GESTIÓN DEL PACIENTE ANCIANO EN URGENCIAS:

Transcripción

1 GESTIÓN DEL PACIENTE ANCIANO EN URGENCIAS: LA GRAN OPORTUNIDAD. 3 de abril de 2014 VII CURSO DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS FJ. Martín-Sánchez. Servicio de Urgencias. HCSC. fjjms@hotmail.com

2 El Paciente Anciano en los Servicios de Urgencias. 20% de la población general. Alta probabilidad de enfermedades asociadas y dependencia. Demanda creciente de atención urgente y hospitalaria. En comparación con los pacientes más jóvenes: Mayor uso de los servicios de urgencias y emergencias. La estancia en urgencias es más prolongada (mayor número de pruebas complementarias e interconsultas a especialistas). Mayor porcentaje de ingreso y de resultados adversos tras el alta (mayor probabilidad de error diagnóstico, muerte, revisita, reingreso, deterioro funcional e institucionalización). Aminzadeh F et al. Older Adults in the Emergency Department: A Systematic Review of Patterns of Use, Adverse Outcomes, and Effectiveness of Interventions Ann Emerg Med 2012: 39: 238

3 Modelo Input / Throughput / Output en el SUH. S.U.H. Demanda Externa Triaje. Evaluación Diagnóstica y Tratamiento. Cuidados Ambulatorios Cama Hospitalaria Knapman M, et al. Overcrowding in medium-volume emergency departments: effects of aged patients in emergency departments on wait times for non-emergent triage-level patients. Int J Nurs Pract Jun;16(3):310-7.

4 Consecuencias de la Saturación en los Servicios de Urgencias. El manejo inadecuado del dolor. El retraso en el tiempo de administración de antibiótico. El aumento del riesgo de infección por medidas deficientes de aislamiento. La mayor probabilidad de irse de alta sin valoración médica. Un incremento de mortalidad a corto plazo. Un aumento de los efectos adversos. Un incremento de la estancia media intrahospitalaria. Un aumento de los costes. Flores CR. La saturación de los servicios de urgencias: una llamada a la unidad. Emergencias. 2011;23:59-64.

5 Entrada al Servicio de Urgencias Hospitalario. Visitas No Urgentes Demanda Externa Hiper- Frecuentador S.U.H. Triaje. Evaluación Diagnóstica y Tratamiento. Cuidados Ambulatorios Gripe Estacional Cama Hospitalaria Hoot NR, et al. Systematic Review of Emergency Department Crowding: causes, effects and solutions. Ann Emerg Med 2008; 52:

6 Entrada al Servicio de Urgencias Hospitalario. Pacientes atendidos en urgencias en función de los niveles de gravedad y el grupo de edad. Pacientes ingresados en función de los niveles de gravedad y el grupo de edad. Martín Sánchez FJ et al. Sistema de Triaje de Manchester. Diferencias entre los Pacientes Adultos y Ancianos. ExtraEmergencias 2009.

7 Entrada al Servicio de Urgencias Hospitalario. Wajnberg A et al. Characteristics of frequent geriatric users of an urban emergency department. J Emerg Med. 2012;43:376-81

8 Entrada al Servicio de Urgencias Hospitalario. Visitas No Urgentes Demanda Externa Hiper- Frecuentador S.U.H. Triaje. Evaluación Diagnóstica y Tratamiento. Cuidados Ambulatorios Gripe Estacional Cama Hospitalaria Hoot NR, et al. Systematic Review of Emergency Department Crowding: causes, effects and solutions. Ann Emerg Med 2008; 52:

9 D Arcy LP et al. Is Geriatric Care Associated with Reduced Emergency J Am Geriatr Soc ; 61: 4 11.

10 Of the 200 hospitalizations, 134 (67.0%) were rated as potentially avoidable Ouslander JG et al. Potentially Avoidable Hospitalizations of Nursing Home Residents J Am Geriatr Soc ; 58:

11 Wang HE et al. Emergency Deparment Visits by Nursing Home Residents in the United States J Am Geriatr Soc ; 59:

12 Salida del Servicio de Urgencias Hospitalario. S.U.H. Demanda Externa Triaje. Evaluación Diagnóstica y Tratamiento. Cuidados Ambulatorios Recurso Cama Hospitalaria Cama Hospitalaria Hoot NR, et al. Systematic Review of Emergency Department Crowding: causes, effects and solutions. Ann Emerg Med 2008; 52:

13 Salida del Servicio de Urgencias Hospitalario. Martín Sánchez FJ et al. Sistema de Triaje de Manchester. Diferencias entre los Pacientes Adultos y Ancianos. ExtraEmergencias 2009.

