Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Depresión en personas de 15 años y más

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1 Versión: 2.0 ( actualización) Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Depresión en personas de 15 años y más Páginas: 25 Elaboración : Agosto 2011 Vigencia: 3 años Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Depresión en personas de 15 años y más Autores de la Elaboración Dr. Manuel Flores Médico Jefe Servicio de Psiquiatría Hospital Base Osorno Sra. Dania Cabrera Psicóloga Unidad Salud Mental, Subdepto. Atención Sanitaria Servicio Salud Osorno Sra. Alejandra García Jefa Centro Salud Mental Comunitaria C.R. Psiquiatría y Salud Mental Hospital Base Osorno Dra. Sandra Jiménez Médico Familiar Depto. Salud Ilustre Municipalidad de Osorno Equipo Salud Mental Cesfam Rahue Alto Depto. Salud Ilustre Municipalidad de Osorno Dra. Ana Sepúlveda Médico Referente Continuidad Asistencial, Subdepto. Atención Sanitaria Servicio Salud Osorno

2 INDICE 1. Objetivos 3 2. Alcance 3 3. Documentación de Referencia 3 4. Responsables de la Ejecución 3 5. Definiciones 4 6. Distribución 4 7. Responsabilidad de los Deptos. o Unidades 4 8. Introducción 5 9. Manejo Clínico ante Sospecha Depresión Derivación a Especialidad Seguimiento Flujogramas Tablas Hoja de Traslado Indicador de Pertinencia en la Referencia Autorización del documento 25

3 OBJETIVO Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con sospecha diagnóstica de Depresión en personas de 15 años y más. Sus objetivos son: Construir una herramienta de apoyo para mejorar la referencia y contrarreferencia ante la sospecha diagnóstica de Depresión en personas de 15 años o más, elaborando flujogramas de acciones para los distintos niveles de atención en la Red Asistencial. Contribuir a que las personas afectadas por Depresión reciban una atención de salud de la mejor calidad posible y en una modalidad costo-efectiva. Detectar en forma activa personas en grupos de riesgo para desarrollar depresión, y su aparición como comorbilidad psiquiátrica, teniendo presente las diferencias de género e interculturales en la aparición de la enfermedad. Disminuir las complicaciones de la depresión y prevenir su cronicidad, mediante la detección precoz y el tratamiento oportuno, continuo, eficiente y considerando las particularidades de género e interculturales, basado en las recomendaciones emanadas de la evidencia. Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las intervenciones más costo-efectivas para el tratamiento de personas de 15 años y más con depresión. ALCANCE Este documento aborda la atención de personas de 15 años y más con depresión (población objetivo), en todos los niveles de atención de salud de nuestra Red Asistencial. Establece recomendaciones para el manejo tanto de la Depresión leve, moderada y grave. Las presentes recomendaciones están dirigidas a médicos generales o especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPREÓN. Santiago: MINSAL, 2009 RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Profesionales Médicos generales, Médicos familiares o Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.

4 DEFINICIONES Glosario de Términos : CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Versión FDA Food and Drugs Administration del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. GES Garantías Explícitas en Salud GHQ12 Cuestionario de Salud General de Golberg (General Health questionnaire) Versión de 12 preguntas. ISRS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina ( Antidepresivos ) T3 Triyodotironina T4 Tiroxina TB Trastorno Bipolar TCC Terapia Cognitivo Conductual TEC Terapia Electroconvulsivante TIP Terapia Interpersonal TSH Hormona Estimulante del Tiroides (Tirotropina) DISTRIBUCIÓN Nivel Primario Dirección de Departamentos Salud Municipal Dirección de Hospitales comunales Dirección de Establecimientos Atención Primaria Salud ( Cesfam, Cecof, Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales) Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos Servicios de Urgencia ( Servicio Atención Primaria Urgencia, Servicio Urgencia Rural) Nivel Secundario Dirección de Hospital Base Osorno Servicio de Psiquiatría en Centro Salud Mental dependiente del Hospital Base Osorno Centro de Salud Mental Comunitaria Servicio de Urgencia de Hospital Base Osorno RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS Direcciones de Establecimientos de Atención Primaria Salud Servicio de Psiquiatría ( Centro Salud Mental ) dependiente del Hospital Base Osorno Centro de Salud Mental Comunitaria Dirección Hospital Base Osorno Dirección de Servicio de Salud Osorno

