UNIVERSIDAD DE GRANADA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD DE GRANADA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA ESTADO DE SALUD DE LA DENTICIÓN TEMPORAL EN ESCOLARES DE 6 AÑOS Y SU RELACIÓN CON EL PRIMER MOLAR PERMANENTE. ESTUDIO A DOCE MESES Tesis Doctoral ANABELL CÁRDENAS VALDÉZ Granada, 2009

2 Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: Anabell Cárdenas Valdéz D.L.: GR ISBN:

3 Universidad de Granada Facultad de Odontología Alejandro Ceballos Salobreña, Catedrático de la Facultad de Odontología de la Universidad de Granada e Irma Araceli Belío Reyes, Profesora Titular de la Facultad de Odontología de Culiacán - Sinaloa (Mexico) Como directores de la Tesis presentada para optar el Grado de Doctor por Dª Anabell Cárdenas Valdéz. INFORMAN: Que el trabajo titulado Estado de salud de la dentición temporal en escolares de 6 años y su relación con el primer molar permanente, Estudio a doce meses.i, realizada por la citada doctoranda reúne las condiciones científicas y académicas para su presentación.. Dr. Alejandro Ceballos Salobreña Dra. Irma A. Belío Reyes Granada

4 AGRADECIMIENTOS 2

5 Universidad Autónoma de Sinaloa Por haberme formado desde el bachillerato Gracias Universidad de Granada Por permitirme ser parte de ella A quien nos contagió de su entusiasmo con este proyecto Dra. Carmen Flores Grajeda Nuestra coordinadora y codirectora de tesis Dra. Irma Araceli Belio Reyes Mi director de tesis Dr. Alejandro Ceballos Salobreña Gracias por permanecer en la Universidad Y a quienes están conmigo por sobre todas las cosas Dios y mi familia 3

6 4 ÍNDICE

7 INTRODUCCIÓN 7 1. Caries dental Prevalencia de caries en México Antecedentes de Sinaloa Prevalencia de caries en Sinaloa Primer molar permanente (PMP) Importancia del primer molar permanente Proceso de erupción Función Predicción de caries en el primer molar permanente Relación de la dentición temporal con el estado del primer molar permanente Correlación de la experiencia de caries dental en dentición temporal y permanente Relación de edad, dieta e higiene, con caries 28 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 33 MATERIAL Y MÉTODOS Descripción de la muestra 38 5

8 2. Examen clínico y variables estudiadas Método estadístico 47 RESULTADOS 50 DISCUSIÓN 71 CONCLUSIONES 77 BIBLIOGRAFÍA 79 ANEXOS 90 6

9 INTRODUCCIÓN 7

10 La caries dental en una enfermedad de las más antiguas de la humanidad y constituye una de las causas principales de pérdida dental 1, que afecta entre un 60 y 90% a los niños en edad escolar. 2 La caries es la más prevalente de las patologías orales y la principal causa de pérdida de dientes en todos los grupos de edad. 3,4 Si tuviéramos que definir caries por lo que conocemos en la actualidad, podríamos decir que es una enfermedad multifactorial de origen microbiano, que incluye la susceptibilidad del huésped, la dieta y los microorganismos cariogénicos. 5,3 Se caracteriza por una combinación de dos procesos: la descalcificación de la parte mineral y la destrucción de la matriz orgánica del esmalte, dentina y cemento. 6 Se ha propuesto que la caries es el producto del desequilibrio en el proceso fisiológico de desmineralización y remineralización del esmalte dental. Si, debido a la presencia de algunos factores este proceso es alterado, predominando la desmineralización por un 8

11 periodo de tiempo suficiente, la pérdida mineral se extiende a tal grado que se produce la cavitación 7 El Streptococcus mutans es considerado el principal factor de riesgo microbiológico para la iniciación de la caries dental. 8,9,10,11 Entre otros factores, como el rol de la saliva, en la formación de la placa bacteriana 12,13,14 y la morfología de la dentición. 15,16 Hasta hoy la caries dental sigue siendo la única enfermedad crónica más común en la infancia. 11 En cuanto a los estudios para la determinación del riesgo a caries fueron Bruszt en 1959 y Hill en 1967 quienes inician la búsqueda de métodos para abordar el problema 17, 18, aunque el mayor numero de publicaciones fue a finales de la década de los ochenta. En Junio de 1989 en Carolina del Norte, se llevo a cabo un magno evento la Conferencia Internacional sobre Estimación de Riesgo en Odontología, en el que se delinean los principios de estimación del riesgo y se resume el estado de los esfuerzos en la estimación del riesgo de caries dental, enfermedad periodontal y 9

12 condiciones craneofaciales. 19 Desde entonces y hasta la actualidad se han desarrollado un gran número de estudios en diferentes poblaciones, con diversas metodologías y diversas técnicas para el análisis e interpretación de los resultados. Luego de considerables esfuerzos en investigación, la predicción de la caries dental permanece aun como una disciplina inexacta y aunque algunos modelos de predicción han mostrado buenos resultados, no se ha alcanzado el objetivo teórico de 160% como resultado de la suma de la sensibilidad y especificidad, establecido por muchos expertos en el campo, como mínimo para considerar aceptable el nivel de predicción. 20, 21, 22 El diagnóstico de susceptibilidad a la caries, es un reto que actualmente tienen que abordar los procedimientos diagnósticos. La presencia de ácidos, como el ácido láctico, nos da la posibilidad de estimar el riesgo individual frente a la caries, no obstante se precisan estudios longitudinales que evalúen su eficacia en la predicción del riesgo de caries. 23,13 10