14 El Programa de Derivación del Paciente Anciano. Cha WC et al. Effect of an independent-capacity protocol on overcrowding in an urban emergency department. Acad Emerg Med. 2009;16:

15 Cha WC et al. Effect of an independent-capacity protocol on overcrowding in an urban emergency department. Acad Emerg Med. 2009;16:

16 Salida del Servicio de Urgencias Hospitalario. S.U.H. Demanda Externa Triaje. Evaluación Diagnóstica y Tratamiento. Cuidados Ambulatorios Recurso Cama Hospitalaria Cama Hospitalaria Hoot NR, et al. Systematic Review of Emergency Department Crowding: causes, effects and solutions. Ann Emerg Med 2008; 52:

17 Rendimiento del Servicio de Urgencias Hospitalario. Estudio de atenciones urgentes (16,6% 65 años). Tratamiento Intravenoso Tratamiento en SUH Llegada al SUH Triaje & Ubicación Inicial Valoración Analítica Radiografía Clínica Eco/TC/RM Pruebas Diagnósticas Toma de Decisiones Orden de alta o ingreso Llegada en ambulancia Nivel de gravedad 1-3 y 4 Valoración de otro especialista Interconsulta especialistas Monitorización Constantes Vitales Casalino E et al. Predictive factors for longer length of stay in an emergency department: a prospective multicentre study evaluating the impact of age, patient's clinical acuity and complexity, and care pathways. Emerg Med J IN PRESS.

18 El Triaje en el Servicio de Urgencias Hospitalario.

19 El Triaje en el Servicio de Urgencias Hospitalario.

20 El Triaje en el Servicio de Urgencias Hospitalario. Tratamiento en SUH Llegada al SUH Triaje & Ubicación Inicial Valoración Clínica Pruebas Diagnósticas Toma de Decisiones Orden de alta o ingreso Interconsulta especialistas Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Emergencias. 2003;15:

21 El Triaje del Paciente Anciano en los SUH. El triaje es más complejo en el anciano. El motivo de consulta más frecuente son las quejas inespecíficas. Martín Sánchez FJ et al. Sistema de Triaje de Manchester. Diferencias entre los Pacientes Adultos y Ancianos. ExtraEmergencias 2009.

22 El Triaje del Paciente Anciano en los SUH. El triaje es más complejo en el anciano. El motivo de consulta más frecuente son las quejas inespecíficas. Existen ciertas modificaciones fisiológicas asociadas a la edad y comorbilidades que dificultan la identificación de los signos (ej: sepsis) y los síntomas que indican la gravedad (ej: demencia). Es más frecuente la presentación atípica de la enfermedad (ej: caídas, deterioro funcional o síndrome confusional). Wolf L. How normal are normal vital signs? Effective triage of the older patient. J Emerg Nurs 2007; 33:587 9.

23 El Infra-Triaje del Paciente Anciano en los SUH. En un estudio de cohortes prospectivo que incluyó a 519 pacientes de 65 años o más que fueron clasificados por el Emergency Severity Index y cuyos resultados fueron revisados posteriormente por dos expertos enmascarados a los resultados. El triaje inadecuado ocurrió en 132 de 519 casos (117 infratriaje vs 15 sobretriaje). La mayoría de los casos de infratriaje ocurrieron en el nivel 3 (expertos asignaron nivel 2). El infra-triaje ocurrió más frecuentemente en paciente con quejas inespecíficas (25%) vs quejas específicas (22%) vs traumatológicos (14%). Las principales razones fueron no reconocer situaciones de alto riesgo y la interpretación de las constantes vitales. Grossmann FF et al. At risk of undertriage? Testing the performance and accuracy of the emergency severity index in older emergency department patients. Ann Emerg Med. 2012;60:

24 Martín-Sánchez FJ et al. El Facultativo, un elemento necesario en el triaje de un servicio de Urgencias en un Hospital terciario Emergencias. 2008;20:41-7

25 El Triaje del Paciente de Nivel III en los SUH. Arya R et al. Decreasing Length of Stay in the Emergency Department With a Split Emergency Severity Index 3 Patient Flow Model Acad Emerg Med 2013;20:

26 El Triaje del Paciente Anciano en los SUH. CIRCUITOS EN FUNCIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD Valoración Clínica P. Diagnósticas Tratamientos Interconsultas Toma de Decisiones Orden de alta o ingreso Llegada al SUH Triaje & Ubicación Inicial Primera Valoración Valoración Clínica P. Diagnósticas Tratamientos Interconsultas Toma de Decisiones Orden de alta o ingreso Martín-Sánchez FJ et al.

