Sueño NREM / Sueño Profundo / Sueño Sincronizado / Sueño de ondas lentas

Transcripción

1 Apneas en el recién nacido y en el lactante Dr. Alejandro Jenik INTRODUCCIÓN Se pueden establecer dos situaciones diferentes: la primera corresponde a la apnea del recién nacido (RN) prematuro, fenómeno específico de su desarrollo y que habitualmente se resuelve entre las semanas 34 y 36 de edad gestacional. Otra situación diferente es la apnea secundaria a una patología específica del RN (ya sea éste prematuro o de término), por ejemplo, sepsis, insuficiencia respiratoria o hemorragia intracraneana. Clasificación de las etapas del sueño Para poder comprender la influencia del sueño sobre la respiración debemos precisar los distintos estadios del mismo. Los estadios se clasifican de acuerdo con un conjunto de variables características: la actividad eléctrica cerebral o electroencefalograma (EEG), la actividad autonómica, la actividad motora y el comportamiento. Los estadios principales son: 1-Sueño profundo También llamado sueño NREM (non-rapid eye movement: movimientos oculares no rápidos), sueño sincronizado o sueño con actividad de ondas lentas. 2- Sueño Activo (SA) Denominado también sueño REM (rapid eye movement: movimientos oculares rápidos) o sueño paradójico. 3- Sueño de transición Representado por cortos períodos que duran entre 1 y 3 minutos y que se observan, por lo general, durante la transición de sueño NREM a sueño REM, y viceversa. 4- Sueño indeterminado (SI) Se define como un estadio que no puede describirse de acuerdo con las variables antes mencionadas. 1

2 Distintas características de los estadios del sueño Sueño NREM / Sueño Profundo / Sueño Sincronizado / Sueño de ondas lentas Este estadio del sueño se asocia con ausencia de movimientos oculares rápidos, sin movimientos corporales excepto sacudidas y movimientos muy esporádicos de la boca, tono muscular normal, disminución de la variabilidad de la frecuencia respiratoria en el contexto de patrones de actividad eléctrica cerebral discontinua con ondas lentas de alto voltaje. La respiración es regular, pero el volumen corriente y la frecuencia respiratoria se encuentran disminuidas, lo que deriva en un descenso del volumen minuto respiratorio. El estadio de sueño NREM comprende 4 etapas de acuerdo con la profundidad del sueño, que comienzan a diferenciarse entre los cuarenta y cinco y noventa días de edad cronológica. Sueño REM Sueño Activo - Sueño Paradójico El sueño REM facilita el procesamiento de la información y la maduración cerebral. Las alteraciones respiratorias son más frecuentes durante este estadio. Las características más importantes del sueño REM durante las primeras semanas de vida son la hipotonía muscular y los movimientos oculares rápidos. Los movimientos corporales están caracterizados por mioclonias benignas, movimientos faciales y crisis de chupeteo. También se asocia con aumento de variabilidad de la frecuencia cardiaca y respiratoria. El EEG muestra frecuencias mixtas y de bajo voltaje. En el sueño REM existe un aumento del metabolismo y del consumo de oxígeno. La inhibición de los músculos intercostales durante esta etapa determina que se incremente la tendencia de la caja torácica a colapsarse durante una inspiración normal y a expandirse durante la espiración (respiración paradójica). La hipotonía de los músculos de la vía aérea superior, con persistencia de las contracciones diafragmáticas habituales, predispone a las apneas obstructivas. Los prematuros, los recién nacidos de término y los lactantes hasta los seis meses se duermen en sueño REM. Lo opuesto sucede con los adultos. 2

3 En el cuadro 1 se pueden observar las diferencias entre el sueño REM y NREM. NREM REM Frecuencia cardiaca Regular irregular Respiración Regular irregular Tono muscular Normal disminuido Movimientos corporales Ocasionalmente sacudidas y movimientos presentes bucales. Movimientos oculares Ausentes presentes Ojos Cerrados cerrados Electroencefalograma Irregular amplitud variable frecuencia mixta bajo voltaje desincronizado ondas rápidas Cuadro 1: Diferentes características de las etapas del sueño Distribución del sueño REM-NREM Durante los períodos prenatal y neonatal predomina el sueño REM. El sueño NREM y el sueño REM pueden diferenciarse a partir de las 27 semanas de edad gestacional (EG) en los prematuros clínicamente estables y con examen neurológico normal. Entre las 27 y 34 semanas de EG el sueño indeterminado contribuye con el 30 % del tiempo total del sueño (TTS). El mismo disminuye en forma significativa entre las 35 y 36 semanas de EG y permanece estable hasta el término. Luego de las 31 semanas de EG, un significativo porcentaje del TTS está representado por el sueño REM. Cercano al término, entre un 55% y un 65 % del TTS es sueño REM, mientras que el sueño NREM ocupa solo el 20 % del mismo. Durante los primeros tres meses de la vida el 50 % del TTS está ocupado por el sueño REM y el otro 50 % por el sueño NREM. A partir de los tres meses el sueño REM comienza a disminuir y al año de vida ocupa solamente el 30 % del TTS. En la adultez el sueño REM ocupa entre el 20% y el 25% del TTS. La figura 1 muestra los porcentajes que los distintos estadios del sueño ocupan desde la semana 27 de EG hasta los 24 meses de edad cronológica. La asistencia respiratoria mecánica no modifica los estadios de sueño en los prematuros que están clínicamente estables. 3

