INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP

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1 INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP PROGRAMA DE MAESTRÍA EN GERENCIA DE LA SALUD Análisis retrospectivo del rol rector de la Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud, en el tema de cáncer , basados en el modelo conceptual de producción social de la salud. Roselyn Serrano Vargas Carlos Solano Salas San José, Costa Rica Diciembre 2012 i

2 ii

3 Resumen Ejecutivo La presente investigación de tesis se realizó en las oficinas centrales del Ministerio de Salud en la Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud (DGASS), con el fin de analizar las funciones rectoras de la Dirección de Garantía Acceso a los Servicios de Salud en el tema de cáncer. El Ministerio de Salud es el ente rector de la Producción Social de la Salud de Costa Rica y ejerce sus funciones a través de la articulación, el fortalecimiento y la modernización de las políticas, la legislación, los planes, programas y proyectos, así como la movilización y sinergia de las fuerzas sociales, institucionales y comunitarias que impactan los determinantes de la salud de la población. De acuerdo a las funciones sustantivas para el ejercicio de la rectoría, resultó evidente que la temática del cáncer trasciende alguna función rectora en específico y más bien es transversal a la totalidad de las mismas, ya que la lucha contra esta enfermedad implica la toma de decisiones a nivel político (Dirección Política de la Salud), el posicionamiento de valores de salud en la población (Mercadotecnia de la Estrategia de Promoción de la Salud), el seguimiento del comportamiento de la enfermedad (Vigilancia de la Salud), el establecimiento de planes y proyectos relacionados con la temática (Planificación Estratégica de la Salud), el aseguramiento de la inversión en políticas (Modulación del Financiamiento en Salud), el análisis de la estructura de servicios de salud existentes (Armonización de la Provisión de los Servicios de Salud), la aplicación de la normativa existente (Regulación de la Salud) y el análisis posterior de las estrategias implementadas (Evaluación del Impacto de las Acciones en Salud). Por otra parte, se logró evidenciar que existe poco conocimiento y empoderamiento del contenido del plan nacional para la prevención y control del cáncer en los funcionarios de la Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud. iii

4 A pesar de que el Ministerio de Salud es el responsable de promover la incorporación de acciones en los planes de las instituciones involucradas, esto no se traduce en la realidad; ya que los funcionarios de la DGASS identificaron que no existe un proceso de coordinación adecuada que integre las funciones rectoras tanto a nivel intra como interinstitucional. Por tratarse de un estudio pionero en la DGASS, la información obtenida puede ayudar a plantear propuestas de mejora promoviendo acciones que fortalezcan las funciones rectoras que le competen a la Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud. iv

5 Tabla de Contenido Tabla de Contenido...v Tabla de gráficos... viii Tabla de cuadros...ix Tabla de figuras...x INTRODUCCIÓN... 1 CAPITULO I: MARCO CONTEXTUAL Antecedentes Antecedentes Internacionales Antecedentes Nacionales Antecedentes locales Justificación del estudio Delimitación y formulación del problema Objetivos del estudio Objetivo General Objetivos específicos CAPITULO II:20 MARCO TEORICO-CONCEPTUAL Marco teórico CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO Tipo de estudio Área de estudio Fuentes de información Fuentes Primarias Fuentes Secundarias Fuentes Terciarias v

6 3.4 Operacionalización de variables Selección de técnicas e instrumentos Análisis documental Encuestas CAPITULO IV: ANALISIS DE RESULTADOS Situación actual de la temática del cáncer como problema de salud pública en Costa Rica Rol rector ejercido por el Ministerio de Salud mediante la Dirección de Garantía Acceso a los Servicios de Salud en el cumplimiento de la rectoría de la Producción Social de la Salud en la temática del cáncer Funciones sustantivas rectoras de la Dirección de Garantía Acceso a los Servicios de Salud para el control y seguimiento del tema de cáncer Percepción de los funcionarios de la Dirección de Garantía Acceso a los Servicios de Salud en relación a la rectoría que se ejerce en el tema de cáncer Descripción de la población Percepción de los funcionarios CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones Propuesta de Mejora Bibliografía Anexos vi

7 Tabla de gráficos Gráfico 1: Porcentajes estado nutricional población nacional, según encuesta nacional de nutrición Gráfico 2: Incidencia por tumores malignos más frecuentes en hombres según año, Costa Rica Gráfico 3: Incidencia de cáncer de estómago según provincia. Costa Rica Gráfico 4: Incidencia por tumores malignos más frecuentes en mujeres según año. Costa Rica Gráfico 5: Incidencia de cáncer de tiroides según provincia. Costa Rica Gráfico 6: Mortalidad por tumores malignos más frecuentes en mujeres según año. Costa Rica Gráfico 7: Unidad de la DGASS donde laboran los entrevistados.. 62 Gráfico 8: Años de servicio de funcionarios del sector salud entrevistados 63 Gráfico 9: Estado civil de funcionarios del Sector Salud encuestados.. 64 Gráfico 10: Distribución por grupos etarios de las personas encuestadas del Sector Salud. 64 Gráfico 11: Distribución de los funcionarios del Sector Salud entrevistados según sexo Gráfico 12: Percepción del accionar del Ministerio de Salud como ente rector en el campo de la Vigilancia de la Salud en la temática de control del cáncer.. 66 Gráfico 13: Percepción sobre articulación entre nivel político y técnico 67 Gráfico 14: Conocimiento de existencia del Plan Nacional de Atención Integral del Cáncer Gráfico 15: Percepción sobre la importancia de integrar las estrategias del Plan Nacional de Control de Cáncer en los planes institucionales 68 Gráfico 16: Percepción sobre si se desarrolla estrategias en el MS respecto al Plan Nacional de Atención Integral del Cáncer vii