27 Estrategias de Mejora del Rendimiento en el SUH. Streaming. Asignar a los pacientes a un proceso determinado en función de unos criterios más o menos definidos, tras el triaje o una breve valoración médica (ej: fast track). Oredsson, et al. A systematic review od triage-related interventions to improve patient flow in emergency deparments. SJTREM 2011; 19:43.

28 Estrategias de Mejora del Rendimiento del Triaje en el SUH. Team Triage. El triaje es manejado por un equipo que incluye un médico, lo que mejoraría la certeza y eficiencia en la evaluación inicial del paciente. Oredsson, et al. A systematic review od triage-related interventions to improve patient flow in emergency deparments. SJTREM 2011; 19:43.

29 Estrategias de Mejora del Rendimiento en el SUH. Fast-Track. Un manejo independiente de los pacientes con síntomas menores. Oredsson, et al. A systematic review od triage-related interventions to improve patient flow in emergency deparments. SJTREM 2011; 19:43.

30 Estrategias de Mejora del Rendimiento en el SUH. Nurse-Requested X-Ray. Se trata de la solicitud de las pruebas de radiología convencional por parte de la enfermera de triaje con el fin de incrementar la velocidad del proceso diagnóstico. Oredsson, et al. A systematic review od triage-related interventions to improve patient flow in emergency deparments. SJTREM 2011; 19:43.

31 Rowe BH, et al. The role of triage nurse ordering on mitigating overcrowding in emergency departments: a systematic review. Acad Emerg Med. 2011; 18:

32 Estrategias de Mejora del Rendimiento en el SUH. Point-of-Care Testing. Se trata de trasladar los análisis de laboratorio al SUH, con el fin de incrementar la velocidad del proceso diagnóstico. Oredsson, et al. A systematic review od triage-related interventions to improve patient flow in emergency deparments. SJTREM 2011; 19:43.

33 El Triaje del Paciente Anciano en los SUH. CONTROL DE SUBGRUPOS POBLACIONALES INFRATRIAJE Y EVENTOS CENTINELAS CIRCUITOS EN FUNCIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD Valoración Clínica P. Diagnósticas Tratamientos Interconsultas Toma de Decisiones Orden de alta o ingreso Llegada al SUH Triaje & Ubicación Inicial Primera Valoración Valoración Clínica P. Diagnósticas Tratamientos Interconsultas Toma de Decisiones Orden de alta o ingreso Tratamiento en SUH Pruebas Diagnósticas Interconsulta especialistas Valoración Rápida SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO PRECOZ Y MENOR TIEMPO DE ESPERA DE PRIMERA VALORACIÓN MÉDICA Y DE OTROS ESPECIALISTAS

34 Elvira Martínez CA et al. Modelo de Predicción de ingreso hospitalario en los pacientes atendidos en un Servicio de Urgencias. An Sist Sanit Navar 2012

35 El Rol del Facultativo del Triaje en los SUH. Asegurar la valoración médica de los pacientes urgentes en tiempo establecido por el sistema de triaje. Mejor control del INFRATRIAJE en la población anciana. Asignar el lugar de asistencia y determinar los circuitos asistenciales en función del grado de complejidad. Priorizar pruebas complementarias, prescripción de tratamiento inmediato y consultor de especialistas ( waiting & processing time). Consultor del equipo de enfermería responsable del triaje. Correlación con el porcentaje de ingresos (informar del número de pacientes con alta probabilidad de ingreso). Martín-Sánchez FJ et al. El Facultativo, un elemento necesario en el triaje de un servicio de Urgencias en un Hospital terciario Emergencias. 2008;20:41-7