5 INTRODUCCIÓN La Depresión es una alteración patológica del estado de ánimo que puede presentarse en cualquiera de las etapas del ciclo vital, y que se caracteriza por un descenso del humor, acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas. Los síntomas se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: en el ánimo, en el pensamiento y en la actividad. Los cambios anímicos incluyen tristeza y /o irritabilidad, con una pérdida de interés en actividades hasta entonces queridas. Los cambios cognitivos se centran en pensar ineficiente, con gran autocrítica. Desde el punto de vista conductual, las personas deprimidas se tornan menos activas, aunque esto puede ser ocultado por la presencia de ansiedad o agitación. Cabe recordar que la Depresión en personas de 15 años y más es GES AUGE.

6 MANEJO CLÍNICO ANTE SOSPECHA DE DEPREÓN Tamizaje: Aplicar el Cuestionario de salud general de Golberg (GHQ12) a consultantes en el sistema de salud de 15 años y más. Aplicar la Escala de depresión posparto de Edimburgo a todas las mujeres en el 2º y 6º mes posterior a parto. Aplicación de Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage en Adultos Mayores en el EFAM Aplicación Escala de Riesgo Suicida de Beck Sospecha Diagnóstica: Ante la sospecha de Depresión, por tamizaje positivo, consulta espontánea o presencia de varios factores de riesgo, derivar a médico general o médico de familia para la confirmación diagnóstica. Factores de Riesgo para Depresión Historia familiar de depresión. Eventos biográficos traumáticos sufridos en la infancia (antecedentes de abuso físico y/o sexual). Pérdida de un ser querido en los últimos 6 meses. Problemas en una relación personal. Conflicto familiar severo. Violencia intrafamiliar y/o violencia de pareja. Cambio significativo en la vida o cualquier situación estresante en la vida. Separación conyugal en el último año. Pérdida del trabajo en los últimos 6 meses. Género femenino. Vivencia de Discriminación social por pertenecer a minorías étnicas o sexuales. Enfermedad física o dolor, crónicos. Discapacidad psíquica o física, personal o de familiar. Abuso de alcohol y/o drogas. Vivir solo/a. Parto reciente o vive con hijo menor de 6 años. Escasa participación y apoyo en red social. Pérdida de la madre ( antes de los 11 años). Antecedente de suicidio en la familia. Episodio depresivo anterior. Alteración del sueño en adultos mayores. Conflicto laboral severo (con daño de autoestima). Problemas económicos. Evaluación Diagnóstica: Aplicación de los criterios CIE-10 por médico general o médico de familia para diagnóstico de los distintos tipos de trastornos depresivos. Evaluación de los factores de género en el diagnóstico de los trastornos depresivos. Evaluación y diagnóstico de co-morbilidad psiquiátrica. Una vez confirmado ingresar al GGES.

