PROGRAMA DE CONTROL DE BROTES EPIDÉMICOS DE ORIGEN HIDRICO Y ALIMENTARIO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA

Transcripción

1 PROGRAMA DE CONTROL DE BROTES EPIDÉMICOS DE ORIGEN HIDRICO Y ALIMENTARIO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA S/C de Tenerife, FEBRERO 1998

2 1. PRESENTACION: Los brotes epidémicos en general y los alimentarios en particular, constituyen una situación de emergencia sanitaria, debido fundamentalmente a la implicación que tienen para la salud individual y colectiva. Su aparición puede suponer un riesgo grave para la salud y la vida humana y requieren la intervención directa sobre la fuente de la contaminación, con la finalidad de cortar la transmisión del brote y evitar la aparición de nuevos casos de enfermedad. Además de las implicaciones para la salud de la población expuesta, los brotes tienen importantes consecuencias económicas (costes sanitarios asociados al uso de servicios, pérdidas económicas derivadas de los efectos en los sectores turístico y de hostelería, de jornadas de trabajo, bajas laborales, etc.) y costes sociales (absentismo, costes indirectos familiares, sufrimiento, etc.). Por todo ello, la prevencióny el control de los brotes es uno de los objetivos a los que la Dirección General de Salud Pública dedica mas esfuerzos en dos fundamentalmente: la vigilancia de las condiciones medioambientales mediante las actividades de inspección periódica de instalaciones que elaboran alimentos, la recogida sistemática de muestras de comidas en colegios y restaurantes, el chequeo programado y rutinario de la calidad microbiológica de las aguas de abastecimiento público, etc., persiguen detectar riesgos potenciales que pueden producir enfermedades y tener, por tanto, una influencia negativa para la salud humana. a través de la Red de Vigilancia Epidemiológica conocemos la situación de Canarias respecto a las enfermedades infecciosas de especial relevancia para la Salud Publica, detectamos los cambios que se producen en la aparición de las mismas y podemos intervenir mediante actuaciones preventivas eficaces que disminuyen el impacto en la salud de la colectividad. Estas actuaciones adquieren una especial relevancia en los brotes epidémicos de origen hídrico y alimentario, es decir aquellos cuya aparición está relacionada con la utilización de agua de bebida sin las adecuadas condiciones sanitarias, o por el consumo de alimentos en mal estado o contaminados. El "Programa de control de brotes epidémicos de origen hídrico y alimentario", que se presenta aquí ha sido elaborado con el fin de afrontar estas situaciones, asegurando que las intervenciones necesarias para controlar la difusión del brote y prevenir la aparición de nuevos casos se realicen de la forma mas rápida y eficaz, mediante la actuación clara y coordinada de todos los recursos del sistema sanitario. Por un lado los médicos y otros recursos asistenciales (centros de salud, hospitales, servicios de urgencias, centros privados) que atienden a los pacientes, realizan el diagnóstico del proceso y prescriben las medidas terapéuticas adecuadas, deberán notificar al nivel correspondiente la aparición de un número inesperado de casos de determinadas enfermedades o relacionados con la exposición a una misma fuente. Y por otro los recursos propios de salud pública (fundamentalmente veterinarios y farmacéuticos) que acudirán de inmediato al lugar, realizarán el estudio minucioso de las condiciones de la manipulación de los alimentos, la inspección de las condiciones higiénico-sanitarias, la recogida de muestras, la inmovilización cautelar de productos, etc., permitiendo a la Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de Salud el conocimiento puntual de la dimensión real del problema y la toma de las decisiones mas adecuadas para el control de la situación. Esperamos que esta publicación, que contiene los procedimientos que han de desarrollarse en los sucesivos pasos del estudio e investigación de los brotes alimentarios, sea de utilidad en el manejo de estas situaciones ya que facilita el trabajo de los profesionales sanitarios implicados, lo que indudablemente influirá en la mejora de la salud de la población canaria. Mª del Mar Dorta Sáenz Directora General de Salud Pública 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo general: El propósito de este programa es asegurar una actuación rápida y eficaz en el control de los 1

3 brotes y/o situaciones epidémicas que se producen en el territorio de la Comunidad Autónoma de Canarias Objetivos específicos: Establecer los flujos de información-notificación de sospecha de brotes; Definir de manera precisa las actuaciones de los diferentes niveles del sistema; Definir algunos criterios a utilizar en la valoración de situaciones frecuentes; y, Establecer la retroalimentación de la información a los diferentes niveles participantes en la investigación. 2

4 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE BROTES DE TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS A. ALGUNOS CONCEPTOS: Toxiinfección Alimentaria (TIA): Es un término que se aplica a todas las enfermedades que se adquieren por consumo de agua o alimentos contaminados. Durante el proceso de producción, transporte, preparación, almacenamiento o distribución, cualquier alimento o bebida puede estar sujeto a la contaminación por sustancias tóxicas o por bacterias patógenas, virus o parásitos. Asimismo, existen alimentos que son tóxicos en si mismos, debido a determinadas sustancias químicas que entran en su composición. Las enfermedades transmitidas por alimentos se clasifican en: Intoxicaciones causadas por la ingestión de alimentos que llevan en su composición sustancias tóxicas que pueden ser de origen químico no bacteriano, o toxinas producidas por microorganismos (toxina estafilocócica, toxina botulínica, etc.). Infecciones causadas por ingestión de alimentos contaminados por gérmenes patógenos que invaden la mucosa intestinal u otros tejidos y se multiplican o elaboran enterotoxinas. Las manifestaciones clínicas varían según el germen causal, la toxina o el tóxico implicado. Las más frecuentes son las gastrointestinales que pueden presentarse como molestias ligeras, alteraciones más o menos leves, o reacciones graves que pueden acarrear la muerte del paciente. Las TIA pueden presentarse como casos aislados o como brotes epidémicos. Esta última forma de presentación (el brote epidémico) es la que tiene mayores implicaciones y mayor relevancia en salud pública. Brotes de Toxiinfección alimentaria: Un BROTE EPIDÉMICO se produce cuando dos o más individuos manifiestan la misma enfermedad, presentan los mismos síntomas (y eliminan los mismos gérmenes, en el caso de una causa infecciosa) tras estar expuestos a un mismo vehículo o tóxico. En el caso de las enfermedades transmitidas por alimentos, el brote implica que esas personas han ingerido un alimento común. No obstante, un caso único sospechoso de botulismo, envenenamiento por hongos, intoxicación paralítica por mariscos u otra afección rara, o bien un caso de una enfermedad que claramente se relacione con el consumo de un alimento, debe considerarse como un brote y justifica una investigación epidemiológica. Los objetivos de la investigación epidemiológica que se realiza ante todo brote o situación epidémica son: conocer la extensión y magnitud del brote; identificar los alimentos/agua implicados; conocer los agentes causales y la fuente de contaminación; y, determinar los factores que contribuyeron a la presencia, crecimiento y supervivencia de los agentes etiológicos. El fin principal de esta investigación es adoptar, lo mas rápidamente posible, las medidas necesarias y oportunas que eviten la distribución, venta o consumo del alimento implicado, para así controlar el brote y evitar la aparición de casos nuevos. Otros fines son: orientar el tratamiento medicamentoso específico que deben recibir los enfermos tras la 3