36 La Definición del Paciente Anciano en los SUH.

37 La Definición del Paciente Anciano en los SUH. La valoración clínica del anciano es más compleja. El diagnóstico y tratamiento inicial se asocia con los resultados. Existe una mayor posibilidad de presentar problemas de comunicación o de falta de información de los síntomas, los tratamientos recientes o la historia clínica. Es más frecuente la presentación de atípica de enfermedades con síntomas inespecíficos (ej: debilidad, malestar general, ) o síndromes geriátricos (ej: caídas, delirium, deterioro funcional, ). La atención urgente es unidimensional, siendo clave la valoración mental, funcional y mental en los candidatos a alta del SUH. La comorbilidad y polifarmacia favorecen la aparición de RAM. La formación geriátrica del personal de urgencias es limitada. Martín Sánchez FJ et al. El paciente geriátrico en urgencias. An Sist Sanit Navar 2010; 33 (S1):

38 Estrategias de Mejora en la Definición del Anciano en los SUH. Un diagnóstico precoz y correcto es muy importante ya que los errores diagnósticos pueden resultar en deletéreas consecuencias. Las pruebas diagnósticas y maniobras a pie de cama que faciliten resultados fiables y rápidos representan la piedra angular del diagnóstico en los SUH. Técnicas de comunicación. La historia clínica y farmacológica electrónica universal. El conocimiento de la valoración funcional basal. Los biomarcadores. La ecografía a pie de cama y otras pruebas de imagen. La valoración geriátrica integral.

39 El Proceso Diagnóstico del Anciano en los SUH. La Valoración Geriátrica Integral es una evaluación realizada por un equipo interdisciplinar con la finalidad de identificar todos los problemas y establecer un plan de cuidados para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente geriátrico. Martín Sánchez FJ et al. El paciente geriátrico en urgencias. An Sist Sanit Navar 2010; 33 (S1):

40 El Proceso Diagnóstico del Anciano en los SUH. La VGI en los pacientes ancianos ingresados en el hospital incrementa la probabilidad de sobrevivir y retornar a su domicilio. Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital Cochrane Database Syst Rev 2011.

41

42 Estrategias de Mejora en la Definición del Anciano en los SUH. Es importante identificar de cara a la toma de decisiones al anciano frágil ya que se asocia a un alto riesgo de resultados adversos. Revisita a urgencias. Hospitalización. Mortalidad. Deterioro funcional / Dependencia. Institucionalización. Deterioro de la calidad de vida. Sobrecarga del cuidador. El fundamental detectar la fragilidad en el anciano atendido, y sobre todo si es dado de alta, por un proceso agudo en los SUH. Walston J, et al. Research agenda for frailty in older adults: Toward a better understanding of physiology and etiology: Summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2006;54:

43 Cómo Identificar al Paciente Anciano Frágil en los SUH?.

44 Cómo Identificar al Paciente Anciano Frágil en los SUH?. Escalas diseñadas para detectar al paciente anciano con gran probabilidad de presentar evento adverso tras el alta de un SUH. Deberían ser de obligado cumplimiento en cualquier paciente anciano mayor de 65 años atendido en un SUH. Las escalas más empleadas son el ISAR y TRST. ISAR: mortalidad, deterioro funcional, revisita e institucionalización. TRST: hospitalización, deterioro funcional, revisita e institucionalización. Son instrumentos con capacidad diagnóstica muy limitada. Revisita a urgencias tras el alta de un SUH. Moons P et al. Screening for risk of readmission of patients aged 65 years and above after discharge from the emergency department: predictive value of four instruments. Eur J Emerg Med 2007; 14:

45

46 Cuándo identificar al paciente anciano frágil en urgencias?

47 Cuándo identificar al paciente anciano frágil en urgencias? Atención especializada Atención primaria

48 Cuándo identificar al paciente anciano frágil en urgencias? La dependencia funcional es un factor de riesgo de revisita a urgencias a los 30 días del paciente que es dado de alta por un episodio de ICA en un SUH. Miró O, Llorens P, Martín-Sánchez FJ et al. Predicting the risk of reattendance for acute heart failure patients discharged from Spanish Emergency Department observation units European Journal of Emergency Medicine 2009.