7 Diagnóstico diferencial Realizar diagnóstico diferencial con enfermedades somáticas y mentales. Solicitar hemograma, glicemia,t3,t4 y TSH para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos y otros exámenes según criterio médico como pruebas hepáticas, nitrógeno ureico, creatininemia, electrolitos plasmáticos, perfil lipídico, electrocardiograma, electroencefalograma, screening de drogas, TAC de cerebro, test psicológicos. De los Exámenes anteriormente mencionados, Atención Primaria solicitará : hemograma, glicemia, TSH, pruebas hepáticas, nitrógeno ureico, creatininemia, electrolitos plasmáticos y perfil lipídico. A) Sistema Nervioso : Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple Epilepsias Parálisis supranuclear Corea de Huntington Miastenia gravis Hidrocefalia normotensiva Demencias Accidentes vascularesencefálicos Hemorragia subaracnoidea Traumatismo craneocefálico Otras afecciones degenerativas Enfermedad de Wilson Tumores del SNC Migrañas Narcolepsia Apnea obstructiva del sueño B) Endocrinopatías, Metabolopatías y Enfermedades Carenciales: Hiper/ hipotiroidismo Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Hiper/hipoparatiroidismo Hipoglicemia Anemia Diabetes Hiperprolactinemia Síndrome adiposo genital Hiperaldosteronismo Porfiria Sindrome de Klinefelter Hipovitaminosis B12 Déficit de acido fólico Déficit de niacina (pelagra) C) Enfermedades infecciosas: Virales: encefalitis, hepatitis, mononucleosis infecciosa, gripe, VIH. Bacterianas: tuberculosis, fiebre tifoidea, urogenitales, enfermedad de Lyme. D) Enfermedades reumáticas y sistémicas: Artritis reumatoidea Lupus eritematoso Arteritis de la temporal Síndrome de Sjögren E) Enfermedades Gastrointestinales: Enfermedad de Crohn F) Neoplasias Cáncer de páncreas G) Enfermedades Cardiopulmonares I) Intoxicaciones: Plomo, benceno, mercurio, bismuto, quinina, monóxido de carbono. H) Enfermedades renales y uremia

8 DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD DERIVACIÓN A ESPECIALISTA: Derivar a equipo especializado a las personas que presentan los siguientes diagnósticos: A) Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos: Presencia de alucinaciones, ideas delirantes, enlentecimiento psicomotriz o estupor que imposibilitan las actividades sociales ordinarias. B) Episodio depresivo actual en trastorno bipolar: El trastorno bipolar se caracteriza por el antecedente de 1 ó mas episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad de la persona han estado significativamente elevados con aumento de energía y actividad (hipomanía y manía), alternados o no con otros de humor bajo y disminución de energía y actividad (depresión). Ante la ausencia de antecedentes de hipomanía o manía, orientará a bipolaridad la presencia actual de un episodio depresivo mayor con alguna de las siguientes características: de brusca instalación, de presentación muy precoz (antes de los 16 años), con sintomatología atípica (hiperfagia, hipersomnia, aumento de la líbido), con sintomatología psicótica (en especial no congruente con el estado del ánimo), y/o con antecedentes familiares de primer grado de trastorno bipolar. C) Episodio depresivo con alto riesgo suicida: En todo paciente que esté cursando con una depresión mayor se deberá efectuar la cuidadosa valoración del riesgo suicida, precisando: 1. Magnitud de la ideación suicida. 2. Gravedad de la tentativa autolítica. 3. Factores epidemiológicos (sociodemográficos) de riesgo. 1. Magnitud de la ideación suicida: Clasificación de las ideaciones suicidas Riesgo leve: solo ganas de morir, sin plan (ideas suicidas) Riesgo moderado: ganas de morir con esbozo de planificación (intención suicida) Riesgo grave: decisión de morir, con planificación exhaustiva para su concreción, con método (planes suicidas). 2. Gravedad de la tentativa autolítica: Se considera que un intento suicida es severo cuando existe: Impacto médico-quirúrgico serio. Alta Letalidad del método: Se debe diferenciar en su evaluación: 1) Valoración objetiva: Presencia de método de elevada letalidad (intento de ahorcamiento, uso de arma de fuego, gas o venenos, salto de altura, precipitación, ahorcamiento). 2) Valoración subjetiva: creencia del paciente en la eficacia del medio.