5 identificación del germen responsable; y, establecer las medidas preventivas de futuros brotes al poder intervenir sobre los factores contribuyentes. Los elementos de la investigación del brote: Los elementos de una buena investigación epidemiológica son: 1. Estudio descriptivo 1. Análisis epidemiológico de los factores de exposición 1. Estudio medioambiental y de higiene de los alimentos 1. Estudio analítico 1. Estudio descriptivo: Toda investigación epidemiológica debe realizar inicialmente, un estudio descriptivo para caracterizar el brote en términos de tiempo, lugar y persona. La descripción del tiempo debe recoger el momento (la hora y día) en que se iniciaron los síntomas y se consumió el alimento sospechoso. Permite identificar el momento de inicio y finalización del suceso ocurrido, conocer el periodo de incubación y establecer la hipótesis acerca del germen responsable y del momento en que ocurrió la exposición. En el Anexo 1, se adjunta cuadro de síntomas y periodos de incubación de las TIA mas frecuentes. La descripción de lugar recoge la localización geográfica de los casos y orienta hacia la magnitud y extensión del brote. Permite establecer hipótesis acerca del lugar donde se produjo la contaminación del alimento y conocer aspectos relevantes referidos al sistema de abastecimiento del agua o alimentos implicados en las zonas o poblaciones afectadas. Y por último la descripción de las características de persona: edad, sexo, trabajo, síntomas, ocupaciones, etc. Con éstos datos se puede realizar el diagnóstico de la enfermedad y además conocer cual fue la población expuesta y sus experiencias comunes: alimentos consumidos, fuentes de agua utilizadas y otras actividades, que permitirán conocer la fuente de infección y el modo de transmisión del brote. Con los datos obtenidos en el estudio descriptivo se establecerán hipótesis acerca del germen implicado, la fuente de infección y el modo de transmisión del brote. 2. Análisis epidemiológico: Posteriormente se realizará el análisis epidemiológico de los diferentes factores de exposición (el factor al que estuvieron expuestos o todos los alimentos consumidos por todas las personas, tanto las que enfermaron como las que no enfermaron), para buscar la causa del brote mediante la identificación de asociaciones causales y la medición a través de pruebas estadísticas la magnitud, precisión y significación de dicha asociación. Esto servirá para confirmar la hipótesis y conocer lo ocurrido. Los elementos 1 y 2 se realizan en base a los datos obtenidos en las encuestas epidemiológicas. Las encuestas son fundamentales en toda investigación y permiten adoptar medidas de control del brote. 3. Estudio medioambiental y de higiene de los alimentos: La investigación epidemiológica debe incluir asimismo el estudio medioambiental y/o de higiene de los alimentos, que incluye el estudio pormenorizado de las condiciones higiénico sanitarias y del proceso de elaboración, conservación y distribución realizado en las empresas, instituciones ó comedores implicados, cuando el origen sea un alimento contaminado. Y el estudio de la distribución, tratamiento y control de la calidad del agua de bebida cuando el brote sea de origen hídrico. Con esta información se podrán conocer los factores condicionantes del brote. 4. Estudio analítico: Asimismo debe realizarse el estudio microbiológico y físicoquímico de muestras procedentes de pacientes, manipuladores, agua, alimentos, etc. Es importante realizar una recogida de muestras oportuna y adecuada, ya que el aislamiento del gérmen implicado ayuda a confirmar la hipótesis. Actualmente se desarrollan técnicas mas complejas, como el estudio de fagotipos y de PCR, que permite conocer si la cepa encontrada en los pacientes es la misma que la encontrada en el alimento o en el manipulador, y por tanto conocer el origen del brote. 4