8 Gráfico 17: Percepción sobre la integración de los componentes del Plan Nacional de Control de Cáncer respecto a los determinantes de la salud 69 Gráfico 18: Percepción sobre el alineamiento de las metas y objetivos del Plan Nacional de Control de Cáncer con el Marco Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud. 70 Gráfico 19: Percepción sobre la coordinación entre el rector y el sector salud con el fin de articular e integrar las actividades, insumos y productos obtenidos, a nivel intrainstitucional e interinstitucional.. 71 Gráfico 20: Percepción sobre desarrollo de procesos de control y seguimiento a las estrategias incorporadas en los planes de control de cáncer 71 Gráfico 21: Percepción del rol que ejerce el ente rector en dirección y conducción en el Sector Salud, en cuanto a desarrollo de estrategias de control de cáncer 72 viii

9 Tabla de cuadros Cuadro Nº 1: Operacionalización de variables objetivo específico Cuadro Nº 2: Operacionalización de variables objetivo específico Cuadro Nº 3: Operacionalización de variables objetivo específico Cuadro Nº 4: Operacionalización de variables objetivo específico ix

10 Tabla de figuras Figura 1. Clasificación de los determinantes del estado de Salud para el Ministerio de Salud de Costa Rica x

11 1 INTRODUCCIÓN El presente trabajo analiza el abordaje que actualmente está realizando el Ministerio de Salud para la problemática de tema Cáncer en Costa Rica como ente Rector de la Producción Social de la Salud, desde la óptica de la función de la Dirección de Garantía de Accesos a los Servicios de Salud. Dicho enfoque toma en cuenta la nueva estructura organizativa de la institución, resultado del desarrollo organizacional que se inició en el 2006 y finalizo en el Para ello, en primera instancia se deberán identificar las diferentes formas en que las instituciones relacionadas al tema abordan la problemática del cáncer, tanto a nivel nacional como internacional. Es importante también aclarar y recalcar el concepto de rectoría de la producción social de la salud, que intenta acabar con los conceptos tradicionales de saludenfermedad y su abordaje, en los que se daba un papel protagónico a los aspectos biologistas y excluía a los actores sociales como generadores de políticas y tomadores de decisiones que afectan la salud pública de nuestro país. De esta forma se intenta contribuir a construir una institución más inclusiva y que cumpla con proteger y mejorar, con equidad, el estado de salud de la población. Se aborda en un primer capítulo el marco contextual con los antecedentes epidemiológicos a nivel mundial y a nivel nacional del tema del cáncer, así como las estrategias que han utilizado las organizaciones internacionales como la OMS para su abordaje. En un segundo capítulo se desarrolla el marco teórico-conceptual describiendo el cáncer como problema de salud pública y se desarrolla el concepto de promoción social de la salud. En un tercer capítulo se explica el marco metodológico

12 2 describiendo el tipo de estudio utilizado y las fuentes de información que se tomaron. En el cuarto capítulo se desarrolla el análisis de resultados con explicación mediante gráficos de las conclusiones obtenidas según el cuestionario aplicado. En un sexto capítulo se emiten las conclusiones y recomendaciones así como las propuestas de mejora que se definen una vez finalizado el análisis de toda la información.

13 3 CAPITULO I MARCO CONTEXTUAL

14 4 1. MARCO CONTEXTUAL 1.1 Antecedentes Antecedentes Internacionales Aunque no se conoce con exactitud la magnitud del problema del cáncer y sus factores de riesgo debido a la falta de información epidemiológica en la mayor parte de los países del mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el cáncer es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial: se estima que en 2005 murieron de cáncer 7,6 millones de personas y en los próximos 10 años morirán otros 84 millones si no se toma ninguna medida (1), lo que evidencia la importancia de establecer estrategias para enfrentar esta enfermedad, tanto a nivel local, como regional y mundial. El consumo de tabaco es un importante factor de riesgo de contraer cáncer. El consumo nocivo de alcohol, la mala alimentación y la inactividad física son otros factores de riesgo importantes. Ciertas infecciones causan hasta un 20% de las muertes por cáncer en los países de ingresos bajos y medianos, y un 9% en los países de ingresos altos (1). Sin embargo, más del 30% de las defunciones por cáncer son prevenibles, lo que demanda una estrategia globalizada de los gobiernos de los países para disminuir la proporción de incidencia de esta enfermedad. El cáncer comienza con una modificación en una sola célula, que puede iniciarse por agentes externos o por factores genéticos heredados (1).

15 5 Situación epidemiológica Es importante saber que de la cantidad de muertes a nivel mundial, aproximadamente 1,15 millones de personas se encuentran en América y de estas defunciones estuvieron en América Latina y el Caribe. Los cambios demográficos esperados, junto con la mayor exposición a los factores de riesgo del cáncer, darán lugar a aumentos de la carga del cáncer en América Latina en el futuro próximo. Las desigualdades en el acceso a la atención y a los servicios de salud preventivos contra el cáncer agravan aún más el problema (2), por lo que es importante asegurar el acceso a los servicios de salud por parte de la población. El panorama es extremadamente sombrío al observar que más del 70% de todas las defunciones por cáncer se producen en los países de ingresos bajos y medios, cuyos recursos para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad son limitados o inexistentes (1). Esto debería ser un indicador para los tomadores de decisiones de los países en desarrollo, ya que la atención de personas con esta enfermedad resulta más onerosa que la implementación de políticas que permitan disminuir su incidencia sobre la población. Estrategias La Organización Mundial de la Salud (OMS) está respondiendo de forma activa a la incidencia creciente de cáncer. En una resolución de la Asamblea Mundial de la Salud adoptada en mayo de 2005, se pedía a la OMS y a sus Estados Miembros que tomaran medidas urgentes para prevenir y controlar el cáncer. Como consecuencia de ello, la OMS ha elaborado una Estrategia Mundial contra el Cáncer, y en los próximos años se publicará la serie «Control del cáncer: aplicación de los conocimientos Guía de la OMS para desarrollar programas eficaces» (1).

