Miércoles 26 Enero Volumen 58 - Número 1329 p. 56 -

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1 Miércoles 26 Enero Volumen 58 - Número 1329 p JANO EMC Terapéutica Cirugía percutánea del pie: los juanetes C. Piqué Vidal a a Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Centro Médico Teknon. Barcelona. Traumatólogo y Cirujano Ortopeda. Académico de las Reales Academias de Medicina de Barcelona y de Bilbao. Miembro de la Academy of Ambulatory Foot Surgery (Estados Unidos) Las patologías del pie son frecuentes en la población occidental, y en particular en el sexo femenino o en la tercera edad. En su mayoría tienen exclusivamente una solución quirúrgica. Las más importantes son el juanete y las metatarsalgias. Les siguen en importancia las deformidades de los dedos en garra o en martillo, el neuroma de Morton, el juanetillo de sastre, el espolón calcáneo, la uña incarnata, el síndrome del canal tarsiano, el síndrome del seno del tarso, el pie plano, el pie cavo, el hallux rigidus, el quinto dedo supra o infraductus y el osteocondroma subungueal y otros tumores del pie. Todas estas patologías, con pocas excepciones, tienen una solución quirúrgica. El pie plano o el pie cavo, la uña incarnata y algunos tumores precisarán de una cirugía abierta tradicional. Sin embargo, el resto de patologías del pie citadas son candidatas a elegir entre una cirugía abierta o clásica y la cirugía percutánea o mínimamente invasiva que vamos a tratar. Se denomina juanete la prominencia ósea que crece en el lado interno de la base del primer dedo del pie, que se acompaña de desviación progresiva hacia fuera del dedo gordo. EPIDEMIOLOGIA DE LAS PATOLOGIAS DEL PIE: EL JUANETE Las estadísticas aseguran que un 80% de la población presenta algún problema en los pies. Pero esta cifra contempla de forma exhaustiva el concepto de "problema", visto desde la perspectiva podológica y no patológica, e incluye, por tanto, aquellos que son considerados pasajeros como, por ejemplo, las rozaduras de los zapatos o las callosidades que, aunque circunstanciales, son muchas veces incapacitantes en cuanto a la plena movilidad. Sin embargo, las patologías permanentes del pie que son candidatas a la cirugía como único tratamiento llegan al 40% en una población de 65 años como media. En un estudio realizado en un hospital de Valencia resultó que entre la población infantil y juvenil (4-17 años) el 55,5% estaba afectada por problemas en los pies, aunque éstos, a esa edad, por lo general son

2 tratados sin cirugía y de forma correctiva o preventiva. En cambio, si nos referimos, por ejemplo, a la población de la tercera edad, las patologías del pie con solución quirúrgica se presentan en el 52% de los casos. El juanete afecta, en concreto, al 6-10% de la población en general y es la patología del pie más frecuente, en particular entre las mujeres (20% en la edad adulta y 34% en la tercera edad). EL JUANETE: ETIOLOGIA Las causas o factores responsables del juanete son diversos: Herencia Si en una familia existen antecedentes con juanete, es muy posible que esta predisposición se herede y las mujeres y algún varón de esta familia tienen muchas posibilidades de presentarlo. El juanete juvenil o que surge en la adolescencia suele tener estas carcterísticas hereditarias. Las estadísticas aseguran que un 63% de las personas con juanete tienen un familiar inmediato que lo presenta. Calzado Es uno de los factores responsables de la aparición de juanete. Hay estudios en relación con grupos sociales que van siempre descalzos en relación con los que van calzados. Los que no van calzados lo tienen con mucha menor frecuencia. Los individuos calzados presentan juanete en un 33% frente a sólo un 2% de los individuos descalzos. El calzado ejerce dos tipos de acciones: por una parte, una presión sobre la parte delantera del pie que lo confina a un espacio reducido y por otra que los dedos se muevan menos que si fuéramos descalzos y esta menor actividad de los dedos da lugar a una atrofia de los músculos del pie. Esta disminución de la fuerza de los músculos ocasiona un desequilibrio en las fuerzas que gobiernan la dirección de los dedos. Por eso, es muy frecuente entre las mujeres de 40, 50 y 60 años que llevan o han llevado zapatos de tacón alto y punta estrecha. La moda del zapato estrecho que surgió después de la Segunda Guerra Mundial desarrolló un incremento de esta patología. El pie se encuentra situado sobre un plano inclinado, sobre el cual tiende a desplazarse hacia delante. Los dedos se encuentran prisioneros en la estrecha punta del zapato. La parte delantera del pie experimenta una sobrecarga, los dedos chocan con el zapato y se encogen en la puntera anterior. La postura del esqueleto del pie está en extensión y en compresión lateral, con lo que los dedos están obligados a apiñarse. Todo el pie está en un molde que deforma su posición y le moldea en esta mala postura a través de la compresión. Forma constitucional del pie Implica asimismo una predisposición natural a tenerlo. El pie puede ser griego, egipcio o cuadrado. Entre ellos, el más propenso a tener juanete es

