Cirugía plástica periodontal en relación a la ortodoncia. Revisión de la literatura. La consecución de una oclusión satisfactoria

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1 Publication REVISIÓN Cirugía plástica periodontal en relación a la ortodoncia. Revisión de la literatura Luis Antonio Aguirre, Mónica Campos, Raúl Diez, Alberto Remolina, Jon Bayona Palabras clave: recesión gingival, tratamiento ortodóncico, cirugía mucogingival REVISIÓN Luis Antonio Aguirre Profesor titular de Periodoncia Euskal Herriko Unibertsitatea / Universidad del País Vasco Mónica Campos Estudiante de Postgrado de Periodoncia Euskal Herriko Unibertsitatea / Universidad del País Vasco Raúl Diez Profesor asociado de Ortodoncia Euskal Herriko Unibertsitatea / Universidad del País Vasco Alberto Remolina Periodoncista de práctica exclusiva Jon Bayona Periodoncista de práctica exclusiva Correspondencia a: Luis Antonio Aguirre Facultad de Medicina y Odontología Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea. Barrio Sarriena s/n Leioa Las recesiones gingivales son relativamente frecuentes en pacientes sometidos a tratamientos ortodóncicos. Existe controversia en la literatura científica sobre su prevalencia, los movimientos de riesgo y sobre cuál es el momento idóneo para tratar quirúrgicamente este tipo de manifestaciones: pre, intra o post-ortodoncicamente. En este trabajo se revisan distintas alternativas terapéuticas y se muestran algunos casos tratados en diferentes momentos del tratamiento, con diferentes técnicas. INTRODUCCIÓN La consecución de una oclusión satisfactoria así como la demanda de una estética próxima a lo ideal han hecho que los tratamientos de ortodoncia hayan adquirido una gran importancia en nuestra sociedad. Hoy en día son numerosos los padres que ante un aspecto «anómalo» en la posición de los dientes de sus hijos, consultan sobre la necesidad y las posibilidades de corregir esos problemas. Sin embargo, podemos afirmar que es un fenómeno relativamente nuevo en nuestro entorno la extensión de los tratamientos ortodóncicos a los adultos. Los profesionales de la salud oral, al menos en parte, somos responsables de esta extensión, dada nuestra mayor implicación a la hora de explicar a nuestros pacientes los beneficios que este tipo de tratamiento pueden aportar. No debemos olvidar otra importante razón para este fenómeno: la presión social que la estética, como valor supremo, ejerce. Uno de los efectos adversos que, como consecuencia del tratamiento ortodóncico, puede ocurrir es la aparición de recesiones gingivales durante o después de acabado el mismo, las cuales alteran el resultado final, bien porque imposibiliten la conclusión del tratamiento ortodóncico o bien porque empeoren el objetivo estético. Las recesiones gingivales fueron descritas por Guinard y Cafesse (1977) como «denudaciones parciales de una raíz debidas a la migración apical del margen gingival». Su etiología se debe a la actuación de una serie de factores desencadenantes: cepillado traumático, patología periodontal inflamatoria, tratamiento ortodóncico, yatrogenia, sobre unos factores predisponentes: presencia de dehiscencias óseas vestibulares, malposición dentaria, desarmonía dento-es- 281

2 Tabla quelética, biotipo periodontal fino, inserción alta de los frenillos, (Sanz y Calzavara 2005). La Academia Europea de Periodoncia (Wennström 1994) estableció las indicaciones para el tratamiento de las recesiones gingivales: a) motivaciones estéticas, b) aquellas situaciones en las que la modificación del contorno del margen gingival puedan facilitar el control de placa por parte del paciente y c) previo a tratamiento ortodóncico, en dientes con una encía vestibular fina, cuando se prevea que como consecuencia del movimiento del diente se pueda provocar una dehiscencia ósea. Se han descrito diferentes clasificaciones de las recesiones gingivales a lo largo de la historia de la periodoncia, sin embargo, es la clasificación de Miller (1985) la más citada en los múltiples trabajos de investigación sobre el tema, dado el valor