16 6 La estrategia de control del cáncer está basada en los siguientes principios: - Orientación hacia las personas: el objetivo último es mejorar el bienestar del pueblo, las comunidades, las familias y los individuos. - Equidad: la estrategia se centra en las necesidades de los países de bajos y medianos ingresos y de las poblaciones vulnerables y marginadas. - Adhesión: la estrategia garantiza un fuerte compromiso y la participación activa de todas las partes interesadas en cada fase del proceso de adopción de decisiones y aplicación. - Alianzas y enfoque multisectorial: la estrategia asegura la amplia participación y colaboración de todos los sectores, público y privado. - Sostenibilidad: la estrategia hace hincapié en la necesidad de que los gobiernos y los asociados nacionales se esfuercen colectivamente por adquirir autonomía financiera y técnica, con el fin de asegurar la continuidad de los beneficios proporcionados por los programas existentes una vez que se haya completado la asistencia. - Integración: la estrategia está integrada en el marco general de la prevención y el control de las enfermedades crónicas y de otras áreas conexas, como la salud ambiental, las enfermedades transmisibles, etc. - Escalonamiento: la estrategia enfoca la aplicación de las intervenciones de forma secuencial, tanto a nivel nacional como a nivel sub-nacional. - Base factual: la estrategia se basa en los resultados de las investigaciones, la investigación de los programas, el análisis económico, las mejores prácticas y la experiencia de los países (3).

17 7 Durante la 58ª Asamblea Mundial de la Salud, realizada en Ginebra en el año 2005, se emitió una resolución en la que se pide a los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud que elaboren programas nacionales contra el cáncer que contemplen un incremento de las medidas de prevención, una detección y diagnóstico precoces y la mejora del tratamiento y los cuidados paliativos (4). En este sentido, la OMS lidera la prevención y el control internacional del cáncer y pone en práctica las siguientes medidas: - Promoción de la prevención y el control del cáncer y búsqueda de compromisos políticos con este objetivo. - Generación de nuevos conocimientos y difusión de los conocimientos existentes con el fin de facilitar la aplicación y la ejecución de programas de control del cáncer basados en pruebas. - Elaboración de normas e instrumentos para orientar de forma eficaz la planificación del control del cáncer y la aplicación de intervenciones de eficacia demostrada para la prevención, la detección temprana, el tratamiento y la atención paliativa del cáncer. - Facilitación de la creación de redes multisectoriales de asociados para el control del cáncer a nivel mundial, regional y nacional. - Fortalecimiento de la capacidad para elaborar y aplicar políticas y programas eficaces, así como para fortalecer los sistemas de salud. - Prestación de asistencia técnica a los países en desarrollo para que las intervenciones de control del cáncer que posean una eficacia demostrada se transformen de forma eficaz y eficiente en políticas y programas de salud pública (3). Actualmente, a nivel regional, las actividades de la oficina regional de la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), están centradas en la cooperación

18 8 técnica con los estados miembros en la planificación del control del cáncer a nivel nacional, las estrategias de prevención del cáncer (por ejemplo, el control del tabaco, la promoción de un régimen alimentario saludable y la actividad física), las estrategias de vacunación contra la VPH, la salud ambiental y ocupacional, así como la ayuda a la salud radiológica y contra la carga del cáncer y el monitoreo de los riesgos. Los líderes de control del cáncer, investigadores, profesionales de la salud y directores de programa de 19 países y 10 organizaciones asociadas se reunieron en Washington, DC, del 11 al 12 de junio de 2008 para discutir un Plan de Acción Regional de Prevención y Control del Cáncer (2). El plan complementa la Estrategia y Plan de Acción Regional para las Enfermedades Crónicas, y sigue sus cuatro líneas de acción: la política y la promoción de la causa, el seguimiento y la vigilancia, la promoción de la salud y la prevención del cáncer; y el tratamiento del cáncer. El plan incluye objetivos específicos, indicadores y actividades para cada una de las cuatro líneas de acción (2). Es evidente que todas las actividades que se realicen, requieren de una coordinación por parte de un ente rector nacional, que permita por medio de sus facultades legales, mantener rumbos firmes en pro de la salud de las personas en el medio de los procesos de reforma sectorial. A éste proceso de fortalecimiento de la capacidad rectora del sector salud, lo debe guiar, en última instancia, el propósito de reducir las inequidades en las condiciones de salud en el marco de un desarrollo humano integral y sostenible, y de abatir las desigualdades injustas tanto en lo concerniente al acceso a los servicios personales y no personales de salud, como en la carga financiera que supone el poder acceder a ellos (5). En este sentido, la OMS recomendó a los países miembros a través del Informe sobre la salud en el mundo 2000, el desarrollo de un ente rector de los recursos sanitarios cuyos objetivos se fundamenten en mejorar la salud, responder a las

19 9 expectativas legítimas de la población y lograr que haya equidad en las contribuciones (6). A pesar de esta recomendación y de su evidente importancia, muy pocos países han desarrollado un ente rector del sector salud. Por ejemplo, en la región de los países andinos, el ejercicio de la función rectora por parte de los Ministerios de Salud, se encuentra claramente definido en Chile, Colombia y Ecuador; pero de éstos únicamente Colombia y Chile han realizado algunas actividades tendientes a la separación de funciones con relación al financiamiento, el aseguramiento y la provisión de servicios (7). El panorama es mucho menos alentador como ejemplos de países que hayan evolucionado a un rector de la Producción Social de la Salud, como es el caso de Costa Rica (8) Antecedentes Nacionales Costa Rica se han desarrollado importantes esfuerzos con el objetivo de mejorar la atención y el control cáncer. En este sentido el país ha elaborado planes y proyectos, se han creado organizaciones y se han creado instrumentos legales para oficializar todas las estrategias y para regular el abordaje de algunos tipos de cáncer. Si se analizan las actividades realizadas históricamente por el Ministerio de Salud, en el tema de cáncer, es necesario remitirse a la creación del Registro Nacional de Tumores en 1976 mediante Decreto Ejecutivo Nº 6584, el que nació para obtener información referente a la incidencia y prevalencia del cáncer en nuestro país y que hasta el día de hoy funciona recolectando los datos de incidencia y mortalidad por esta enfermedad. Sin embargo, este mecanismo se ha vuelto tecnológicamente obsoleto y su funcionalidad se limita a la recolección de información.