9 Alta intención suicida: premeditación, búsqueda de aislamiento o soledad, búsqueda de la muerte, ocultamiento o negación del intento, persistencia de la ideación autolítica tras el fallo. 3. Factores epidemiológicos (sociodemográficos) de riesgo suicida: Factores sociodemográficos Bajo riesgo suicida Alto riesgo suicida Edad Menor de 40 años Mayor de 60 años Sexo Mujer Hombre Religión Creyente No creyente Estado civil Casado Viudo, Separado Situación Laboral Activo Cesante, jubilado Aislamiento social No Sí Salud Buena Mala Acontecimientos vitales adversos No Sí D) Depresión refractaria: Cuando se dan los siguientes requisitos: 1) secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mínimo de 4 semanas cada uno, además de consejería individual e intervención psicosocial grupal por un mínimo de 4 sesiones cada una. 2) secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mínimo de 4 semanas cada uno, además de psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal por un mínimo de 8 sesiones. 3) IMPORTANTE: asegurarse que la adherencia al tratamiento por parte del paciente ha sido correcta. De acuerdo a GES, paciente con Depresión Grave con complicaciones ( alto riesgo suicida, con síntomas psicóticos, con trastorno bipolar o refractariedad ) tiene acceso a consulta por Especialista ( Psiquiatra) dentro de los 30 días desde la derivación de Atención Primaria de Salud. La derivación a Especialidad debe ser Asistida, es decir que mientras paciente espera ser evaluado por especialista, Atención Primaria inicie tratamiento e intervenciones necesarias.

10 TRATAMIENTO Consideraciones Generales del : de los episodios depresivos leve, moderado y grave a cargo de médico general o médico de familia, en conjunto con otros profesionales del equipo de salud general, con el apoyo de consultorías de salud mental realizadas por especialistas. Considerar aspectos de equidad de género en el tratamiento de mujeres con depresión. Aplicar estrategias para mejorar adherencia a tratamiento de depresión, con psicoeducación, seguimiento telefónico, visitas domiciliarias, participación de familias y grupos de autoayuda. Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión deben estar estructuradas en un programa de atención y aplicarse a cada persona a través de un plan individual de tratamiento integral. Para elaborar el plan individual de tratamiento integral se debe realizar una evaluación integral de la situación de salud y de vida de la persona, la que incluye diagnóstico psicosocial, evaluación psicológica según las características del cuadro clínico y evaluación interdisciplinaria. Intervenciones Psicosociales: La consejería, la intervención psicosocial grupal y la psicoeducación son recomendables para todas las personas con depresión, tanto adolescentes como adultos. Indicar programas estructurados de actividad física en personas con depresión leve y moderada. Indicar la participación de personas con trastornos depresivos en grupos de autoayuda. Usar terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal en conjunto con antidepresivos en episodios depresivos graves, preferentemente con una mirada sistémica.. Farmacológico: Utilizar como medicamento de 1º línea en episodio depresivo moderado y grave, un antidepresivo ISRS. En adolescentes con depresión moderada, usar fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios, aumentando gradualmente hasta máximo 40 mg día, según respuesta. Los antidepresivos tricíclicos se usan como 2º o 3º línea en depresiones refractarias, debido al alto riesgo de reacciones adversas y complicaciones graves en sobredosis. En depresiones refractarias se debe optimizar dosis o cambiar de antidepresivo, y/ o potenciar con litio, liotironina o un 2º antidepresivo.( en Arsenal Farmacológico de Atención Secundaria tienen litio, liotironina) En episodios depresivos de trastornos bipolares, los estabilizadores del ánimo como litio, lamotrigina y ácido valproico, están indicados como 1º línea.( indicados en nivel Secundario de Atención) Los siguientes medicamentos están contraindicados en el 1º trimestre del embarazo: paroxetina, benzodiazepinas, litio, carbamazepina y ácido valproico. Cuando sea necesario el tratamiento farmacológico de la depresión en el embarazo, los ISRS, con excepción de la paroxetina, deben ser los fármacos de 1º línea.