13 La Organización Mundial de la Salud (OMS) Programa Mundial de Salud Oral ha trabajado duro en los últimos cinco años para aumentar la conciencia de la salud bucal en todo el mundo como un importante componente de la salud general y la calidad de vida mientras tanto, la enfermedad oral sigue siendo un problema de salud pública en los países de altos ingresos y la carga de la enfermedad oral es los de mediano y bajo ingreso. 24 La salud bucodental es un elemento importante de la salud y el bienestar general. En todo el mundo, muchas personas sufren aún innecesariamente el dolor y malestar asociados a las enfermedades bucodentales, como la caries, pese a que éstas son en gran medida prevenibles. 25 Los datos sobre caries dental, en países desarrollados en las décadas de los 60 y 70 mostraban una alta prevalencia y severidad de la enfermedad. A partir de la década de los ochenta empieza a notarse una marcada disminución de la enfermedad caracterizada por un menor número de dientes afectados y una mayor proporción de niños libres de caries. 26,27 11

14 Los estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto la distribución no homogénea de la caries entre la población, las cifras varían ligeramente de acuerdo con el grado de desarrollo del país o región del que se trate, siendo el patrón de caries caracterizado por una distribución desproporcionada, en la que alrededor del 25% de la población se encuentra severamente afectada siendo precisamente en este grupo donde se concentra el 75% del total de la experiencia de caries, a este grupo se le ha denominado población de alto riesgo por lo que ha sido objeto de estudio para la predicción de riesgo. 28,29,30, 20 Existen varias formas de expresar el estado de salud bucal en los individuos, en cuanto a prevalencia, intensidad o severidad de caries dental; los índices mundialmente utilizados son el ceo-d. (Suma de dientes primarios cariados extraídos/indicados para extracción y obturados) es el comúnmente utilizado en los estudios sobre caries en la dentición temporal. El índice CPO-D (Suma de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados) refleja una evaluación similar en los dientes permanentes. 4 12

15 La caries dental, es conocida como el principal problema, de salud pública oral, hay una amplia evidencia, de que la prevalencia de caries, ha disminuido en las dos últimas décadas en la población joven en los países desarrollados. 31 Los estudios a nivel mundial han demostrado una tendencia a la disminución en la prevalencia y severidad de esta enfermedad en niños. Esta tendencia favorable, ha demostrado estar relacionada con el avance económico, pues se observa, mayor reducción de los índices de la enfermedad en los países desarrollados, mientras que en los países en desarrollo esta disminución es menos pronunciada. 32 La UNICEF (United Nations International Children's Emergency Fund) designó a tres regiones del mundo, África Sub-Sahariana, medio oriente y Norte de África, América Latina y el Caribe para un estudio de tendencia de la prevalencia y severidad de la caries dental 13

16 utilizando como base de datos 130 estudios epidemiológicos los cuales usaron el criterio de diagnóstico de caries de la WHO (World oral health) publicados de El CPO-D fue bajo en África Sub-sahariana y alta en América Latina y el Caribe, los índices han decrecido en América Latina y el Caribe, y han estado más o menos estáticos en las otras regiones. 33 Los patrones de las enfermedades están ligados a los estilos de vida en las diferentes partes del mundo, y la caries dental califica como un problema de salud pública por su alto predominio e incidencia en todas las regiones, como en países de Asia como China y América Latina, siendo menos común y severa en países de África aunque se espera que la incidencia de caries dental aumente con el desarrollo de estos países particularmente con el consumo de azúcares y el inadecuado consumo de flúor. 2,34 En Europa en algunos países industrializados del Oeste en los últimos veinte años se ha observado una declinación de las enfermedades orales donde son pocos los adultos edéntulos y son más, los que mantienen un promedio de veinte piezas naturales en función. 14

17 En niños, ha mejorado la salud oral ya que se ha visto una reducción de caries dental y continúa creciendo el número de individuos libres de caries, esto como consecuencia de los cambios en estilos de vida el consumo de azúcar, higiene oral, uso de fluoruros y programas preventivos en escuelas. 35 La salud bucodental de la población europea es generalmente satisfactoria y al menos en los países de la Unión, ha mejorado notablemente en los últimos años. Un análisis de la literatura al respecto indica que entre 1970 y 2000, la población infantil experimentó una mejora del 50 % al 80 %. Asimismo, la mayoría de caries recibieron tratamiento. 36 En cambio en los países europeos del Centro y Este de Europa el índice de CPO-D (Cariados, Perdidos, Obturados, Dientes) es relativamente alto, en comparación al Oeste e indica una proporción significativa de niños que necesitan cuidados dentales. 33 En las últimas décadas continúa observándose una disminución significativa en los índices de caries dental en poblaciones pediátricas 15

18 y adolescentes, principalmente en los países desarrollados como Estados Unidos en el cual, desde 1993 aproximadamente el 50% de los niños son considerados libres de caries. 37 En América Latina y el Caribe la salud bucodental sigue siendo una faceta crucial de las condiciones generales de salud, la atención de salud deficiente y desigual, las tendencias cambiantes de las enfermedades bucodentales, el aumento de los costos y la reducción de la inversión en programas de salud pública son signos prominentes de la crisis sanitaria actual en las Américas. 38 Desde los años noventa la OPS (Organización panamericana de salud) prestó cooperación técnica para medir el progreso en salud bucodental basado en el índice de CPO-D a los doce años en los países de las Américas por su facilidad de medición y su fiabilidad en las comparaciones entre países. La clasificación usada para obtener el perfil de CPO-D se dividió en tres etapas correspondientes a la gravedad de la caries dental. Clasificación 16

19 Emergentes: definida por un CPOD-12 de más de cinco y la ausencia de un programa nacional de fluoración de sal. De crecimiento: definida por un CPOD-12 entre tres y cinco y la ausencia de un programa nacional de fluoración de sal. De consolidación: definida de menos de tres, con un programa nacional de fluoración de sal. En 1996 México se clasificó en el perfil de CPO-D de crecimiento con un CPO-D de 3-5 y en el 2005 paso a consolidación con un CPO-D de menos de 3. Un aspecto esencial para mejorar la salud de la población es contar con información que permita conocer la distribución de las alteraciones y sus asociaciones con factores de riesgo, la información constituye uno de los elementos fundamentales, necesarios para generación de políticas de salud pertinentes y para mejorar los sistemas de monitoreo y evaluación del estado de salud de los diferentes grupos poblacionales de nuestro país. 38,39 17