6 B. QUIÉN DEBE PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE En la investigación de un brote intervienen diferentes profesionales y niveles administrativos, en función de su capacitación técnica y de las competencias atribuidas. Estos, en esquema son: La Dirección General de Salud Pública a través de sus diferentes Servicios dirigirá la investigación del brote, mantendrá una comunicación continua y fluida con las Áreas y Zonas de Salud, asegurando que se adopten las medidas adecuadas de control. Asimismo, emitirá y distribuirá el informe final del brote. Las Áreas de Salud colaborarán con la Dirección General de Salud Pública a través del personal farmacéutico y veterinario, que realizará las actividades inspectoras, y suministrarán la información necesaria para el adecuado desarrollo de la investigación epidemiológica y estudio del brote. Los farmacéuticos y veterinarios del Área de Salud, trabajarán en coordinación con los Servicios Centrales de la Dirección General de Salud Pública, en la inspección de las condiciones higiénico sanitarias, recogida de muestras y demás actividades. Los profesionales de la Zona de Salud (médicos y personal de enfermería) son los que establecen la sospecha de brote, realizan la notificación (a través del Director de la Zona), y la recogida básica de datos a través de la encuesta epidemiológica y la recogida de muestras de pacientes. Estas mismas funciones también serán realizadas por los profesionales que desarrollan su trabajo en centros privados, centros de urgencia y hospitales. Sólo en caso de que exista un epidemiólogo en el Área de Salud, se podrá delegar la dirección de la investigación en éste nivel aunque dicha investigación se realizará siempre en coordinación con los Servicios de la Dirección General de Salud Pública. C. CUÁNDO HAY QUE PENSAR QUE ESTAMOS ANTE UN BROTE? Lo más frecuente es que un médico piense en un brote a raíz de la información obtenida tras las preguntas habituales realizadas al paciente que acude en demanda de atención médica: es decir, qué le pasa?, desde cuando? y a que lo atribuye?. El médico debe establecer la sospecha de una Toxiinfección alimentaria cuando: los síntomas clínicos del paciente o el diagnóstico médico sean compatibles. exista una asociación clara entre la presentación de síntomas y el consumo de algún alimento o, ante la aparición súbita dentro de un corto periodo de tiempo, de varias personas afectadas por un mismo cuadro clínico. Es posible que los afectados por un brote acudan a diferentes centros sanitarios o diferentes médicos de un mismo centro de salud, en cuyo caso los facultativos no sospecharían que se encuentran ante una situación epidémica, por lo que es importante que todos los casos sospechosos se notifiquen al Director de la Zona de Salud correspondiente. En casos excepcionales el brote es detectado por el veterinario o farmacéutico en el desarrollo de sus actividades habituales o por el laboratorio de microbiología, quienes deberán, asimismo, efectuar la oportuna notificación. D. PAUTAS DE ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE UN BROTE EPIDÉMICO: 1º. NOTIFICACIÓN URGENTE A LA AUTORIDAD SANITARIA Toda sospecha de brote epidémico debe ser tratada como una ALERTA SANITARIA y por tanto, comunicada de manera urgente. Todo médico (que trabaje en el sector público o privado) que sospeche la existencia de un brote, está obligado por el Decreto 2021/95 de 28 de diciembre (BOE de 24 de Enero de 1997) por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, a comunicarlo. Esta 5

7 obligatoriedad afecta asimismo al resto de los sanitarios y a los responsables de instituciones escolares y hoteleras. En caso de los Centros de Salud, la declaración debe hacerse al Director de Zona de Salud y éste al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública de la manera mas rápida posible: por fax o teléfono, con el fin de establecer la estrategia a desarrollar en la investigación. La Dirección General de Salud Pública lo comunicará a la Dirección del Área de Salud, con el objetivo de informarle y solicitar la colaboración necesaria. En el caso de los centros hospitalarios la declaración se realizará al Servicio de Medicina Preventiva si hubiese o directamente al Servicio de Epidemiología. Los teléfonos y direcciones del Servicio de Epidemiología son: Las Palmas de Gran Canaria: C/Alfonso XIII, 5 Tfno.: Fax.: Santa Cruz de Tenerife: C/Rambla General Franco, 53 Tfno.: /32/33 Fax.: Si la Dirección del Área de Salud o cualquier otro centro o servicio sanitario (Servicios de Urgencias, Servicio Regional de Urgencias (061), clínicas privadas, etc) tiene conocimiento de la existencia de un brote debe comunicarlo de manera urgente al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública El éxito de la investigación de los brotes de Toxiinfecciones alimentarias radica fundamentalmente en la rápida notificación y en la recogida adecuada y oportuna de la información. 2º. RECOGIDA DE INFORMACIÓN: Este apartado deberá realizarse por los sanitarios: médicos y enfermeros (de Centros de Salud, hospitales, servicios de urgencias, consultas privadas, etc) así como por los veterinarios y farmacéuticos del Área de Salud. El reciente Decreto 117/1997, de 26 de junio (B.O.C. 25 de julio), por el que se aprueba el Reglamento de organización y funcionamiento de las Zonas Básicas de Salud de la Comunidad Autónoma de Canarias, establece en sus artículos 18 y 19 que es función del personal facultativo y de enfermería la realización de encuestas epidemiológicas y la investigación de brotes epidémicos. Asimismo, en su artículo 14.6 establece la participación de los veterinarios y farmacéuticos en las tareas de inspección sanitaria y vigilancia epidemiológica. Cada uno de ellos, en función de su competencia profesional y de la situación planteada en cada brote, participará en el estudio del mismo. La distribución de tareas, estará determinada por las características del brote y la estrategia para su investigación será decidida conjuntamente con los Servicios de la Dirección General de Salud Pública, aunque básicamente son los siguientes: 2.A. Realización de encuestas y recogida de muestras de pacientes. 2.B. Realización de la inspección medioambiental 2.A. Realización de encuestas epidemiológicas: Las encuestas son la base de una buena investigación, por lo que es muy importante que se cumplimenten todos los datos. Esta tarea es función del personal médico y de enfermería y debe realizarse a todas las personas que estuvieron expuestas al mismo acontecimiento (alimento o agua contaminada). Se hace a través de la recogida de una información básica que es la siguiente: Nombre, apellidos, dirección y teléfono (de al menos una de las personas afectadas del 6