11 Terapia Anticonvulsivante bajo anestesia ( indicado por Especialistas) : La terapia anticonvulsivante (bajo anestesia) se recomienda como última línea para depresiones en adultos y adolescentes refractarias a tratamientos psicofarmacológicos de 3ª línea, que han sido bien llevados, y por plazos y dosis útiles y según el esquema escalonado indicado por las presentes normas. Excepción a lo anterior pudieran ser episodios depresivos de riesgo vital inminente para el paciente, tales como estupor depresivo o depresión mayor psicótica con alto riesgo suicida, en los que, dependiendo de cada caso en particular, pudiera indicarse la terapia electroconvulsiva de primera o segunda línea. de la Depresión durante el Embarazo y Postparto: Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas (intervención ambiental y psicoterapia). Evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante las primeras 12 semanas de gestación. Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento de la depresión durante el embarazo y lactancia. del episodio depresivo leve y de la distimia ( Flujograma nº 1 ): a) Consejería. b) Intervención psicosocial grupal. c) Psicoeducación. d) Programa Estructurado de Actividad Física. e) Grupos de autoayuda. del episodio depresivo moderado ( Flujograma nº 2 ): Incluye los tipos de intervenciones descritos en la depresión leve y además se agrega el uso de medicamentos antidepresivos. Fluoxetina 20 mg a 60 mg día. Sertralina 50 mg a 100 mg día. Venlafaxina 75 mg a 225 mg día Se recomienda no usar antidepresivos tricíclicos (en tratamiento realizado por no especialistas) por mayor riesgo de reacción adversa medicamentosa y complicaciones. Uso de benzodiazepinas en casos de síntomas de ansiedad importante y/o trastorno del sueño persistente, por períodos de 3 a 6 semanas. del episodio depresivo grave ( Flujograma nº 3 ): Incluye tanto las intervenciones descritas para la depresión leve como los antidepresivos descritos para el tratamiento de la depresión moderada, y además se debe agregar psicoterapia (terapias cognitivo-conductual e interpersonal).

12 de la depresión refractaria ( Flujograma nº 4 ): Estrategias biológicas a considerar: Optimizar dosis de antidepresivos Cambio a un antidepresivo diferente : tricíclicos Potenciación con litio ( uso en nivel Secundario de Atención ) Potenciación con hormona tiroidea : liotironina o triyodotironina Combinación de 2 antidepresivos y potenciación con antipsicóticos atípicos ( uso en nivel Secundario de Atención). anticonvulsivante ( indicación y por Especialista ) Indicaciones de hospitalización de personas con alto riesgo suicida : Elevada intención suicida Ideación suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/ o utilización de método violento (ahorcamiento, arma de fuego, etc.) Intento de suicidio ampliado con homicidio de hijos y cónyuge, pacto suicida. Uso de más de un método simultáneamente. Intentos suicidas repetidos en lapso más bien breve. Motivación altruista. Ideación suicida post intento, con reafirmación y/o decepción frente a la sobrevida. Rechazo de ayuda. Imposibilidad de establecer una alianza terapéutica. Escasa red de apoyo psicosocial. SEGUIMIENTO Y ALTA Seguimiento: Toda persona tratada por depresión, independientemente de la gravedad de la misma, debe recibir seguimiento por a lo menos 6 meses, contados desde la remisión total de los síntomas. Con flexibilidad en la frecuencia de los síntomas, de acuerdo al curso del tratamiento. En personas con antecedentes de 2 o más episodios anteriores al presente en los últimos 3 años, mantener con antidepresivos por al menos 2 años, luego de la remisión de los síntomas. El seguimiento de las personas ingresadas y tratadas por depresión en el nivel Primario será realizado por el equipo de salud general, quien determinará el alta o derivación a nivel de Especialidad, si fuese necesario. El seguimiento y alta de aquellas personas que hayan sido ingresadas al nivel de Especialidad por depresión con complicaciones (ya sea por necesidad de Manejo por Alto Riesgo Suicida, Depresión Refractaria, en el caso de personas con Trastorno Bipolar y en el caso de personas con Episodio Depresivo con Psicosis) estará a cargo del nivel de Especialidad. Para lograr buen seguimiento de estos pacientes, es necesario mantener buena coordinación con Atención Primaria de Salud e informarles de la situación actual del paciente. Se recomienda uso de correo electrónico para esto. La Contrarreferencia se realiza a través del documento Hoja de Traslado que contiene nombre del paciente, edad, procedencia, fecha de ingreso y egreso de Psiquiatría, diagnóstico de ingreso y de traslado, tratamiento efectuado, indicaciones, destino y control, nombre y firma del médico tratante.