20 Los estudios epidemiológicos pueden mejorar el monitoreo de las tendencias de los niveles de las condiciones de salud oral, y las necesidades de tratamiento, para que los programas de salud oral sean de acuerdo a necesidades reales Prevalencia de caries en México{ XE "1.1 Prevalencia de caries en México" } Actualmente La Encuesta Nacional de Caries Dental 2001 (ENCD2001) es la primera en su tipo, de carácter nacional y que recoge información acerca del estado de salud bucal de diferentes grupos de la población en cada una de las entidades federativas de nuestro país. Esta encuesta inició su levantamiento en 1997 y el registro del último estado se efectuó durante el año Antes de este logro, ya se habían realizado otras encuestas, sobre caries dental, por estados sin concentrarse en una sola a nivel nacional, las Encuestas Nacionales brindan información y nuevos conocimientos que permiten una mejor caracterización del perfil epidemiológico del país, mostrando la magnitud de los problemas y su 18

21 distribución; así mismo, son un instrumento importante en el desarrollo del trabajo de investigación en diversos campos de la salud.38 En México, en la encuesta efectuada por la Secretaria de Salud en 1980 sobre morbilidad bucal en escolares del Distrito Federal, los datos señalan que los niños de 6 a 14 años de edad presentaron un alto porcentaje de caries (95.5% en dientes permanentes). 41 Otra encuesta fue realizada en el Distrito Federal en el año de 1988 previo, al programa de fluoración de sal, la cual se realizó en escolares de 5 a 12 años de edad donde hubo una prevalencia de caries del 90.5%. En los 90 la ubicaban por arriba del 90%, observándose prevalencias menores en otras entidades, como Guadalajara y Campeche, en 1997 en Campeche, Casanova y Cols. Reportaron por su parte una prevalencia de poco más del 80% en la dentición permanente de niños de 12 años de edad. 41,42 De 1987 a 1988 y de 1997 a 1998 se realizaron dos estudios comparativos de vigilancia epidemiológica en tres regiones de México para comparar la prevalencia y severidad de la caries dental, la encuesta se aplicó a una muestra representativa de escolares de 6 a 10 años de edad de los estados de Nuevo León, Tabasco y el Distrito 19

22 Federal, los resultados mostraron una disminución de la prevalencia y la gravedad de la caries dental en el estado de Tabasco y de Nuevo León, lográndose la meta propuesta por la OMS (Organización mundial de la salud) de reducir a no más de tres los dientes cariados u obturados a los 12 años de edad, con índices de CPO-D de 2,67 y 1,72 respectivamente, aunque en el Distrito Federal sobrepasó esa cifra tope con un CPO-D de 3, De Septiembre a Diciembre de 1997 se realizó un estudio transversal de caries dental y factores asociados, en Campeche México, en escolares de 6 a 13 años de edad, donde la prevalencia de caries en dentición temporal fue de 73.6 % y 49.4 % en la dentición permanente, donde estos resultados estuvieron muy cerca de la meta propuesta por la WHO para el año 2000, además de asociar la experiencia de caries en la dentición permanente con la presencia de caries en la dentición temporal. 44 También existen en México, reportes de prevalencia de caries en niños de 5 años, la cual es del 78%, y al sur del Distrito Federal cerca al estado de México, se reporta una prevalencia del 90%, en niños de la misma edad

23 1.2 ANTECEDENTES DE SINALOA { XE "1.2 Antecedentes de Sinaloa" } Figura1. Estado de Sinaloa, México El estado de Sinaloa que representa con un 2.9 % del territorio nacional es una progresista entidad dotada de suelos fértiles, donde 21

24 un % de sus suelos esta dedicado a la producción de granos, y en sus abundantes aguas se desarrolla la pesca como actividad económica, siendo el camarón uno de sus productos más preciados, además del impulso de la pesca deportiva. Figura 2. Municipio de Culiacán de Rosales, Sinaloa México Culiacán es productor y exportador de hortalizas, dentro de sus principales productos esta el tomate, chile y berenjena lo cuál constituye una importante fuente de trabajo para muchos migrantes 22

25 indígenas de los estados del sur del país que vienen por temporadas a los campos agrícolas nuestro estado. Colinda al norte con Sonora y Chihuahua, al este con Durango y Nayarit, al sur con Nayarit y el Océano Pacífico y al oeste con el Golfo de California; su clima en un % es cálido subhúmedo con lluvias en verano. (INEGI DGG Superficies de la República Mexicana por estados 1999). De acuerdo al II CONTEO DE POBLACION Y VIVIENDA DE 2005 residían en Sinaloa un total de 2,608, 442 personas de los cuales 1,313, 825 son mujeres que equivale al 50.4% de la población y 1,294,617 son hombres que equivale al 49.6 % comparando la tasa media anual de crecimiento poblacional con el quinquenio pasado disminuyo del 1.1 % al 0.5 %, de los municipios más poblados del estado destacan 3: Culiacán con una población de 793,730 habitantes, seguido por Mazatlán con 403,888 que además, es uno de los puertos con más turismo del estado y en tercer lugar Ahome con 388,344 habitantes, en lo que se refiere a educación el perfil educativo en personas de 18 años o más, aumentó en el estado del 13.6 % al 17.6 % encontrándose por encima de la media nacional que es del 11.6 % y 14.1%. 23

26 En cuanto a nuestra población de estudio esta se encuentra dentro del rango de 5 a 9 años con un total de 262, 539 niños en todo el estado (INEGI 2005) Prevalencia de caries en Sinaloa{ XE "1.3 Prevalencia de caries en Sinaloa" } En el Estado de Sinaloa según la Encuesta Nacional de Caries Dental realizada en 2001 la prevalencia de caries dental en niños en el rango de edad entre 6 a 10 años es del %, y en niños de 12 años es de %, así como en adolescentes de 15 años un %. El promedio de CPO-D en dientes permanentes en escolares de 6 a 10 años es de 0.75, y de 2.78 en el cpo-d de dientes temporales. 38 En un estudio transversal llevado a cabo en la ciudad de Navolato Sinaloa, México en las 18 escuelas primarias de la localidad, la prevalencia de caries en dentición temporal fue de 90.2 % con un ceo-d mayor de 3 y en dentición permanente un CPO-D de 3.24 y una prevalencia de caries de 82%, donde se ve un claro incremento de caries al aumentar la edad, y la relación de la presencia de caries en dentición temporal y la dentición permanente, lo cual pone de 24