8 núcleo familiar); fecha de la ingesta sospechosa (día y hora) y fecha de comienzo de síntomas (día y hora); síntomas presentados; alimento/os sospechosos (en caso de no sospecharse se recogerá información acerca de todos los alimentos consumidos en los tres días anteriores); lugar donde se compró, realizó, o consumió la comida sospechosa o sus ingredientes (nombre y dirección), fuente de agua utilizada, evolución del paciente y tipo y fecha de la recogida de muestras del paciente. Según las características del brote, el formulario a utilizar puede ser el modelo de encuesta alimentaria típico (cuando se conoce el alimento implicado) y que se adjunta como Anexo 2, o puede ser necesario elaborar un cuestionario específico adaptado a las características particulares (que se realizará por el Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública). A quien encuestar? Es necesario y muy importante encuestar, no sólo a todas las personas afectadas (aunque presenten síntomas ligeros), sino además a todas las personas que estuvieron expuestas al alimento sospechoso (es decir que acudieron al mismo bar, restaurante, etc.,) aunque no presenten síntomas, ya que ésta es la única manera de poder establecer un estudio adecuado de las causas del brote (mediante estudio de cohortes o caso-control). En ocasiones, la extensión del brote hace difícil la realización de las encuestas epidemiológicas en atención primaria y servicios de urgencias. En ese caso, es imprescindible recoger los siguientes datos: nombre, apellidos, sexo, edad, teléfono y municipio de residencia, es decir aquellos datos que van a permitir localizar desde el propio Servicio de Epidemiología a los pacientes. Una buena alternativa puede ser preparar una copia de la etiqueta con los datos del asegurado (es importante que incluya el teléfono), disponible en los centros hospitalarios y servicios de urgencias, y remitirla al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública. Las encuestas realizadas se enviarán cuanto antes al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública para proceder al primer análisis descriptivo en términos de tiempo, lugar y persona. En caso de que fuera preciso, el Servicio de Epidemiología tras recibir la declaración de un brote, realizará una notificación a los centros de salud y a los servicios de urgencias cercanos con el fin de identificar más casos, ya que con mucha frecuencia, los pacientes precisan atención urgente y los brotes pueden extenderse a varios municipios. Tras el análisis de los primeros datos de las encuestas, es posible establecer una hipótesis acerca del alimento implicado y del germen responsable y por tanto poner en marcha medidas de inspección y control que eviten la aparición de nuevos casos. Por último hay que recordar que es importante salvaguardar la confidencialidad de los datos que se envían. Recogida de muestras El estudio de muestras biológicas de los pacientes es imprescindible; por ello siempre que se sospeche una TIA, se indicará al paciente que recoja muestras de heces (bastará con una pequeña cantidad del tamaño aproximado de una nuez), que deberá entregar en el centro de salud. La muestra debe conservarse en la parte baja de la nevera (nunca congelar), y enviarla para análisis microbiológico o serológico al laboratorio de referencia de la zona, siguiendo el procedimiento y circuito de envio habitual o bien al laboratorio de Salud Pública del Área de Salud. En otros casos y dependiendo del cuadro clínico, será necesario solicitar otro tipo de análisis ( suero, sangre, vómitos,etc), con el fin de confirmar el diagnóstico. Si se ha identificado el alimento responsable o sospechoso se le indicará al paciente que evite su consumo y que entregue una muestra del mismo en el centro de salud para que sea recogido y enviado, convenientemente identificado al laboratorio para su estudio microbiológico y/o físicoquímico. Todas las muestras de alimentos se enviarán, debidamente etiquetadas e identificadas, al 7

9 Laboratorio de Salud Pública del Área de Salud correspondiente. 2.B.- Realización de inspección medioambiental: La inspección deberá realizarla el Veterinario Asistencial cuando se sospeche que el brote es de origen alimentario y el Farmacéutico Asistencial si el origen es hídrico, en coordinación con los Servicios de Higiene de los Alimentos y de Sanidad Ambiental respectivamente de la Dirección General de Salud Pública. La cumplimentación de las actas de inspección y los protocolos de actuación se indican en los anexos 3 y MEDIDAS DE CONTROL DEL BROTE: Ante la aparición de un brote de toxiinfección alimentariao hídrica, la aplicaciónde las medidas de control ha de ser rápida. El veterinario o farmacéutico que realice la inspección, reflejará en el acta correspondiente las condiciones encontradas y las deficiencias detectadas, estableciendo las medidas de corrección y cautelares que considere necesarias. El acta de inspección y protocolo cumplimentado se enviará por via urgente al Servicio de Higiene de los Alimentos o Sanidad Ambiental según corresponda. Asimismo las muestras que haya tomado las remitirá al laboratorio de salud pública de cada Area de Salud. la información obtenida será evaluada por el servicio de Higiene de los Alimentos, Sanidad Ambiental que emitirán el informe correspondiente La Dirección General de Salud Pública a la vista de los informes emitidos por los distintos servicios implicados adoptará las medidas definitivas de control: propuesta de cierre de la empresa, declaración de no potabilidad del agua,retirada temporal del puesto de trabajo de aquellos manipuladores portadores de microorganismos patógenos, o cualquier otra medida que evite la propagación del brote. 4.ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO E INFORME FINAL DEL BROTE: Este apartado será realizado por el Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública. Tras la realización de la investigación se emitirá por parte de la Dirección General de Salud Pública, un informe que incluirá los resultados del estudio descriptivo y de exposición realizado, del estudio medioambiental y/o de higiene de los alimentos (datos de la inspección, proceso de manipulación, situación y condiciones de la red de abastecimiento, etc.), del estudio analítico de laboratorio (recogiendo los resultados de las determinaciones realizadas en las muestras de los pacientes, del agua/alimentos implicados, manipuladores, etc.), las conclusiones (acerca del alimento responsable, el germen, la fuente y los factores predisponentes), y por último, las medidas adoptadas y las recomendaciones emitidas. 8

10 Anexo 1: Periodo de Incubación y síntomas de las Toxiinfecciones Alimentarias (TIA) mas frecuentes, según agente responsable. Germen o tóxico responsable Periodo de Incubación Síntomas principales Staphylococcus aureus 30m-7 h. (media 2-4) Vómitos, nauseas, dolor abdominal, diarrea e hipotensión.comienzo brusco Histamina (escombroides) menos de 1 h. dolor de cabeza, nauseas, vómitos, sudoración y calor (sofocos) Bacillus cereus 6-24 h cuadro diarreas 1-6 h...cuadro vómitos -vomitos, nauseas (enterotox. termoestable) -diarrea, dolor abdominal, no fiebre (e. termolábil) Clostridium perfringens 2-36 h. (media 6-12h) Cólicos y nauseas, seguidos de diarrea, no fiebre y no vómitos. Salmonella 6-72 h. (media 12-36h) Diarrea, fiebre alta, dolores abdominal, vomitos y cefalea E. Coli h Fiebre, dolor abdominal y diarrea E. Coli O157:h h Diarrea sanguinolenta, fiebre Shigella h. (media 24-72h) fiebre, diarrea muco-sanguinolenta, vómitos y tenesmo Virus entéricos 3-5 dias diarrea, febrícula,dolor abdominal y sintomas respiratorios Clostridium botulínico 2h-6 dias (media h) vértigo,visión borrosa o doble, perdida de reflejos, parálisis respiratoria Campylobacter yeyuni 1-10 dias (media 3-5 d) Diarrea, dolor abdominal, malestar, fiebre, vómitos Vibrio parahemolítico 4-96 h. (media 12-24h) diarrea acuosa, y dolor abdominal. a veces fiebre nausea, vómito y cefalea. Amibiasis 2-4 semanas Cuadro disentérico o cuadro leve Hepatitis A dias fiebre, anorexia, nauseas, ictericia Brucelosis 5-60 dias fiebre continua e intermitente cefalalgia,debilidad escalofrios,artralgias, pérdida de peso,debilidad 9