4 APNEA DEL PREMATURO Conceptos iniciales La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema más común y recurrente en los prematuros. Su presentación en los menores de gramos de peso de nacimiento es universal. Aunque los científicos no pudieron aún determinar con certeza si la ADP tiene un impacto importante en el desarrollo neurológico del prematuro, no realizar ninguna intervención cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opción a tener en cuenta. La apnea del prematuro se acompaña de hipotonía, bradicardia, cianosis o palidez, pero durante el período intercrítico el aspecto del bebé es saludable. Su temperatura corporal, y los datos de laboratorio, son normales. El mayor riesgo de muerte súbita que se presenta en la población de prematuros, no está dado por la presencia de apneas.. La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad, pero está relacionada con una disminución de la maduración del centro respiratorio. 4

5 DEFINICIONES Respiración periódica La respiración periódica (RP) es un patrón respiratorio común en los prematuros y en los lactantes de término que generalmente carece de significación clínica. Se define como la sucesión de tres o más apneas centrales cortas de 3 segundos de duración como mínimo, separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiración normal. Es más frecuente en los niños prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer año de vida. La RP ocurre tanto en vigilia como en sueño REM y NREM, pero es más común en sueño REM. No se conoce la causa de la RP. Sin embargo, muchos investigadores sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre. El cuadro 1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes. Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes: hipoxia hipertermia privación de sueño anemia reflujo gastroesofágico insuficiencia cardíaca leve La RP puede ir acompañada de variaciones periódicas de la SaO2 como puede observarse en la figura 1. Esta caída rápida y periódica de la SaO2, no puede ser explicada por apneas de tan corta duración. Se discute si la variación periódica de la SaO2 podría ser causada por un cortocircuito idiopático de derecha a izquierda a través de la circulación fetal en forma periódica e intermitente. La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros, los días previos al alta. También la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de peso y se presentan anémicos. Sin embargo, la mayoría de las veces la RP se relaciona con la prematurez y no con los desórdenes clínicos. 5

6 Figura 1: Neumografía en un recién nacido con respiración periódica y episodios de desaturación (gentileza del Dr. Alejandro Jenik ) Características de la RP Es más común durante el sueño REM Se presenta en el 90% de los prematuros de semanas. El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompaña de bradicardia y/o desaturación) Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en prematuros anémicos dados de alta Apneas Se denomina apnea a la ausencia de flujo aéreo en la vía respiratoria. Se denomina ADP cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duración menor pero se acompaña de desaturaciones (SaO2 < o = 80%) o bradicardia (< de 80 latidos por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional. Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden incluir criterios adicionales. 6

7 Coté y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera: Latidos por minuto Primer mes < 80 Segundo mes < 70 Tercer mes < 60 Cuarto mes < 50 Frecuencia cardíaca y flujo cerebral En los prematuros, durante la apnea asociada a bradicardia de latidos por minuto, se describió una disminución de la velocidad del flujo diastólico evaluado en la arteria cerebral anterior con técnica de Doppler. Sin embargo, durante los episodios de apneas que se acompañan de frecuencias cardíacas menores a 80 latidos por minuto, se observó una disminución de la velocidad del flujo diastólico y sistólico. Estos datos sugieren una posible consecuencia hipóxico isquémica cuando la apnea se presenta con bradicardia de < de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable. Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duración, autolimitadas y no asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relación a: sobresaltos movimientos defecación suspiros maniobras de Valsalva deglución durante la alimentación Episodios prolongados de desaturación han sido descriptos en ausencia de apnea y/o bradicardia en prematuros aparentemente sanos y más frecuentemente en aquellos con enfermedad pulmonar crónica. Estos episodios podrían representar apneas obstructivas, hipoventilación o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda. La importancia de estos episodios es poco clara. Sin embargo, episodios recurrentes de hipoxemia han sido asociados con retinopatía del prematuro, enteritis necrotizante y leucomalacia periventricular. 7

8 Clasificación de las Apneas Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales, obstructivas y mixtas. Estudios realizados recientemente por A. Peliowski, de la Universidad de Alberta, Canadá, demostraron en una población de neonatos prematuros con apneas que el 54% de éstas eran mixtas, 42% centrales y sólo el 4% obstructivas. Estos porcentajes se repiten en forma similar en todos los estudios sobre apneas Apnea central Son centrales cuando hay ausencia de flujo aéreo y una cesación total de los esfuerzos inspiratorios sin evidencias de obstrucción. ( figura 2) Figura 2: Apnea central de 30 segundos de duración con desaturación al final de la misma (neumografía realizada por el Dr. Alejandro Jenik) Apnea obstructiva En la apnea obstructiva, el prematuro intenta respirar a través de una vía aérea superior colapsada, resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aéreo nasal (figura 3). La obstrucción en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr. Thach de la Universidad de Washington en el año Este autor y sus colaboradores 8

