* SEGURIDAD DEL PACIENTE. Dra. Francesca Zapata Rojas Dirección de Calidad en Salud Dirección General de Salud de las Personas

Transcripción

1 * SEGURIDAD DEL PACIENTE Dra. Francesca Zapata Rojas Dirección de Calidad en Salud Dirección General de Salud de las Personas

2 *

3 * Permitirá: *Conocer los EA e incidentes * Identificar los factores que los desencadenan

4 *El conocimiento que el trabajador de salud para identificar un Evento Adverso *Experiencia previas *Una cultura no punitiva (castigo y sanción) cuando se descubre un error.

5 * *Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente en los establecimientos de salud con el fin de establecer sistemas formadores y no punitivos para la comunicación de los incidentes y eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente.

6 * *Conocer la magnitud del problema *Conocer factores de riesgo de EA y sus tendencias *Detectar Eventos Adversos Centinelas para priorizar sus análisis *Establecer medidas de prevención *Evaluar el impacto de las medidas de prevención

7 * *Fortalecer la detección de incidentes y eventos adversos para identificar oportunidades para la mejora de la calidad técnico - asistencial en el proceso de atención de salud.

8 * *El Formato de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos es de aplicación a nivel nacional en todos los establecimientos de salud públicos y privados (del Ministerio de Salud, de los Gobiernos Regionales, de los Gobiernos Locales, de EsSalud, de la Sanidad de las Fuerzas Armadas, de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú, y del Sub Sector privado).

9 *En enero del 2009 la Organización Mundial de la Salud publicó : * Informe Técnico Definitivo del Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente

10

11 *

12 * *Estandarizar el proceso de registro y reporte de incidentes y eventos adversos en los establecimientos de salud

13 * *Alianza para la Seguridad del Paciente(3er dominio): Taxonomía: Formular una clasificación que sirva para identificar eventos adversos *8va Política Nacional de Calidad en Salud aprobada mediante R.M N /MINSA Implementación de Mecanismos de información sobre la ocurrencia de Incidentes y Eventos Adversos se ha elaborado Ficha de Registro y reporte de incidentes y eventos adversos y el Formato para la consolidación de incidentes y eventos adversos.

14 *Incidente: Es una circunstancia que PODRIA HABER OCASIONADO DAÑO al paciente. Es susceptible de provocarlo en otras circunstancias o que favorece la ocurrencia de un evento adverso. *Evento adverso: Es un DAÑO, una lesión o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, como consecuencia de problemas en la práctica, productos, procedimientos más que por la enfermedad subyacente del paciente *Evento Adverso Centinela: Es un incidente o suceso que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas.

15 DAÑO EN EL PACIENTE: LEVE MODERADO SINTOMAS Síntomas leves o la pérdida funcional o el daño que presenta son mínimos, de corta duración Daño o una pérdida funcional permanente o de larga duración, prolonga la estancia hosp. INTERVENCION No es necesaria la intervención o es mínima sin prolongar la estancia Cirugía al paciente o administrar un tratamiento suplementario GRAVE MUERTE Acorta la esperanza de vida, o causa un daño o una pérdida funcional importante y permanente o de larga duración. causó la muerte o la propició a corto plazo. Intervención quirúrgica o médica mayor

16 *DAÑO PRODUCTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Un evento adverso es el daño causado por la atención en salud y no por la patología de base. *DAÑO NO INTENCIONAL: Ausencia de injuria accidental ya que el daño al paciente es involuntario.

17 *Ficha de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos (según Anexo N 01). *Formato de consolidado de incidentes y eventos adversos en el establecimiento de salud (según Anexo N 02). *Capacitaciones en Seguridad del Paciente y en el correcto llenado del Formato de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos.

18 *El Formato de Consolidado de incidentes y eventos adversos se documentará mensualmente por la Oficina de Calidad *Trimestralmente y anualmente la Oficina de Calidad DISA/DIRESA/GERESA enviará a la Dirección de Calidad en Salud dentro de los 30 días siguientes de vencido el periodo de medición. *En caso de que no haya ocurrido un incidente o un evento adverso se debe enviar en el Reporte que NO HUBO INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS en dicho periodo.

19 * *Reunión con los Jefes de los departamentos y servicios: *Designar a un responsable por Departamento y/o Servicio *Capacitación a los Jefes de Departamento, Servicio y Equipos de Salud *Campaña de difusión

20 * *APLICACIÓN DE LA FICHA DE REGISTRO Y REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS *Confirmar si el suceso es un incidente o un evento adverso *Llenar la Ficha de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos detallando el suceso. *Entregar la Ficha de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos a la persona responsable en cada servicio.

21 APLICACIÓN DEL FORMATO DE CONSOLIDADO DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS * a)determinar la causa del incidente o evento adverso y clasificarlas dentro de las siguientes categorías: Relacionados con la administración clínica Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales Relacionados con errores en la documentación Relacionados con una infección asociada a la atención sanitaria Relacionados con la medicación o su administración Relacionados con la sangre o sus derivados Relacionados con la nutrición Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales Relacionados con los dispositivos y equipos médicos Relacionados con el comportamiento del personal Relacionados con el comportamiento del paciente Relacionados con accidentes del paciente Relacionados con la infraestructura Relacionados con los recursos/ gestión del establecimiento * b) Las categorías SON EXCLUYENTES, tendrá que ser clasificado en una sola categoría. * c) Después de haber clasificado los incidentes y eventos adversos de un periodo determinado realizar el consolidado de dicho periodo.

