Evaluación in vivo de la variación dimensional del canal radicular post tratamiento endodóntico en pacientes adultos.

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1 Trabajo de Investigación. Evaluación in vivo de la variación dimensional del canal radicular post tratamiento endodóntico en pacientes adultos. Evaluation of dimensional changes on root canal post-endodontic treatment clinical trial. Revista Dental de Chile 205; 06 () Autores: Christian Cordova. -2 Melania Phillips. Gilbert Jorquera. 3 Eduardo Fernández. Rehabilitación Oral, Universidad Los Andes. Santiago, Chile. 2 Pontifcia Universidad Católica de Chile. 3 Departamento de Odontología Restauradora, Universidad de Chile. Santiago, Chile. Resumen Objetivo: Evaluar si existen diferencias de ensanchamiento mesiodistal del canal radicular en dientes de pacientes adultos sometidos a tratamiento endodóntico. Material y método: Se midió y comparó la longitud mesiodistal del canal radicular pre y post tratamiento endodóntico mediante el uso de radiografías digitales tomadas con posicionadores bucales usando la técnica del paralelismo. Resultados: El promedio de longitud mesiodistal inicial (Pretratamiento) fue de,3 mm. en el tercio cervical y de 0.65 mm. en el tercio medio. La longitud mesiodistal final (Post-tratamiento) fue de,7 mm. en cervical y de,2 mm. para el tercio medio. Se observa un significativo ensanchamiento mesiodistal de 50.4% para el tercio medio y de 72.3% para el tercio cervical (p< 0,00). El canal radicular es significativamente ensanchado en sentido mesiodistal con la terapia endodóntica, particularmente en el tercio medio. Palabras clave: Endodoncia, pérdida tejido, debilitamiento. Summary Objective: To assess whether there are significant differences in the length in the mesiodistal canal enlargement before and after endodontic treatment. Material and method: The study sample consisted of 39 patients, with endodontic need in 2 anterior and 27 posterior teeth. Standardized parallel-technique radiographs were taken. Measurements of the mesiodistal distance of root canals in their cervical and middle thirds were compared before and after intervention. Results: The mean initial distance for cervical third was.3 mm. and 0.65 mm. for middle third. was.3 mm. in the cervical third and 0.65 mm. in the middle third. Results show a mesiodistal root canal distance increase of 50.4% for the cervical third and 72.3% for the middle third (p< 0,00). Root canal is significantly enlarged after endodontic treatment particularly in the middle third. Key words: Endodontics, lost tissue, weakening. Introducción La fractura dentaria ha sido descrita como uno de los principales problemas en el campo de la odontología, así como la tercera mayor causa de pérdida dentaria después de las Caries y la Enfermedad Periodontal. Numerosos estudios in vivo han señalado a la terapia endodóntica como el mayor factor etiológico de fracturas dentarias 2,3,4,5,6. Las piezas endodónticamente tratadas experimentan pérdida de tejido coronario y radicular debido a una patología previa, tratamiento endodóntico y/o terapias rehabilitadoras. Esta pérdida de dentina va a comprometer la integridad mecánica de la estructura dentaria remanente 7. La dentina está formada por una matriz colágena orgánica, reforzada con partículas de mineral de fosfato de calcio. Los constituyentes de la dentina son eficientemente optimizados para las diferentes demandas mecánicas en la cavidad oral. Se han atribuido los gradientes en el módulo elástico de la dentina a la distribución de la fase mineral, mientras los distintos mecanismos de resistencia a las fuerzas se han relacionado con la microestructura del colágeno y a su contenido de acuoso. Mediante una perspectiva restauradora, para reemplazar la resistencia mecánica de la dentina perdida es importante no sólo estudiar lo perdido sino que también su comportamiento frente a cargas como una sola unidad estructural. Sin embargo, es necesaria más investigación para comprender realmente el mecanismo por el cual la estructura dentaria resiste a las fuerzas aplicadas en la cavidad oral 7. Se necesitan más estudios que evalúen la pérdida dentinaria e identifiquen las propiedades que se pierden al eliminarla para así poder crear nuevas técnicas y materiales de tratamiento acordes al comportamiento de un diente como una unidad estructural compleja. La pérdida dentinaria que deriva de un tratamiento endodóntico es, aunque necesaria para la mantención del diente en boca, un factor de riesgo, ya que produce el ensanchamiento del canal radicular, que conlleva a una eliminación de dentina Revista Dental de Chile 205; 06() 33