20 10 Actualmente, se encuentra ejecutándose un proyecto de fortalecimiento del mismo, basado en nuevos sistemas de información y tecnología de punta, el cual permitirá llevar un control de los servicios de salud tanto públicos como privados por medio de la web, obteniendo información actualizada para la toma de decisiones. Con respecto a los planes para el control del cáncer, en 1995 la OPS elaboró el informe Recomendaciones sobre el Programa Nacional de Control de Cáncer para Costa Rica en donde se identificaron problemas de coordinación, organización, implementación y evaluación de la situación del cáncer en Costa Rica (9). Esto evidenció la ausencia de un ente que conduzca y direccione las actividades que se establezcan en el país y que constituyan un problema de salud pública. Posteriormente, en 1998 el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense del Seguro Social aprobaron el Plan Nacional de Prevención y Atención Integral del Cáncer, cuyos objetivos fueron: - Disminuir la incidencia del cáncer en el ámbito nacional - Reducir la mortalidad por cáncer en el país - Aumentar la cobertura en la atención integral del cáncer - Mejorar la calidad de los servicios de atención del cáncer - Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas afectadas (9). Por otro lado, con la publicación de la Ley Nº 7765 (Anexo 1) en 1998, se crea el Instituto Costarricense Contra el Cáncer (ICCC), como una entidad especializada para la docencia, la investigación y la prevención del cáncer; así como para el tratamiento de quienes lo padecen (12). Según la ley en cuestión, el ICCC tendría a su cargo la definición de las políticas, los planes y programas nacionales relacionados con las materias de su

21 11 competencia (9), lo que vendría a duplicar las actividades que le corresponderían realizar al ente rector del sector salud del país. En el año 2003 se publicó el decreto Nº S Reglamento para las Investigaciones en que participan Seres Humanos, con el fin de cumplir con la responsabilidad de incentivar, normar, regular y supervisar adecuadamente los procesos de investigación. Es importante recalcar que el abordaje a la problemática del cáncer, generalmente se encuentra relacionada con un componente de investigación, por lo que es de suma importancia la publicación de este decreto. Sin embargo, en el año 2010 la Sala Constitucional anuló los reglamentos que norman las investigaciones clínicas en seres humanos en el país, pues consideró que los estudios deben estar regulados por una ley de la República. Por otra parte, en el año 2006 se creó el Consejo Nacional de Cáncer, como órgano adscrito al Despacho del Ministro de Salud y se declaró de interés público y nacional el problema que representa el cáncer. A ese consejo se le delegó la responsabilidad de asesoría sobre la organización, coordinación y planificación de la atención integral de este problema de salud pública, en todas las instituciones públicas y privadas relacionadas con el manejo del cáncer en el país, para obtener uniformidad en el abordaje integral de esta importante patología y se integró por un equipo multidisciplinario. Este Consejo Nacional de Cáncer mediante decreto N S publicó en el año 2005 las Normas y procedimientos en el tratamiento del Cáncer, con el objetivo de contar con una herramienta de trabajo para ordenar y continuar realizando de forma apropiada el tratamiento de esta enfermedad (13). Dicho decreto fue modificado el 22 de febrero del 2006 (Anexo 2), con el objetivo de hacerlo más congruente con la realidad nacional, debido a que no se indicaba la responsabilidad del Ministerio de Salud para velar por la correcta aplicación del Manual y como un mecanismo para evitar que medicamentos no inscritos en el Ministerio pudieran ser prescritos.

22 12 En el mismo sentido, se han publicado otras normas específicas para la atención de distintos tipos de cáncer, como las Normas y Procedimientos de Atención Integral a la Mujer para la Prevención y Manejo del Cáncer de Cuello de Útero, para el I y II Nivel de Atención y Normas de Laboratorios de Citología (Anexo 3) publicadas en el 2006 (14), entre otros (15). Cabe recalcar que en el año 2008, la Ley de creación del ICCC fue impugnada por la Sala Constitucional (Anexo 4), al considerar que hubo violación de trámites sustanciales en el procedimiento (16), lo que obligó a replantear la estructura actual nacional en la lucha contra el cáncer, ya que según las propuestas presentadas, una parte de los recursos con que se disponían en ese momento, debían ser destinados al Ministerio de Salud para el fortalecimiento de su rectoría y que se afinaran políticas en materia de cáncer en el país. Por otra parte, a partir de enero de 2009, la Caja Costarricense de Seguro Social, intensificó sus acciones en la atención y lucha contra el cáncer, mediante la emisión por parte de la Junta Directiva, de la declaratoria de interés y prioridad institucional para la prevención, detección temprana y atención oportuna del cáncer, en todos los centros de atención de la Caja, sean hospitales nacionales, regionales, periféricos y áreas de salud. En febrero de 2009, se publicó la Ley No Autorización para el Cambio de Nombre de la Junta de Protección Social y Establecimiento de la Distribución de Rentas de las Loterías Nacionales, en la que se dispuso, en el Transitorio Tercero lo siguiente: Tres (3) meses a partir de la vigencia de esta Ley, el ministro o la ministra de Salud deberán haber tomado las medidas necesarias para asegurar una ordenada transición administrativa de todos los recursos humanos y materiales, así como los derechos, las obligaciones y el patrimonio del Instituto Costarricense contra el Cáncer ( ) a la Caja Costarricense de Seguro Social. La CCSS procederá a la administración de los recursos financieros transferidos en una cuenta contable, presupuestaria y bancaria separada, y los destinará exclusivamente al fortalecimiento de la Red Oncológica Nacional; además,