11 Dirección General de Salud Pública Anexo2 ENCUESTA EPIDEMIOLOGICA PARA TOXIINFECCION ALIMENTARIA Nombre de la persona afectada : Teléfono Localidad: Dirección: Actividad laboral: Edad Sexo Inicio de sintomas: Fecha Hora Sintomas: Diarreas (S/N) nº deposiciones con sangre? (S/N) Fiebre: Dolores abdominales: Vómitos: Otros: Ingesta de la comida sospechosa: Fecha Hora Alimentos consumidos: Lugar donde consumió el alimento: Compró el alimento: Día Hora Dirección del establecimiento donde compró el alimento sospechoso: Hay mas afectados en la familia? (S/N) Cuántos comieron además del encuestado? Cuántos enfermaron además del encuestado? -Lugar donde fué atendido: -Tratamiento realizado: -Recogida de muestra: Tipo: Fecha: Encuesta realizada por Fecha: 10

12 ANEXO 3 PROTOCOLO DE ACTUACIONES ANTE UN BROTE DE TRANSMISIÓN ALIMENTARIA SERVICIO DE HIGIENE DE LOS ALIMENTOS Desde este Servicio se coordinarán en colaboración con las Direcciones de Área, las actuaciones e inspecciones en los locales e instalaciones donde hayan sido adquiridos, preparados y/o consumidos los alimentos sospechosos de haber producido una toxiinfección alimentaria. Dichas inspecciones serán realizadas por los Veterinarios Asistenciales cuando se trate de establecimientos de restauración colectiva o se sospeche que el alimento sospechoso es de origen animal, y los Farmacéuticos Asistenciales, en el caso de aguas de bebida envasadas y alimentos de origen vegetal. En el transcurso de la inspección se ha de levantar un acta donde consten las deficiencias encontradas y la toma de muestras realizada, cumplimentando todos los datos del establecimiento inspeccionado, siendo de gran interés, anotar el nº de teléfono y el del Fax si existiese, para poder tener un contacto rápido con los responsables del establecimiento, si a lo largo de la investigación epidemiológica fuera necesario. Es muy importante, que al cumplimentar el acta, se rellene en el espacio diseñado para ello, las alegaciones que realice la persona que presencia la inspección. En el caso de que no haga ninguna alegación, quedará igualmente reflejado este hecho. Cuando la persona que presencia la inspección se negase a intervenir en el acta, ésta será autorizada con la firma de un testigo, sin perjuicio de exigir las responsabilidades contraídas por tal negativa. El acta será autorizada por el inspector en todo caso. En los casos de inspección en comedores colectivos, se ha de realizar el cuestionario para la inspección que se adjunta. La cumplimentación de este cuestionario y del acta correspondiente es de gran importancia en el estudio del brote, por ello el inspector deberá realizarlos lo más detallada y cuidadosamente posible, haciendo gran hincapié en los siguientes puntos: Condiciones higiénico-sanitarias del establecimiento. Manipulación y conservación de los alimentos. Manipuladores de alimentos. Toma de muestras. 1. CONDICIONES HIGIÉNICO-SANITARIAS DEL ESTABLECIMIENTO: Se observará la higiene de los locales e instalaciones, prestando especial atención a las zonas de difícil acceso como: zonas debajo de estanterías, cocinas, rincones, huecos, etc. Además de comprobar las condiciones de limpieza, iluminación y ventilación, es importante que se especifique si las dimensiones son las adecuadas de acuerdo al volumen de trabajo y si existe una buena separación entre las diferentes zonas de trabajo, especialmente entre zonas sucias y limpias, para evitar contaminaciones cruzadas. En el caso de que el establecimiento cuente con cuarto frío, se especificará a que temperatura se encuentra. Se debe observar asimismo, la higiene de los utensilios empleados en al manipulación de los alimentos, comprobando que se encuentran perfectamente limpios, sin restos de suciedad o polvo (ver espacio entre las púas de tenedores, unión del mango con el metal en cuchillos, etc.), así como la higiene de la maquinaria (lugares próximos a los fuegos de las cocinas, picadoras, batidoras, etc.) Se comprobará si la desinfección, desinsectactión y desratización se realiza por una empresa, constatando por medio de la presentación de los documentos necesarios (certificados, albaranes, etc.), que se trata de una empresa especializada para ello y con la consiguiente autorización administrativa que garantice tal circunstancia. En el caso de utilizar medios propios, se comprobará la presencia en las instalaciones de medios físicos para su erradicación como por ejemplo lámparas de rayos ultravioletas, redes mosquiteras, presencia de cepos, veneno, cebos envenenados, etc. Se comprobarán los productos que emplean, verificando que se trata de productos autorizados sanitariamente. 2. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIÓN DE LOS ALIMENTOS. Se deberá prestar atención al almacenamiento de las materias primas, comprobando en el caso de los productos refrigerados y congelados si se encuentran a la temperatura correcta. Asimismo se verificará si proceden de proveedores autorizados. Se observará si se utilizan indiscriminadamente y sin lavado previo los mismos elementos (ej.: 11