27 manifiesto la necesidad de cuidar los dientes temporales para mejorar el ambiente bucal para la erupción de los dientes permanentes Primer molar permanente (PMP){ XE "1.4 Primer molar permanente (PMP)" } 2.1 Importancia del primer molar permanente{ XE "1.4.1 Importancia del primer molar permanente" } Los primeros molares permanentes son considerados las piezas más importantes en la dentición definitiva, no por ser los primeros en erupcionar, si no por el rol fundamental que cumplen en el desarrollo y funcionamiento de la dentición permanente y del sistema estomatognático. siguientes: Se ha determinado que sus funciones más relevantes son las 1).- Ser el responsable del 50 % de la eficiencia masticatoria. 2).- Ser una guía de erupción y dar base para el posicionamiento de la restante serie molar. 25

28 3).- Representa el segundo levante fisiológico de la oclusión. 4).- Ser considerado la llave de la oclusión de Angle. Debido a que PMP erupcionan a una temprana edad existe un desconocimiento de su condición de diente permanente por parte del niño y de los padres Proceso de erupción{ XE "1.4.2 Proceso de erupción" } El proceso de erupción de dientes permanentes comienza alrededor de los 6 años con la erupción del primer molar permanente en boca, convirtiendo la dentición primaria en dentición mixta. El patrón de erupción dental es variable tanto en dentición temporaria como la permanente, observándose mayores modificaciones en la cronología que en la secuencia la cual sigue un orden más estricto

29 Kim Rud Ekstrad y Cols. Encontraron que además de las variaciones cronológicas existen diferencias en el tiempo de erupción en los molares permanentes lo cual consideran importante en las estrategias de la prevención de caries Función{ XE "1.4.3 Función" } El primer molar permanente tiene una gran importancia en tanto determina el patrón de masticación durante toda la vida, juega un papel trascendente al realizar la mayor parte de trabajo de masticación y trituración de los alimentos, este diente es el más susceptible a caries después de su erupción, ya sea por su anatomía o porque ha estado expuesto al ambiente ácido bucal antes que otros dientes. Este molar es el diente que se pierde con mayor frecuencia en sujetos menores de quince años de edad y las secuelas potenciales de esta situación incluyen migración mesial, sobre erupción, contactos prematuros, problemas de guías dentarias, pérdida ósea, periodontopatías, y desórdenes de articulación temporomandibular. 27

30 En edad escolar es el diente permanente más afectado por caries. 50 La destrucción o extracción de este molar, así como sus consecuencias, es muy frecuente en muchas partes del mundo, lo cual ha sido reportado en diversos estudios, pero la información directamente al ambiente mexicano es escasa Predicción de caries en el primer molar permanente{ XE "2. Predicción de caries en el primer molar permanente" } Respecto a la caries dental, se ha determinado que existe variación en la posibilidad de que se presente una lesión cariosa tanto entre los residentes de diferentes comunidades como entre miembros de una misma familia. 51 Las lesiones cariosas son el resultado de un proceso dinámico, presente a lo largo de toda la vida, con periodos de actividad e inactividad, que no afecta por igual a todas las personas, pues solo el 25% de la población está severamente afectado y en este grupo se concentra el 75% del total de la experiencia de caries. 28

31 Una investigación clínico epidemiológica de predicción a tres años de la magnitud de la lesión cariosa, muestra que la predicción no solo puede hacerse en cuanto al número de lesiones sino también en cuanto a la severidad de las mismas Relación de la dentición temporal con el estado del PMP{ XE "2.1 Relación de la dentición temporal con el estado del PMP" } La formación de cavidad en el primer molar permanente es claramente influenciada por el estado de los molares primarios, el efecto del segundo molar deciduo es más pronunciado, más si ambos molares deciduos tienen experiencia de caries y el niño presenta una higiene pobre, la formación de la cavidad en los primeros molares llega a su punto más alto de 1 a 2 años después de su erupción. La relación entre experiencia de caries en dentición primaria y permanente ha sido señalada por investigadores, como Powell en1998 y Li and Wang en Concluyendo que la experiencia de caries en tres o más molares deciduos a la edad de 5 años fue el mejor predictor de experiencia de caries en el primer molar permanente a los 7 años. 53,54 29

32 3.2 Correlación de la experiencia de caries dental en dentición temporal y permanente{ XE "2.2 Correlación de la experiencia de caries dental en dentición temporal y permanente" } Algunos estudios longitudinales y transversales han visto que la experiencia de caries en dentición primaria es correlacionada con caries de la dentición permanente en diversos países y grupos étnicos, con una fuerte asociación comparada con otras variables. Como lo confirmó un estudio en Campeche, México Beltrán - Valladares y Cols. Donde la caries en dentición temporal puede usarse como indicador de riesgo para la caries de la dentición permanente de niños mexicanos de edad escolar. 40 Al igual que Y. Li y W. Wang quienes concluyeron, que los niños que tienen caries en su dentición primaria, desarrollan tres veces más caries en su dentición permanente publicando resultados estadísticamente significativos. La asociación de la prevalencia de caries en dentición primaria y permanente, determina que el estado de caries de la dentición primaria puede ser usado como indicador de riesgo en la predicción de caries en la dentición permanente

33 Otro estudio donde la relación entre las dos denticiones fue estadísticamente significativo, dice que más de dos superficies con experiencia de caries en segundos molares de dentición primaria a los 5 años de edad, es un útil predictor de alto riesgo de caries a los 10 años de edad. 55 Además de ser una de las piezas más extraídas de la dentición temporal, al igual que el primer molar y los incisivos centrales en niños de edad entre 6 y 9 años. 56 Elaine Pereira da Silva Tagliaferro y Cols. encontraron en un estudio realizado en Brasil, que niños con experiencia de caries en la dentición primaria, el riesgo de caries en dentición permanente aumentó 2.3 veces más. En otras palabras la no experiencia de caries es un protector contra el incremento de caries, existen muchos estudios donde ha sido demostrado que la experiencia de caries en el pasado es un buen predictor de caries futuras