23 13 dispondrá de tres (3) meses contados a partir de la vigencia de la presente Ley para elaborar un plan de acción para su implementación.. Conforme lo dispuesto en el citado Transitorio Tercero, la Comisión Tripartita de Transición nombrada para tal efecto (12), presentó el último Informe No. CTT el 4 de mayo de 2010, que contiene las acciones realizadas en relación con la gestión financiera, los compromisos como becas, recurso humano y las acciones pendientes por realizar. Por otro lado, Mediante una decisión institucional contemplada en el Artículo 49º, de la Sesión de Junta Directiva Nº 8057, celebrada el 18 de mayo del 2006, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) decide integrar y fortalecer las acciones relacionadas con la atención de enfermedades del cáncer. Con ello se pretende atacar al cáncer desde diferentes ángulos y tiene como objetivo principal el fortalecimiento de la Red Oncológica mediante la dotación de recursos, el fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los hospitales regionales para el diagnóstico temprano del cáncer y el mejoramiento de los recursos disponibles en los hospitales nacionales; incluyendo infraestructura y equipamiento para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. El 4 de junio de 2009, la Junta Directiva de la CCSS aprobó el Plan de acción para la implementación del proyecto Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica Nacional de la CCSS (13) que sería financiado con los recursos provenientes del ICCC. En agosto del 2009, esa Junta aprobó el Perfil Funcional para la Atención del Cáncer y también el Modelo Funcional y Organizacional del Departamento de Hemato-Oncología en los Hospitales Nacionales Generales y Hospital Nacional de Niños, como parte de otros esfuerzos en la lucha contra el cáncer. El citado proyecto tiene como objetivo fortalecer la atención integral de los cánceres prioritarios en el país mediante el aumento de la capacidad resolutiva de la Red Oncológica de la CCSS, en los componentes de control de la enfermedad,

24 14 a saber: promoción, prevención, detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. El Decreto Ejecutivo S donde se declara 1984 año de la Lucha Contra el Cáncer Infantil, así como se declara de Emergencia Nacional para la Detección Precoz y Control de Cáncer de Cuello Uterino en 1994 y la Creación del Laboratorio Nacional de Citologías, acuerdo de Junta Directiva, octubre Es importante mencionar que actualmente el tema de cáncer se encuentra inmerso en la propuesta de los lineamientos de la Política Nacional de Salud y el Plan Nacional de Salud, ya que incluye la construcción de hábitat humanos responsables y seguros, la garantía a la población de calidad, cobertura, equidad y acceso a bienes y servicios de salud y de interés sanitario, la investigación y tecnología en salud y el mejoramiento de las condiciones de vida de la población, así como el abordaje integral y articulado de los determinantes salutogénicos y patogénicos que afectan la salud de la población (18) Antecedentes locales Según los resultados emitidos por una institución fiscalizadora como lo es la Contraloría General de la República en el Informe sobre el abordaje del Cáncer en Costa Rica, se establece que el Plan Nacional de Control del Cáncer presenta un incipiente avance, dado que según las metas planteadas en el Plan Nacional de Desarrollo, ni la Caja Costarricense del Seguro Social ni el Ministerio de Salud mostraron avances considerables en el cumplimiento de las metas y estrategias establecidas. Fundamentado en lo anterior, se realiza la actualización del Plan Nacional de Cáncer en donde se establece claramente el rol esencial que

25 15 desempeña Garantía de Acceso a los Servicios de Salud en este engranaje de protección y mejoramiento continuo de la salud pública de nuestro país. Considerando el impacto que genera el cáncer sobre la salud pública de país, así como la importancia que reviste la Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud dentro de los objetivos que persigue el Ministerio de Salud, es imperante definir el papel que le corresponde realizar a ésta Dirección en el tema específico de cáncer. Su objetivo consiste en garantizar la ejecución de las funciones de Armonización de la Provisión de Servicios de Salud y Modulación del Financiamiento de los Servicios de Salud. Esto lo realiza mediante la ejecución de los procesos de vigilancia de la salud, planificación estratégica de la salud, evaluación de las acciones en salud y regulación de la salud en el ámbito de los servicios de salud a nivel nacional; asegurando que se realicen de manera articulada, eficazmente y con la calidad requerida, para lo cual define directrices, formula planes y proyectos, establece procedimientos, desarrolla sistemas y ejecuta directamente las actividades operativas de esos procesos correspondientes al nivel central, y las del nivel regional cuando requieren de un abordaje multiregional, en coordinación con las unidades organizativas institucionales involucradas. Brinda además, supervisión capacitante al nivel regional y acompañamiento técnico a las unidades organizativas de los niveles central, regional y local, según corresponda. Esta dirección, es responsable también de la adecuada articulación de funciones de rectoría y de procesos que garantice a la población el acceso a servicios de salud de calidad. La Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud se localiza en el nivel central del Ministerio de Salud, es una de las seis direcciones (Nivel Operativo de dirección) del nivel central que se rigen bajo el mando de la Dirección General de la Salud (Nivel estratégico) y ésta a su vez está bajo el mando del Despacho Ministerial (Nivel político).