13 ANEXOS : FLUJOGRAMAS Flujograma de Proceso de Atención Primaria de Persona con Depresión Consulta Espontánea Detección Activa en todo consultante de 15 años o más Aplicación Cuestionario Salud Golberg Escala Depresión Postparto de Edimburgo. Aplicación del Yesavage en Adultos Mayores en el EFAM. Aplicación Escala de Riesgo Suicida de Beck Sospecha de Depresión Derivación a Médico General o de Familia Aplicación Criterios CIE 10 y evaluación Diagnóstico Depresión Con Alto Riesgo Suicida ó Trastorno Bipolar ó Psicosis ó Refractariedad C Derivación Asistida a Especialidad Psiquiatría Evaluación Integral, Elaboración Plan de por Equipo interdisciplinario, solicitud de exámenes Leve Moderada Grave : - Consejería - Intervención Psicosocial Grupal( 6 sesiones) - Actividad Física -Guía Autocuidado : - Consejería - Intervención Psicosocial Grupal ( 6 sesiones) - Actividad Física - Guía Autocuidado - Farmacoterapia : - Consejería - Intervención Psicosocial Grupal ( 6 sesiones) - Actividad Física - Guía Autocuidado - Farmacoterapia - Psicoterapia ( Cognitivo- Conductual ó interpersonal )

14 Flujograma Nº 1 : Depresión Leve y Distimia Depresión leve Equipo APS interdisciplinario Evaluación integral Elaboración Plan individual de tratamiento - Consejería - Intervención Psicosocial Grupal ( 6 sesiones) - Actividad Física - Guía Autocuidado Equipo APS interdisciplinario Evaluación ( 4 a 6 semanas) Flujograma para depresión moderada o grave Síntomas de mayor Equipo APS interdisciplinario Evaluación ( 9 a 12 semanas) o remisión Seguimiento por 6 meses ALTA

15 Flujograma Nº 2 : Depresión Moderada Depresión Moderada Evaluación integral Elaboración Plan individual de tratamiento Equipo APS interdisciplinario Equipo APS interdisciplinario - Consejería - Intervención Psicosocial Grupal - Actividad Física - Guía Autocuidado - Fluoxetina 20 mg/ día Evaluación a las 3 semanas Buena Tolerancia Síntomas de mayor - Cambiar a Sertralina o Venlafaxina - Intervenciones Psicosociales Buena Tolerancia INCREMENTAR INTERVENCIONES - Aumento gradual Fluoxetina hasta 60 mg día y/o - Aumento Frecuencia Controles y/o - Aumento sesiones grupales Evaluación a las 3 semanas Buena Tolerancia o remisión Flujograma para Depresión Grave - Cambiar a Sertralina o Venlafaxina - Intervenciones Psicosociales Evaluación a las 3 semanas Flujograma para Depresión Grave Buena Tolerancia o remisión Evaluación a las 3 semanas o remisión Seguimiento por 6 meses ALTA