2 radicular. La debilidad dentaria generada provoca una mayor deformación de la pieza bajo cargas comparado con una pieza sana 8. Es por esto que debemos tener especial cuidado en mantener, dentro de lo posible, la mayor cantidad de estructura dentaria remanente. Pese a que los protocolos para la terapia endodóntica son estandarizados, existen factores que podrían modificar su resultado al final del tratamiento y, por lo tanto, el pronóstico del diente. No existen muchos trabajos midiendo la pérdida objetiva de tejido post- terapia endodóntica. Por lo que el objetivo de este trabajo es evaluar si existen diferencias significativas de longitud en sentido mesio-distal del canal radicular, en piezas dentarias de pacientes adultos, sometidas a tratamiento endodóntico mediante técnicas de instrumentación manual o mecanizada evaluadas antes y después de su tratamiento. Materiales y Métodos Selección de casos Se realizó seguimiento a 39 tratamientos endodónticos de piezas dentarias en pacientes, hombres y mujeres, que asistieron a la Clínica Docente Asistencial de la Universidad de los Andes, San Bernardo de Santiago de Chile, entre los meses de mayo y octubre del año Los criterios de inclusión de las piezas tratadas en este estudio fueron: Diagnóstico adecuado para realizar un tratamiento endodóntico. El diagnóstico incluyó: Pulpitis reversible, pulpitis irreversible, necrosis parcial o total y patologías periapicales. Se incluyeron todas las piezas dentarias en que el canal radicular fuera observable radiográficamente sin superposición de otras raíces o estructuras. Los molares maxilares no fueron estudiados por las mismas razones. Piezas que presentaran soporte óseo adecuado para una posterior rehabilitación. Se considera al menos : con la corona clínica. Los criterios de exclusión de éste estudio fueron: Pacientes jóvenes con desarrollo incompleto del cierre apical. Piezas con trastornos regresivos de la pulpa, por la dificultad de visualización del canal radicular en toda su longitud. Piezas con indicación de tratamiento endodóntico en base a retratamiento. Piezas que presentarán algún tipo de iatrogenia o rizálisis. El tratamiento fue realizado por alumnos de 4 to y 5 to año de la Universidad de los Andes. Cada alumno llevó a cabo el tratamiento completo. Los alumnos tenían experiencia previa en el tratamiento endodóntico. Todos completaron con éxito la etapa preclínica del curso de endodoncia. Al paciente examinado, se le registró edad en años, diagnóstico de la pieza, tratamiento endodóntico realizado, técnica de instrumentación utilizada y año académico que cursaba el alumno tratante. Procedimiento radiográfico Cumpliendo con los criterios de inclusión y siendo aprobado el diagnóstico por un especialista en endodoncia, se procedió a tomar radiografías digitales periapicales bajo la técnica del paralelismo con un posicionador bucal XCP-DS (Dentsply TM ) para sensores digitales de equipo Sirona (XCP-DS for Sirona Digital Sensors). Estos fueron utilizados según la pieza a radiografiar. Para piezas anteriores se utilizó el posicionador color azul y para posteriores el amarillo (Ver Imagen ). Esta fue catalogada como la radiografía inicial o preoperatoria. Luego de realizada la terapia endodóntica y después de retirado todo el sistema de aislación de la pieza dentaria se procedió a tomar la radiografía final o postoperatoria con el resultado de la obturación del sistema de canales y sellado cameral. Cabe destacar que ésta imagen tuvo que ser obtenida antes que se le realizara cualquier tipo de tratamiento rehabilitador definitivo al diente estudiando y que el operador radiográfico no tenía conocimiento de qué terapia endodóntica se había realizado. La calibración del operador para la toma de radiografías se llevó a cabo mediante: Capacitación por parte del fabricante (video explicativo en rinncorp.com/modules.shtml). Entrenamiento en pacientes supervisado por un especialista en Radiología Maxilofacial. Tratamiento endodóntico Los tratamientos fueron realizados por alumnos de 4 to y 5 to año en la Clínica Docente Asistencial