3 el pie griego. Sexo Es mucho más frecuente en mujeres. FISIOPATOLOGIA DEL JUANETE El juanete como prominencia ósea que crece en el lado interno de la base del primer dedo del pie se acompaña de la progresiva desviación hacia fuera del primer dedo. La prominencia ósea en la primera articulación metatarsiana del pie puede adquirir progresivamente grandes proporciones, así como la desviación del primer dedo, que también es progresiva. Hay dolor por la existencia de esta prominencia, y por la bolsa protectora que sobre ella se produce, que es dolorosa cuando se inflama o cuando algunas veces se infecta, y también por la alteración mecánica que se produce en la articulación metatarso-falángica, como consecuencia del mecanismo de fricción de los sesamoideos, que están situados debajo de la cabeza del primer metatarsiano a ambos lados del tendón flexor a modo de arco de puente. En su evolución, el juanete es clasificado en su gravedad en relación a sus distintos grados, medidos por el ángulo de la desviación. Si la desviación responde a 15-20, se considera grado leve; entre 20 y 40º, medio, y grave a partir de 40º de inclinación. El aspecto de la prominencia es pequeña en el inicio y más grande en estadios posteriores. Puede cursar asimismo con bursitis, con bursitis infectada o con herida en la piel. TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL JUANETE No operar es el primer objetivo para aliviar a una persona que tiene juanete. Hay que intentar mejorar el dolor, la inflamación de la bursa y las callosidades eliminando la fricción sobre la prominencia lateral. Colocar separadores diurnos y correctores nocturnos. Habrá que hacer recomendaciones sobre modificaciones del calzado, que conviene que no constriñan los pies en exceso y que sean de textura blanda y tacón no superior a 5 cm. Si el juanete se acompaña de un pie plano, hay que mejorar también éste, generalmente con una plantilla. Si el juanete se acompaña con una contractura del tendón de Aquiles, se consejará que practique estiramientos de este tendón.

4 CIRUGIA DEL JUANETE (figs. 1-3) Existen muchas técnicas para la corrección quirúrgica del juanete. Repasaremos las más notables: 1. Actuando exclusivamente sobre los tejidos blandos: es la operación descrita por McBride en 1928 que modifica la cápsula y los ligamentos y tendones, con una incisión de unos 6 cm. 2. Actuando sobre el hueso: también con una incisión de unos 6 cm se realiza la resección de la base de la primera falange y la prominencia ósea. Es la intervención descrita por Keller en La corrección de los ejes actuando sobre los metatarsianos y las falanges. Es la intervención descrita por Reverden en 1881 y modificada por Mitchel en 1958, en la que se extirpa la prominencia ósea y se hace una corrección de la desviación del primer metatarsiano mediante una cuña. 4. La operación descrita por Akin en 1925 y modificada por Butterworth y Clay en 1963, en la que se extirpa la prominencia y se hace una corrección mediante una cuña en la primera falange del primer dedo. En definitiva, los objetivos de la intervención quirúrgica se cifran en: Eliminar la prominencia lateral. Cambiar la dirección de la primera falange. Disminuir el ángulo que forman el primer y segundo metatarsianos. Mejorar la congruencia articular metatarsofalángica. Desrotar el primer dedo que estaba girado mirando hacia dentro. Corregir la subluxación de los sesamoideos. Todas estas técnicas quirúrgicas se practican a través de la cirugía abierta