26 Justificación del estudio En el año 2008, el Ministerio de Salud implementó un desarrollo organizacional en su estructura con el fin de consolidar su papel como ente rector de la producción social de la salud de Costa Rica. Por tanto, es el momento coyuntural para tratar de identificar la forma de ejercer esta rectoría en el abordaje de un tema que afecta en gran medida la salud pública de nuestro país, como es el cáncer. Si se parte del hecho que la misión del Ministerio de Salud es garantizar la protección y el mejoramiento del estado de salud de la población... (18) se deben contar con los instrumentos y herramientas necesarias para determinar lo que está afectando la salud de la población y de esta forma implementar las medidas necesarias para disminuir el impacto de la situación identificada. Es importante que la justificación para desarrollar este trabajo se pueda visualizar desde dos puntos de vista: 1. La Producción Social de la Salud como un proceso para mejorar la salud de una población: Sabemos que la lucha contra el cáncer debe ser un proceso que no involucra a una sola institución ni a un sector específico. Por esta razón, es importante manejar de la mejor forma el concepto de producción social de la salud, para entender que los resultados únicamente serán exitosos si existe un esfuerzo conjunto de todos los actores sociales involucrados y cuyo alcance para la presente investigación se limita al sector salud. 2. La importancia de contar con un ente rector definido y eficiente: Ningún proceso que se lleve a cabo podrá ser exitoso sin una cabeza que dirija el accionar y que determine la definición de las prioridades de intervención sobre la problemática del cáncer y los caminos a seguir a partir de la información obtenida en la vigilancia continua de la salud de la población. Desde este punto de vista, debe quedar claro

27 17 el rol del Ministerio de Salud para liderar los procesos que se generen a fin de controlar esta enfermedad. A razón que el cáncer es la segunda causa de todas las muertes en el país, y que el Ministerio de Salud es el rector de la producción social de la salud, es inminente en primer lugar determinar el rol que está ejerciendo la institución en el abordaje de este problema de salud pública. Tradicionalmente, el Ministerio de Salud ha desarrollado acciones en el tema de cáncer mediante la Dirección de Vigilancia de la Salud, entre ellas el mantenimiento del Registro Nacional de Tumores, las notificaciones de enfermedades de declaración obligatoria, publicaciones relacionadas en el tema y elaboración del marco legal correspondiente y la Dirección de Garantía de Acceso a los servicios de Salud mediante la realización de normas nacionales, la cuales son de acatamiento obligatoria para entes públicos y privados. Por lo anterior y tomando en consideración que determinar el papel que le corresponde a toda la institución en todos sus niveles de gestión es extremadamente difícil, se propone identificar algunos lineamientos básicos para Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud mejore el abordaje de la enfermedad del cáncer. A partir de esta perspectiva, la Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud, permitirá identificar los determinantes que afectan positiva o negativamente la salud de la población y propician la manifestación de dicha enfermedad, por lo que a partir de esta función sustantiva de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, se pretende iniciar el abordaje del tema a nivel institucional.

28 Delimitación y formulación del problema Cómo la Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud del Ministerio de Salud contribuye a ejercer una efectiva rectoría en el tema de cáncer, a partir del primer semestre del 2009 hasta el primer semestre del 2012? 1.5 Objetivos del estudio Objetivo General Analizar las funciones rectoras de la Dirección de Garantía Acceso a los Servicios de Salud del Ministerio de Salud en el tema de cáncer, a partir a partir del primer semestre del 2009 hasta el primer semestre del Objetivos específicos 1. Determinar la situación actual de la temática del cáncer como problema de salud pública en Costa Rica. 2. Describir el rol rector ejercido por el Ministerio de Salud mediante la Dirección de Garantía Acceso a los Servicios de Salud en el cumplimiento de la rectoría de la Producción Social de la Salud en la temática del cáncer. 3. Identificar las funciones sustantivas rectoras de la Dirección de Garantía Acceso a los Servicios de Salud para el control y seguimiento del tema de cáncer.

29 19 4. Determinar la percepción de los funcionarios de la Dirección de Garantía Acceso a los Servicios de Salud en relación a la rectoría que se ejerce en el tema de cáncer.

30 20 CAPITULO II MARCO TEORICO-CONCEPTUAL

31 21 2. MARCO TEORICO CONCEPTUAL 2.1 Marco teórico El cáncer como problema de salud pública Las tendencias actuales indican que el proceso salud-enfermedad y muerte de una población (lo que incluye al cáncer como causa de morbilidad y mortalidad) no depende de lo que hacen las instituciones tradicionalmente vinculadas a la salud (ni siquiera lo que hace el rector del tema en un país), sino que es el resultado del desarrollo armónico de la sociedad en su conjunto (11). Esta nueva visión contribuye a crear el concepto de Promoción Social de la Salud definido como el proceso mediante el cual la interacción de los actores sociales entre sí y de estos con su entorno, genera como resultado final el proceso de salud-enfermedad que caracteriza a una población, definiéndose como actor social a todo individuo, colectividad u organización cuyo accionar tiene un efecto significativo sobre el proceso de producción de la salud, sea este positivo o negativo, incluida la toma de decisiones relacionada con la formulación de las políticas públicas en cualquier ámbito y que pueden agruparse en tres categorías no excluyentes: Las que a raíz de sus actividades o acciones contribuyen a proteger y mejorar la salud de la población. Las que a raíz de sus actividades, producen o pueden producir daños o riesgos sanitarios. Las que influyen o pueden hacerlo, en la toma de decisiones. Costa Rica presenta un perfil de mortalidad por causas, propio de un país en desarrollo, que se caracteriza en primer lugar por enfermedades del sistema

32 22 circulatorio, seguido por los tumores y en tercer lugar las defunciones por causas externas entre otras. La Producción Social de la Salud El concepto de producción social de la salud, el cual se define como el proceso mediante el cual la interacción de los actores sociales entre sí y de éstos con su entorno, genera como resultado la salud que caracteriza a una población, entendiendo por actor social a todo individuo, colectividad u organización cuyo accionar tenga un efecto significativo sobre ese proceso de producción de la salud, incluida la toma de decisiones relacionada con la formulación de las políticas públicas en cualquier ámbito. Los actores sociales pueden agruparse en categorías, no excluyentes entre sí, de la siguiente manera: - Los que a raíz de sus actividades o acciones contribuyen a proteger y mejorar la salud de la población. - Los que, a raíz de sus actividades producen, o pueden producir, daños o riesgos sanitarios. - Los que influyen, o pueden hacerlo, en la toma de decisiones asociadas a la producción social de la salud, incluidas las vinculadas a la generación de políticas públicas (implícitas o explícitas). Actualmente se sabe que el estado de salud que caracteriza a una población es el resultado que se genera por la interacción de los actores sociales entre sí y de estos con su entorno. La salud como producto social depende tanto de los diversos determinantes del proceso salud-enfermedad, como de la respuesta social que se genere para abordarlo (11) Sistema de Producción Social de la Salud