13 bloque de partir carne, cuchillos, tenedores, etc.) tanto para alimentos crudos como cocinados. Se comprobará si se realiza un correcto lavado y desinfección de las verduras y hortalizas que se consumen en crudo. Se comprobará, en los casos en que sea inevitable la utilización de las manos en la preparación de alimentos, si utilizan guantes de plástico de un solo uso, tirándolos una vez que se ha terminado de manipular dicho alimento. Se comprobará si la temperatura de almacenamiento hasta su consumo de cremas, mayonesas, natas y en general comidas refrigeradas, es igual o inferior a 5ºC midiendo dicha temperatura con el termómetro sonda del Inspector, en el producto almacenado y/o a través de la reflejada en el propio termómetro del frigorífico. Se observará si las cremas, mayonesas y natas se conservan por tiempo superior a las 24 horas, observando en los frigoríficos si existen dichos productos con aspecto enranciado, oxidado, coloraciones anormales, endurecimientos en la superficie, etc. Para constatar la utilización de ovoproductos para la elaboración de alimentos que no se sometan a cocinado, o bien el empleo de mayonesas industriales, se pedirán los albaranes de compra, con el fin de ver si su consumo corresponde a las necesidades de elaboración. Se comprobará que la temperatura media en el interior de los alimentos conservados en caliente, es igual o superior a 70ºC a través del termómetro sonda del Inspector. Se preguntará directamente al responsable de la cocina, si el consumo de las comidas calientes se realiza dentro de las 24 horas. Asimismo, se observará si existen restos de ellos almacenados, si presentan aspecto de enranciamientos, coloraciones anormales, oxidaciones, requemados, odoraciones anómalas, etc. Se comprobará que los alimentos expuestos estén debidamente protegidos por una vitrina o plástico transparente. Se comprobará que no realizan la descongelación de las materias primas a temperatura ambiente. Se comprobará que el almacenamiento de los productos de desinfección, desinsectación y desratización, esté completamente independiente de los productos alimenticios, recomendando que todos estos productos estén etiquetados con claridad para evitar accidentes y que no estén envasados en recipientes vacíos de bebidas y/o comidas para evitar accidentes. 3. MANIPULADORES DE ALIMENTOS: Se les entrevistará personalmente y por separado y se interrogará sobre todo el proceso de manipulación a que han estado sometidos los alimentos sospechosos: por ejemplo, tiempo y temperatura de congelación y descongelación, cocinado, mantenimiento de la cadena del frío y del calor, etc. Asimismo se les preguntará si han padecido en esos días diarreas o cualquier otro síntoma de enfermedad. Se comprobará su higiene personal y si es posible se observará como manipulan los alimentos. Asimismo, se verificará que tienen el carné de manipulador de alimentos en vigor. Se procederá a indicar en el acta, el número, nombre y ocupación de manipuladores de alimentos que hayan podido estar en contacto con el/los alimentos sospechosos y que deberán acudir al laboratorio del Área de Salud para que se les realice, dependiendo de las sospechas que se tengan de cuál ha podido ser el microorganismo causal, un análisis nasofaríngeo y/o coprológico. En este último caso, el Inspector les explicará, que deberán presentarse el la Dirección General de Salud Pública ó Direcciones de Area con una muestra suficiente de heces y que los recipientes para su recogida llevarán el nombre y apellidos de cada manipulador, para evitar confusiones. 4. TOMA DE MUESTRAS DE ALIMENTOS: Si existen restos de alimentos sospechosos, se hará una toma de muestras oficial de los mismos. En caso contrario, se recogerán muestras de las materias primas que se utilizaron en la preparación de dichos alimentos. En el caso de que no existieran restos ni de los alimentos sospechosos ni de las materias primas, se recogerán muestras orientativas de los alimentos existentes, con el criterio de que los métodos de manejo y preparación sean similares a los de los alimentos sospechosos. En todo caso, la toma de estas muestras dependerá de las hipótesis con las que se esté trabajando en cuanto al agente causal. Las muestras se recogerán según las normas de toma de muestras que se adjuntan como Anexo y se enviarán para su análisis al laboratorio destinado a tal efecto en el Área de Salud de cada isla. Se adjunta (Anexo 7) los artículos 15 y 16 del Real Decreto 1945/83 de 22 de junio, por el que se regulan las infracciones y sanciones en materia de defensa del consumidor y de la producción agro-alimentaria, 12

14 con respecto a la toma de muestras y análisis de los productos alimenticios. 13

15 ANEXO 4: PROTOCOLO DE ACTUACIONES ANTE UN BROTE DE TRANSMISIÓN HÍDRICA 1. FARMACÉUTICO ASISTENCIAL DE/LOS MUNICIPIO/S AFECTADOS El Farmacéutico procederá, siguiendo las indicaciones del Servicio de Sanidad Ambiental, a efectuar la correspondiente visita de inspección, con levantamiento del acta de inspección sanitaria correspondiente, acompañada de la información recogida en el PR-1. Las distintas actividades mínimas a realizar son: 1.1. Comprobación y estudio de las zonas afectadas y sistemas de abastecimiento implicados. Entidades poblacionales afectadas, zonas o barrios dentro de las mismas, etc. Qué sistemas de abastecimiento de los censados para el o los municipios suministran agua a la zona afectada por la procedencia de los casos. Punto o puntos de muestreo establecidos para el control de calidad y control de cloración en cada sistema. Situación de cara a la ejecución del programa de control de calidad de las aguas potables de consumo público, convenio con el Área de Salud, Empresa abastecedora y/o distribuidora, Ayuntamiento, etc Toma de muestras para análisis. Los puntos a muestrear serán como mínimo: Las direcciones indicadas en la comunicación de casos, particulares o públicas. Comprobar siempre la existencia de depósitos intermedios. En el caso de que existan estos depósitos se tomará muestra del agua antes y después de su paso por los mismos. Punto de referencia establecido como sistemático para el control de calidad del o los sistemas de abastecimiento implicados. Al menos un punto del mismo sistema de abastecimiento, utilizado como contraste. En general, el análisis tipo a solicitar será un análisis normal al que se añadirán los parámetros siguientes: sulfatos y magnesio, y estreptococos fecales y clostridios sulfito reductores. No obstante, los Servicios de la Dirección General de Salud Pública añadirán los parámetros físicoquímicos o microbiológicos que se consideren, en función de la etiología sospechada. Simultáneamente a la toma de muestras para análisis se llevará a cabo la determinación del nivel de concentración de cloro residual libre. En caso de detectar ausencias de cloro residual libre, se delimitará la parte, en su caso, del sistema de abastecimiento que se encuentre en esta situación Informar al Área de Salud de las actuaciones realizadas y el resultado de las mismas. 2. REVISIÓN DATOS CONTROL CLORACIÓN Y CALIDAD Paralelamente, el Área de Salud, habrá realizado la revisión de los datos correspondientes a los controles de calidad y cloración del o los sistemas de abastecimiento implicados, con fecha anterior al inicio del presunto brote, solicitado por el Servicio de Sanidad Ambiental. 3. COMUNICACIÓN INMEDIATA A LA DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Los datos correspondientes a la revisión anterior serán remitidos a la Dirección General de Salud Pública tan pronto como sea posible, según formato recogido en el PR-2, junto con copia de los análisis efectuados en el periodo solicitado. 4. SEGUIMIENTO DE LAS ALTERACIONES DETECTADAS En el caso de que se hubieran detectado ausencias de cloro residual libre, el muestreo se repetirá en días sucesivos, hasta la normalización de la situación, que se entenderá cuando durante dos días consecutivos los niveles de cloro residual libre se encuentren dentro de los valores establecidos como óptimos: de 0.2 a 0.8 mg/l para ph de 6.5 a 9.5. En los casos en que se detecte ausencia de cloro, será obligada la toma de muestra de agua para análisis bacteriológico. Si los resultados de las determinaciones microbiológicas pusieran de manifiesto la existencia de contaminación fecal de las aguas, y en ese momento los niveles de concentración de cloro residual libre en el sistema de abastecimiento no se encontraran dentro del intervalo señalado, se procedería a la declaración inmediata de la no potabilidad del agua. Asimismo, si la no potabilidad del agua viniera determinada por los resultados de las determinaciones 14