22 Identificar obstáculos *Identificar los problemas que se presentaron con el uso de los instrumentos. Continuar con la recopilación de datos *La Oficina de Gestión de la Calidad o la que haga sus veces debe asegurarse que los instrumentos estén siendo aplicados. *Realizar un gráfico del progreso semana a semana desde la implementación de el Formato de Consolidado de Incidentes y Eventos Adversos

23

24

25

26 INCIDENTES-EVENTOS%20ADVERSOS.pdf

27

28 HOSPITALIZACION EMERGENCIA Llenar Anexo N 1 OFICINA DE GESTION DE CALIDAD Llenar Anexo N 2 Consolidado trimestral, anual DIRESA/ DISA/ GERESA DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD Enviar informe a)frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por servicio b)frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por etapa de vida c) Frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por sexo d)gráfica de la frecuencia de incidentes y/o eventos adversos reportados según cada trabajador de salud e)gráfica según categoría de incidentes Consolidado mensual f) Gráfica según categoría de eventos adversos g)total de incidentes y eventos adversos ocurridos en el periodo reportado

29

30

31

32 * *Paciente de 47 años quien consulta por presentar dolor articular en las manos desde 2 meses de evolución que ha ido incrementando, la incapacita para llevar a cabo labores domesticas. Al examen edema y dolor en articulaciones distales interfalangicas y en muñecas- No otras alteraciones *Se hace Diagnostico: artritis reumatoidea *Se solicita Hemograma P de orina, factor reumatoideo. Se inicia meloxicam 7.5 mg día y control en 15 días

33 *La paciente acudió al día 7 con hemorragia digestiva alta por Emergencia en donde se le diagnosticó Hemorragia digestiva alta por AINES *Observación *ClNa 9% *Endoscopía alta *

34 * 1. Confirmar si se trata de un incidente o de un evento adverso (Indicar el tipo)

35 * (Relacionados con...) a) La administración clínica b) Los procesos o procedimientos asistenciales c) Los errores en la documentación d) Una Infección asociada a la atención sanitaria e) La medicación o su administración f) La sangre o sus derivados g) La nutrición h) La administración de oxígeno o gases medicinales i) Los dispositivos y equipos médicos j) El comportamiento del personal k)el comportamiento del paciente l) Accidentes del paciente m)con la infraestructura n) Con los recursos/ gestión del establecimiento

36

37 *Evento adverso: Hemorragia digestiva alta secundaria a AINES *Está relacionado con la consulta inicial? Si *Tipo de medicamento AINES *El EA está relacionado con la medicación *Produjo daño moderado, no deja secuelas ni hay discapacidad

38

39 *

40 *Se observa que el paciente tenía antecedente de ulcera por AINES * X

41

42 *El análisis de los determinantes del caso mostró que pudo haber un interrogatorio incompleto *No hay una guía de seguimiento de los pacientes que reciben AINES

43 * *Paciente de 55 años con diagnostico de hipertensión en tratamiento con Hidroclorotiazida y propanolol, acude a consulta para control. Refiere cefalea *P.A: 165/100. FC: 72, FR 20 no ingurgitación yugular, No soplos, ruidos cardiacos rítmicos, no hepatomegalia *Se hace Diagnostico: Hipertensión mal controlada *Se inicia verapamilo y se continua tratamiento previo

44 *La paciente ha tomado el tratamiento antihipertensivo de acuerdo a lo indicado por el médico *Acude al día 9 al consultorio porque refiere que se cayo desde su altura al levantarse a los 8 días de iniciado el tratamiento, sin consecuencias. *

45 * 1. Confirmar si se trata de un incidente o de un evento adverso (Indicar el tipo)

46 * (Relacionados con...) a) La administración clínica b) Los procesos o procedimientos asistenciales c) Los errores en la documentación d) Una Infección asociada a la atención sanitaria e) La medicación o su administración f) La sangre o sus derivados g) La nutrición h) La administración de oxígeno o gases medicinales i) Los dispositivos y equipos médicos j) El comportamiento del personal k)el comportamiento del paciente l) Accidentes del paciente m)con la infraestructura n) Con los recursos/ gestión del establecimiento

47 *Evento disparador: caída del paciente *Se trata de un Incidente (caída) *No se suspendió la medicación *No hubo daño al paciente

48

49 * x

50 *Incidente : Caída *Descripción de los eventos: caída desde su altura 8 día de tratamiento combinado *Está relacionado con la consulta inicial? Si *Requirió nuevos servicios : no *Presento como reacción adversa: Hipotensión artística por interacción medicamentosa *Tipo de medicamento : betabloquedores y antangonistas del calcio mas hidroclorotiazida *No produjo daño ni discapacidad