de la Universidad de los Andes. El sistema de canales radiculares fue instrumentado mediante técnica mecanizada (ProTaper Universal Rotary Instruments, Dentsply) o mediante técnica manual con limas K de acero inoxidable o NiTi (Dentsply, Sao Paulo, Brasil) según la indicación de la pieza en particular. El protocolo utilizado para la terapia endodóntica fue el pre-establecido por la cátedra de endodoncia de la misma Facultad. Análisis de la variación dimensional del canal radicular El análisis de las radiografías obtenidas fue realizado mediante el programa computacional SIDEXIS XG version.4 (Sirona Dental Systems GmbH ). Las imágenes fueron guardadas como archivo.svg para su medición (Ver Imagen 2). La medición fue realizada por un único operador, ciego y calibrado con una correlación k=0,8. La calibración fue realizada en 2 tiempos independientes, realizándose medidas similares a las del estudio en imágenes al azar y posteriormente las medidas de las mismas imágenes fueron comparadas obteniéndose un índice de correlación Kappa. En cada una de las radiografías - inicial o final - se trazaron las siguientes líneas y se realizaron las siguientes mediciones (Ver Esquema, Imagen 2): Línea horizontal (H) que unía las dos cuñas adamantinas o, en su defecto, la cresta alveolar al no existir las cuñas como punto de referencia. Línea vertical (V) perpendicular (90 ) a la línea H que coincidía con el ápice radiográfico, esta línea abarcó toda la raíz de la pieza. La línea V, fue dividida en tercios iguales, los que corresponden a los tres tercios radiculares. En el punto medio de los tercios cervical y medio, se trazó una perpendicular (90 ) que permitió medir una longitud mesiodistal preestablecida y reproducible del canal radicular. 34 Revista Dental de Chile 205; 06()

3 Con esto se obtuvieron 4 mediciones por cada pieza dentaria: Tercio cervical inicial (dci), tercio medio inicial (dmi), tercio cervical final (dcf), tercio medio final (dmf). La dimensión medida del canal radicular fue registrada en milímetros. La mayor tolerancia aceptable fue de 0,02 mm. entre una y otra radiografía. Cualquier diferencia dimensional entre la radiografía inicial y final fue corregida proporcionalmente por el mecanismo de ajustar medición disponible en la barra de herramientas del programa computacional. Se tomó como medida estándar la radiografía inicial. Comparación de la variación dimensional Las longitudes registradas en cada diente fueron tabuladas junto con el resto de los datos obtenidos del paciente y su tratamiento. Esquema. Estandarización de parámetros para posterior evaluación radiográfica. Imagen 2. Medición de la longitud mesiodistal del canal radicular de la raíz distal en molares inferiores pre y post tratamiento endodóntico en diente 3.6 (Imagen A). A El analísis estadístico se llevo a cabo con Stata 0.0, t test y regresión logística fueron utilizados. Se estableció un intervalo de confianza de 95%. Se realizó la comparación entre la medición inicial y final del canal radicular para analizar las diferencias pre y postinstrumentación y los factores que pueden influir en sus diferencias. Resultados De los 39 dientes analizados, de las cuales 25 pertenecían a pacientes de género femenino y 4 de género masculino. De éstas, 2 eran piezas anteriores (incisivos y caninos) y 27 posteriores (premolares y molares), no hubo fugas de pacientes al realizar el análisis. En relación a la condición pulpar, 26 tenían indicación de biopulpectomía y 3 de necropulpectomía. De los tratamientos realizados, 24 fueron en base a instrumentación manual y 5 con instrumentación mecanizada. La edad promedio de los pacientes fue de 36,8 años con un rango entre 7 y 64 años. Se observa una desviación estándar de,5 años. El promedio de longitud mesiodistal inicial (Pretratamiento) de las piezas analizadas fue de,3 mm. en el tercio cervical y de 0.65 mm. en el tercio medio. (Ver Tabla ). Tabla. Resumen de variables [dci dmi dcf dmf]. Según: Pieza dentaria (Posición en la arcada). PIEZA Medición Nº Min. Max. Prom. Sd. Anterior Cervical inicial Medio inicial Cervical final Medio final Posterior Cervical inicial Medio inicial Cervical final Medio final Total Cervical inicial Medio inicial Cervical final Medio final Revista Dental de Chile 205; 06() 35