34 Un estudio realizado en niños Suizos de edad entre 6 y 12 años, dice que es una importante cuestión clínica, el estado carioso de la superficie distal del segundo molar primario, ya que afecta la superficie mesial del primer molar permanente, y debe ser tratada para prevenir la caries en el diente vecino. Desde un punto de vista clínico la tasa de caries del primer molar permanente depende claramente del estado del segundo molar primario. Concluyendo que el riesgo de caries en el primer molar permanente, es quince veces mayor, cuando el segundo molar primario desarrolla caries, que cuando fueron radiográficamente sanos Relación de la edad, dieta e higiene, con caries{ XE "2.3 Relación de la edad, dieta e higiene con caries" } Un factor significativo en los modelos de predicción de caries, es la edad, ya que los grupos de edad tienen diferentes niveles de exposición al medio ambiente oral, por lo tanto las variables de predicción varían para cada grupo de edad. 32

35 Paivi Ollila y Markku Larmas concluyen en un estudio que el consumo de dulces y una inadecuada higiene oral a la edad de 2 años, es un factor de riesgo de caries en ambas denticiones. 59 El régimen alimentario tiene un importante papel en la prevención de las enfermedades bucodentales, entre ellas la caries dental, los problemas de desarrollo, las enfermedades de la mucosa oral y, en menor grado, las periodontopatías. La desnutrición se asocia a problemas de desarrollo del esmalte que aumentan la vulnerabilidad a la caries, la evidencia disponible indica que las bebidas gaseosas, una importante fuente de ácidos en la dieta en los países desarrollados, son un factor causal relevante. Estudios experimentales, con animales, y estudios observacionales y de intervención en el ser humano han aportado datos que muestran de forma convincente que los azúcares son el principal factor alimentario asociado a la caries dental. El seguimiento de las recomendaciones mundiales a favor de una dieta rica en alimentos básicos feculentos, frutas y verduras, y pobre en azúcares libres y grasas, constituye una medida de protección tanto de la salud bucodental como de la salud general

36 Hace aproximadamente una década en una conferencia sobre valoración de riesgos en la Universidad de Carolina del Norte (UNC) se concluyó que las variables clínicas son más fuertes que las no clínicas, y la experiencia de caries en el pasado fue el predictor de caries más significativo. Además de otras importantes variables como en estatus socioeconómico, exposición al flúor, morfología dental y agentes microbianos. 61 Morales Ramírez y Gutiérrez Salazar, quienes realizaron un estudio de Predicción de Caries a 3 años en México, coinciden en que la experiencia previa de caries es la variable con mayor fuerza de asociación, ellos utilizaron un sistema diseñado para estudiar tanto el riesgo de aparición de caries dental, así como la magnitud del daño existente a una determinada edad, y concluyen que a partir del conocimiento del comportamiento de la caries en los dientes deciduales es posible predecir la magnitud de las lesiones en dientes permanentes. 52 Roos Leroy y Cols. Relacionan la presencia de caries en dientes deciduos, con la aceleración de la erupción de la dentición 34

37 permanente, por lo cual concluyen que la experiencia de caries en la dentición primaria debe ser tomada en cuenta en los periodos de erupción de la dentición permanente. 62 Las lesiones cariosas activas sobre las caras oclusales de los primeros molares permanentes se ha asociado también con la presencia de placa visible y el grado de erupción así como la presencia de manchas blancas activas en otros dientes. 63 J. Vanobbergen y Cols. Coinciden que el índice de placa incrementa la presencia de caries dental en los primeros molares permanentes además, de la disminución de cepillado, y uso de bebidas con azúcar los cuales también son considerados como factores de riesgo. 64 Leroy R. y Cols. Reportan que la higiene y la dieta influyen en la incidencia de la formación de cavidades en el primer molar permanente, y reportan mayor incidencia de caries en molares mandibulares de mujeres que en hombres

38 También se ha demostrado que los sujetos con mayor riesgo tienen alteraciones estructurales en sus órganos dentales

39 37 JUSTIFICACIÓN

40 La relación entre la dentición temporal y el estado de salud primer molar permanente, ha sido muy estudiada, pero aún sigue existiendo un gran desconocimiento de esta por parte de los padres de familia, lo que ocasiona que se descuide la atención dental durante la dentición primaria, y en consecuencia sigue siendo el primer molar permanente la pieza más afectada por caries de la dentición permanente, debido a su erupción a temprana edad y sin exfoliación de una pieza que lo preceda. Es conveniente investigar en nuestra localidad, el estado de salud de la dentición temporal y del primer molar permanente en niños de 6 años, ya que dichos molares son considerados las piezas más importantes en la dentición definitiva, no por ser los primeros en erupcionar, si no por el rol fundamental que cumplen en el desarrollo y funcionamiento de la dentición permanente y del sistema estomatognático. Conocer los índices de caries al inicio del estudio, así como su evolución a doce meses, aplicando pruebas sistemáticamente calibradas, pertinentes, tanto Intra como inter observador para mayor 38

41 confiabilidad, es de gran valor para que la Facultad de Odontología de la Universidad de Sinaloa, replantee su modelo de atención, revise los programas educativos de servicio a la comunidad en cuanto a las medidas preventivas, curativas y restauradoras incluso, de énfasis en las competencias que sus egresados deben cumplir, pero también probablemente estos resultados sean tomados en cuenta para la elaboración de una nueva propuesta de atención de Salud Bucal para los programas de la Secretaría de Salud del Estado Sinaloa, de tal manera que tanto la Facultad de Odontología, como la Secretaria de Salud puedan cumplir de mejor manera con su compromiso social e institucional. 39