9 observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se producía una flexión de la cabeza. Luego se observó que la obstrucción de la vía aérea se producía en ausencia de la flexión de la cabeza. El sitio de colapso de la vía aérea más frecuente en los prematuros es la faringe, aunque también puede producirse a nivel de la laringe. Figura 3: apnea obstructiva. La linea gruesa significa que el paciente se movió durante el evento. (Gentileza del Dr. Alejandro Jenik) Las apneas obstructivas se asocian con mayor caída del volumen sanguineo cerebral, en comparación con las paneas mixtas y centrales. Los pacientes con apneas obstructivas mayores de 20 segundos de duración tiene una alta incidencia de: Hemorragia endocraneana Hidrocefalia Asistencia respiratoria prolongada Déficit neurológico Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes, algunas causas que aumentan el número de las mismas se detallan a continuación: 9

10 La flexión del cuello incrementa el número de apneas. Thach y Stark observaron un incremento en el número de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba Acodamiento u obstrucción del tubo endotraqueal Obstrucción nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos. Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas. Incoordinación de la vía aérea superior como parte de un compromiso neurológico. Las apneas obstructivas parecen ser más comunes en niños que han tenido largas intubaciones. La presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea superior por un tiempo prolongado, puede comprometer significativamente la maduración de la coordinación motora faringea. Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los músculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la vía aérea y se ha observado que la disminución del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la pared posterior de la faringe. La hipotonía de la vía aérea superior puede predisponer a episodios de obstrucción parcial o completa en lactantes con defectos neurológicos primarios, como pueden ser los lactantes con parálisis cerebral o con síndrome de Down. En los pacientes con parálisis cerebral, la obstrucción de la vía aérea puede presentarse tanto durante el sueño como durante el estado de vigilia, y se debe a un colapso inspiratorio secundario a una hipotonía severa de la orofaringe y la hipofaringe. Se origina una gran acumulación de secreciones en la garganta, lo cual produce infecciones recurrentes de las vías aéreas superior e inferior. El mecanismo de deglución también está comprometido frecuentemente, con la consecuente aspiración de secreciones a los pulmones. En el síndrome de Down, la obstrucción de la vía aérea tiene lugar durante el sueño. Esta complicación ocurre en un tercio a la mitad de estos niños. El sitio principal de la obstrucción es la base de la lengua. En algunos lactantes se produce un colapso interno de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiración. En otros, fundamentalmente en los mayores de 1 año, puede haber agrandamiento de las amígdalas y adenoides que puede contribuir a la obstrucción de la vía aérea. La obstrucción al flujo aéreo también puede ser secundaria a tumores, traumatismos, por ejemplo, estenosis subglótica posintubaciones prolongadas, infecciones, como podría ser 10

11 un crup viral, y malformaciones congénitas como en el síndrome de Pierre-Robin, que consiste en la asociación de micrognatia, glosoptosis y paladar hendido Apnea mixta Las dos situaciones que con más frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo gastroesofágico, en prematuros y lactantes, y la incoordinación del mecanismo de accióndeglución que se produce en los prematuros La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas centrales. Figura 4: Apnea mixta de 35 segundos de duración que comienza con una apnea central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios. La bradicardia y la desaturación son secundarias a la cesación efectiva de la ventilación durante la apnea mixta. (Gentileza del Dr. Alejandro Jenik) Mecanismo que obstruye la vía aérea en la apnea mixta El mecanismo responsable del cierre de la vía aérea en la apnea mixta es especulativo. Se consideran dos posibilidades : Pérdida del tono muscular en la vía aérea superior seguido de colapso y obstrucción. 11

12 Contracción del diafragma que induce a la obstrucción. Pérdida del tono muscular en la vía aérea superior seguida de colapso y obstrucción Hipoxemia Apnea central Pérdida del tono muscular de la vía aérea detención de la "orden central" Colapso de la vía aérea Qué estímulo desencadena la pérdida del tono muscular durante la apnea central? a. Teoría Butcher -Puech: un reflejo hipóxico produciría una inhibición de la neurona motora, lo que llevaría a una disminución del tono de los músculos de la vía aérea superior y a un colapso. Sin embargo, esta explicación es discutida, debido a que otros investigadores muestran que a lo sumo algunos músculos de la vía aérea superior no se verían afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentaría la actividad de los músculos responsables de mantener permeable la vía aérea superior. B. La detención del "manejo central" de la respiración (como ocurre con la hipocapnia extrema). La causa inmediata es la disminución del tono muscular de la vía aérea y el colapso de esta. Contracción del diafragma induciendo la obstrucción La obstrucción de la vía aérea se debe a un desequilibrio entre la contracción de los músculos respiratorios. Ante un estímulo, como la hipercapnia, el diafragma se contrae primariamente que los músculos de la vía aérea superior produciéndose una significativa presión negativa en la vía aérea que favorecería su colapso. Consistentemente con esta 12