4 El promedio de longitud mesiodistal final (Post-tratamiento) de las piezas analizadas fue de,7 mm. en cervical y de,2 mm. para el tercio medio (Ver Tabla ). Independiente de la técnica utilizada para la instrumentación del sistema de canales radiculares, la prueba de t test muestra que sí se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre las longitudes del canal radicular, tanto en el tercio cervical como en el tercio medio (Ver Tabla 2). La instrumentación mecánica del sistema de canales radiculares resulta en un aumento promedio de un 50,4% sobre la dimensión inicial en la zona cervical y de un 72,3% en el tercio medio. Se observa una mayor variación pos-tratamiento en la zona media de la pieza dentaria (Ver Gráfico ). Utilizando un intervalo de 95% de confianza con análisis estadístico de t test, no se detectan diferencias significativas entre las dos técnicas de instrumentación utilizadas, por alumnos de pregrado de la carrera de odontología.tampoco se detectan diferencias significativas al comparar los resultados de la variación dimensional según edad (p<0.3), género (p<0.3), vitalidad pulpar previa (p<0.55) o año que cursa el alumno que realizó el tratamiento (p<0.88). Tabla 2. Evaluación de la significancia entre dimensión mesiodistal inicial cervical y de tercio medio antes y después de tratamiento endodóntico. t > p=0.00 (IC=005). Prueba t muestra única para tercio cervical Variable Obs Prom Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval] Dcf-dci promedio = promedio(dcf-dci) t = Ho: prom = 0 grados de libertad = 38 H: prom < 0 H: prom!= 0 H: prom > 0 Pr(T < t) =.0000 Pr( T > t ) = Pr(T > t) = Prueba t muestra única para tercio cervical Variable Obs. Prom. Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval] Deltam promedio = prom(dmf-dmi) t = Ho: prom = 0 grados de libertad = 38 H: prom < 0 H: prom!= 0 H: prom > 0 Pr(T < t) =.0000 Pr( T > t ) = Pr(T > t) = Discusión La presente investigación cuantifica la pérdida estructural dentinaria provocada por la instrumentación del sistema de canales radiculares en los tercios cervical y medio de una raíz dentaria. Estudios previos han demostrado que existe desestabilización de piezas dentarias posterior a un tratamiento endodóntico debido a eliminación de dentina radicular 9, concluyendo que ésta es uno de los tantos factores importantes en la resistencia a la fractura frente a cargas. Recientemente, ensayos clínicos en base a interferometría han evidenciado que la preparación endodóntica tiene una influencia detectable en la deformación del diente (incluyendo la zona radicular) y que cada etapa del tratamiento endodóntico tiene influencias significativas en la rigidez resultante. Lang et al, en el año 2006, concluye que la pérdida dentinaria junto con una remoción no homogénea dentro del canal radicular aumenta la deformación de la pieza frente a cargas y por lo tanto su resistencia 8. En este estudio fue posible cuantificar milimétrica y porcentualmente la variación dimensional del canal radicular pre y posttratamiento endodóntico, evidenciando una importante pérdida dentinaria radicular en sentido mesiodistal. Se confirma que la instrumentación del sistema de canales es un tratamiento que genera un gran impacto para el diente con su consecuente debilitación frente a cargas. A pesar de esto, la endodoncia mecanizada que se había considerado como más invasiva para el diente, comprobó ser igual que la endodoncia realizada bajo terapia manual, incluso siendo utilizada por alumnos 36 Revista Dental de Chile 205; 06()

5 de pregrado. Sin embargo, frente a patologías que afecten al tejido pulpar de forma irreversible, la terapia endodóntica sigue siendo el tratamiento más vigente y aceptado en la actualidad. El desarrollo de la técnica mecanizada puede ser un factor beneficioso y provechoso tanto para operador como para el paciente por el ahorro de tiempo que implica este tratamiento y su eficacia comprobada. Frente a la necesidad de realizar un tratamiento endodóntico se deben tener en consideración algunos puntos importantes para disminuir al mínimo el riesgo de aumento de fracturas o fallas mecánicas en las piezas. Detallaremos algunas de las recomendaciones más importantes a continuación. Los tratamientos endodónticos deben eliminar la mínima cantidad posible de tejidos estructuralmente importantes para la pieza dentaria. Las cavidades de acceso no debieran estar sobreextendidas y los canales radiculares no debieran estar