42 OBJETIVO DEL TRABAJO 40

43 Planteamiento del problema{ XE "3. Planteamiento del problema" } Se sabe que existe una relación entre el estado de la dentición temporal y el estado de salud de los primeros molares permanentes. Sobre todo en lo que se refiere a la experiencia previa de caries en dentición temporal y la magnitud de lesión cariosa en los primeros molares permanentes, en el presente proyecto de investigación nos interesa evaluar el estado de salud dental de los escolares de 6 años de escuelas públicas del municipio de Culiacán Sinaloa México, con y sin atención dental en un periodo de doce meses. Cuál es el estado de salud de la dentición temporal al momento de la primera revisión? Cuál es el estado de atención dental recibida en la dentición temporal, de los niños de las escuelas en estudio al momento de la revisión? 41

44 Cuál es el estado de salud del los primeros molares permanentes en la primera observación? Se observan cambios de salud de los primeros molares en un periodo de doce meses posterior a la primera revisión? La atención dental recibida en la dentición temporal, pudo influir en la salud de los primeros molares luego de un periodo de doce meses? Objetivos Objetivo general El objetivo de esta investigación es comparar el estado de salud del primer molar permanente y la dentición temporal, en escolares de 6 años, después de doce meses de la primera observación y analizar la correlación existente entre el índice de ceo-d y el CPO-M. 42

45 Objetivo principal Comparar el estado de salud del primer molar permanente y la dentición temporal, en escolares de 6 años, después de doce meses de la primera observación y analizar la correlación existente entre el índice de ceo-d y el CPO-M. Objetivo secundario.{ XE "4.2 Objetivo secundario" } meses de: Determinar dos mediciones, una al inicio y otra a los doce 1) Del estado de salud de la dentición temporal. 2) Del estado de salud de los primeros molares permanentes. 3) Del índice de ceo-d en dentición temporal. 4) Del índice de CPO-M de la población en estudio. 5) Determinar el índice de ceo-d a doce meses de la primera observación en la población de estudio. 6) Determinar el índice de CPO-M a doce meses de la primera observación en la población de estudio. 43

46 MATERIAL Y MÉTODOS 44

47 1. Descripción de la muestra Se realizó un estudio, observacional, comparativo, longitudinal, y analítico. Población de referencia{ XE "6.1 Población de referencia" } Escolares de 6 años de escuelas primarias públicas de la localidad de Culiacán Rosales, Sinaloa México. Universo Escuelas primarias de educación básica: Primarias en la localidad de Culiacán de Rosales Sinaloa México 233 escuelas públicas. Distribuidas en 4 sectores con una matrícula total de 56,038 alumnos en general. Total de escuela públicas Primaria General Federalizado MATRICULA 9,060 Alumnos de primer grado, con 7,033 alumnos de 6 años cumplidos. 45

48 2.-52 Primaria General Estatal MATRICULA 2,672 Alumnos de primer año, con 2,187 alumnos con 6 años cumplidos Muestra La muestra inicial fué de 500 escolares, de las escuelas primarias públicas del municipio de Culiacán Sinaloa México, de los cuales para la segunda medición solo participaron 380 niños. Criterios de inclusión Niños inscritos en la escuela primaria pública seleccionada. Que tengan la edad de 6 años cumplidos y hasta un día antes de los 7 años, en la primera medición. Que tengan erupcionado por lo menos uno de los primeros molares permanentes Que presenten el consentimiento informado, firmado por los padres o tutores. Cooperadores al momento de la revisión. 46

49 Criterios de exclusión Que no este presente, por lo menos uno de los 4 primeros molares permanentes, en la primera medición. Que los padres no otorguen el consentimiento informado. Falta de cooperación con el examinador. Que no se haya realizado, la segunda medición. 2. Examen clínico y variables estudiadas Para la realización de este estudio se procedió a una doble medición, separada por un periodo de doce meses, en ambas mediciones se utilizó el Criterio de Magnitud de la Lesión Cariosa (CMLC) (Gutiérrez 1987). 57 (Anexo 1). Así como los índices propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de dientes temporales cariados, indicados para extracción y obturados (ceo-d) y dientes permanentes cariados perdidos y obturados (CPO-D), en este estudio este índice se aplico solo a primeros molares permanentes por lo que se define como primeros molares permanentes cariados perdidos u obturados (CPO- 47

50 M) Previa calibración del examinador con una confiabilidad superior a 0.85 evaluada por la prueba de Kappa. En una primera etapa se diagnosticó el estado de salud de la dentición temporal así como la del primer molar permanente. En la segunda medición se examinaron los niños, después de doce meses, se diagnosticó la salud bucal y se compararon las dos mediciones. Las escuelas se seleccionaron tanto del centro como de la periferia del municipio, una vez seleccionada la escuela se solicitó por escrito permiso del director (Anexo 2) para pasar a las aulas de primer grado, se le explicó a los profesores el trabajo que pretendíamos realizar, se les envió una carta de consentimiento informado los padres de familia, engrapada con la tarea, con el fin de que no la extraviaran y acordamos el día de la revisión, para no interrumpir sus actividades programadas. 48