pronóstico que tiene en cuanto al resultado final del tratamiento (Tabla 1). En la actualidad, existen diferentes técnicas para su tratamiento, aunque han sido los injertos conectivos bilaminares los que mejores resultados han demostrado, tanto en porcentaje de cobertura radicular como en porcentajes de cobertura completa (Roccuzzo y cols. 2002). A continuación presentamos el caso de dos pacientes en los que la presencia de recesiones relacionadas con el tratamiento ortodóncico ocurrió en tres momentos diferentes: previas al tratamiento ortodóncico, en el curso del mismo o una vez concluido este. CASO CLÍNICO 1 La paciente, mujer de 45 años, acude a una consulta de Periodoncia preocupada por el aspecto estético de su sonrisa y por la presencia de múltiples recesiones gingivales (Figs. 1 y 2). La exploración clínica y radiológica evidencia la presencia de una periodontitis crónica inicial-moderada, junto con múltiples lesiones mucogingivales. Tras explicar a la paciente la etiología del problema, CLASIFICACIÓN RELACIÓN DE LA SITUACIÓN PREDICTIBILIDAD DE MILLER RECESIÓN CON EL DEL TEJIDO DEL LÍMITE MUCOGINGIVAL EN EL ÁREA RECUBRIMIENTO INTERDENTAL Tipo I La recesión no No hay pérdida 100 % sobrepasa el límite de tejido. mucogingival. Tipo II La recesión llega No hay pérdida 100 % o sobrepasa el límite de tejido. mucogingival. Tipo III La recesión llega Hay pérdida Parcialmente o sobrepasa el límite de tejido. La encía mucogingival. interdental es apical al límite amelocementario pero coronal a la recesión. Tipo IV La recesión llega Pérdida de tejido Parcialmente o sobrepasa a un nivel igual el límite mucogingival. que el de la recesión. Publication Fig. 1 Imagen clínica inicial del caso clínico 1 donde puede observarse la malposición dentaria y las recesiones gingivales que preocupan a la paciente. Fig. 2 Detalle de la recesión en torno al 3.2 en el que se aprecia como el diente está se le realizó terapia periodontal básica, (TPB), es decir, motivación, instrucciones de higiene oral y raspado y alisado radicular (RAR). Una vez acabada la terapia activa, se le introdujo en un programa de mantenimiento. Así mismo, se le indicó que la mejora estética de su caso pasaba por seguir un tratamiento ortodóncico. Transcurrieron dos años antes de que la paciente decidiera acudir al ortodoncista y comenzara dicho tratamiento (Figs.3 y 4). Dada la malposición dentaria que presentaban los dientes con recesiones gingivales, decidimos tratar éstas una vez concluido el tratamiento ortodóncico. Trece meses después de iniciarse la terapia ortodóncica se observó un gran aumento en las dimensiones de la pequeña recesión inicial presente en el incisivo central inferior derecho (Fig. 5), por lo que optamos por realizar un procedimiento de cirugía mucogingival, de acuerdo a la técnica descrita por Nelson (1987), sobre esta nueva recesión y sobre la ya existente previamente en un incisivo lateral izquierdo (Figs. 6-9). La intervención trascurrió sin incidentes, y tras seis semanas de curación se continuó con el tratamiento ortodóncico hasta su conclusión (Fig. 10). Una vez finalizado éste (Fig. 11), procedimos a realizar un injerto de tejido conectivo (Langer & Langer 1985) para tratar las recesiones que la paciente ya presentaba en el momento del diagnóstico periodontal inicial (incisivos centrales superiores y canino superior izquierdo) (Figs ). 282 Periodoncia y Osteointegración

3 Publication Fig.3 Fig. 4 Imagen clínica del lado derecho, al inicio del tratamiento ortodóncico. Imagen clínica del lado izquierdo, al inicio del tratamiento ortodóncico. Fig. 5 Progresión durante el tratamiento ortodóncico de la pequeña recesión que presentaba el incisivo central inferior derecho. Fig. 6 Imagen clínica de la preparación del lecho receptor. 12 Fig. 7 Sutura del injerto al lecho receptor. Fig. 8 Sutura del colgajo sobre el injerto. Obsérvese la sutura de las dos papilas sobre el 3.2 y el desplazamiento del resto del colgajo para poder cubrir el injerto. Fig. 9 Curación inicial, en el momento de haber retirado la sutura, trascurridos 12 días. Fig. 10 Imagen de la evolución durante el tratamiento ortodóncico de la zona tratada. Obsérvese la cobertura completa de la recesión del 4.1 y la cobertura parcial del 3.2, así como la ganancia de una buena banda de encía insertada. 