16 físicoquímicas de los análisis realizados, el Farmacéutico del Área de Salud como responsable del muestreo en estos casos, tomará muestras en días sucesivos hasta que los resultados obtenidos en al menos dos muestras consecutivas, muestren que la calidad del agua está dentro de los márgenes establecidos en la Reglamentación Técnico Sanitaria para el abastecimiento y control de las aguas potables de consumo público, aprobada por Real Decreto 1138/1990, de 14 de septiembre, y siempre que la alteración detectada no suponga un riesgo para la salud de la población, es decir, que los parámetros afectados no se encuentren entre los incluidos en el anexo C (caracteres relativos a sustancias no deseables) del R. D. 1138/90. La alteración detectada se comunicará a la Dirección General de Salud Pública de forma inmediata. La única excepción la constituirán las aguas que generalmente sean no potables (excepcionadas) por alteración conocida de alguno de estos parámetros (por ejemplo flúor). En el caso de que los caracteres alterados se correspondieran con alguno de los parámetros incluidos en el mencionado anexo, se procedería como en el apartado anterior, a la declaración de la no potabilidad del agua. Simultáneamente, e independientemente del tipo de alteración detectada, se procedería a identificación de las causas de las anomalías presentadas por el agua del sistema de abastecimiento que se trate, y al establecimiento de las medidas correctoras a implantar. Adjunto se incluyen formatos, a modo de resumen, de las actividades a realizar e información a recopilar por el Farmacéutico responsable de la inspección sanitaria, y de envío a la Dirección General de Salud Pública de la información sobre control de cloración y de calidad del sistema de abastecimiento. 15

17 PR-1 ANEXO 5 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA AL ACTA DE INSPECCIÓN SANITARIA Inspector: Municipio: Entidad singular: Área (barrio, zona, etc.): Sistema de abastecimiento: Responsable control calidad: Abastecimiento privado: TOMA DE MUESTRAS: Nº: Ubicación del punto de toma (dirección): DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE CLORO RESIDUAL LIBRE: Nº: mg/l Ubicación del punto de toma (dirección): OBSERVACIONES: 16

18 ANEXO 6 PR-2: REVISIÓN DATOS CONTROL CLORACIÓN Y CALIDAD. MEDIDAS ADOPTADAS Revisión datos control de cloración: Días con ausencia de cloro residual libre (nº): Período (fecha de inicio y finalización, en su caso): Del al Origen de los datos: Control de calidad: Ayuntamiento Área de Salud Farmacéutico Empresa proveedora Vigilancia Inspección Revisión datos control de calidad: Parámetro: Valores: Período: Del al Origen de los datos: Control de calidad: 17

19 Ayuntamiento Área de Salud Farmacéutico Empresa proveedora Vigilancia Inspección MEDIDAS ADOPTADAS: Comunicación medidas correctoras como responsable a: Medidas adoptadas por el responsable: 18

