud sino en su población adscrita, es decir en el conjunto de áreas de salud que forman las tres redes de atención, que agrupa poblaciones en los que es posible medir impacto en indicadores de salud. Las tres redes con: Noroeste, Este y Sur. Y se solicita un periodo de 6 meses para presentar el documento solicitado en este informe. Se acoge Sí No Parcial X X Valoración CGR Argumentos Consideradas las observaciones, se modificó el plazo de la disposición en comentario, de acuerdo con lo solicitado. Se consideraron las observaciones señaladas y se ajustó la disposición respectiva.