49 Cuándo identificar al paciente anciano frágil en urgencias? La dependencia funcional del paciente, que determinan un mal pronóstico a corto plazo del paciente anciano que consulta por un episodio de insuficiencia cardiaca aguda. Miró O, Llorens P, Martín-Sánchez FJ et al. Factores pronósticos a corto plazo en los ancianos atendidos en urgencias por insuficiencia cardiaca aguda Rev Esp Cardiol

50 Cuándo identificar al paciente anciano frágil en urgencias? Los pacientes con deterioro funcional significativo en urgencias no deberían ingresar en una UCE de urgencias, ya que es un factor pronóstico de traslado a planta convencional. Fernández C, Martín-Sánchez FJ et al. Valor pronostico de la valoracion funcional al ingresoen una unidad de corta estancia de urgencias Rev Esp Geriatr Gerontol

51 Quién identifica al paciente anciano frágil en urgencias?.

52 Quién identifica al paciente anciano frágil en urgencias?. A la hora de la toma de decisión de alta en el paciente geriátrico en urgencias, existe una correlación casi del 95% entre el equipo de valoración geriátrica y los urgenciólogos, pero el urgenciólogo tiene limitación para diagnosticar el deterioro funcional y/ cognitivo. Hasting S et al. Review of a rapid geriatric medical assessment model based in Emergency Department Age and Ageing 2008.

53 Dónde identificar al paciente anciano frágil en urgencias?

54 La Unidad de Observación. Existe la necesidad del guión. La fragilidad es muy prevalente en los ancianos de la UO. La fragilidad está condicionando los resultados a corto plazo. Surge el ambiente ideal. Tiempo (24h extra para definir procesos complejos). Mentalidad de alta (no condicionamiento del flujo de entrada). Valoración del estado funcional y social, respuesta al tratamiento, evolución clínica, interconsulta con especialistas, realización de pruebas complementarias complejas y educación sanitaria. Coordinación con otros niveles asistenciales. Moseley MG et al et al. Emergency department observation units and the older patient. Clin Geriatr Med. 2013;29:71-89.

55 Rendimiento del Servicio de Urgencias Hospitalario. UCE HAD EVITAR INGRESOS HOSPITALARIOS INNECESARIOS Residencia Llegada al SUH CIRCUITO DE ALTA COMPLEJIDAD Toma de Decisión Unidad Observación Orden de alta o ingreso Revaloración Clínica Hospital Subagudos Martín-Sánchez FJ et al. ISAR & VGI-SUH P. Diagnósticas Tratamientos Interconsultas Coordinación Niveles Asistenciales Cuidados Ambulatorios

56

57 Modelos de Intervención en el Anciano Frágil en los SUH. Complete coverage by geriatricians, , 7 days a week. Conroy S et al. A controlled evaluation of comprehensive geriatric assessment in the emergency department: the Emergency Frailty Unit and Ageing 2014; 43:

58 Modelos de Intervención en el Anciano Frágil en los SUH Los pacientes ancianos dados de alta desde SUH tiene alto riesgo de eventos adversos (deterioro funcional, reingreso y muerte). Los programas de intervención al (o tras) alta de un SUH han demostrado diminuir el deterioro funcional y el reingreso hospitalario a 30 días. Quién se beneficia?. Los ancianos definidos de alto riesgo. En qué consiste la intervención?. Valoración geriátrica integral. Atención a domicilio con seguimiento a corto a plazo. Plan al alta y comunicación al médico de atención primaria. Hasting S et al. A Systematic Review of Interventions to Improve Outcomes for elders discharged from the Emergency Department Acad Emerg Med 2005.

59 Modelos de Intervención en el Anciano Frágil en los SUH Los modelos que tengan el mayor número de los siguientes elementos tenderán a obtener mejores resultados. Practicar la medicina basada en la evidencia. Liderazgo de enfermería. Despistaje del paciente de alto riesgo. Valoración Geriátrica Integral Selectiva. Plan de manejo inicial y ubicación final en el SUH. Interdisciplinar. Seguimiento tras el alta del SUH. Monitorización del procedimiento. Sinha S et al. A Systematic Review and Quality Analysis to inform the development of a new emergency department based geriatric case management model. Ann Emerg Med 2011.

60 CONCLUSIONES Los ancianos son pacientes potencialmente de alto riesgo. Es necesaria la formación en geriatría de los urgenciólogos geriatrización de los urgenciólogos con el fin de identificar los síndromes geriátricos y la fragilidad. Es necesaria el despistaje de la fragilidad en los ancianos que acuden a urgencias mediante las escalas de despistaje. La valoración geriátrica integral puede influir en el curso clínico, y debe ser aplicada a los ancianos de alto riesgo para diseñar un plan de cuidados adecuado. Es necesario establecer un plan de cuidados y comunicarlo al médico de atención primaria y/o residencia. Es necesario la atención domiciliaria y el seguimiento a corto plazo en los pacientes ancianos frágiles dados de alta desde SUH.

61 MUCHAS GRACIAS