sobreinstrumentados. Al realizar esto lo único que se va a lograr es debilitar la pieza dentaria en cuestión. Durante el tratamiento las piezas posteriores deben estar en inoclusión para minimizar el riesgo de fuerzas que lo puedan dañar y para piezas altamente comprometidas en su estructura se puede considerar colocar un soporte adicional de una banda ortodóncica bien ajustada y cementada con vidrio ionómero 0. Efecto férula. Se ha evidenciado una máxima reducción del estrés bajo carga cuando la altura de la férula es de.5 mm. Esto aumenta la resistencia mecánica en piezas rehabilitadas con sistema espigamuñón. Otras condiciones que debieran ser consideradas para asegurar el éxito de un tratamiento rehabilitador deberían ser: La longitud del poste, su diámetro, material, adaptación al canal, macro diseño, micro diseño, material de cementación, material de fabricación del muñón, diseño del muñón y de la prótesis fija, posición del diente en la arcada y carga a la que va a ser sometido. De todos los factores enumerados, el diseño coronario, las fuerzas oclusales y el rol protagónico de la pieza dentaria son los que presentan impacto directo en la longevidad de la rehabilitación 9. Ya que la resistencia a la fractura está ligada a la pérdida estructural, los materiales de reconstrucción y rehabilitación se considerarán realmente efectivos si 8 : Requieren un mínimo o nulo procedimiento invasivo. Son lo más parecidos posible a la estructura natural del diente y su funcionalidad. Están adheridos firmemente a las estructuras dentarias remanentes. Una de las mayores ventajas de éste estudio es la evaluación de tratamientos y pérdida estructural in vivo bajo condiciones clínicas reales y de rutina. Investigaciones anteriores, sobre la forma del canal radicular post-tratamiento han sido realizadas usando piezas dentarias extraídas o canales radiculares simulados en bloques de resina. A pesar de que las investigaciones en bloques de resina facilitan la medición del resultado final (Gracias al uso de análisis computacional o a la sustracción radiográfica) se ha expresado preocupación en la diferencia de la microdureza de la resina y la dentina. Para la remoción de dentina se necesita el doble de fuerza que para la eliminación de la resina, lo cual los hace intransferibles para una situación clínica 2. La investigación sobre dientes naturales extraídos sugiere ser una mejor solución a este problema, especialmente si son realizados sobre un maniquí. Sin embargo, se debe considerar el amplio rango de variación tridimensional del canal radicular que hace que la estandarización para la medición sea difícil. Bramante et al. fue el primero en desarrollar un sistema estandarizado de medición. Se realizaba la terapia endodóntica en un diente natural y luego lo embebía en cubo de acrílico, lo que le permitía seccionarlo para luego tomar fotografías y superponerlas para realizar las mediciones 3. Posteriormente, algunas versiones mejoradas de la técnica de Bramante se han desarrollado a través de los años, incluyendo dentro de ellas el uso de radiografías tomadas con aparatos estandarizadores 4. A pesar de que ellos sugieren más estudios al respecto, cualquier intento por reducir el riesgo de daño permanente a la raíz dentaria durante la instrumentación nos da más seguridad de que el tratamiento va a ser exitoso y debería ser tomado en consideración por el profesional tratante ya sea el que realiza en tratamiento endodóntico o el que realiza la preparación para el poste. Junto con la dificultad radiográfica de la evaluación in vivo de las piezas dentarias referentes a la cantidad de dentina remanente o al ensanchamiento del canal radicular, también se suma al problema la medición de la estabilidad y resistencia a la fractura de las piezas endodónticamente tratadas, lo que nos permitiría ofrecer un pronóstico más acertado a nuestras rehabilitaciones. Estudios in vitro sobre éste tema, sólo pueden someterse a evaluaciones comparativas entre ellos mismos ya que dependen de que 8 : Están influenciados por el diseño de estudio elegido (dirección de la aplicación de la carga). Las piezas dentarias extraídas varían en forma y tamaño. No se consideran factores sólo disponibles en piezas in vivo como la función protectora del ligamento periodontal. No existe información sobre el límite crítico de carga y deformación de una pieza