13 hipótesis, es que los episodios centrales son, en casi todos los casos cortos, y los episodios largos (> 15 segundos) corresponden a apneas mixtas. En los prematuros, durante las primeras semanas del comienzo de la alimentación por succión, es muy frecuente una incoordinación del mecanismo de succión-deglución, que puede provocar apneas, generalmente mixtas. Mathew evaluó a 24 prematuros con estudios poligráficos durante el inicio de la alimentación por succión, y observó que 15 de ellos presentaron apneas de más de 10 segundos de duración, y 3 presentaron apneas de más de 20 segundos. La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias, durante las primeras dos semanas del inicio de la alimentación por succión, indica que el control de la respiración durante la alimentación, en la mayoría de los recién nacidos prematuros, es inmaduro a la edad posconcepcional de semanas. Itani y col. evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existía una incoordinación de la succión durante la alimentación con las apneas. Este grupo no encontró casos de RGE en la población estudiada. Relación entre apneas, bradicardia y desaturación La bradicardia, la apnea y la hipoxemia están muy relacionadas en el RN prematuro. Sin embargo, el mecanismo preciso de esta relación es controvertido. Si no se monitoriza el flujo aéreo nasal / bucal, las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toráxica) serán identificadas como episodios de bradicardia y/o desaturación Secuencia habitual: La mayoría de la veces, la apnea (o hipoventilación) posiblemente acompañada de caida en el volumen pulmonar, es el evento inicial que induce a la hipoxemia. La hipoxemia desencadena la bradicardia, vía quimiorreceptores carotideos y vía vago ( en respuesta a la ausencia de insuflación pulmonar). El nivel de SaO2 previo a la apnea, tiene importante influencia sobre el grado de bradicardia. Por lo que mantener un SaO2 en el valor óptimo es un recurso terapéutico 13

14 efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa acompañar durante el evento apneico. que se pueden APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales: Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen: La hipoxemia como evento primario La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresión respiratoria y bradicardia (respuesta bifásica a la hipoxia). El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea. La mucosa que recubre el espacio interariitenoideo, en la entrada de la laringe, contiene terminaciones nerviosas especiales. Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas de la aspiración que incluyen deglución, detención de la respiración, cierre de la vía aérea y tos. Se denominó reflejo quimiolaríngeo debido a que sus receptores son más sensibles al agua que a solución salina. En algunos niños, un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y bradicardia. Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como por ej. ADP, apneas mediada por RGE y apnea asociada a infección respiratoria superior. Mediante la introducción del oxímetro de pulso, se observó que durante la apnea puede disminuir considerablemente la oxigenación del paciente sin que disminuya la frecuencia cardíaca ( p ej.: respiración periódica). 14

15 En resumen: En los prematuros, la interrupción del esfuerzo respiratorio no explica todos los episodos de hipoxemia, debido a que existen otros mecanismos que podrían estar involucrados, como por ejemplo la obstrucción de la vía aérea superior e inferior, una alteración de la ventilación/ perfusión o el reflejo quiomiolaringeo. Contenido de oxígeno en la sangre arterial En condiciones normales, del 98% al 99% del oxígeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina. 98% - 99% SaO2 1%-2% PaO2 Figura: Sa02 indica el oxígeno (02) transportado por la hemoglobina arterial; Pa02 indica oxígeno disuelto en el plasma arterial. El contenido total de oxígeno incluye el oxígeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxígeno disuelto en el plasma. Todas las veces que la SaO2 cae, el contenido arterial de oxígeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta. Monitoreo de la oxígenación El diagnóstico de los episodios de hipoxemia en los prematuros, en base a la observación clínica de la cianosis, es subjetivo. El grado de cianosis depende de varios factores, y los más importantes son el nivel de hemoglobina y el grado de perfusión periférica de la piel. Cuando se introdujeron los monitores que miden la presión parcial de oxígeno transcutáneo (TcPO2), fue posible observar que muchos prematuros presentaban episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria, y aún sin que se produjera interrupción alguna del flujo aéreo en la vía aérea. 15

16 Los valores de TcPO2 reflejan la presión parcial de oxígeno a nivel del tejido celular subcutáneo arterializado más que la oxigenación arterial, y dependen de: Función miocárdiaca (Presión sistóloca > a 35 mmhg) Nivel de hemoglobina (hematocrito > 28 %), ph arterial (>7.02) Perfusión perisférica. De manera tal que puede ocurrir una severa caída en la TcPO2 sin la correspondiente caída en la oxigenación arterial. Por consiguiente, sólo a partir de la introducción del oxímetro de pulso se pudo obtener información objetiva de las caídas intermitentes de la oxigenación arterial. Fig. saturómetro. Permite medir la sasturación de oxígeno en la sangre, en forma no invasiva, mediante la absorción de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector. El oxímetro de pulso evalúa en forma continua y no invasiva la oxigenación arterial de manera mucho más independiente de la función miocárdica o de la pefusión perisférica que el monitor transcutáneo de oxígeno. Sin embargo, requiere una presión sistólica no menor a 30 mmhg para operar adecuadamente. El método fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en neonatos y lactantes. Una de las desventajas importantes de la oximetría de pulso es que constituye un método inadecuado para evaluar hiperoxemia. 16

17 El Comité de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatría realizó recomedaciones para el control de la Saturación de Oxígeno óptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatría Manejo de la FiO2 y Saturación de Oxígeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo cual ningún recién nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, sólo en respuesta a la lectura de la saturación del monitor de SpO2 Tener en cuenta: 1. El oxígeno: es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g y/o menores de 32 semanas de EG. Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 Cuál es la saturación de oxígeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria? El rango normal de la línea de base de la Sa02, medida durante la respiración espontánea y alejada de episodios apneicos, es entre 93% y 100%, tanto en los pacientes prematuros como en los recién nacidos de término que no reciben oxígeno. El estudio de Southhall y colaboradores mostró que el 95% de los pacientes sin dificultad respiratoria, que respiran aire ambiente, con edad gestacional entre 30 a 36 semanas, durante su primera semana de vida, tienen una Sa02 entre 95.6% y 100 %. Los episodios de desaturación (Sp02 < 80% por > de 4 segundos) fueron detectados en el 20% de los prematuros en el mismo estudio. En contraste con la línea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional, la incidencia de episodios de desaturación es inversamente proporcional a la edad gestacional. Posibles efectos terapéuticos de la administración de oxígeno Menor incidencia de Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar crónica, muestran que si la Sa02, luego de completar la vascularización retiniana, se mantiene > 95%, mediante la administración de oxígeno, la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxígeno se administra en forma más 22

