Definición: Qué es el flegmón?

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1 Definición: Qué es el flegmón? Es un cuadro infeccioso piógeno difuso, que presenta diversas formas clínicas, pero que tienen un factor común que es el franco compromiso del tejido conjuntivo y subaponeurótico. En otras palabras, se presenta como un cuadro difuso, agudo, el cual siempre presenta en mayor o menor grado compromiso del estado general del paciente. Los flegmones, de acuerdo a su origen, se pueden clasificar en tres clases: Osteoflegmón, Adenoflegmón y Sialoflegmón. Osteoflegmón: Proceso infeccioso-inflamatorio, piógeno, difuso, del tejido conjuntivo y/o subaponeurótico, causado en la mayoría de las oportunidades por infecciones de origen dentario periapical. Tiene como punto de partida el tejido óseo y posee menor compromiso cutáneo que una celulitis; siendo más prevalente en adultos que en niños. Adenoflegmón: Compromiso infeccioso inflamatorio difuso del tejido ganglionar tributario de procesos infecciosos de diverso origen, en que la primera manifestación es una adenitis, luego una periadenitis y al difundir aún más por los tejidos, puede llegar a generar un adenoflegmón. Se origina a partir de infecciones tales como amigdalitis bacterianas (purulentas), impétigo,lesiones de piel y mucosas, etc. Posee ciertos aspectos clínicos similares al osteoflegmón lo que podría originar confusión en el momento de diagnosticar el cuadro. Siendo su gran diferencia en que el adenoflegnón es de origen ganglionar. Epidemiológicamente hablando es más prevalente en la población infantil. Sialoflegmón: En este caso, el proceso infeccioso inflamatorio tiene su origen en una glándula salival, teniendo como causa por ejemplo una parotiditis bacteriana. Si la carga bacteriana aumenta y/o la resistencia del hospedero disminuye, se acrecienta el proceso infeccioso, el cual se establecerá en el tejido conjuntivo, al igual que en el resto de los flegmones, en forma difusa.

2 Etiología La etiología del osteoflegmón es bacteriana. La infección se produce en el hueso (cualquiera sea la puerta de entrada) y comienza a generar una colección purulenta, que, si no es tratada, se proyecta por apical a las inserciones musculares de la zona maxilar o mandibular, al tejido conjuntivo y/o al tejido subaponeurótico, produciéndose una infección piógena difusa, lo que constituye el osteoflegmón. Esta infección bacteriana puede ser producida por bacterias anaerobias o aerobias o una combinación de ambas. Lo más común es que se produzca en un 35 % por bacterias anaerobias, en un 5 % por bacterias aerobias y en un 60 % mixta (Peterson). Inicialmente es producido por flora aerobia y anaerobia facultativa, luego es colonizado por bacterias anaerobia estrictos (como fusobacterium, bacteroides). Existen distintas maneras en que las bacterias pueden llegar a colonizar los tejidos maxilares, las que describiremos a continuación: Puerta de entrada de las bacterias: -Odontogénica: Complicación de una gangrena pulpar. Procedimientos dentales (iatrogenia). Producto de una infección periodontal. Quistes infectados. Granuloma periapical. Abscesos. Trauma dental. Osteomielitis aguda odontogénica. Procesos tumorales odontogénicos infectados. -No odontogénica: Fracturas maxilares (tejido óseo expuesto). Infecciones vecinas. Hematógenas. Por cuerpos extraños. Osteoradionecrosis. Factores Predisponentes Generales: -Diabetes. -Desnutrición hipoproteinemia.

3 -Raquitismo. -Inmunodepresión. -Edad. -Alcoholismo De los maxilares: -Osteoporosis. -Enfermedad de Paget. -Radiación. Características clínicas -Asimetría facial evidente. -Aumento de volumen difuso. -Consistencia del aumento de volumen: firme, indurada. -La piel se encuentra adherida a planos profundos. -El hueso hace cuerpo con la lesión. -Si el Osteoflegmón forma un absceso: la zona con absceso se va a presentar fluctuante. la zona va a presentar aumento de temperatura local, dolor, rubicundez o color violáceo, pérdida de la turgencia y va a fistulizar. -Dolor dependiendo del origen. Si se produce a partir de una pericoronaritis va a haber dolor, pero si el origen es una necrosis pulpar no va a haber. -Se puede presentar trismus. -En casos extremos puede haber marcada movilidad dentaria. -Disociación pulso-temperatura (en casos más graves). -Puede haber compromiso del estado general: -Reacción febril. -Leucositosis o leucopenia. -Taquicardia superior a 90 LPM. -Astenia, adinamia, anorexia, decaimiento. -Respuesta hepática y liberación de proteinas de fase aguda. -Facies febril. -Escalofríos. -Palidez. -Sudoración. Radiología simple del osteoflegmón Tipos de radiografías más usadas para el diagnóstico de este cuadro: -Retroalveolar -Panorámica