33 23 A partir del enfoque de la salud como resultado de este proceso, se involucra al conjunto interrelacionado de entes que impactan de manera significativa sobre los determinantes de la salud en las dimensiones socio-económica y culturales, ambientales, biológicas y de servicios de salud (18). Los Determinantes de la Salud Estos determinantes pueden definirse como todos aquellos elementos, situaciones o circunstancias de naturaleza bio-psicosocial, cultural y ambiental, que de forma individual o asociada, que representan la causa directa o indirecta de algún efecto positivo o negativo en el estado de salud de la población. Esta relación de causa e impacto, ha resultado de trabajos de investigación que han determinado una fuerte relación causal entre el estatus de salud, el estatus social y el ambiente físico, para demostrar que los factores que determinan la salud van más allá de la responsabilidad de los servicios de atención sanitaria. Estos determinantes pueden ser tanto patogénicos como salutogénicos, de ahí la importancia de trabajar para reducir los primeros y propiciar el desarrollo de los últimos, así como de establecer claramente la responsabilidad y competencia de los actores sociales clave en su abordaje. Los determinantes se pueden ubicar en cuatro grandes grupos: A. Determinantes ambientales: conjunto de elementos y recursos, tanto del ambiente en general, como del hábitat humano en específico, que afectan de manera significativa el estado de salud de la población. Como ejemplo de estos se pueden citar: la seguridad del agua, el aire y el suelo, la ocurrencia de eventos naturales, la interrelación con el hábitat de otras especies, las condiciones laborales, de la vivienda y de saneamiento básico, la posibilidad de contacto con plaguicidas y el tipo y grado de urbanización.

34 24 B. Determinantes socioeconómicos y culturales: variables sociales y económicas en las que se desenvuelve el individuo y que tienen un efecto, positivo o negativo, sobre su salud. Incluye por ejemplo: aspectos como la organización social y la existencia de redes de apoyo, el ingreso económico y la equidad en su distribución, el nivel educativo, el empleo, la recreación, la participación política, la razón de dependencia, el nivel de satisfacción de las necesidades básicas, el acceso a la vivienda, la existencia de grupos excluidos, las políticas y la organización de las instituciones públicas. Además, los estilos de vida, los hábitos alimentarios, los hábitos de higiene personal, el uso de medicamentos y de drogas ilícitas, los niveles socialmente tolerados de castigo físico, los tipos de familia, las prácticas religiosas, las vivencias y prácticas de la sexualidad y la recreación. C. Determinantes relacionados con los servicios de salud: aspectos relacionados con el acceso, cobertura, cantidad, calidad, naturaleza, oportunidad, uso, disponibilidad de recursos y organización del conjunto de servicios que se provee a las personas, ya sea en forma individual o colectiva, incluidos los relacionados con el hábitat en que se desenvuelven, que tienen como fin proteger y mejorar, con equidad, su estado de salud. Por ejemplo, los servicios de inmunización, salud sexual y reproductiva, urgencias, hospitalización, farmacia, laboratorio, recolección y disposición de desechos sólidos, control de vectores y fauna nociva, provisión de agua potable y alcantarillado sanitario. D. Determinantes biológicos: definidos como todos aquellos elementos de salud, tanto física como mental, que se desarrollan dentro del cuerpo humano como consecuencia de la biología básica y de aspectos orgánicos del individuo, por ejemplo: la carga genética, el proceso de envejecimiento y el funcionamiento de los sistemas internos del organismo (11). Figura 1: Clasificación de los determinantes del estado de Salud para el Ministerio de Salud de Costa Rica.

35 25 Ambientales Residuos sólidos, residuos líquidos, cantidad y calidad del agua, calidad de aire, calidad del suelo, otros Estilos de vida Ingreso económico Nivel educativo Aspectos culturales Socio-económicos y culturales Estado de salud de la población Servicios de salud Biológicos Acceso, calidad, oportunidad, prácticas Factores genéticos, proceso de envejecimiento y otros elementos orgánicos Fuente: Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, 2008 Determinantes del cáncer Estilos de vida La prevención en la lucha contra el cáncer implica eliminar o disminuir al máximo la exposición a los factores de riesgo individuales y ambientales. Este enfoque ofrece el mayor potencial para la salud pública a menor costo y debe ser el elemento clave de un Plan Nacional contra el Cáncer. Debe concentrarse tanto en los riesgos asociados a la enfermedad como en los factores protectores. Entre las actividades de prevención, se debe hacer hincapié en: Evitar la obesidad Un régimen alimentario saludable La práctica regular de actividad física El control del tabaco La reducción del consumo de alcohol