23 restringida y la SaO2 es < de 95%. La mayoría de los niños fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquímicos y tisulares de hipoxia crónica. Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90%, que si se permiten Sa02 más bajas. Disminución de la Presión Pulmonar El aumento de la Sa02 de 82 a 93% mediante la administración de oxígeno a bajo flujo resulta en una disminución del 50% de la presión de la arteria pulmonar. Menos episodios de apneas intermitentes Anemia El umbral de PaO2, a partir del cual se estabiliza la respiración, es 75 mmhg. Un estudio mostró una disminución importante del índice de apneas cuando se aportó oxígeno a bajo flujo (0.6 L / min) a un grupo de prematuros que tenía una saturación < del 93% respirando aire ambiental. En forma concomitante, hubo una disminución en la proporción del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo < 85%. En un estudio no controlado, que incluyó a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminución de la línea de base de la saturación durante el sueño, la administración de oxígeno suplementario (0.1 a 1.0 l/min) se asoció con una disminución drástica de estos episodios. Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxígeno por saturometría. El paciente anémico tiene menos moléculas de hemoglobina que el paciente normal. Por ejemplo, consideremos un paciente anémico y otro normal, ambos con una Sa02 cercana al 100%. Aunque todas las moléculas de hemoglobina en ambos pacientes están transportando oxígeno, el contenido arterial total de oxígeno del paciente anémico es menor, debido a que tiene menos moléculas de hemoglobina para transportar oxígeno. Entonces, el paciente anémico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de oxígeno o disminuye el suplemento del mismo. Conclusión: un paciente anémico con Sa02 dentro de límites normales puede estar hipóxico. El oxímetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo de 5 gm/dl. 23

24 Episodios de desaturación en prematuros en asistencia respiratoria mecánica. Episodios transitorios y espontáneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej. Enfermedad de Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que presentan un esfuerzo respiratorio pobre. La mayoría de estos episodios ocurre mientras los prematuros están tranquilos, los mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ningún problema clínico agregado. Durante estos episodios, que duran desde breves segundos a algunos minutos, los prematuros requieren aumento de la concentración del oxígeno en forma transitoria y de la frecuencia del respirador, o ambos parámetros. Los repetidos episodios de hipoxemia, especialmente si se acompañan de bradicardia, pueden producir: 1. Depresión de las funciones neurológicas, que incluyen apneas 2. Aumento del riesgo de enteritis necrotizante 3. Reapertura del ductus 4. Hipertensión pulmonar. 5. Riesgo de retinopatía del prematuro (al aumentar la concentración de O2) 24

25 Cuáles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturación? Disminución de esfuerzo respiratorio. La disminución de respiraciones espontáneas del prematuro, hacen que sea necesario aumentar la frecuencia respiratoria del respirador. Hipótesis de Bolívar JM: La expiración activa desencadena un rapido descenso de la Sp02. Una expiración activa (debido a intento de llanto o a maniobra de Valsalva) induce a una disminución del volumen pulmonar, a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caída de la compliance. Como consecuencia de éstos cambios, disminuye el volumen minuto respiratorio. La caja toráxico de éstos bebes prematuros es muy rígida como para mantener un volumen pulmonar normal al final de la expiración. Se produciría entonces, una tendencia al colapso pulmonar durante la expiración, con hipoventilación alveolar. La hipoxia alveolar produciría: shunt intrapulmonar, desarrollo de hipertensión pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a izquierda a través de foramen oval. Hipótesis de Dimaguila: Las observaciones en prematuros ventilados mostraban que el 80% de los episodios de hipoxemia comenzaban con un movimiento corporal asociado a una aceleración del ritmo cardíaco. Esta cardioaceleración relacionada con el movimiento produciría una respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminución espontánea de la frecuencia respiratoria (disminución del estímulo a nivel central) asociada con una disminución del volumen tidal (alteración de los mecanismos pulmonares). Liberación de sustancia P: activada por secreciones, produce broncoobstrucción, cesación espontánea de la respiración y bradicardia. 25

26 Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia: a. La sedación disminuiría la intensidad de los esfuerzos expiratorios, ya sean estos generados por maniobras de Valsalva, así como el llanto. b. Aumentar el PEEP y la Presión Inspiratoria lo suficiente como para prevenir el colapso de la vía aérea, minimizar la hipoventilación y el shunt intraalveolar en forma consecuente. c. Colocar al bebe en posición prona. Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilación rápidamente. Sin embargo, luego de superado el episodio, se deben disminuir los parámetros del respirador rápidamente, para evitar episodios de hiperoxia e hipocapnia. 26

