REPARACION DEL CARTILAGO ARTICULAR

Transcripción

1 REPARACION DEL CARTILAGO ARTICULAR CURSO CIENCIAS BASICAS DR. Carlo A. Rivera Compeàn R2 Asesor: Dr. Eduardo Álvarez

2 Daño del cartílago articular Pacientes jóvenes y ac@vos. Defectos mayores a 2 mm raramente sanan. Se es@ma la incidencia 2.6 por cada 1000 Frecuentemente ocurre en rodilla. El diagnos@co no se realiza durante la evaluación primaria.

3 Compuesto por 2 (matriz extracelular rica en glucosaminoglicanos) Sin suministro sanguíneo, drenaje linfá@co. Sin respuesta efec@va a la lesión.

4 Respuesta de reparación natural La reparación espontanea de todo el tejido inicia con la respuesta inflamatoria. Lesiones que no penetran al hueso subcondral levemente a los condrocitos. En lesiones que llegan hasta el hueso subcondral penetran células de la medula osea. Se produce tejido que rellena el defecto

5 Shapiro y asociados describieron la reparación en conejos. En defectos de espesor completo En la primera semana se llena en defecto de tejido fibroso La síntesis de matriz car@laginosa es vista a los 10 días Células madre mesenquimales se diferencian en osteoblastos a las 24 semanas El grosor es la mitad que el original Los capacidad limitada de proliferación y migración.

6 Opciones de tratamiento para el cartílago dañado Existen varias opciones de tratamiento: Adaptación funcional Fisioterapia Medicamentos Artroscopia

7 Medidas conservadoras Un meta- análisis de 10 estudios comparó educación y medicación. El grupo con educación experimento una significa@va reducción del dolor sin mejoría de la función sobre el grupo con medicación. Los AINE`s son usados para disminuir dolor y reducir sinovi@s. Evidencia sugiere que AINE`s pueden inhibir condrogènesis. AINE`s efecto mas allá de 2 años de uso

8 Inhibidores de la COX- 2 como alterna@va para AINE`s. Suplementos dieté@cos como: Sulfato de condroi@na Glucosamina Esteroides intraar@culares. Acido hialurónico.

9 Estrategias para reparación del cartílago Estrategias quirúrgicas para la reparación del carblago son divididas en 3 categorías: Mejora de la reparación natural car@laginosa (y hueso subcondral) Implantación de células (o tejidos) y/o materiales sinté@cos dentro del defecto Colocación de injerto osteocondral dentro del defecto

10 Mejora de la reparación natural cartilaginosa y hueso subcondral Artroplas@a de abrasión: Es una técnica artroscópica que combina lavado, remoción de cuerpos sueltos, y la resección de carblago inestable en el anillo de defecto con abrasión del hueso subcondral en la base del defecto mediante fresado mecánico. Fibrocarblago en lugar de matriz de carblago hialino. Alivio del 60 a 70% (6 meses a 1 año posterior a tratamiento)

11 Mejores resultados en pacientes < 40 años. Aprox el 50% a los 3 años presenta deterioro (artroplas@a)

12 Microfracturas Steadman popularizo una técnica en la que se hacen pequeños agujeros y microfracturas en el hueso subcondral. Deben ser pequeños, numerosos y juntos entre si. Remoción del carblago calcificado. Las células de la medula ósea se convierten en fibrocarblago.

13 Se evita necrosis por calor. Han sido reportados beneficios en el 75 al 100% de pacientes. Puede dar alivio de 3 a 5 años.

14 Implantación de células, tejido y/o materiales sintéticos. INJERTOS DE TEJIDO COMPLETO (PERIOSTEO/PERICONDRIO) Obtenido de: La interfaz hueso- carblago de la Tibial proximal medial Las células mesenquimales inician un proceso condrogènico y osteogènico. Grandes áreas pueden ser tratadas.

15 En seguimiento a 10 años buenos resultados en 38% de los pacientes. Los defectos frescos con buena evolución. En defectos mas an@guos se observo hipertrofia, calcificación y llenado incompleto.

16 Trasplante de condrocitos autòlogos Se considera que Bentley y Greer (1971) son los primeros en mostrar que los condrocitos podían ser trasplantados dentro de defectos del carblago ar@cular y mejorar la reparación. Se toma una pequeña biopsia de carblago. Los condrocitos son liberados de la matriz y cul@vados. (4 semanas aprox.)