13 Fig. 11 Imagen clínica de la paciente una vez acabado el tratamiento ortodóncico, justo antes de ser retirada la aparatología. Fig. 12 Imagen frontal del maxilar superior. Detalle de las recesiones que presentan el 1.1 y el 2.1. Fig. 13 Imagen lateral. Detalle de las recesiones presentes en el 1.1, 2.1 y 2.3. Fig. 14 Injerto de tejido conectivo suturado sobre los incisivos centrales superiores

4 Publication Fig. 15 Injerto de tejido conectivo suturado sobre el canino superior izquierdo. Fig. 16 Imagen del colgajo cubriendo el injerto Fig. 17 Curación inicial, en el momento de haber retirado la sutura, pasados diez días de la intervención. Fig. 18 Imagen clínica al finalizar el tratamiento activo ortodóncico y periodontal. Fig. 19 Imagen clínica actual. Obsérvese la, en general, buena estabilidad de los resultados obtenidos durante estos años en que la paciente ha estado incluida en un programa adecuado de mantenimiento. Fig. 20 Imagen actual, visión lateral izquierda. Fig. 21 Imagen actual, visión lateral derecha. La paciente ha continuado acudiendo a terapia de mantenimiento, siendo el resultado final estable durante estos 13 años (Figs ). CASO CLÍNICO 2 Paciente de 23 años, mujer, que acude a nuestra consulta remitida por su ortodoncista. La paciente refiere que dos años después de haber concluido el tratamiento ortodóncico, de ma brusca, empieza a tener molestias en los incisivos inferiores y que en pocos meses desarrolla una recesión gingival que clasificamos como clase II de Miller (Fig. 22). Tras insistir en la importancia que el control de placa tiene en el mantenimiento de la salud periodontal y posteriormente a realizar RAR, se llevo a cabo un procedimiento de cirugía mucogingival mediante técnica bilaminar (Nelson 1987), en la que se incluyeron los dos dientes adyacentes a la recesión dado que por la exploración se podía deducir la presencia de dehiscencias óseas en los otros incisivos (Figs ), lo que permitió la cobertura completa de la recesión y la consecución de una banda de encía insertada previamente ausente (Fig. 26). DISCUSIÓN Ante el tratamiento ortodóncico y en relación con los problemas mucogingivales que nuestros pacientes previamente presentan o que surgen durante la terapia, nos podemos plantear una serie de cuestiones: existen unos prerrequisitos mucogingivales mínimos para movilizar dientes? Cuál es la prevalencia de las recesiones en relación con los movimientos ortodóncicos? Es predecible el aumento de encía queratinizada con la lingualización? Cuándo suelen aparecen recesiones? Cuándo hay que tratarlas? Con respecto a la primera pregunta y basándose en experiencias clínicas, se ha afirmado que el movimiento hacia vestibular de los dientes anteriores y hacia lateral de los posteriores provocaba la aparición de recesiones y que estas ocurrían en zonas con «insuficiente» encía (Coatoam y cols. 1981). Este autor afirmó que 2 mm de encía queratinizada era el prerrequisito mínimo para asegurar salud gingival después del tratamiento de ortodoncia. Razonaba esta aseveración en el hecho de que el 6,1 % de los pacientes que presentaban menos de 2 mm de encía queratinizada la perdieron después del tratamiento ortodóncico, frente al 0,1 % que la perdieron teniendo más de 2 mm de encía al comienzo. Estudios como este avalarían la necesidad de cirugía mucogingival previa al tratamiento ortodóncico donde no se diesen dichos requisitos mínimos (Hall 1981; Maynard 1987). Por contra, cuando en 1987 Wenns- 284 Periodoncia y Osteointegración