27 % prematuros con apneas Epidemiología de las Apnea del prematuro Alden diagnosticó apneas de más de 30 segundos en el 84% de una población de 161 prematuros con peso inferior a gramos. La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad gestacional como puede observarse en la figura 4. Figura 5. Incidencia y duración de la apnea de la prematuridad según peso y edad gestacional al nacimiento 100 Proporción de Prematuros con Apneas Clínicamente Importantes < Edad gestacional al nacimiento (en semanas) Incidencia 50 % de los RN con peso al nacer < gramos 92 % de los RN con peso al nacer < gramos % de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional Evolución temporal de las apneas Inversamente proporcional a la edad gestacional 65% de los nacidos antes de las 28 semanas continúan teniendo apnea a las 36 semanas de edad postgestacional 16 % continúan con pausas de apnea a las 40 semanas de edad postconcepcional. 27

28 En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizó un cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia, la edad media de aparición de los episodios de apneas es de horas en los prematuros que no requieren ARM. La edad media del último episodio fue a las /-2.2 semanas de edad postconcepcional y el número y gravedad de los episodios se presentó al final de la segunda semana de vida.. 28

29 Neuroanatomía del aparato respiratorio Israel Alfonso, quien dirige el Departamento de Neurología Neonatal en el Children s Hospital de Miami, en su libro e-neuroneonatología, afirma que para realizar un abordaje racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomía de la respiración. La respiración normal se cumple por una interacción equilibrada entre varias estructuras neurológicas (Figura 1) y no neurológicas. Figura 1. Estructuras neurológicas involucradas en la respiración normal. A mesencéfalo, B: protuberancia, C: bulbo raquídeo, D: médula espinal. 1: quimiorreceptores; 2: grupo respiratorio dorsal en el núcleo del haz solitario; 3: grupo respiratorio ventral en el núcleo ambiguo y núcleo retroambiguo; 4: neuronas motoras de vías respiratorias superiores; 5: músculos de vías respiratorias superiores; 6: centro frénico y nervio frénico; 7: diafragma; 8: células del cuerno anterior y nervios de los músculos intercostales; 9: músculos intercostales. (e-neuroneonatology. Israel Alfonso. http: //pediatricneuro.com) Respiración normal Una efectiva respiración requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de aire que insuflen y exhalen los alvéolos. Para que esto ocurra, se deben presentar ciertas condiciones: 1. La contracción del diafragma debe ser enérgica y en el momento adecuado. 2. La pared torácica no debe colapsarse. 3. La pleura visceral del pulmón debe estar en contacto con la pleura visceral formando una cavidad virtual. 29

30 4. La vía aérea debe estar permeable. 5. El alvéolo no debe permanecer distendido La contracción diafragmática enérgica y oportuna depende de la integridad de la unidad frénico-diafragmática (Figura 2). La pared torácica no se colapsa debido a la integridad estructural de la parrilla costal y a la contracción eficaz y adecuada de los músculos intercostales. Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensión interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas físicas que tienden a separarlas durante la expiración. La vía aérea alta se mantiene libre debido a su estructura rígida y a las contracciones eficaces y oportunas de los músculos respiratorios de las vías respiratorias altas. Los alvéolos permanecen distendidos por la constante tensión interalveolar. Estructuras neurológicas involucradas en la respiración normal. 1: quimiorreceptores; 2: grupo respiratorio dorsal en el núcleo del haz solitario; 3: grupo respiratorio ventral en el núcleo ambiguo y núcleo retroambiguo; 4: neuronas motoras de vías respiratorias superiores; 5: músculos de vías respiratorias superiores; 6: centro frénico y nervio frénico; 7: diafragma; 8: células del cuerno anterior y nervios de los músculos intercostales; 9: músculos intercostales. ( e-neuroneonatology. Israel Alfonso. http: //pediatricneuro.com) Los centros respiratorios dorsal y ventral, ubicados a nivel del bulbo raquídeo en el sistema nervioso central, coordinan las contracciones del diafragma, los músculos 30

31 intercostales y los músculos de la vías aéreas superiores. Los mismos tienen conexiones aferentes y eferentes. Las conexiones eferentes conectan con el centro frénico, las motoneuronas alfa de los músculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los músculos de las vías respiratorias superiores. Las contracciones de la musculatura de las vías respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la vía aérea superior y el colapso de la pared torácica, que de lo contrario ocurriría, por la presión intratorácica negativa generada cuando se contrae el diafragma. A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes. Las fibras aferentes más importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo raquídeo que monitoriza el ph del líquido cefalorraquídeo, el cual depende de la pco2 en sangre y refleja el estado del equilibrio ácido-básico. Los centros respiratorios mencionados reaccionan a las señales de este sensor, modificando la frecuencia e intensidad de sus descargas. Los centros respiratorios dorsal y ventral también reciben e integran información con respecto al volumen pulmonar, flujo aéreo (a través de la vía respiratoria superior) y oxigenación arterial mediante conexiones del quinto y décimo nervios craneales. Además, fibras procedentes de las estructuras localizadas en la protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiración durante todas las etapas del ciclo respiratorio, incluyendo el ritmo respiratorio durante el sueño activo. Durante el sueño activo, la respiración no depende del ph del líquido cefalorraquídeo como ocurre durante la vigilia o el sueño tranquilo. Durante el sueño activo el ritmo respiratorio está dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro 31