51 También se les explicó que este estudio es comparativo, y que regresaríamos al año. Escuelas participantes y niños examinados No. ESCUELA DIRECCIÓN Clave Niños 1.- Dr. Ruperto L. Paliza Centro 25EPRO136-S Gral. Álvaro Obregón Centro 25EPRO1149-W Gral. Manuel Á. Camacho Centro 25DPRO451-I Gral. Ángel Flores Col. Tierra Blanca 25EPRO150-L Gral. Gabriel Leyva Col. Obrera campesina 25DPRO750- G Justo Sierra 6 de Enero 25DPR1232-C Pfr. Cipriano Obezo Camacho Fracc. Los Huertos 26DPRO317-I Club de Leones Benito Juárez Fracc. Los Pinos 25DPRO470-X de Marzo Col. Humaya 25DPR1071G Recursos Hidráulicos Col. El Vallado 25DPRO092-M Josefa Ortiz de Domínguez Centro 25EPRO144-A Profesor Felipe Ramírez Col. El Palmito 25PRO503X Rafael Ramírez Col. Infonavit Humaya 25DPRO802-Y Pemex Col.Ampliación Pemex 25EPRO504-W Juan Escutia Col.Ampliación Pemex 25DPRO598-B Margarita Maza de Juárez Col.Infonavit Solidaridad 25DPR1771-Z J. Guadalupe Ramírez Aguilar Col. Fovissste Humaya 25PRI768-U Agustina Ramírez Col. Tierra Blanca 25EPRO141-D Gral. Lázaro Cárdenas Col.Lombardo Toledano) 25DPRO838-K Venustiano Carranza Col.Burócrata 25DPRO514-D Gral. Lázaro Cárdenas Col. Margarita 25DPRO956-Z Ing. Manuel Rivas Mejía Col. Sinaloa 25EPRO178-Z 20 Operalización de variables Para realizar las mediciones se elaboró un instrumento de recolección de datos, que consiste en un formato foliado que incluye código de la escuela, fecha, nombre del niño, sexo, edad, grupo, con un odontograma de la dentición temporal, que incluye la veinte piezas, y adjunto un odontograma de dentición permanente, solo hasta el primer molar. 49

52 Se utilizó el índice de Criterio de Magnitud de Lesión Cariosa, ya que es importante el registrar la magnitud de caries, de las piezas observadas es los estudios de predicción de caries como este. Descripción de las variables del Criterio de Magnitud de la lesión Cariosa (CMLC): Código Descripción 0 Sano 1 Pigmentación oscura en surcos y fisuras 2 Tejido Reblandecido limitado a surcos y fisuras Obturación clase I 2 2T Obturación clase I con Caries 3 Pérdida de tejido coronal menor de 2/3 de la corona Obturación clase II, involucrando 2 superficies 3 3T Obturación clase II, con caries 4 Pérdida de tejido dentario más de 2/3 de corona Obturación M o D, o Corona completa 4 4T Obturación grande más caries 5 Resto radicular A Ausente E Extraído 6 Abrasión (Desgaste incisal u oclusal en la sigue quedando esmalte El índice de ceo-d, empleado en dentición primaria se calcula con los resultados del CMLC, realizando una conversión de los códigos. Código Descripción de CMLC Iceo-d 0 Sano Sano 1 Pigmentación oscura en surcos y fisuras Sano 2 Tejido Reblandecido limitado a surcos y Cariado fisuras Obturación clase I Obturado 2 2T Obturación clase I con Caries Cariado 3 Pérdida de tejido coronal menor de 2/3 de la Cariado corona Obturación clase II, involucrando 2 Obturado 3 superficies 3T Obturación clase II, con caries Cariado 4 Pérdida de tejido dentario más de 2/3 de Indicado para extracción corona Obturación M o D, o Corona completa Obturado 4 4T Obturación grande más caries Cariado 5 Resto radicular Indicado para extracción A Ausente No se tomaron en cuenta E Extraído No se tomaron en cuenta 6 Abrasión (Desgaste incisal u oclusal en la sigue quedando esmalte No se toma en cuenta 50

53 Para los primeros molares permanentes se utilizó el ICPO-M (Primer molar permanente cariado, perdido u obturado) Donde se describe de la siguiente forma: C Cariado P Perdido por caries O Obturado Materiales utilizados -Guantes desechables -Cubrebocas -Espejos # 5 -Exploradores -Fichas de recogida de datos 51

54 Figura 3. Instrumental utilizado Se contó con la colaboración de un auxiliar para las anotaciones en la ficha de recogida de datos, el cual fue entrenado a pesar de tratarse de un estudiante de odontología. A los niños seleccionados se les mostró y explicó brevemente en que consistiría el examen que se les iba a realizar, para disminuir el temor de estos. El maestro también fue informado previamente de la dinámica a utilizar con los niños para su revisión. Los sujetos fueron llevados al área designada por las autoridades de las escuelas, 52

55 donde hubo suficiente luz natural, dos sillas y una mesa del mismo mobiliario existente en cada escuela, los niños fueron llamados de dos en dos, con el fin de que observaran al examinar a uno de ellos, y que siempre hubiera otro esperando turno, el ya examinado llamaba a otros dos niños con el propósito de no distraer a la clase. Cada niño entregó su carta de consentimiento firmada (Anexo 3) para engraparse con la ficha de recolección de datos. Examen dental El niño se sentó, con la cabeza inclinada hacia atrás, y el examinador se colocó a espaldas del niño, con guantes y cubrebocas, utilizando un espejo dental, y un explorador en caso de ser necesario. Secuencia del examen oral Se inició por el segundo molar superior derecho y se continúo hasta el segundo molar superior izquierdo, luego se bajo al segundo molar inferior izquierdo y se termino en el segundo molar inferior derecho, las superficies de los dientes se corrieron con el explorador 53

56 sin hacer presión de ninguna clase, en los casos necesarios utilizando el siguiente orden para examinar la superficie: 1.- Oclusal. 2.- Vestibular. 3.- Distal. 4.- Lingual o Palatino. 5.- Mesial. Sin tocar la boca del paciente con los dedos. En caso de caries obvia no se utilizó el explorador, y se revisó cada índice antes de despedir al niño examinado. Después de la revisión se agradeció al niño su cooperación, con un pequeño estimulo, como fue la colocación de una estrella en su frente. Con la información de las fichas, recogida con el Criterio de Magnitud de Lesión Cariosa, posteriormente se llenaron las fichas de Iceo-d y CPO-M (Anexo 4), y doce meses después se llevó a cabo la segunda revisión para comparar los resultados y correlacionar ambos. 54

57 Segunda medición: Con las fichas foliadas del año pasado, se visitaron de nueva cuenta las escuelas primarias, donde se revisó a cada niño por segunda vez, con el mismo método anterior, la muestra se redujo, ya que algunos niños, no asistieron el día de la revisión, o cambiaron de escuela. 3. Método estadístico Con el objetivo de comparar el estado de salud del primer molar permanente y la dentición temporal, en escolares de 6 años, después de doce meses de la primera observación y analizar la correlación existente entre el índice de ceo-d y el CPO-M. Se diagnosticó el estado de salud de los dientes temporales y primeros molares permanentes de escolares del municipio de Culiacán Sinaloa México en su estado basal a los seis años de edad de un total de 500 niños y doce meses después. 55