16 Flujograma Nº 3 : Depresión Grave Depresión Grave Equipo APS interdisciplinario Evaluación integral Elaboración Plan individual de tratamiento Equipo APS interdisciplinario Derivación asistida a Especialidad Alto riesgo suicidio o Psicosis o Bipolaridad - Consejería - Intervención Psicosocial Grupal - Actividad Física - Guía Autocuidado - Fluoxetina - Psicoterapia ( Cognitivo conductual o interpersonal Buena Tolerancia Síntomas de mayor Evaluación a las 3 semanas - Cambiar a Sertralina o Venlafaxina - Intervenciones Psicosociales Síntomas de mayor Buena Tolerancia Evaluación a las 3 semanas INCREMENTAR INTERVENCIONES - Aumento gradual Fluoxetina hasta 60 mg día y/o - Aumento Frecuencia Controles y/o - Aumento sesiones grupales Síntomas de mayor - Cambiar a Sertralina o Venlafaxina - Intervenciones Psicosociales Evaluación a las 3 semanas Derivación asistida a Especialidad o remisión Evaluación a las 3 semanas Buena Tolerancia o remisión ALTA Seguimiento por 6 meses

17 Flujograma Nº 4 : Depresión Refractaria Depresión Refractaria Equipo interdisciplinario de Especialidad Evaluación integral Elaboración Plan individual de tratamiento - Psicoeducación - Intervención Psicosocial Familiar - Psicoterapia Grupal ( Cognitivo conductual o interpersonal) - Optimizar dosis antidepresivo Equipo interdisciplinario de Especialidad Evaluación a las 3 a 4 semanas Cambio de antidepresivo (ISRS, NA, Dual o ATC) o remisión Evaluación a las 3 a 4 semanas Potenciar con Litio o T3 o remisión ALTA Evaluación a las 3 a 4 semanas Combinación de 2 antidepresivos o remisión Equipo APS Seguimiento por 6 meses Evaluación a las 3 a 4 semanas Potenciar con Litio o T3 o remisión Evaluación a las 3 a 4 semanas Episodios depresivos anteriores Antipsicótico Atípico o remisión Equipo APS Evaluación a las 3 a 4 semanas Seguimiento por 24 meses Norma MINSAL Electroconvulsivante o remisión ALTA

18 Flujograma Nº 5 : Manejo Alto Riesgo Suicida en Personas con Depresión Depresión con Alto Riesgo Suicida Hospitalización Corta Estadía Ideación Suicida Grave Intento de Suicidio Actual Evaluación a las 2 a 3 semanas Disminución riesgo suicida - Ausencia de apoyo social - Ausencia de contención - Intento de suicidio previo Alta Letalidad Hospitalización de Urgencia Apoyo social y redes de contención Enfermedad Psiquiátrica de base descompensada Evaluación a las 2 a 3 semanas Hospitalización Diurna o Domiciliaria Evaluación integral Elaboración Plan individual de Equipo Interdisciplinario ambulatorio de Especialidad Disminución riesgo suicida Evaluación a las 2 a 3 semanas Apoyo social y redes de contención Hospitalización Diurna o Domiciliaria Hospitalización de Corta Estadía Hospitalización Disminución riesgo suicida Evaluación a las 2 a 3 semanas de la Depresión según gravedad de la misma Equipo interdisciplinario ambulatorio de Especialidad

19 Flujograma Nº 6 : Episodio Depresivo en Personas con Trastorno Bipolar Episodio depresivo en Trastorno Bipolar según flujograma para Depresión con Psicosis Psicosis Equipo interdisciplinario ambulatorio de Especialidad Evaluación integral Elaboración Plan individual de - Psicoeducación - Intervención Psicosocial Grupal y Familiar - Psicoterapia( Cognitivo conductual o interpersonal) Psicofarmacológico 1 estabilizador del ánimo ( Litio como primera elección ) Síntomas de mayor Evaluación a las 4 semanas Cambiar estabilizador del ánimo ( Lamotrigina o Valproato) Síntomas de mayor Evaluación a las 4 semanas Síntomas de mayor Adicionar 1 estabilizador del ánimo ( Litio + Lamotrigina) Agregar un antidepresivo (ISRS) Síntomas de mayor Evaluación a las 3 semanas Síntomas de mayor Cambiar antidepresivo Agregar Antipsicótico Atípico Síntomas de mayor Evaluación a las 4 semanas Síntomas de mayor Evaluación a las 4 semanas T3 T4 Electroconvulsivante Norma MINSAL