5 Publication Fig. 22 Imagen clínica inicial del caso 2. Obsérvese la gran inflamación asociada a la recesión. Fig. 23 Imagen del lecho receptor preparado a espesor total de acuerdo con la «técnica de Nelson». Fig. 24 Sutura del injerto donde se aprecia la perfecta adaptación del mismo a las tres raíces que presentaban dehiscencias óseas. 25 Fig. 25 Sutura del colgajo. Obsérvese la sutura de las dos papilas adyacentes a la recesión del 3.1 de acuerdo al protocolo de Nelson. Fig. 26 Imagen clínica final en la que podemos ver la cobertura completa de la recesión y la mación de una adecuada banda de encía insertada. 26 tröm y cols. realizaron un estudio experimental en monos observaron que un diente movido ortodóncicamente dentro de su alveolo, es decir, sin provocar una dehiscencia ósea durante el movimiento, tiene muy poco riesgo de alterar los tejidos gingivales. Así mismo, afirmaban que cuando la dehiscencia se producía, los factores que determinan la aparición de una recesión eran: a) la presencia de inflamación inducida por placa y b) el grosor de tejido blando alrededor del defecto. Es importante resaltar que hasta ese momento se insistía en la importancia de la anchura o altura de la encía insertada par mantener la salud y que a partir de este estudio se demostró sin embargo que el factor determinante para evitar el desarrollo de una recesión durante el movimiento ortodóncico era el grosor, el volumen del tejido en torno a un diente. En 1990, este mismo autor, publicó una revisión de la literatura sobre la anchura y grosor de la encía en tratamientos de ortodoncia y concluyó que solo en el caso de que, por las condiciones clínicas antes expuestas, se prevé riesgo de provocar una recesión, se debe realizar una cirugía mucogingival profiláctica. Esto fue corroborado por Bonugli (2000) que recomendó la realización de injertos profilácticos en casos de periodonto fino vestibular cuando se vayan a vestibulizar de piezas. Respecto a la prevalencia de las recesiones gingivales surgidas durante el tratamiento ortodóncico, sobre todo como consecuencia de los movimientos de proclinación de los incisivos inferiores, no existe unanimidad. Artun y Krogstad (1987) estudiaron la evolución del margen gingival en pacientes adultos involucrados en cirugía ortognática y cuyos incisivos mandibulares fueron sometidos a una «excesiva» proclinación. Sus resultados demostraron una prevalencia mayor de recesiones, tanto durante el tratamiento ortodóncico como durante los tres años posteriores a su terminación, existiendo una relación estadísticamente significativa entre la proclinación y la presencia de recesiones. Por el contrario, numerosos estudios contradicen esta afirmación, así Ruf y cols. (1998) estudiaron el efecto de este movimiento en niños y adolescentes, no observando interrelación entre la proclinación de los incisivos y la presencia de recesiones, aunque admitían que un 3 % de los incisivos desarrollaban recesiones nuevas o se deterioraban y progresaban otras ya existentes al comienzo del tratamiento. Artun y cols. (2001) publicaron un estudio en un grupo de adolescentes con clase II. Observaron que no había diferencias estadísticamente significativas entre los 30 pacientes que se les había realizado un movimiento hacia vestibular de los incisivos inferiores y los 21 sin avance ortodóncico. Sin embargo, aquellos pacientes que desarrollan recesión sobre distintos dientes durante la terapia tendrían un mayor riesgo de experimentar alguna otra recesión, en otros dientes, después del tratamiento. Allais y Melsen, en 2003, estudiaron si el movimiento labial de los incisivos inferiores influía en el nivel del margen gingival de 300 pacientes adultos, llegando a la conclusión que la diferencia entre los casos y los controles 285