17 Los condrocitos son implantados por artrotomìa y colocados bajo: Tejido periòs@co o Una hoja de colágena Esta cubierta es suturada en el defecto con material reabsorbible y sellada con pegamento de fibrina. Los condrocitos cul@vados son inyectados dentro del defecto bajo esta cubierta.

18 Existen 2 desaqos técnicos: Asegurar que los condrocitos explantados mantengan su feno@po Mantener las células trasplantadas en el área del daño. La cubierta de perios@o proporciona factores de crecimiento. 10 a 40% de los pacientes se someten a una segunda cirugía para tratar síntomas atribuibles a hipertrofia.

19 Kutsen y asociados compararon microfracturas vs implante de condrocitos autòlogos. Disminución similar del dolor y mejora funcional. El carblago fue graduado como casi normal macroscópicamente en ambos grupos. La mayoría de pacientes con carblago autòlogo tenían carblago hialino o fibrohialino. En microfracturas fibrocarblago o sin reparación.

20 Problemas asociados con este procedimiento son: Diferenciación incompleta. Falta de unión con el carblago adyacente Hipertrofia o calcificación.

21 Injertos/trasplantes osteocondrales Implican trasplantar tapones autòlogos de áreas de poca carga o injertos completos osteocondrales de donadores. Conceptualmente estas técnicas son sencillas: Un sus@tuto puede ser colocado en el defecto para llenar la lesión Con pequeños tapones (mosaicoplas@a) O completamente con un trasplante combinado.

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23 Mosaicoplastia Puedes ser realizada artroscòpicamente o cirugía abierta. Múl@ples tapones son insertados perpendiculares a la superficie ar@cular.

24 Hangody y asociados reportaron el resultado de mosaicoplas@as en 831 pacientes: Buenos a excelentes en 92% con defecto femoral. 87% 79% defecto patelar o troclear. 94% defectos talares.

25 El donante es usualmente el surco patelar.

26 Estudios en animales y evaluación por RMN en humanos muestran integración rápida y segura de los cilindros òseos con el hueso subcondral circundante. El carblago suprayacente permanece viable pero llenando de manera incompleta entre los cilindros. Este procedimiento es ú@l probablemente en casos muy seleccionados por las alteraciones estructurales en el si@o donador.

27 Injerto de trasplantes osteocondrales Tienen la ventaja de emparejar el tamaño y la geometría del defecto.

28 Ghazavi y asociados reportaron tasas de éxitos en: 85% de 126 rodillas a 7.5 años.(defecto postraumá@co) Un análisis de supervivencia del injerto reporto: 95% a 5 años 80% a 10 años 65% a 15 años 46$ a 20 años

29 Los aloinjertos una mayor respuesta inmune comparado con los congelados en experimentación en perros. El y almacenamiento y el potencial para transmisión de enfermedades son desaqos para su uso extenso.

30 Un enfoque final es la osteotomía Factores para pobre resultado: Edad avanzada Obesidad Inestabilidad ligamentaria Sobrecorreciòn. Subcorrecciòn.

31 En pacientes con valguizantes: 73 a 86 % de buenos resultados de 6 a 10 años. Esta indicada en pacientes: Muy jóvenes para artroplas@a Deformidad angular mayor a 5 grados. Distancia limitada para la marcha Dolor en reposo.

32 Imagen Radiograqa: Planeación preoperatoria. Cuerpos sueltos Osteoartrosis Eje de carga

33 RMN Es la mas adecuada opción no invasiva. Las mas nuevas RMN han mostrado hasta 95% de sensibilidad para defectos focales. Detecta gran contenido de agua en el carblago normal.

34 Evaluación artroscópica Permite valoración de la integridad anatómica de la El tamaño del defecto y su volumen varia dependiendo de quien realiza el procedimiento.

35 Para mediciones mas de degeneración y reparación ar@cular se han desarrollado herramientas como: muesca mecánica ultrasonido de alta resolución modo B tomograqa de coherencia óp@ca

36 Evaluación histológica Existe controversia con respecto a la relación entre el aspecto histológico del tejido reparado y el resultado clínico. Sin embargo un mejor entendimiento evolucionara en una uniforme aplicación de parámetros validados para la valoración histológica de la reparación car@laginosa.

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