PROTOCOLO CLÍNICO DE SEDACIÓN TERMINAL DEL SERVICIO DE GERIATRÍA DEL HOSPITAL CENTRAL CRUZ ROJA DE MADRID. C. Jiménez Rojas* A.

Transcripción

1 PROTOCOLO CLÍNICO DE SEDACIÓN TERMINAL DEL SERVICIO DE GERIATRÍA DEL HOSPITAL CENTRAL CRUZ ROJA DE MADRID C. Jiménez Rojas* A. Socorro García** *Medico especialista en Geriatría Magister en Bioética por la Universidad Complutense de Madrid **Medico especialista en Geriatría Magister en Bioética por la Universidad de Comillas de Madrid 1) INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTOS El progresivo aumento del envejecimiento en el último siglo, junto con los avances tecnológicos de la medicina, han provocado un aumento de la edad media del fallecimiento de la población. Según datos de la OMS, el 60% de los fallecimientos en el año 2025 serán en mayores de 65 años, y de estos el 40% en mayores de 75 años (1). El envejecimiento poblacional influye de forma clara en la asistencia sanitaria, siendo cada vez mayor el número de ancianos que utilizan los servicios sanitarios. Esto condiciona la necesidad de una asistencia geriátrica que incluye desde la prevención de la incapacidad y los procesos morbosos típicos de esta edad, hasta la asistencia al final de la vida (2). Los criterios de calidad de la atención médica al final de la vida establecidos por las diferentes sociedades científicas del ámbito de la Medicina Geriátrica se fundamentan en tres contenidos prioritarios: control sintomático, importancia del respeto al paciente y necesidad de un marco ético en la toma de decisiones (3,4,5). La sedación es una de las medidas terapéuticas empleadas en la asistencia a los pacientes con enfermedad terminal, legalmente permitida y éticamente aceptada si se sitúa dentro de la buena praxis médica. Ésta debe garantizar un marco clínico adecuado (de correcta indicación y procedimiento) y un rigurosos marco ético de aplicación (4). La vulnerabilidad del paciente geriátrico en las últimas etapas de la vida, se deriva de una mayor presencia de situaciones de incapacidad, mayor prevalencia de alteraciones mentales y afectivas, y frecuencia superior de fragilidad social. Esto determina una serie de aspectos diferenciales que condicionan la corrección del proceso toma de decisiones complejas en geriatría : Necesidad de una valoración detallada en todos los aspectos clínicos, funcionales, mentales, afectivos, sociales y espirituales. Una valoración geriátrica integral y exhaustiva ha demostrado ser útil para facilitar el proceso de toma de decisiones (2). Valoración de la competencia del anciano, con objeto de promover su autonomía y capacidad de decisión siempre que esta sea posible. Fomentar dentro de la relación terapéutica la posibilidad de expresar sus voluntades y valores, el interés por conocer las que fueron expresadas con anterioridad y asegurar el respeto a las mismas (6). Mayor dificultad, dada la alta prevalencia de enfermedades crónicas y terminales de órgano, para establecer pronósticos, por lo que se exigirá mayor formación y mayor prudencia en la toma de decisiones.

2 2) DEFINICIONES (7): SEDACIÓN PALIATIVA: administración deliberada de fármacos en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia en un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar uno o más síntomas refractarios, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. La sedación paliativa no tiene porqué ser irreversible y puede ser necesaria en diversas situaciones clínicas que se presentan en el paciente geriátrico con enfermedades avanzadas. SEDACIÓN TERMINAL O SEDACIÓN EN LA AGONÍA: consiste en la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico,mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia, en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del mismo. SÍNTOMA REFRACTARIO: aquel que no se puede controlar adecuadamente a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la conciencia del paciente. SÍNTOMA DE DIFÍCIL CONTROL: aquel síntoma que para su adecuado control precisa de una intervención terapéutica intensiva, mas allá de los medios habituales, desde el punto de vista farmacológico, instrumental o psicológico. Los síntomas de difícil control, en manos expertas son controlados sin necesidad de sedación en un alto porcentaje de casos (7,8). 3) MARCO CLINICO Las indicaciones de la sedación en el paciente con enfermedad terminal son la existencia de síntomas refractarios no controlables por otros medios. Los síntomas refractarios que mas frecuentemente motivan la indicación de sedación en la agonía son el delirium, la disnea, el distrés psicológico y el dolor. No debe incluirse la sedación como una opción terapéutica en el manejo de síntomas que son de difícil control (7,8). Los fármacos mas utilizados son las benzodiacepinas y los neurolépticos. La morfina se utiliza como fármaco para el control del dolor y de la disnea. No debe ser empleado exclusivamente como sedante. La vía mas utilizada para la administración de los fármacos suele ser la vía parenteral, subcutánea o intravenosa. Se requiere una dosificación ajustada a las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del agente empleado, adecuada a las características específicas del paciente geriátrico y a la respuesta terapéutica obtenida. Debe hacerse una monitorización estrecha de la respuesta durante la primera hora y a intervalos como mínimo de cuatro horas. El equipo de enfermería debe estar informado de la estrategia terapéutica y coordinado en todo momento con el equipo médico (y con la familia si la hubiera) para la monitorización del control sintomático.