32 FISIOPATOLOGÍA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO Evidencia de inmadurez central El tiempo de conducción cerebral cuantificado a través de potenciales evocados auditivos es mayor en recién nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen. Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la función cerebral que la esperada para la edad gestacional. El sueño y su relación con las apneas El RN tiene dos fases de sueño: el activo, durante el cual presenta movimientos oculares rápidos por lo que se denomina también sueño REM ( rapid eye movement), y el tranquilo, sin movimientos oculares. Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias, en las que el 80% de su sueño es activo. Durante el sueño activo predominan los episodios de apneas, lo cual produce una disminución significativa de la po 2. Respuesta ventilatoria a la hipoxemia Los adultos tienen una respuesta bifásica ante la hipoxia, pero la ventilación se mantiene por sobre la línea de base. La respuesta ventilatoria del recién nacido también es bifásica, con hiperventilación inicial seguida de una disminución de la ventilación por debajo de la línea de base. Parece que esta respuesta paradójica desaparece luego de los primeros días en el recién nacido de término, pero en el prematuro persiste varias semanas o meses, lo cual depende de la edad gestacional. La depresión de la actividad respiratoria frente a la hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal, pero cuando persiste luego del nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y posiblemente la muerte súbita. Aunque el mecanismo exacto que explique la depresión respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente, existen algunas especulaciones: 1. La disminución de la PaCO 2 durante la hiperventilación inicial. 32

33 2. Cambios en la mecánica pulmonar: la distensibilidad pulmonar disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequeño como para que justifique la hipoventilación. 3. Fatiga muscular: el suministro insuficiente de oxígeno a los músculos respiratorios podría ser un factor, pero, en realidad, la ventilación aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO 2, lo cual sugiere que la bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo. 4. Disminución de la actividad de los quimiorreceptores periféricos: esta situación también podría justificar la declinación ventilatoria, pero se demostró en animales de experimentación que la disminución de la actividad de los cuerpos carotídeos no es responsable de la hipoventilación. 5. Depresión del SNC: la disminución de la actividad del centro respiratorio debido a una depresión central es el mecanismo más probable para explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia: a. Depresión hipóxica directa sobre el centro neuronal respiratorio. Esto es poco probable debido a que una disminución mayor de la concentración de oxígeno durante la hipoxia produce una estimulación transitoria de la ventilación. b. Liberación de sustancias depresoras de la ventilación: endorfinas, adenosina, prostaglandinas, dopamina y GABA. Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia. Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras como el naloxano, la aminofilina y la indometacina aumentan la respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con animales, con lo que, de esta manera, queda demostrado que las sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilación. 6. Cambios en el flujo sanguíneo cerebral: la disminución del flujo sanguíneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir depresión respiratoria Disminución del metabolismo basal: los recién nacidos presentan una disminución del consumo de oxígeno como respuesta a la hipoxemia. 33

34 Este hecho podría explicar el no aumento de la pco 2 durante la depresión ventilatoria hipóxica. Entonces, la disminución en la ventilación no sería secundaria a una depresión respiratoria, sino una consecuencia de los bajos requerimientos de oxígeno. Este mecanismo protector está presente en el feto y puede persistir por algún tiempo luego del nacimiento. La magnitud de la disminución del metabolismo basal puede explicar, sólo en parte, la disminución de la respuesta ventilatoria durante la hipoxemia sostenida. Estímulos aferentes al centro respiratorio La actividad del centro respiratorio está influida por estímulos aferentes que llegan a él. Se infiere entonces que con el aumento de esos estímulos los episodios de apneas disminuyen. Se ha demostrado que la estimulación cutánea suave disminuye el número de apneas aun por varios minutos después de haber cesado la estimulación. Con la adecuación de la temperatura del medio ambiente para que el prematuro mantenga una temperatura corporal entre 35,9 y 36,1 C se logra una disminución de los episodios de apneas. El mecanismo sería un aumento de los estímulos térmicos aferentes al centro respiratorio. Reflejos gatillo La estimulación de los receptores que están en las vías aéreas superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad gestacional. En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden desencadenar apneas ante estímulos mecánicos y químicos como leche y agua destilada, hecho que explica la apnea observada durante la introducción de la sonda nasogástrica, la aspiración de las vías aéreas superiores y la regurgitación del contenido gástrico. 34

35 Existirían receptores alveolares que inducirían la aparición de apneas ante una insuflación pulmonar importante. Asimismo, habría reflejos vasculares, los cuales, como consecuencia de una distensión brusca de la pared del vaso sanguíneo, provocarían paro cardíaco y respiratorio; este mecanismo podría explicar la apnea que se produce a veces durante la exanguinotransfusión. La zona de la cara inervada por el nervio trigémino tiene una marcada sensibilidad al calor y al frío, por lo que el oxígeno sobrecalentado o el muy frío pueden desencadenar apnea por estímulo reflejo.. 35