6 no era clínicamente relevante: 0,14 mm de diferencia de media, lo cual parecería contraindicar la realización de extracciones para evitar el movimiento labial de los incisivos mandibulares. Estos mismos autores (Melsen y Allais 2005) evaluaron retrospectivamente la prevalencia de las recesiones gingivales en los 150 pacientes a los que se les vestibularizaron los incisivos e identificaron los parámetros que predecían la aparición de recesiones. De los 50 pacientes que presentaron recesión al final del tratamiento, 13 (5 %) mostraron un empeoramiento de la recesión preexistente, 24 (10 %) no tenían recesión al inicio y 13 (5 %) experimentaron una disminución de la recesión, presentando al final del tratamiento una recesión mayor de 2 mm el 7 % de los incisivos inferiores. Así mismo, cuatro parámetros resultaron correlacionados (P<0'05) con la recesión gingival: la presencia de recesión gingival al inicio del tratamiento, la anchura de la encía queratinizada, el biotipo gingival fino y la presencia de inflamación gingival, no existiendo variables ortodóncicas relacionadas con la recesión. Basándose en estos resultados, los autores recomiendan realizar cirugía mucogingival antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia en pacientes con estos factores de riesgo. Con respecto a las dudas que plantea la tercera cuestión, es decir, si el movimiento hacia lingual de los dientes provocará ganancia de tejido queratinizado, Maynard y Ochsenbein (1975) observaron la encía de los incisivos inferiores de más de 200 niños de 4 a 16 años de edad y su conclusión fue que en un diente vestibulizado con poco o nada de tejido queratinizado en su superficie vestibular, la corrección de su posición mediante movimiento hacia lingual no crearía tejido queratinizado adicional. Así mismo, Dorfman (1978) realizó un estudio para determinar los cambios en la anchura de encía queratinizada de los incisivos inferiores durante el tratamiento de ortodoncia y observó que solamente disminuía en el 1,3 % de los casos que se vestibulizaban mientras que cuando el movimiento era hacia lingual el aumentó de la anchura afectaba al 0,69 % de los casos. Por contra, en un estudio en monos, Engelking y Zachrisson (1982) observaron que el movimiento hacia lingual de dientes que presentaban una recesión gingival provocaba la reparación de la tabla ósea vestibular perdida y el aumento de la altura de la encía. Podemos tratar de justificar esta ganancia si partimos de dos premisas, que ese movimiento hacia lingual provoca un aumento en el grosor del tejido gingival, de gran importancia como hemos visto para determinar los cambios del nivel gingival, y que la posición de línea mucogingival esta genéticamente determinada, de tal manera que su posición no cambiará aunque movamos el diente y por lo tanto su anchura aumentará. Por último nos debemos preguntar cuando debemos realizar un injerto en un paciente de ortodoncia. Parece razonable plantear que aquellos pacientes que van a ser sometidos a una vestibulización de los dientes por fuera del reborde alveolar, con encía fina y que no son capaces de controlar bien la inflamación gingival, es aconsejable la realización de injertos de tejido conectivo previos a la terapia ortodóncica (Bueno, 2004; Ami Vivas Kaneda y Publication cols. 2005; Melsen y Allais 2005) Por contra, si el movimiento es favorable, y no hay problemas con el control de placa, el correcto alineamiento de los dientes mejorará la adaptación del injerto sobre el lecho receptor y parece lógico que por lo tanto aumente el porcentaje de éxito. Así mismo, dada la alta predictibilidad de las técnicas mucogingivales (Roccuzzo y cols. 2002), si la recesión aparece durante el tratamiento ortodóncico o se produce un empeoramiento en una recesión preexistente, detendremos la aplicación de fuerzas ortodóncicas sobre el diente, realizaremos le técnica quirúrgica que consideremos oportuna en ese caso concreto y una vez concluida la curación gingival, rezadas las medidas de control de placa e introducido el paciente en un programa de mantenimiento, retomaremos el tratamiento ortodóncico hasta su finalización. CONCLUSIONES Las recesiones gingivales son complicaciones que pueden surgir durante el tratamiento ortodóncico de un paciente y, si bien no tienen una elevada prevalencia, pueden suponer un problema estético y funcional para quien las padece. Si embargo, la gran predictibilidad de los procedimientos quirúrgicos actuales hace que esta complicación no sea un obstáculo para recomendar el tratamiento ortodóncico incluso en aquellos pacientes con una alta exigencia estética. Por otra parte, deberemos analizar las características individuales de cada paciente para determinar el momento adecuado en el que intervengamos, así como la técnica quirúrgica a emplear. 286 Periodoncia y Osteointegración