20 Flujograma Nº 7 : Episodio Depresivo con Psicosis Episodio Depresivo con Psicosis Equipo interdisciplinario ambulatorio de Especialidad Evaluación integral Elaboración Plan individual de Hospitalización Corta Estadía Alto Riesgo Suicida Comorbilidad Iniciar Farmacoterapia Primera Línea ISRS + Antipsicótico Atípico Evaluación a las 4 semanas Síntomas de mayor Ajustar dosis antidepresivo Evaluación a las 4 semanas Síntomas de mayor Cambiar Antipsicótico Atípico Síntomas de mayor Evaluación a las 4 semanas Ajustar dosis o cambiar antidepresivo + Cambiar Antipsicótico Típico Evaluación a las 4 semanas Norma MINSAL Electroconvulsivante o remisión

21 ANEXOS : TABLAS Dosis y Efectos Adversos de Fármacos para el de la Depresión Fármacos Dosis ( mg/ día ) Efectos adversos ANTIDEPREVOS TRICÍCLICOS Amitriptilina Imipramina Sequedad de boca, hipotensión ortostática, trastornos de acomodación, midriasis, taquicardia, palpitaciones, sudoración, fatiga, somnolencia, retención urinaria, alteraciones de la eyaculación, temblor, insomnio, rigidez, náuseas, vómitos, cefalea, sialorrea, mareos, miosis, bradicardia, anhidrosis, calofríos, inquietud ISRS Fluoxetina Cefalea, náuseas, diarrea, ansiedad, insomnio, sedación, crisis de pánico, hiponatremia, apatía, galactorrea, erupción Paroxetina cutánea, disminución líbido, impotencia. Sertralina OTROS Litio Poliuria, polidipsia, temblor, alteraciones de memoria, diarrea, náuseas, aumento de peso, hipotiroidismo, acné, psoriasis, vómitos, teratogenicidad. Venlafaxina Náuseas, agitación, insomnio, cefalea, disfunción sexual, hipertensión arterial leve. Bupropion Hiperactividad, insomnio, náuseas, convulsiones Ácido Valproico Sedación, aumento de peso, caída de cabello, malformaciones del tubo neural, ovario poliquístico, hiperandrogenismo, resistencia a insulina Carbamazepina Sedación, malformaciones del tubo neural, alteraciones hematológicas, rash cutáneo. Lamotrigina Cefalea, náuseas, mareos, temblor, somnolencia, sequedad de la boca, rash cutáneo. Risperidona 2-6 Cefalea, somnolencia, inquietud, constipación, rigidez, aumento de peso, hiperlipidemias, hiperprolactinemia Haloperidol 2-20 Inquietud, acatisia, rigidez, temblor, apatía, discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno.

22 Contraindicaciones de los Antidepresivos Tricíclicos Relativas Absolutas - Hipertrofia de próstata - Cardiopatía y arritmias - Glaucoma - Epilepsia - Insuficiencia hepática - Insuficiencia renal - Embarazo primer trimestre - Lactancia - Toxicidad en sobredosis - Retención urinaria - Infarto agudo miocardio - Estenosis pilórica Síntomas del Síndrome de Interrupción de ISRS Síntomas físicos Síntomas psicológicos - Mialgias - Fatiga - Calofríos - Mareos - Parestesias (sensación de descarga eléctrica) - Irritabilidad - Ansiedad - Agitación - Labilidad emocional - Hiperactividad - Despersonalización - Enlentecimiento

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25 Autorización del Documento Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Médico Coordinador Comisión Continuidad Asistencial Dra. Ana Sepúlveda Pereira Jefe (S) Depto. Subdirección Gestión Asistencial Servicio Salud Osorno Dra. Melita Albrecht Scholz Consejo Integración de la Red Asistencial (CIRA) con fecha Presidido por el Director Servicio Salud Osorno Sr. Marcelo Larrondo Calderón