3 4) MARCO ÉTICO La sedación en la agonía o sedación terminal como herramienta terapéutica debe de cumplir una serie de requerimientos éticos. Los tres primeros van orientados a que ésta se realice en el marco de los CRITERIOS BIOETICOS DE NO MALEFICENCIA Y DE PRACTICA CLÍNICA CORRECTA y el último tiene que ver con los CRITERIOS BIOETICOS DE AUTONOMIA Y BENEFICENCIA (8, 9,10,11,12) REQUERIMIENTOS: 1 Precisión diagnóstica y análisis detallado del pronóstico: Debe haberse realizado una valoración clínica exhaustiva para determinar si nos encontramos ante un paciente en situación de enfermedad avanzada, con un proceso clínico irreversible y en el que la muerte se prevé en un corto espacio de tiempo (horas o días) (9). La dificultad que entraña la valoración pronóstica en el paciente anciano obliga a: a) La exigencia de que el especialista responsable de la decisión posea una sólida formación en geriatría b) La obtención sistemática de una segunda opinión por parte de otro facultativo. c) Registro detallado en la historia de indicación clara y contrastada. 2 Existencia de un síntoma refractario Debe asegurarse que se trata de un síntoma refractario y no de un síntoma de difícil control. No debe existir ningún tratamiento alternativo que consiga aliviar el sufrimiento generado por el síntoma manteniendo la conciencia lúcida del paciente. La valoración clínica detallada debe haber identificado todos los factores potencialmente reversibles del sufrimiento (8, 10) 3 El objetivo debe ser únicamente el alivio del sufrimiento del paciente frente a un síntoma y no acelerar la muerte En el paciente en situación de enfermedad avanzada en fase terminal es maleficente permitir el sufrimiento por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al buscar el alivio del mismo. En la sedación terminal se busca mitigar el sufrimiento del enfermo asumiendo por el principio del doble efecto el efecto indeseado de la privación de conciencia hasta que ocurre la muerte. Dicha muerte será una consecuencia inexorable de la evolución de la enfermedad y/o sus complicaciones (7, 11).

4 Debe existir un registro sistemático documentado y explícito en la historia clínica de: a) Las intenciones de la sedación en el contexto clínico del paciente b) El proceso desarrollado para la toma de decisiones c) El procedimiento propuesto y seguido. d) Deben monitorizarse estrechamente y registrarse adecuadamente los parámetros de medida de respuesta del paciente : ansiedad, agitación y nivel de conciencia. (12) 4 Proceso de Consentimiento Informado Para la sedación terminal debe existir consentimiento del paciente explícito, implícito (en los valores y deseos que habitualmente ha manifestado el paciente a la familia o al equipo) o delegado (por representación) (7). El consentimiento informado debe entenderse como un proceso en el que el equipo ha de ser capaz de explicar de forma comprensible razonable y sensible al paciente (si es posible) y a la familia el cambio en la estrategia terapéutica. La información proporcionada debe conseguir transmitir a los mismos la comprensión de la relevancia y consecuencias de la sedación (12). En la práctica clínica de la asistencia al final de la vida al paciente geriátrico, la participación del paciente en la decisión puede estar muy dificultada por el elevado porcentaje de delirium en la agonía (9). El consentimiento de la familia debe obtenerse en estos casos y estar basado en los valores del paciente. Si bien es obligado el registro en la historia clínica de todo el proceso de información y del resultado del consentimiento para proceder a la sedación terminal, en geriatría, al igual que en el ámbito de los cuidados paliativos, no se recomienda el uso de un documento específico ni la obtención de un permiso firmado (7,12).

5 BIBLIOGRAFÍA 1) Bugidos R. Cuidados paliativos en geriatría. En: Couceiro A, editora, Ética en cuidados paliativos. Triacastela. Madrid, ) Sepúlveda D., Jiménez C. Valoración geriátrica. Toma de decisiones. En: Cuidados al final de la vida en la práctica geriátrica. Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Senda ed. Madrid, ) Wenger N S, Rosenfeld K. Quality indicators for end of life care in vulnerable elders. Ann Intern Med 2001: 135: ) Committee on care at the end of life. Institute of Medicine. National Academy of Sciences. Cassel CK, Field MJ eds. Approaching death. Improving care at the end of life. Washington: National Academy Press ) American Geriatric Society Ethics Committee. Measuring quality of care at the end of life: A Statement of Principles. J Am Ger Soc 1997; 45: ) Ley 41/2002 de 14 de Noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. B.O.E. nº 274;p (15 de Noviembre de 2002). 7) Porta-Sales J, Nuñez Olarte JM, et al. Aspectos éticos de la sedación en cuidados paliativos: Trabajos de Comité de Ética de la SECPAL. Med Pal 2002; 9: ) Couceiro A, Nuñez Olarte JM. Orientaciones para la sedación del enfermo terminal. Med Pal 2001: 8(3): ) Marín N, Kessel H, Rodríguez A.D, lazo A, Amat E. Sedación Terminal: el último recurso ante una mala muerte. Rev Esp Geriatr gerontol 2003;38(1): ) Sedacion Paliativa. Programa Argentino de Medicina Paliativa Fundación FEMEBA. UCP Hospital Sommer- UCP Hospital Tomú. 11) End of life Care: An Ethical Overview. Center for Bioethics University of Minnesota ) Porta I Sales J. sedación al final de la vida: aspectos clínicos y éticos. Rev Esp Geriatr gerontol 2003;38(3):44-52