4 -Rx de cráneo antero posterior -Rx de perfil Esta patología no presenta una imagen patognomónica, pero mediante este examen de rutina podemos pesquisar el o los motivos causales de este cuadro dentro de los cuales podemos mencionar: - Quistes - Granuloma periapical - Fracturas óseas - Procedimientos dentales (iatrogenia) - Osteomelitis crónica - osteoradionecrosis - Procesos tumorales infectados - Trauma dentario Como anteriormente dijimos este examen complementario solo nos sirve para identificar la causa del osteoflegmon, lo cual no es menor pues parte del tratamiento se basa en resolver el problema que dio origen a la lesión. Diagnóstico diferencia Es importante señalar que no sólo el objetivo es el conocer la etiopatogénia y la clínica del osteoflegmón, si no que diagnosticarlo en forma certera, diferenciándolo de otras patologías que pueden evidenciar una clínica similar y confundir al profesional en su tarea de restituir la salud del paciente. Es por esto que ponemos en el tapete los diagnósticos diferenciales con las patologías más comunes que podrían hacer el paralelo al osteoflegmón. Para esto hemos clasificado los diagnósticos diferenciales con procesos infecciosos como abscesos, adenoflegmón y sialoflegmón, con tumores y traumatismos Cerviño-máxilofaciales. Procesos infecciosos 1) Abscesos Osteoflegmon Absceso subperióstico. Absceso submucoso Absceso subcutáneo. Aumento de volumen facial y/o cervical Piel con cambio de coloración (progresivo) Vestíbulo ocupado. Mucosa de aspecto normal. Vestíbulo ocupado. Mucosa enrojecida. Disminuye. Aumento de volumen facial Piel con cambio de coloración Limites difusos. Límites netos Limites netos Límites netos Dolor variable según el Dolor provocado a la palpación Disminución del dolor Discretamente doloroso. Limites

5 estado.,localizado. netos Indurado o Remitente. Fluctuante Fluctuante leñoso Puede haber compromiso estado general. Con fiebre Compromiso estado general. Disminuye compromiso estado general. Ausencia compromiso estado general. 2) Adenoflegmón Osteoflegmón Adenoflegmón Origen óseo Origen ganglionar Más frecuente en adultos Más frecuente en niños Menor prevalencia Mayor prevalencia Aumento de volumen firme Aumento de volumen blando Afecta fondo del vestíbulo No afecta fondo del vestíbulo Adherido al hueso No hace cuerpo con el hueso, no está adherido a él. Existe una zona de tejido indemne entre el flegmón y el hueso Compromiso del estado Mayor compromiso del estado general variable. general. Límites difusos Límites difusos 3) Sialoflegmón Osteoflegmón Origen óseo Causa: generalmente infección odontogénica Aumento de volumen firme No se ve afectada la secreción salival Adheridos al hueso Sialoflegmón Origen glandular Causa: infección bacteriana glandular, ej: parotiditis bacteriana Aumento de volumen blando Secreción salival disminuida, especialmente si origen es parótida No adherido al hueso 4) tumores

6 Osteoflegmón Proceso de evolución rápido. Dolor variable Puede haber compromiso de la piel (cuando está abscedado) No expande tablas Difuso (mal delimitado) Consistencia firme Puede haber compromiso del estado general Puede haber trismus Puede fistulizar (al hacerse crónico) Si origen es dentario, éste va a estar desvitalizado No presenta imagen Rx patognomónica, sólo evidencia origen Tumores Proceso de larga data. Indoloro Piel no comprometida Puede expandir tablas Bien delimitado (mientras esté encapsulado) Consistencia leñosa No hay compromiso del estado general No hay trismus No hay fístulas Su origen depende del tipo de tumor Poseen imagen patognomónica. Tratamiento En un principio se deberá evaluar la severidad de la infección y el compromiso del estado general del paciente así como la existencia o no de factores que desfavorezcan el pronostico del paciente. Deberemos asegurarnos de mantener las vías aéreas permeables, así como también se deberá hidratar y nutrir al paciente adecuadamente, y mantenerlo en un ambiente a una temperatura y humedad adecuada que favorezcan la recuperación del mismo. Así con estos puntos fundamentales nos aseguraremos de mejorar la resistencia del hospedero. Se aplicara calor local a la zona para aumentar el flujo sanguíneo a la región (es) afectada(s), y la aplicación de antibióticos para evitar una septicemia y combatir la infección, todo esto tratando de que el hospedero logre colectar esta infección diseminada generando un absceso el cual poder drenar mediante una incisión con la posterior colocación de un dren. Todo tratamiento medico es o debería ser dinámico y cada situación enfrenta al clínico a diversas situaciones y dilemas. Y el tratamiento de las celulitis infecciosas y de los flegmones no es la excepción, así el tratamiento que recibirá un paciente asa 1 sin mayor compromiso del estado general no es el mismo que el que recibirá un paciente que sea clasificado en otro asa, como un diabético descompensado o un portador de VIH en los cuales se puede producir una mediastinitis y posterior muerte.

7 El clínico podrá elegir y combinar entre variadas medidas las cuales las clasificaremos en: Medidas no quirúrgicas o de apoyo: las que se subdividirán entre generales y locales Generales: reposo relativo(en cama) dependiendo de la gravedad del cuadro y con la cabeza en 30 hidratación nutrición (hipercalórico e hiperproteico) antibioterapia control de la fiebre terapia para controlar el dolor Evaluación del tratamiento: (medición de los signos clínicos, tomografías, cultivos, antibiogramas) Locales: revulsivos locales: (calor húmedo regional minutos cada 2 horas) aseo de la zona afectada: agua oxigenada + suero fisiológico, siendo el último enguaje con suero para así evitar un enfisema de la zona. Medidas quirúrgicas 1. tratamiento de la pieza y/o factor causal 2.drenaje por incisión(vaciamiento) 3. airear el proceso Esquemas antibióticos Para pacientes que su compromiso es leve se trata con penicilina 2 millones ui vía oral cada 6 horas En pacientes que están con compromiso severo el esquema antibiótico es mas agresivo, con penicilina 4 millones ui vía endovenosa cada 6 horas + gentamicina 240mg vía endovenosa cada 24 horas(cuidado con insuficientes hepáticos) o metronidazol 500mg vía endovenosa cada 8 horas Para pacientes alérgicos a la penicilina se puede prescribir clindamicina 600mg vía endovenosa cada 8 horas o lincomicina 500mg vía oral cada 8 horas. Es importante tener en cuenta que en estos pacientes hay que tener un control inmediato de horas y mediato de 5-7 días.

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