20 ANEXO 7 Artículo 15 y 16 del Real Decreto 1945/83 de 22 de junio, por el que se regulan las infracciones y sanciones en materia de defensa del consumidor y de la producción agro-alimentaria, con respecto a la toma de muestras y análisis de los productos alimenticios. Art. 15. Toma de muestras La toma de muestras se realizará mediante acta formalizada, al menos por triplicado, ante el titular de la Empresa o establecimiento sujeto a inspección, o ante su representante legal o persona responsable, y en defecto de los mismos, ante cualquier dependiente. En el acta se transcribirán íntegramente cuantos datos y circunstancias sean necesarios para la identificación de las muestras Cada muestra constará de tres ejemplares homogéneos, que serán acondicionados, precintados, lacrados y etiquetados de manera que con estas formalidades y con las firmas de los intervinientes estampadas sobre cada ejemplar, se garantice la identidad de las muestras con su contenido, durante el tiempo de la conservación de las mismas. Y en cuanto al depósito de los ejemplares se hará de la siguiente forma: Si la Empresa o titular del establecimiento donde se levante el acta fueran fabricantes, envasadores o marquistas de las muestras recogidas y acondicionadas en la forma antes dicha, uno de los ejemplares quedará en su poder, bajo depósito en unión de una copia del acta, con la obligación de conservarla en perfecto estado para su posterior utilización en prueba contradictoria si fuese necesario. Por ello, la desaparición, destrucción o deterioro de dicho ejemplar de la muestra se presumirá maliciosa, salvo prueba en contrario. Los otros dos ejemplares de la muestra quedarán en poder de la inspección, remitiéndose uno al Laboratorio que haya de realizar el análisis inicial Por el contrario, si el dueño del establecimiento o la Empresa inspeccionada actuasen como meros distribuidores del producto investigado, quedará en su poder una copia del acta, pero los tres ejemplares de la muestra serán retirados por la inspección, en cuyo caso, uno de los ejemplares se pondrá a disposición del fabricante, envasador o marquista interesado o persona debidamente autorizada que le represente para que la retire si desea practicar la prueba contradictoria, remitiéndose otro ejemplar al Laboratorio que haya de realizar el análisis inicial Las cantidades que habrán de ser retiradas de cada ejemplar de la muestra serán suficientes en función de las determinaciones analíticas que se pretendan realizar y, en todo caso, se ajustarán a las normas reglamentarias que se establezcan y, en su defecto, a las instrucciones dictadas por los Órganos competentes. Art. 16. Análisis: Las pruebas periciales analíticas se realizarán en Laboratorios oficiales o en los privados acreditados por la Administración para estos fines, empleando para el análisis los métodos que, en su caso, se encuentren oficialmente aprobados y, en su defecto, los recomendados nacional o internacionalmente El laboratorio que haya recibido la primera de las muestras, a la vista de la misma y de la documentación que se acompañe, realizará el análisis y emitirá a la mayor brevedad posible los resultados analíticos correspondientes y, en caso de que se solicite, un informe técnico, pronunciándose de manera clara y precisa sobre la calificación que le merezca la muestra analizada Cuando del resultado del análisis inicial se deduzcan infracciones a las disposiciones vigentes, se incoará expediente sancionador de acuerdo con el procedimiento contenido en la presente disposición. En este caso, y en el supuesto de que el expedientado no acepte dichos resultados, sin perjuicio de acreditar lo que convenga a su derecho por cualquier medio de prueba, podrá solicitar del instructor del expediente, la realización del análisis contradictorio, de acuerdo con una de las dos posibilidades siguientes: - Designando, en el plazo de cinco días hábiles, contados a partir de la notificación del pliego de cargos, Perito de parte para su realización en el Laboratorio que practicó el análisis inicial, siguiendo las mismas técnicas empleadas por éste y en presencia del técnico que certificó dicho análisis o persona designada por el mismo. A tal fin, el instructor del expediente o el propio Laboratorio comunicará al interesado fecha y hora. - Justificando ante el instructor, en el plazo de ocho días hábiles a partir de la notificación del pliego de cargos, que el ejemplar de muestra correspondiente ha sido presentado en un Laboratorio oficial o privado autorizado, para que se realice el análisis contradictorio por el técnico que designe dicho Laboratorio utilizando las mismas técnicas empleadas en el análisis inicial. El resultado analítico y, en su caso, el informe técnico complementario, deberán ser remitidos al instructor del expediente en el plazo máximo de un mes, a partir de la notificación del pliego de cargos, entendiéndose que transcurrido dicho plazo sin haberse practicado el análisis y haberse comunicado al instructor, el expedientado decae en su derecho La renuncia expresa o tácita a efectuar el análisis contradictorio o la no aportación de la muestra obrante en poder del interesado, supone la aceptación de los resultados a los que se hubiese llegado en la práctica del primer análisis Si existiera desacuerdo entre los dictámenes de los análisis inicial y contradictorio se designará por el Órgano competente otro Laboratorio oficial u oficialmente acreditado que, teniendo a la vista los antecedentes de los anteriores análisis y utilizando la tercera muestra realizará con carácter urgente un tercer análisis que será dirimente y definitivo. 19

21 16.6. Los gastos que se deriven por la realización del análisis contradictorio serán de cuenta de quien lo promueva; los originados por la realización de los análisis inicial y dirimente serán a cargo de la Empresa encausada, salvo que los resultados del dirimente rectifiquen los del análisis inicial, en cuyo caso ambos serán sufragados por la Administración. El impago del importe de los análisis inicial y dirimente, cuando sean de cargo del expedientado, dará lugar a que se libre la oportuna calificación de apremio, para su cobro con arreglo al Reglamento General del Recaudación En el supuesto de productos alimenticios de difícil conservación en su estado inicial o de productos perecederos en general, la prueba pericial analítica podrá practicarse según una de las dos modalidades siguientes: a) La prueba analítica inicial se practicará de oficio en al Laboratorio designado al afecto por al Organismo competente, notificándose al interesado cuando del resultado de dicho análisis se produzcan infracciones a las disposiciones vigentes, para que, si lo desea, concurra al análisis contradictorio en el plazo que se señale, asistido de Perito de parte. b) En los casos en que sea necesaria una actuación urgente, o en los que por razonas técnicas fuese conveniente, la prueba pericial analítica se practicará da oficio en el Organismo competente, previa notificación al interesado para que concurra asistido de Perito de parte, en al plazo que se señale, a fin de realizarse en un solo acto el análisis inicial y el contradictorio sobre las muestras aportadas por la Administración y el interesado Igual providencia podrá adoptarse, convocando a un mismo acto y en el mismo Laboratorio a tres Peritos, dos de ellos nombrados por la Administración y uno en representación del interesado, para que practiquen los análisis inicial, contradictorio y, en su caso, el dirimente, sin solución de continuidad, cuando las situaciones de peligro para la salud pública o la importancia económica de la mercancía cautelarmente inmovilizada así lo aconsejen También podrán realizarse análisis o pruebas, en el mismo lugar de la inspección, cuando la naturaleza del producto así lo aconseje, si bien en tal supuesto habrán de practicarse por personal debidamente titulado y autorizado por Órgano competente, y ofreciéndose en el mismo acto la posibilidad de prueba contradictoria conforme a cualquiera de las alternativas previstas en el apartado 7 de este mismo artículo Cuando la inspección investigue características de calidad de productos presentados en forma natural y sometidos a normalización y esta investigación no requiera la práctica de pruebas analíticas -cual es el caso de la frutas, hortalizas, canales de especies animales, etc.- se efectuarán los siguientes trámites: - El inspector hará constar en el acta los hechos y circunstancias que considere se ponen de manifiesto en la partida inspeccionada. - El inspeccionado hará constar en el acta la aceptación de tales extremos o su discrepancia con los mismos; en este supuesto, tras la intervención de la mercancía, y en el plazo de dos días contados a partir de la inspección, solicitará la realización de una nueva inspección por otro Inspector del Departamento, que deberá tener al menos igual jerarquía administrativa que el Inspector actuante. En dicha inspección, el interesado podrá designar Perito de parte concurriendo también a la nueva inspección el Inspector que levantó el acta inicial. Los dictámenes evacuados por ambas partes se harán constar en el acta de esta última inspección, a la cual podrán acompañarse pruebas documentales, fotografías, etc. Todo lo actuado se elevará a la autoridad competente que acordará la incoación del expediente sancionador, si lo estima procedente. 20