dentaria. Una de las complicaciones que ha surgido para la comparación de resultados referentes al debilitamiento de la pieza dentaria ha sido que muchas publicaciones no incluyen datos suficientes sobre composición de la muestra, experiencia del operador y entrenamiento, calibración y reproductibilidad de los resultados. En muchos estudios los protocolos han sido modificados por los investigadores y no se han seguido las indicaciones del fabricante. Esto puede resultar en un uso inadecuado de los instrumentos y técnicas que pueden llevar a errores en los resultados y conclusiones 4. Por lo tanto, se hace difícil lograr una reproductibilidad adecuada sobre a este tema. Son muchas las piezas dentarias que se pierden debido a una remoción excesiva de dentina, dejando a la raíz dentaria más susceptible a fracturas o perforaciones 5. De éste trabajo se puede extraer que independiente de la técnica de instrumentación que se utilice, se debe tener especial cuidado en la mantención de la estructura original del diente dentro de los rangos de posibilidad, esto incluye realizar preparaciones de acceso lo más pequeñas posibles, evitar la posibilidad de sobreinstrumentación o cualquier tipo de daño iatrogénico que disminuya la estructura dentinaria, junto con proveer al diente un adecuado refuerzo mientras se encuentre bajo tratamiento endodóntico y posteriormente una adecuada reconstrucción definitiva, como el uso de postes calibrados al diámetro del canal radicular resultante y el uso de todas las nuevas maniobras adhesivas que disminuya el riesgo de fracturas y por lo tanto aumenten el éxito del tratamiento en general. Revista Dental de Chile 205; 06() 37

6 Conclusión A pesar de las limitaciones de este estudio podemos concluir que se pierde dentina radicular especialmente a nivel del tercio medio, disminuyendo la estructura dentinaria original del diente en forma estadísticamente significativa, lo que podría comprometer el pronóstico de la pieza dentaria y de la rehabilitación correpondiente. Bibliografía. Ellis SG, McGord JF, Burke FJ. Predisposing and contributing factors for complete and incomplete tooth fractures. Dent Update 999; 26: Gher ME, Dunlap RM, Anderson MH, Kuhl LV. Clinical Survey of fractured teeth. J Am Dent Assoc 987; 4: Lagouvardos P, Sourai P, Douvitsas G. Coronal fractures in posterior teeth. Oper Dent 989: 4; Patel DK, Burke FJ. Fracture of posterior teeth: a review and analysis of associated factors. Prim Dent Care 995; 2: Pietrokovski J, Lantzman E. Complicated crown fractures in adults. J Prosthet Dent 973;30: Meister F, Lommel TJ, Gerstein H. Diagnosis and possible causes of vertical root fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 980; 49: Kishen A. Mechanisms and risk factors for fracture predilection in endodontically treated teeth. Endodontic Topics 2006; 3: Lang H, Korkmaz Y, Schneider K, Raab WH. Impact of endodontic treatments on the rigidity of the tooth. J Dent Res 2006;85(4): Fernandes AS, Dessai GS. Factors affecting the fracture resistance of post-core reconstructed teeth: a review. Int J Prosthodont. 200; 4(4): Whitworth JM, Walls AWG, Wassell RW. Crowns and extra-coronal restorations: Endodontic considerations: the pulp, the root-treated and the crown. Bri Dent J 2002; 92: ). Ichim I, Kuzmanovic DV., Love RM. A finite element analysis of ferrule design on restoration resistance and distribution of stress within a root. International Endodontic Journal 2006; 39(6): Lim KC, Webber J. The validity of simulated canal preparation on the shape of the curved canal. Int Endod J 985;8: Bramante CM, Berbert A, Borges RP. A methodology for evaluation of root canal instrumentation. J Endod 987;3: Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH. Mechanical preparation of root Canals: zapping goals, techniques and means. Endodontic Topics 2005; 0: Ricketts DNJ, Tait CME, Higgins AJ. Tooth preparation for post retained restorations. British Dental Journal 2005b; 98: CORRESPONDENCIA AUTOR Prof. Dr. Eduardo Fernández G. DDS, DS, PhD (c). 2 Melania Phillips, BDS, Clin. Prosth. MSc DPH. Prof. Asociado Departamento de Odontología Restauradora, Universidad de Chile. 2 Pontificia Universidad Católica de Chile. E- Mail: edofdez@yahoo.com phillipsmelania@gmail.com Fono: Dirección: Sergio Livingstone Pohlhammer 943, Independencia, Santiago, Chile. 38 Revista Dental de Chile 205; 06()