5 o clásica, que incide en el arreglo quirúrgico del pie a través de una incisión lateral de 6 cm. En la actualidad, la cirugía percutánea o de mínima invasión, de reciente introducción en la cirugía ortopédica, permite solventar estas dolencias con rapidez, con dos mínimas incisiones de 3 mm y realizando la intervención con anestesia local y en régimen ambulatorio. Además, la intervención de juanetes se realiza desde la parte interna o lateral y la de las metatarsalgias desde la cara superior del pie, con lo que la herida no incide en la marcha, que es posible acto seguido al salir del quirófano. Precisamente, el apoyo inmediato del pie está aconsejado, en el caso de las metatarsalgias, para que actúe positivamente en el proceso postoperatorio, ya que recoloca en su lugar de origen las cabezas de los metatarsianos intervenidos. Esta cirugía mínimamente invasiva se realiza con la ayuda del fluoroscan, que es un aparato de rayos X de última generación que emite radiaciones de muy baja intensidad, con lo cual no es necesaria la protección del profesional ni del paciente y puede utilizarse a conveniencia. Las ventajas de esta técnica quirúrgica sobre la habitual son:

6 El paciente no requiere ingreso en clínica u hospital. Le ocasiona menor dolor. El 80% de los pacientes intervenidos manifiesta no haber precisado tomar ningún analgésico. Las pequeñas incisiones reducen las posibles complicaciones y las cicatrices. El paciente puede andar desde el postoperatorio inmediato. El paciente se va a su casa inmediatamente después de la intervención. Se puede incorporar al trabajo en pocos días, y dependiendo de su actividad el mismo día. Diferencia entre la técnica quirúrgica abierta o clásica y la cerrada o percutánea Anestesia En la cirugía abierta, la anestesia es total o por raquis en toda la zona baja. En la cirugía cerrada, la anestesia es sólo local, aunque en personas sensibles puede acompañarse de sedación o relajación. Hospitalización En la cirugía abierta el paciente es hospitalizado unos días (no menos de 3). En la cirugía cerrada, el paciente se va a su casa andando después de la intervención, por lo que ésta se desarrolla en forma ambulatoria. Condicionamientos higiénicos En la cirugía abierta, el paciente no puede mojar el pie operado durante al menos 3 semanas. En la cirugía cerrada, el paciente puede mojar el pie muy pronto, ya que el punto se retira en pocos días (4-7). Y, a partir de entonces, puede cambiarse el vendaje y bañarse. Dolor postoperatorio En la cirugía abierta hay dolor postoperatorio y el paciente ha de ser sedado. En la intervención por cirugía cerrada no hay dolor postoperatorio o, si lo hay, es mínimo. En la zona del pie, igual que en la mano, existen numerosas terminaciones nerviosas. Cuanto más grande es el corte de la piel, más terminaciones sensitivas son estimuladas en el postoperatorio. Las terminaciones sensitivas de la cápsula articular permanecen inalterables en la cirugía cerrada, porque la cápsula no es alterada. Ésta tiene la función de mantener estable la articulación y proporciona

7 información al sistema nervioso central sobre la posición en la que se encuentran los huesos que está sujetando. Lógicamente, cuanto más grande es el corte que se realiza en la cápsula, más terminaciones sensitivas son dañadas y estimuladas en el postoperatorio en forma de dolor. Con la técnica de la mínima incisión, sólo se daña 3 mm de cápsula, por lo que su estructura permanece intacta. Es muy distinto el daño que origina una incisión de 4-6 cm. Inflamación de los tejidos También es menor en el postoperatorio, ya que se han lesionado menos tej idos. Cicatrices Las cicatrices son mucho más estéticas, puesto que una incisión de 3 mm apenas deja marca. Muy buenos resultados Al conseguir una buena alineación de los ejes mediante el procedimiento cerrado de la osteoctomía en cuña de Akin en la falange, y de Michel en el metatarsiano, y mantenerse el conjunto con el armazón externo de la cápsula articular prácticamente indemne puesto que sólo tiene 2 minúsculos orificios de 3 mm, los resultados son muy buenos. Los mismos a largo plazo que la cirugía abierta y mucho mejores a corto plazo. Ventajas económicas Al practicarse la intervención en régimen ambulatorio, no hay coste de hospitalización. Cirugía percutánea o mínimamente invasiva, practicada con la ayuda de fluoroscan La cirugía percutánea puede emplearse en distintas técnicas quirúrgicas del juanete. Nosotros utilizamos el procedimiento combinado de la técnica de Reverden-Isham y Akin. El procedimiento consiste, en primer lugar, en anestesiar los nervios que inervan la sensibilidad del pie. Por una incisión lateral de 3 mm se introduce un instrumento de corte o bisturí diseñado para tal finalidad hasta la prominencia ósea, y por dentro de la cápsula articular, mediante visualización con el fluoroscan. A continuación, se introduce por aquel camino una fresa que tiene la longitud y diseño adecuados para cortar el hueso y a la vez removerlo hacia el exterior. De nuevo, y bajo control con fluoroscan, se procede a practicar una osteotomía del primer metatarsiano con la inclinación adecuada en forma de cuña para corregir el origen del defecto. Después, se actúa de la misma manera sobre la primera falange para llevar el dedo en dirección paralela a la línea media. Para terminar, se dan dos puntos en la piel: uno en cada incisión. Dado que las correcciones óseas se han practicado en el interior de la cápsula articular, y que ésta sólo ha sufrido 2 incisiones mínimas, el conjunto es estable. Requiere un vendaje postoperatorio mínimo, y es posible la marcha de inmediato. El postoperatorio