7 Publication BIBLIOGRAFÍA Allais D, Melsen B. (2003) Does labial movement of lower incisors influence the level of the gingival margin? A case-control study of adult orthodontic patients. European Journal of Orthodontics 25, Ami Vivas Kaneda M, Calzavara D, de la Cruz J, Ramos Barbosa I, Blanco Carrión J. (2005) Interrelación ortodoncia-periodoncia. Periodoncia y Osteointegración 15, Artun J, Grobéty D. (2001) Periodontal status of mandibular incisors after pronounced orthodontic advancement during adolescence: A follow-up evaluation. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 119, Blanco Carrión J, Villaverde Ramírez G, Ramos Barbosa I, Bascones Ilundain J, Bascones Martínez A. (2000) Tratamiento de las recesiones gingivales mediante injertos de tejido conectivo (Técnica del injerto de tejido conectivo subepitelial) Resultados tras cinco años de evolución. Avances en Periodoncia 12, Bonugli A. (2000) Consideraciones periodontales para ortodoncistas. Ortodoncia Clínica 3, Bueno L. (2004) Tratamiento periodontal: antes, durante y después del tratamiento ortodóncico. Revisión de la literatura. Periodoncia y Osteointegración 14, Coatoam GW, Behrents RG, Bissada NF. (1981) The width of keratinized gingival during orthodontic treatment: Its significance and impact on periodontal status. Journal of Periodontology 52, Dorfman HS, (1978). Mucogingival changes resulting from mandibular incisor tooth movement. American Journal of Orthodontics 74, Elgenking G & Zachisson BU. (1982) Effects of incisor repositioning on monkey periodontium after expansion through the cortical plate. American Journal of Orthodontics 83, Guinard LA & Caffesse RG. (1977). Treatment of localized gingival recessions. I. Lateral sliding flap. Journal of Periodontology 48, Hall WB (1981). The current status of mucogingival problems and their therapy. Journal of Periodontology 52, Langer B & Langer L. (1985). Subepithelial connective tissue graft technique root coverage. Journal of Periodontology 56, Maynard JG & Ochsenbein D (1975) Mucogingival problemes, prevalence and therapy in children. Journal of Periodontology 46, Maynard JG. (1987). The rationale mucogingival therapy in the child and adolescent. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 7, Melsen B, Allais D (2005) Factors of importance the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors: A retrospective study of adult orthodontic patients. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 127, Miller PD. (1985a). A classification of marginal tissue recession. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 5, Nelson SW. (1987). The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure the coverage of denuded root surfaces. Journal of Periodontology 58, Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M. (2002). Periodontal plastic surgery treatment of localizad gingival recessions: a sistematic review. Journal of Periodontology 29 (Suppl.3), Ruf, Hansen K, Pancherz H. (1998). Does orthodontic proclination of lower incisors in childeren and adolescents cause gingival? American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 114, Sanz M, Calzavara D. Alteraciones del margen gingival. Diagnostico y tratamiento de las recesiones gingivales localizadas. (2005) En: Echeverria JJ Director. Manual SEPA de Periodoncia y Terapéutica de implantes. Madrid: Editorial Médica Panamericana, págs Wennström JL, Lindhe J, Sinclair F, Thilander B. (1987) Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. Journal of Clinical Periodontology 14, Wennström JL. (1990) The significance of the width and thickness of the gingiva in orthodontic treatment. Deutsch Zahnarztl Z 45, Wennström JL. Mucogingival surgery. (1994) En: LangNP, Karring T Editors. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. London: Publishing Co., Ltd., págs

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