36 Apneas secundarias ( en prematuros y recién nacidos de término) Las patologías que pueden producir apneas secundarias en el período neonatal son muy numerosas, por lo que sólo comentaremos las más importantes Patología cardiorrespiratoria Membrana hialina. El paciente pretérmino que cursa una enfermedad de membrana hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecánica, puede presentar apneas. Si esto ocurre, se está en presencia de una enfermedad grave, con pronóstico ominoso de no mediar un tratamiento eficaz. Las causas de las apneas se deberían a una depresión del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinámica respiratoria. A su vez, en los pacientes tratados con presión positiva continua en la vía aérea, las apneas pueden deberse a una sobredistensión alveolar. Durante el período de convalecencia, pueden observarse apneas secundarias a la interrupción temprana de la asistencia respiratoria o a una obstrucción traqueolaríngea posextubación. Infecciones respiratorias. Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden causar apneas como un síntoma inicial. VSR: Las apneas son predominantemente centrales. Se sugiere que el VSR puede incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo. Diversos autores encontraron similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR, y demostraron que el VSR produce una hiperestimulación del mismo. Las citoquinas (interleuquinas : IL-1, IL-6, y el factor de necrosis tumoral: FNT) están marcadamente elevadas en las secreciones de niños con infecciones respiratorias. Esta descrito que la IL-1 produce apneas y profundización del sueño. EL FNT produce una respuesta hipertérmica importante, la que podría hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo. Las apneas también podrían explicarse por la acumulación de secreciones bronquiales que inducen hipoxemia y desencadenan también reflejos vagales. La prematurez, la edad cronológica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar crónica incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten apneas. El riesgo de asistencia respiratoria mecánica aumenta significativamente en niños que han presentado apneas recurrentes. Es muy importante recalcar el hecho de que la apnea puede ser el primer signo en una infección adquirida por VSR en ausencia de otros síntomas. Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y síntomas que se presentan más frecuentemente en la infección por VSR. Entre el 10 y el 26 % de los 36

37 niños con infección por VSR presentan apneas. Los lactantes que presentaron apneas durante la infección por VSR, no repiten las mismas cuando se recuperan de la infección. Por lo tanto, no estaría indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un niño que presentó apneas por VSR. Excepto aquellos niños con apneas pre-existentes o anormalidades neurológicas. Cuadro: secuencia en la aparición de signos y síntomas en los niños con VSR. Apnea días Bordetella Pertussis: Las apneas en la infección por bordetella pertussis se observan en los lactantes menores de 6 meses. Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos, pero también ocurre espontáneamente, quizás relacionado con estimulación vagal. En un estudio, las apneas se presentaron en el 16 % de los niños menores de seis meses que cursaron infección por bordetella. En otro estudio realizado en Canadá, las apneas se presentaron en el 30% de los niños menores de 2 años hospitalizados por esta enfermedad.. Displasia broncopulmonar. En los lactantes con displasia broncopulmonar, la hipoxia durante la alimentación o el sueño puede adquirir mayor importancia que en los que padecen otras neumopatías crónicas, por lo que la vigilancia de estos niños debe ser muy minuciosa, ya que están expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina. 37

38 Ductus permeable (DP). En los RN con DP, las apneas se explican por la presencia de edema pulmonar, ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria pulmonar. Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas. El primero sería una disminución de la distensibilidad pulmonar, cuya consecuencia es la fatiga de los músculos respiratorios. El segundo estaría relacionado con reflejos vagales estimulados por el edema pulmonar. Sepsis: La sepsis es una causa frecuente de apneas. Éstas sobrevienen por depresión directa del centro respiratorio. El médico debe considerar la posibilidad de infección cuando la apnea aparece en los primeros días de vida. Después de la segunda semana, la apnea puede ser secundaria a una infección bacteriana nosocomial en niños internados o a infecciones virales en general con compromiso de la vía aérea. Reflujo Gastroesofágico y Apneas Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha frecuencia en los prematuros. Sin embargo, la relación causal entre ambos episodios es controvertida. Es más, numerosos estudios clínicos refutan la asociación de las ADP con el RGE. La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente administración del cisapride en los prematuros con apneas. El Dr. Robert Ward, de la Universidad de Utah, en Estados Unidos de América, realizó una investigación sobre el uso del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de edad gestacional. El 19% de éstos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride, porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas, la bradicardia y la desaturación. Sin embargo, la evidencia de esta relación es circunstancial, e incluye la observación de que la ADP ocurre más frecuentemente en el período inmediatamente post-prandial cuando el reflujo tiene más posibilidades de presentarse. 38

39 Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE Un reciente estudio retrospectivo que analizó a 132 prematuros < de 36 semana concluyó que la medicación anti-reflujo no logró reducir la frecuencia de apneas Un estudio muestra que los prematuros con apneas, tratados con xantinas en forma exitosa, tenían índices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin apneas El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoría de los casos (estudios realizados con phmetría como con impedancia intraluminal) El RGE es frecuente en los prematuros, en la mayoría de los casos, es asintomático, aún cuando es importante. En los casos en que se encontró una asociación entre el RGE y las apneas, la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE. Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes prematuros. Sin embargo, salvo excepciones, los mismos no están temporalmente relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal. Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no disminuyó el índice de apneas centrales ni obstructivas. Recientemente, Christopher Slocum, Richard Martin y Susan Orestein, publicaron un artículo en la publicación Pediatric Gastroenterology sobre la relación entre las apneas y el RGE. Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociación: A Inmadurez Apnea Reflujo A: La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo, aunque no se observa relación causal directa. En este contexto, las apneas y el reflujo coinciden por casualidad, es decir, a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo 39