8 El paciente intervenido, como dijimos, puede caminar desde el primer momento después de la intervención. No acostumbra tener dolor y si lo hay es mínimo. Por lo que, según sea su profesión, puede reincorporarse a éste enseguida o de forma progresiva. Pero, dado que la operación es correctiva y la corrección ha de consolidarse, debe usar un calzado ancho y abierto por delante. Esta circunstancia puede dificultar la reincorporación a su actividad en función de la necesidad de ir bien vestido y calzado. Las secciones que se han hecho en el hueso se van curando de forma progresiva. A las 3 semanas, la unión es de tipo fibroso; a las 6, de tipo óseo. Esto significa que a las 3 semanas el callo fibroso es suficientemente sólido como para permitir mayor movimiento. A las 4 semanas puede empezar a llevar un calzado ancho de delante como el deportivo. A las 6 semanas, puede usar calzado normal. FLUOROSCAN Es un aparato diseñado para una doble utilidad: diagnóstica y quirúrgica. Es un compacto que aloja el generador de radiografías, con un monitor que presenta imágenes digitalizadas correspondientes al tejido óseo y un brazo extensible y movible captador de estas imágenes. La información que nos proporciona es parecida a la de la radiografía, aunque el sistema no es el mismo y no son necesarias las precauciones correspondientes a los aparatos de rayos X. Puede grabar en vídeo estas imágenes y hacer copias para posterior documentación. El fluoroscan presenta la particularidad, sobre los aparatos clásicos de rayos X, de que no es preciso disminuir al máximo el tiempo de exposición porque dosifica la radiación. Además, el campo de radiación está totalmente controlado, con lo que el operador del mismo no precisa estar protegido. El fluoroscan es un sistema basado en una emisión de muy baja intensidad de rayos X. Además cuenta con un detector de imágenes, el cual es extremadamente sensible. Su diseño se halla basado en la tecnología militar de la visión nocturna y en la tecnología LIXI desarrollada por la NASA. Instantáneamente, emite una imagen de la estructura de los huesos del paciente en la pantalla de un monitor. Su funcionamiento es diferente de los amplificadores de imagen convencionales. Un teclado adosado permite entrar en la red informática para solicitar información adicional, grabar la imagen, etc. Por lo que también dispone de una impresora de videosistema y un registrador optativo de videocasete. Asimismo, las imágenes pueden ser archivadas con los nombres de los pacientes y recuperadas posteriormente, bajo demanda. Produce imágenes de gran calidad, con la máxima resolución y la visualización de los más finos detalles trabeculares, y reduce la radiación difusa en más del 90%, lo cual mejora su seguridad. Es un sistema de fácil utilización porque el ajuste es automático. Su tubo de rayos X de microfoco permite aumentar hasta 5 veces las imágenes sin distorsión ni pérdida de detalles. Un ordenador de procesado de imagen en tiempo real, de alta velocidad, da unos resultados instantáneos exactos. Las técnicas de rayos X se han unido a la informática para reportar

9 enormes ventajas que suponen: máxima eficacia, disminución del riesgo de exposición y rentabilidad quirúrgica.