58 Los datos se resumen en figuras, tablas de frecuencia y tablas de contingencia con frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables numéricas se describen en términos de medias±desviación estándar. Para comparar el comportamiento de los grupos con respecto al tiempo en los índices, se utilizó un Análisis de Varianza (ANOVA) para un modelo de Medidas Repetidas (Fleiss, 1986) con dos factores. Se muestran los resultados por medio de tablas descriptivas y tablas ANOVA para la comparación de los efectos principales y de interacción, así como pruebas t-student para los cambios individuales en el tiempo. Se incluyen grafíca de interacción. Para comprar el índice de magnitud cariosa se usó la prueba de Wilcoxon. La comparación con otras variables numéricas consideradas en el estudio se comparan con la prueba t-student. Los datos obtenidos fueron analizados con el software SPSS versión 17, en todos los conclusiones se usó un nivel de significancia de α=

59 57 RESULTADOS

60 Descripción general Los resultados son presentados en cuadros y gráficas, donde se observa el estado de salud de los dientes temporales y primeros molares permanentes de escolares del municipio de Culiacán Sinaloa México en su estado basal a los seis años de edad y doce meses después, y se define su relación. Iceo-d y género De acuerdo al ANOVA con variable dependiente Iceo-d y factor género, son significativos los efectos principales, tiempo (p=0.000) y género (p=0.022), y no es significativo (p=0.856) el efecto de interacción. Lo que indica que aumentan de manera significativa el promedio de Iceo-d, pero ambos grupos lo hacen de manera similar. La mujeres iniciaron con un Iceo-d mayor que los hombres de y al año con 2.381, una incremento de de 0.761, mientras los hombres aumentan en promedio 0.736, al iniciar en y finalizar en

61 El efecto grupo es significativo, dado que inician con valores significativamente diferentes al inicio del estudio. Ver Tabla 1, 2 y figura 1. SEXO tiempo Media Error típ. Intervalo de confianza al 95%. Límite inferior Límite superior Diferencia Sig. Femenino Masculino Tabla1. Estadísticos descriptivos para Iceo-d por grupo y tiempo Suma de cuadrados tipo III Media cuadrática F Sig. Fuente gl tiempo tiempo * SEXO Error(tiempo) SEXO Error Tabla 2. Análisis de varianza para Iceo-d. 59

62 Figura 1. Gráfica de interacción de Iceo-d entre tiempo y Género Se observa poca diferencia entre los Iceo-d de ambos géneros, pero si es significativo, el aumento de los índices de ceo-d, de cada género. 60

63 ICPO-M y género El único efecto significativo en el ANOVA con variable dependiente ICPO-M y factor género es el tiempo (p=0.000). Inicia sin diferencias significativas entre los géneros con una media de par hombres y de para mujeres. Al final del estudio promediaban respectivamente y Es decir, las mujeres incrementaron significativamente (p=0.000) en 0.05 y los hombres (p=0.000) en Ver Tabla 3, 4 y Figura 2. SEXO tiempo Media Error típ. Diferencia p Femenino Masculino Tabla 3. Estadísticos para ICPO-M por grupo y tiempo. Suma de cuadrados tipo III Media cuadrática F Significación Fuente gl tiempo SEXO tiempo * SEXO Error(tiempo) Error Tabla 4. Análisis de varianza para ICPO-M 61

64 Figura 2. Gráfica de interacción de ICPO-M entre tiempo y género. 62

65 Descripción de las mediciones del estado de salud de la dentición temporal, y el primer molar permanente al inicio del estudio y doce meses después, según los criterios usados por la OMS. Primera medición en piezas temporales con el Iceo-d. Cuadrante superior derecho Sano Cariado Obturado Indicado para extracción Perdido Ausente Total % 12.6% 3.2% 1.3% 0.3% 0.3% % 10.3% 1.8% 1.6% 0%.8% % 1.6%.8%.3%.3% 0.3% % 2.9% 1.6%.3% % %.8% 2.1%.8% %

66 Cuadrante superior izquierdo Sano Cariado Obturado Indicado para extracción Perdido Ausente Total % 12.1% 3.9% 2.1% % % 10.5% 2.6% 1.8% 0.3% 0.5% % 2.1% 0.8% 0.3% % % 2.9% 1.3%.8% % % 1.1% 2.1% 1.1% % Cuadrante inferior izquierdo Sano Cariado Obturado Indicado para extracción Perdido Ausente Total % 9.5% 8.9% 5.0% % % 17.1% 7.1% 2.6% % % 1.3% 0.5% 0.3% % % 0.3% % % 0.3% % Cuadrante inferior derecho Sano Cariado Obturado Indicado para extracción Perdido Ausente Total % 7.9% 9.2% 2.9% 0 0.5% % 17.4% 6.6% 2.9% 0.3% 1.1% % 0.8% 0.5% 0.3% % % 0.3% % % 0.3% %

67 7.4.2 Primera medición en Primeros permanentes molares ICPO-M Sano Cariado Obturado Indicado para extracción Perdido Ausente Total % 0.8% % % 0.5% 0.3% % % % % % 0.3% 0.3% % Segunda medición, doce meses después Cuadrante superior derecho Sano Cariado Obturado Indicado para extracción Perdido Ausente Total % 17.1% 4.7% 6.6% 0.3% 0.8% % 10.0% 3.9% 5.5% % % 1.8% 1.3% 1.3% 0.0.8% % 0.8% 1.6% 1.1% % % 1.1% 0.3% 0.3% 0.3% 86.3% 99.7 Cuadrante superior izquierdo Sano Cariado Obturado Indicado para extracción Perdido Ausente Total % 15.5% 5.3% 7.1% % % 7.6% 3.2% 8.9% % % 0.8% 0.8% 1.8% % % 0.8% 1.1% 0.8% % % 1.1% 0.5% 1.1% %