36 26 La educación en salud La Organización Panamericana de la Salud, en su Informe del 2011, señala que llevar un estilo de vida más saludable, podría prevenir cada año hasta 2,8 millones de casos nuevos de cáncer, donde se menciona entre los aspectos más relevantes una alimentación saludable, el no fumado, la actividad física y el no abuso del alcohol. El dato lo recoge un informe publicado sobre enfermedades no transmisibles (ENT), elaborado por el Fondo Mundial de Investigación del Cáncer (WCRF). El informe revela que la cantidad de casos de cáncer se ha incrementado en un 20% en menos de una década, lo que supone cerca de 12 millones de nuevos casos de cáncer al año. Esta enfermedad, junto con otras de carácter crónico como las cardiopatías, la enfermedad pulmonar y la diabetes, contabilizan 36 millones de muertes según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y apunta a un aumento de las muertes hasta los 52 millones de personas en Un dato que según los expertos en salud global podría reducirse si los líderes políticos intervinieran. En opinión de los expertos, muchas muertes por ENT se pueden prevenir si se reduce el consumo de alcohol, se evita el tabaco, se promociona la actividad física y se lleva una dieta más sana y equilibrada. Para ello, es necesario que los gobiernos pongan en marcha medidas gubernamentales, tales como impuestos o límites en la publicidad. En Costa Rica las estrategias para la vigilancia de enfermedades crónicas no transmisibles se han venido realizando por medio de encuestas como fue la Encuesta Basal de Factores de Riesgo para Enfermedades No transmisibles realizada en Cartago durante el año También en el año 2004 se realizó la Encuesta de Diabetes, Hipertensión y Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas realizada en el área metropolitana de San José. Sobrepeso y Obesidad

37 27 Según la última Encuesta Nacional de Nutrición se evidencia que el sobrepeso y la obesidad en nuestro país es un problema serio de salud pública. Como se demuestra en el gráfico 6, un 62,4 % de los hombres de 20 a 64 años de edad presentaron sobrepeso y obesidad; un 77,3 % de la mujeres de 45 a 64 años tuvieron sobrepeso y obesidad y un 59,7 % de las mujeres de 20 a 44 años presentaron el mismo problema. Es preocupante que esta problemática se manifiesta también en los grupos de jóvenes adolescentes, escolares y niños menores de 5 años como se observa en el gráfico 6. Gráfico 1: Estado Nutricional de la población nacional, según grupo de edad, en Porcentajes Fuente: Encuesta Nacional de Nutrición , MS Consumo de frutas y vegetales En un estudio sobre la Vigilancia de los Factores de Riesgo Cardiovascular realizado en una población de 20 años y más, por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en el año 2010, se valoró el consumo de frutas y verduras como condición asociada a las enfermedades crónicas. Se evidenció que el promedio de días por semana en que la población mayor de 20 años consumió frutas y verduras fue de 2,8 y 3,5 días respectivamente; cuando lo recomendado

38 28 es consumir 5 porciones diarias de frutas y verduras según la Organización Mundial de la Salud. La encuesta evidenció que para ambos sexos, solo un 22,3 % de la población tuvo un consumo adecuado de frutas y verduras. El consumo adecuado de frutas y verduras fue de 24,2 % para los hombres y 20,4 % para las mujeres. Tanto en el sexo masculino como en el femenino, este consumo adecuado fue más evidente en el grupo de edad de 40 a 64 años. Actividad Física Otro factor de riesgo que se contempló en este estudio, fue la actividad física que se valoró por medio del Global Physical Activity Questionnarie (GPAQ). Se evalúa la actividad física durante una semana habitual en los dominios del trabajo, el desplazamiento y la recreación, el cual siguiendo la guía de análisis en su versión en inglés, clasifica a la misma según actividad física alta, moderada o baja y nula. La encuesta demostró que la mitad de la población de 20 años y más estudiada, realiza un nivel bajo o nulo de actividad física, condición que fue más evidente en el sexo femenino. El 34.3 % de la población alcanzó niveles de actividad física considerados como de alto nivel, condición que fue más prevalente en el sexo masculino. Tabaco También en esta encuesta se valoró el tabaco como otro factor de riesgo. Se encontró que el porcentaje de la población mayor de 20 años, que en la actualidad fuma es de 14,2 % evidenciándose que la condición de fumado fue mayor en el sexo masculino, con una prevalencia de 21,7 %. En el caso de las mujeres, el porcentaje de personas que fuma en la actualidad es de 6,6 % siendo el grupo de 20 a 39 años el más afectado, al igual que en los hombres. Alcohol El alcohol fue otro de los factores de riesgo evaluado en la encuesta por medio de la frecuencia y cantidad de consumo de bebidas alcohólicas. Se evidenció que el

39 29 39,2 % de la población ha ingerido alguna bebida alcohólica en el último año. El sexo masculino consume alcohol en mayor proporción que el sexo femenino, con 50,2 % y 27,9 % respectivamente; y el grupo de edad en ambos sexos que más consume fue el de 20 a 39 años. Educación en Salud La actividad educativa se orienta a ampliar el conocimiento de la población en estilos de vida saludables y factores de riesgo de la enfermedad y el desarrollo de habilidades personales que promuevan la salud y prevengan el cáncer. La educación para la salud no debe sólo preocuparse de los individuos sino también de grupos, organizaciones y comunidades. De este modo, la educación para la salud y la promoción de la salud quedan estrechamente vinculadas. A pesar que desde el año 1986, con la firma de la Carta de Ottawa sobre promoción de la salud, el país asume su compromiso para el desarrollo de esta estrategia, las acciones institucionales se siguen enfocando prioritariamente a la atención de la enfermedad y no a la promoción de la salud y prevención de patologías, lo cual incide directamente en la asignación y distribución de recursos para el desarrollo de estas estrategias y su incorporación en los planes programas y proyectos en salud. Sin embargo, es importante destacar que en los últimos años, tanto en la Política Nacional de Salud como en el Plan Nacional de Desarrollo se han incluido acciones para la promoción de estilos de vida saludables en la población, especialmente relacionadas con alimentación saludable, actividad física, habilidades para la vida, salud mental, antitabaco y la creación de espacios libres de humo de tabaco. El Ministerio de Salud ha desarrollado las guías alimentarias, ha gestionado la incorporación de estilos de vida saludables en los planes de estudio de la educación primaria y distribuido material educativo. Coordina y conduce la implementación de estrategias de comunicación sobre estilos de vida saludables,